Buard Annabelle Beliard Marianne 24/09/2010 Anatomie, Le

Buard Annabelle
Beliard Marianne
24/09/2010
Anatomie, Le pédicule hépatique, Pedro Darnault
Le pédicule hépatique
I - Les éléments du pédicule hépatique
Le pédicule hépatique est localisé au niveau du petit omentum, qui lui est tendu entre la
petite courbure gastrique et le hile du foie.
A la face inférieure, on a le ligament rond en avant qui donne le sillon transverse et ce
sillon limite en avant et en arrière, le hile du foie.
Le bord libre du petit omentum compose la pars vasculosa. Cette partie vasculaire
contient le pédicule hépatique.
On voit dans l’épaisseur de ce bord libre, l’élément principal qui est la veine cave.
Le bord libre contient 3 éléments principaux :
- veine porte : élément le plus post
- veine hépatique en avant à gauche
- voie biliaire principale en avant à droite.
On trouve aussi des nerfs (sympathique et parasympathique) et des lymphatiques.
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A) Veine porte
Le petit omentum est une partie du mésogastre ventral. Sous le bord libre, on peut
pénétrer dans la partie de la cavité péritonéale coincée en arrière de l’estomac : c’est la bourse
omentale. Les éléments retro péritonéaux comme l’aorte ou la veine cave inférieure sont situés
en arrière de cette bourse omentale. Le petit omentum est séparé du rétro péritoine par une cavité
virtuelle qui apparait lorsque l’on a de l’ascite.
Vue postérieure de la partie Droite du pancréas :
Le pancréas est moulé contre le rachis et est entouré par le cadre duodénal comme une jante et
son pneu !
D1 : horizontal
D2 : vertical séparé du D1 par le genu supérius
D3 : horizontal séparé du D2 par genu inférius
D4 : ascendant qui est le siège de l’angle duodéno jejunale qui se continue avec le reste de
l’intestin grêle.
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Éléments veineux :
La veine mésentérique supérieure monte dans le mésentère, elle passe en avant du
processus unciné (petit pancréas), elle arrive donc à la face post du pancréas où elle rejoint la
veine splénique, qui elle chemine à la face post du corps et de l’extrémité caudale du pancréas.
Ces deux veines donnent la veine porte en formant entre elles, un angle de 90°.
La veine porte va monter en arrière de la tête du pancréas et du D1, en restant dans la
continuité de la veine mésentérique.
La veine porte nait en arrière de la tête du pancréas. Donc s’il y a une tumeur du
pancréas, en grossissant elle va venir comprimer la veine porte, et réaliser une thrombose du
système porte
La veine splénique draine le sang de la rate, de l’extrémité caudale du pancréas et de la
veine mésentérique inférieure (elle s’abouche à un endroit variable, près de la rate ou dans le
carrefour spléno-mésaraïque).
La veine mésentérique inférieure draine le sang veineux du haut rectum, de l’ensemble du
colon gauche et la partie gauche du colon transverse.
La veine mésentérique supérieure draine l’intestin grêle, le colon droit et la partie droite
du colon transverse.
Elle va être en contact avec les éléments rétro péritonéaux, dont la veine cave inférieure qui est
une structure rétro péritonéale.
La veine porte qui vient de se créer monte jusqu’au niveau du hile du foie, et à ce niveau
elle se divise en 2 branches :
- une branche droite qui continue la direction du tronc de la veine porte
- une branche gauche qui se détache presque à angle droit
La veine porte mesure 10-12 cm de long pour un diamètre de 10-12 mm pour un adulte sain.
La veine porte reçoit quelques afférences dont deux principales :
- la veine gastrique droite qui draine le sang provenant de la partie droite de l’estomac
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- la veine gastrique gauche qui démarre en regard du cardia (jonction oeso-gastrique) et qui
descend le long du rétro péritoine en arrière de la bourse omentale. Arrivée au pancréas, elle se
dirige vers l’avant et rejoint soit l’extrémité de la veine splénique, soit l’origine de la veine porte.
La veine gastrique gauche se situe à la jonction entre le système porte et à la jonction de
la veine azygos près de l’œsophage.
C’est pourquoi lors d’hépatopathie elle sera une des voies principales d’anasthomose portocave : lors d’une hépatopathie, le foie est devenu fibreux. Le sang ne peut donc pas le traverser.
Le flux va alors s’inverser, et va revenir de la veine porte vers le cardia, puis vers l’œsophage.
C’est une voie de dérivation, une shunte. Le sang pourra retourner vers le cœur, mais il y aura
des dilatations veineuses à la base de la lumière de l’œsophage donnant des varices, pouvant
provoquer des hémorragies fréquentes chez le cirrhotique.
B) Artère hépatique
Le ligament arqué médian sépare l’aorte thoracique de l’aorte abdominal à TH12. Sous ce
ligament on a l’origine de l’aorte abdominal. C’est juste sous ce ligament que nait la première
branche de l’aorte abdominale à la face antérieure : tronc coéliaque.
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Cette artère se divise très vite en 3 branches :
- artère splénique vers la gauche
- artère hépatique commune vers la droite qui donne l’artère gastro duodénale et après la
naissance de cette artère, l’artère hépatique commune devient : artère hépatique propre.
- artère gastrique gauche, plus petite, qui remonte vers le cardia et que l’on appelle aussi dans
l’ancienne nomenclature la veine coronaire stomachique.
L’artère hépatique propre monte au niveau du pédicule hépatique en restant toujours en
avant et à gauche par rapport à la veine porte. Arrivée au hile hépatique, cette artère se divise en
branche gauche et branche droite de l’artère hépatique.
L’artère cystique est une collatérale de l’artère hépatique propre, destinée à la
vascularisation de la vésicule biliaire naît à un niveau variable.
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Tout le monde n’a pas forcément une artère hépatique ; il peut exister pour beaucoup une
artère hépatique droite qui naît de l’artère mésentérique supérieure au lieu de naître du tronc
coéliaque. Celle-ci vascularise souvent une partie du foie droit.
NB : Artère hépatique droite différente de la branche droite de l’artère hépatique.
On peut avoir une 3e artère : artère hépatique gauche, plus rare, elle nait de l’artère
gastrique gauche, monte et pénètre dans le foie, non pas par le hile mais par le sillon antéropostérieur gauche. Elle peut prendre en charge la vascularisation artérielle de tout le lobe gauche
du foie.
NB : Artère hépatique gauche différente de la branche gauche de l’artère hépatique
Donc ces variations peuvent vasculariser des structures de façon importante.
II- Voies biliaires
A) Généralités
Le foie a une fonction métabolique : les hépatocytes du pôle biliaire sécrètent la bile pour
l'absorption des nutriments.
La bile a une synthèse intrahépatique et va être amenée jusqu' au hile.
Au niveau du parenchyme hépatique ces voies biliaires très fines sont appelées voies
biliaires intrahépatiques, qui sont des petits canalicules biliaires.
Ces canalicules biliaires vont se concentrer et arriver au niveau du hile sous forme de 2
canaux principaux hépatiques :
- canal hépatique gauche
- canal hépatique droit
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- se réunissent pour former le canal hépatique commun : c'est la convergence biliaire supérieure.
Sur le plan topographique, les branches artérielles passent entre les voies biliaires et le système
porte.
Quand on voit apparaître les voies biliaires au niveau du hile, on parle de voies biliaires extra
hépatiques.
Avant de les voir apparaître, on parle de voies biliaires intra hépatiques.
B- Vésicule biliaire
Il existe une voie biliaire accessoire : vésicule biliaire + canal reliant la vésicule biliaire
au canal hépatique principal (ou conduit cystique).
La vésicule biliaire est à la face inférieure du foie. Non palpable.
Quand la vésicule biliaire se distend comme lors du cancer du pancréas par exemple, on parle de
"grosse vésicule" et on peut la sentir à la palpation.
Quand il y aura un calcul dans la vésicule, celle ci sera inflammatoire. On parle de cholécystite,
douleur spécifique de l'hypochondre droit.
Le fond de la vésicule qui est la partie en avant, affleur le bord antérieur du foie.
Le corps de la vésicule est orienté d'avant en arrière, dans un plan antéro-postérieur
presque sagittal.
Le col de la vésicule dirigé vers l'arrière décrit un aspect en sifon.
Au delà du col, un canal descend dans le petit omentum pour se reunir avec le conduit
hépatique. La réunion des conduits hépatique et cystique constitue la voie biliaire principale ou
colledoc. C'est la convergence biliaire inférieure (CBI).
Ces voies biliaires descendent en avant et à droite de la veine porte.
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La CBI se fait souvent dans le 1/3 supérieur du conduit hépatique mais parfois les 2
canaux hépatiques et cystique descendent parallèlement et la réunification peut se faire en arrière
du pancréas.
Le conduit colledoc descend à la face antérieure de la veine porte et au niveau du
pancréas, il se dirige vers la droite et descend en arrière de la veine du pancréas et pénétre la tête
du pancréas pour se terminer au niveau de la papille majeure du 2ème duodénum ou grande
carencule.
Après pénétration dans le pancréas, ce conduit
colledoc se réunit avec le conduit pancréatique (canal de
Wirsung) pour former la partie terminale qui va se jeter
au niveau du 2ème duodénum. Cette terminaison
s'appelle l'ampoule de Vater.
Cet abouchement bilio-pancréatique présente un
système de sphincter (sphincter d'Odi) pour réguler la
sécretion.
Il y a un sphinctère propre sur le canal colledoc, un
sphinctère propre sur le canal pancréatique et un
sphinctère commun sur la partie bilio pancréatique.
L'ébauche pancréatique est, en embryologie, sous
le foie à côté de la vésicule biliaire et il va y avoir une
migration et rotation autour du duodénum dès que les
pancréas ventral et dorsal se réunissent.
C- Pathologies
Toute maladie pancréatique (exemple de pancréatite chronique) pourront retentir sur les
voies biliaires, provoquant un ictère.
La composition de la bile est un équilibre de sels biliaires, calcium et cholestérol, ce qui
permet qu'elle ne précipite pas.
Si il y a un deséquilibre, elle peut précipiter ce qui provoque des calculs dans la vésicule,
qui sert normalement à stocker la bile entre les repas (quand on mange des corps gras, le système
autonome va faire contracter la vésicule et la bile va descendre dans le colledoc pour aller dans le
tube digestif).
Le risque lors de calculs est double :
- inflammation de la vésicule ou cholécystite
- à l'occasion de la contraction de la vésicule biliaire, les petits calculs vont pouvoir descendre
dans le conduit cystique puis dans le canal colledoc et se bloquent à niveaux variables. Il reste
coincé le plus souvent en bas et en avant des sphinctères. La bile ne s'écoule plus, c'est l'ictère
accompagné de dilatation des voies biliaires.
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III- Fonctionnement vasculaire du foie
A- Veine porte
Il existe 2 branches portales au niveau du hile : branches gauche et branche droite
Branche gauche :
- se divise transversalement vers la gauche
- dans le plan du sillon antéro postérieur du foie, elle réalise une angulation de 90° vers l'avant
vers le ligament rond
Branche droite :
- continue la direction de la veine porte (VP)
- se divise en 2 branches
* branche sectorielle antérieure : dans la partie antérieure du foie droit, se divisant en 2
grosses branches segmentaires (comme les poumons, d'abord branches sectorielles puis branches
segmentaires), une crâniale et une caudale.
* branche sectorielle postérieure : en arrière et latéralement, se divisant aussi en 2 branches,
crâniale et caudale.
Particularité du foie : vascularisation d'apport double (2 vascularisations dans les organes
: apport et draînage) :
- 2/3 : apport par la VP, 1 L/min, ou vascularisation portale
- 1/3 : apport par l'artère hépatique, 500 mL/min, ou vascularisation artérielle
Lors de tumeurs du foie (lésions primitives ou métastiques secondaires), la
vascularisation est différente selon la gravité : lors de lésions primitives, elle est artérielle et lors
de tumeurs métastatiques secondaires, elle est portale.
B- Veine hépatique
Le retour veineux se fait vers la veine cave inférieure par 3 veines hépatiques.
- Veine hépatique droite : descend dans le parenchyme hépatique dans un plan entre les 2
branches sectorielles portales antérieure et postérieure.
- Veine hépatique médiane : descend entre les branches portales droite et gauche, le plan de cette
veine se termine dans le plan de la vésicule biliaire
- Veine hépatique gauche : descend vers le foie gauche
Veines hépatiques médiane et gauche ont une terminaison commune sur le bord gauche de la
veine cave inférieure.
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C- Lobule hépatique
De forme polyhédrique. Siège des hypertensions portales.
Apport sanguin :
(la vascularisation d'apport arrive au lobule hépatique par la
péripherie)
- périphérique : branches portales et branches artérielles hépatique
- centrolobulaire : veine centrolobulaire pour le drainage central
- entre les 2 vascularisation : on a des travées d'hépatocytes. Un pôle de l'hépatocyte est en
contact avec l'apport sanguin (mélange de sangs veineux portal et artériel), l'autre pôle (biliaire)
est responsable de la sécrétion biliaire, la bile se drainant après par les canaux biliaires intra
hépatiques.
Donc l'hépatocyte est alimenté par la double vascularisation artérielle et veineuse, et de l'autre
côté il sécrète la bile.
Le sang qui a été en contact avec les hépatocytes va se drainer par les veines
centrolobulaires, leur reunion donnera les veines hépatiques ou veines sus hépatiques.
On parle de circulation sanguine en intra parenchyme.
Hypertension portale :
- anomalies des veines hépatiques ou veines centrolobulaires par obstruction, on parle
d'hypertension portale par bloc supra hépatique
- anomalies au niveau des hépatocytes des lobules, on parle d'hypertension portale par bloc intra
hépatique
- obstruction à l'écoulement du sang, on parle d'hypertension portale par bloc infra hépatique
(exemple : thrombose de la veine porte)
IV- Segmentation hépatique
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A- Lobes
2 lobes séparés pas le ligament falciforme :
- lobe droit du foie
- lobe gauche du foie
Lobe carré : entre la vésicule biliaire et le sillon antéro postérieur.
Lobe caudé : en arrière du hile et en avant de la veine cave inférieure. C'est un lobe particulier au
niveau du draînage veineux car il ne se draîne pas dans les veines hépatiques mais dans veine
cave inférieure par de petite veines.
Lors dysmorphie du foie/cirrhose, le sang ne circule pas bien car le parenchyme est fibreux donc
il y a hypertrophie du lobe caudé par rapport au reste du parenchyme.
B- Différence lobe droit / foie droit
Plan médian au niveau du foie :
- constitué par le plan de la veine hépatique moyenne à l'interieur du parenchyme (ne se voit pas
extérieurement)
- se termine en face de la vésicule biliaire
- rapport en arrière avec la veine cave inférieure
- sépare le foie gauche du foie droit
- segmentation utile pour la chirurgie hépatique
Conclusion : 2 lobes + 8 segments
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