Chirurgie, risque chirurgical et complications chez le patient obèse
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CHIRURGIE, RISQUE CHIRURGICAL ET COMPLICATIONS CHEZ LE PATIENT OBÈSE Farah Pérodin, MD FRCSC Chirurgie générale, Hôpital de Gatineau Journées scientifiques de Montebello, 3 février 2012 PLAN DE PRÉSENTATION Objectifs Introduction Les changements physiologiques et pathologiques reliés à l’obésité L’évaluation pré-opératoire Les patients obèses sont-ils vraiment plus à risque de compliquer que les autres? Le post-opératoire: surveillance et recommandations L’analgésie post-opératoire Messages-clé Bibliographie OBJECTIFS DE PRÉSENTATION À la fin de la session, le participant sera en mesure de 1. Reconnaître les complications chirurgicales les plus fréquentes chez le patient obèse 2. Élaborer une stratégie d'investigation et de traitement pour ces complications 3. Reconnaître les particularités reliées au contrôle de la douleur post-opératoire du patient obèse OBÉSITÉ EN GÉNÉRAL L’obésité est un facteur de risque de mortalité de toutes causes et de morbidité dans la population générale et associée à une diminution de l’espérance de vie Morbidité pulmonaire Cardiovasculaire Thromboembolique Néoplasique Infectieuse etc Qu’en est-il de la population chirurgicale? IMPACT SUR LA PRATIQUE CHIRURGICALE Incidence importante dans la population, et en expansion Obésité comme indication chirurgicale Essor de la chirurgie bariatrique IMPACT SUR LA PRATIQUE CHIRURGICALE Obésité comme facteur de risque de conditions chirurgicales Cholélithiase RGO Hernies de paroi Ostéoarthrose avec besoin de remplacement articulaire Incontinence urinaire de stress Césarienne Maladie diverticulaire et complications Cancers Sein, œsophage, pancréas, colorectal, rein, utérus, ovaires, vésicule biliaire Augmentation du taux de récidive de certains cancers (ex: colorectal) BREF On opère de plus en plus de patients obèses Dans toutes les spécialités En électif ou en urgence Importance de reconnaître les facteurs de risque de complications péri-opératoires dans cette population UN RISQUE CHIRURGICAL AUGMENTÉ Obésité associée à plusieurs comorbidités augmentant le risque chirurgical MCAS et dysfonction cardiaque HTA DLPD MPOC, SAHS, syndrome restrictif Diabète de type 2, résistance à l’insuline et complications microvasculaires MVAS RGO Thrombophilie Ostéoarthrose et immobilisation Pseudotumor cerebri Stase veineuse Stéatose hépatique Troubles dépressifs UN RISQUE CHIRURGICAL AUGMENTÉ Obésité associée à changements physiologiques et pathologiques multiples augmentant le risque de complications médicales Prouvé par plusieurs études médicales Moins d’études à ce sujet sur une population chirurgicale PHYSIOLOGIUE DE L’OBÈSE Métabolique Résistance à l’insuline/diabète de type 2 Hyperinsulinisme et complications microvasculaires DLPD et volume lipidique augmenté Pharmacocinétique de médicaments liposolubles acides gras plasmatiques libres: inflammation intravasculaire Lors de stress métaboliques, bloc le lipolyse et tendance précoce à la protéolyse Perte de masse maigre précoce État inflammatoire chronique PHYSIOLOGIE DE L’OBÈSE Métabolique: à risque Hyperglycémie et microvasculopathie: infections de plaies Hypokaliémie et dysfonction cardiaque supplémentaire Lipolyse bloquée: protéolyse et perte de masse maigre précoce chez patients en stress métabolique aigu Support nutritionnel précoce État inflammatoire chronique Risque événements thrombo-emboliques PHYSIOLOGIE DE L’OBÈSE Cardio-vasculaire Volume circulant et output cardiaques augmentés, diminution de la résistance périphérique HVG eccentrique HVG + HTA Risque augmenté d’infarctus, arythmies ventriculaires complexes, insuffisance cardiaque congestive, mort subite, même en l’absence de MCAS Prévalence augmentée de MCAS Maladie coronarienne gauche plus fréquente HTA Insuffisance cardiaque droite et hypertension pulmonaire secondaire aux changements respiratoires PHYSIOLOGIE DE L’OBÈSE Vasculaire Association avec MVAS Stase veineuse périphérique Hypercoagulabilité Augmentation hématocrite secondaire à hypoxémie chronique Acides gras plasmatiques: accélération cascade de coagulation (activation du facteur de Hageman, dommages endothéliaux et coagulation intravasculaire) Augmentation des niveaux de fibrinogène, facteur VIII, fvW Diminution de l’activité fibrinolytique Risque augmenté d’AVC, événements thromboemboliques, ulcères de stase, plaies de pression PHYSIOLOGIE DE L’OBÈSE Respiratoire Capacité vitale, capacité résiduelle fonctionnelle, capacité pulmonaire totale, volume de réserve expiratoire, PaO2 gradient O2 alvéolo-artériolaire, shunts anatomiques, hypoxémie, hypercapnie Diminution de l’excursion diaphragmatique avec diaphragme refoulé en supérieur par la graisse abdominale Hypoventilation SAHS Sous-évaluée Risque augmenté d’ischémie cardiaque, arythmies malignes, dysfonction cardiaque droite, HTP, mort subite Potentialisation avec sédation PHYSIOLOGIE DE L’OBÈSE Respiratoire: syndrome hypoventilatoire de l’obèse Syndrome restrictif par poids excessif sur le thorax Hypoxémie et hypercapnie DX: gaz artériel avec SaO2 < 55mmHg ou PCO2 >47mmHg Diminution du “drive respiratoire” avec hypercapnie chronique Suspecter chez obèses avec hypercapnie inexpliquée, dyspnée disproportionnée, histoire d’insuffisance cardiaque congestive, asthme nocturne Risque augmenté d’hypertension pulmonaire, insuffisance coeur droit PHYSIOLOGIE DE L’OBÈSE Voies respiratoires Plus de résistance par tissus redondants Petit cou court Repères anatomiques difficilement appréciables Bref, risque augmenté de Intubation difficile Atélectasie et pneumonies Événements cardiovasculaires (IAM, arythmies malignes, mort subite) PHYSIOLOGIE DE L’OBÈSE Digestif Incidence élevée de RGO Résidus et acidité gastriques augmentés Risque d’aspiration et pneumonite Cutané Intertrigo Colonisation avec Candida Bris cutanés et surinfections secondaires Vascularisation des tissus sous-cutanés diminuée Risque augmenté d’infection de plaies DIFFÉRENCES PER-OPÉRATOIRES CHEZ L’OBÈSE Chirurgie facile + patient obèse = chirurgie difficile DIFFICULTÉS PER-OPÉRATOIRES AUGMENTÉES Anesthésie Anatomie ingrate et perte des repères anatomiques Intubation et/ou ventilation difficiles Accès vasculaire difficile Anesthésie régionale (neuraxiale ou blocs périphérique) plus difficile Difficultés de positionnement Risque de trauma de pression Trauma nerveux DIFFICULTÉS PER-OPÉRATOIRES AUGMENTÉES Chirurgie Exposition compliquée Risque trauma tissulaire plus grand secondaire aux écarteurs Manipulation difficile des organes Besoin d’incisions plus longues Repères anatomiques difficiles à identifier Risque de contamination augmenté Temps chirurgical prolongé Stase veineuse prolongée Intubation prolongée Hypothermie prolongée Impact sur coagulation STRATÉGIES DE DIMINUTION DU RISQUE DE COMPLICATIONS Évaluation pré-opératoire minutieuse Précautions multidisciplinaires en peropératoire Pro-activité et surveillance serrée en postopératoire Importance primordiale du personnel infirmier et para-médical Choix judicieux d’analgésiques ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE Histoire et examen physique détaillés Importance du diagnostic pré-opératoire du diabète et optimisation du contrôle glycémique Implication du médecin de famille, nutritionniste, interniste Rechercher et traiter agressivement le syndrome d’apnée et hypopnée du sommeil Rechercher spécifiquement les signes et symptômes Confirmation avec polysomnographie Débuter thérapie à pression positive en pré-opératoire, et la continuer durant la période périopératoire ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE Avoir haut indice de suspicion pour syndrome hypoventilatoire de l’obèse Gaz artériel si signes et symptomes suggestifs Considérer études supplémentaires avec mesure de la pression artérielle pulmonaire ECG chez tout patient >20 ans, même si asymptomatique Écho cardiaque +/- MIBI si signes de HVG Rechercher signes et symptomes de cardiopathie ECG, écho, mibi Commencer médication appropriée en pré-opératoire ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE Si hypertension pulmonaire avec PAP>40 mmHg Risque EP faible, mais EP chez ces patients sont plus souvent fatales Considérer installation pré-op prophylactique d’un filtre de la VCI Perte de poids pré-opératoire Rend la chirurgie plus facile Pas d’impact sur les complications post-op, sauf infections de plaie Attention aux diètes extrêmes avec débalancements électrolytiques et hypoalbuminémie Risque de complications augmenté ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE Le patient obèse peut être dénutri ou malnutri Bilan protéique chez patients à risque, et considérer supplémentation nutritionnelle pré-op prn Impliquer équipe de médecine interne et anesthésie dans l’évaluation pré-opératoire Prévoir d’avance une observation aux soins intensifs ou intermédiaires pour les patients avec cardiopathie, SAHS, syndrome hypoventilatoire, ou autrement à risque Prévoir monitoring cardiaque de 24 hres postopératoires pour tout patient avec anomalie cardiaque ou ventilatoire (SAHS, SHO, etc) INTERVENTIONS PER-OPÉRATOIRES INTERVENTIONS PER-OPÉRATOIRES Avoir du matériel bariatrique Lits avec limite de poids satisfaisante Cousinage supplémentaire pour les points de pression Attention particulière à l’hyperextension des membres pour risque de trauma nerveux périphérique Matériel alternatif d’intubation (fibre optique, kit de trachéo au chevet) Personnel en nombre suffisant pour mobilisation Instruments chirurgicaux extra-longs INTERVENTIONS PER-OPÉRATOIRES Prévention d’événements thrombo-emboliques Thromboprophylaxie à l’induction Utilisation de bas à compression séquentielle Antibioprophylaxie à l’induction Doses plus importantes pour avoir concentration adéquate au site chirurgical Couvertures chauffantes PRÉVENTION ET SURVEILLANCE POSTOPÉRATOIRES PRÉVENTION POST-OPÉRATOIRE Monitoring cardiaque et respiratoire 24 heures chez patients à risque Importance de détecter les épisodes d’hypoxémie ou d’arythmies ventriculaires Garder tête de lit à 30 degrés Diminue le risque d’aspiration Diminue le shunt pulmonaire et l’hypoxémie Permet meilleure élimination des sécrétions Matelas appropriés Pneumatiques, rembourrés pour diminuer points de pression Avec contrôle au patient pour favoriser sa mobilisation PRÉVENTION POST-OPÉRATOIRE Appareils de transfert adéquats Port-o-lift et équivalents Inspirométrie +/- physiothérapie respiratoire agressives Prévention complications atélectasiques-infectieuses Ambulation précoce et fréquente Pour diminuer risque thrombophlébite profonde Favorise retour du transit intestinal Diminue risque de plaies de pression SURVEILLANCE POST-OPÉRATOIRE CPAP chez patients SAHS Supplément O2 pour les premiers 24 heures Attention aux hypercapniques Surveillance respiratoire aux soins intensifs ou intermédiaires ad SaO2>90% à l’air ambiant pendant le sommeil PREVENTION POST-OPÉRATOIRE Surveillance serrée des sites chirurgicaux et des plaies de pression et intervention précoce Attention particulière aux manifestations atypiques de complications Symptômes peuvent être frustres Patients difficiles à examiner Patients souvent peu ou pas “imageables” Peu échogènes, RX simples de mauvaise qualité, ne rentrent pas physiquement dans le scan Une tachycardie soutenue sans aucun autre symptôme peut être la seule indication d’une embolie pulmonaire ou d’une catastrophe intra-abdominale C’EST BEAU TOUT ÇA, MAIS… Plusieurs études faites sur les complications post-opératoires chez le patient obèse Plusieurs sont contradictoires La plupart voit une tendance vers une augmentation de complications post-op chez les obèses, mais pas de façon statistiquement significative La seule complication pour laquelle obésité est un facteur de risque indépendant: Infections nosocomiales INFECTIONS NOSOCOMIALES Seule complication pour laquelle l’obésité est un facteur de risque indépendant Incluent Pneumonies Bactériémies Colites à C Difficile Infections des sites chirurgicaux (complication la plus fréquente, 38% des infections nosocomiales) Infection de plaie Abcès INFECTIONS NOSOCOMIALES Augmentation de Durée de séjour (de 7 à 12 jours) Admission aux soins intensifs (RR 1,6) Réadmission hospitalière (RR 5) Mortalité (RR 2-3) INFECTIONS DE PLAIES Secondaire à Tissus sous-cutanés abondants relativement mal vascularisés Ischémique sur les lignes de suture Hyperglycémie Immunodéficience relative Traumas tissulaires avec nécrose secondaire aux écarteurs INFECTION DE SITE CHIRURGICAL Augmentation spectaculaire si Db Prolonge durée d’hospitalisation Dans chirurgie abdominale, augmente risque de Déhiscence cutanée Éventration Hernies cicatricielles Fuites anastomotiques Complications stomales En chirurgie oncologique, augmente Récidive tumorale Mortalité dûe au cancer INFECTION DE PLAIES Traitement idem aux patients non-obèses Drainage de la plaie ATB si cellulite ou atteinte systémique ET LES AUTRES COMPLICATIONS? Plusieurs études présentent des analyse multivariées démontrant que l’obésité n’est pas une facteur de risque de mortalité ou morbidité augmenté en postopératoire Les taux sont identiques à ceux des patients non-obèses avec les mêmes co-morbidités Mais, les obèses ont plus souvent de comorbidités à risque Obésité n’est pas en soi une contre-indication opératoire Prévention et traitement des complications selon les comorbidités ANALGÉSIE POST-OPÉRATOIRE ET OBÉSITÉ Buts de l’analgésie chez patients obèses Contrôle de la douleur Permettre ambulation précoce réduction ETE, atélectasie, ulcères de décubitus, pneumonies, retour plus rapide du transit intestinal Utiliser des agents qui ont le moins d’effets sédatifs possible Favoriser anesthésie régionale non-narcotique Analgésie multimodale diminuant le besoin en opiacés Utilisation d’acétaminophène Utlisation d’AINS de type COX-2 de préférence Adjuvants (kétamine etc, à l’étude) ANALGÉSIE ET OBÉSITÉ Éviter sédatifs en autant que possible (benzos, narcos) Augmentation du risque d’apnée centrale Potentialisation de la composante d’apnée obstructive dans SAHS Peut décompenser une apnée obstructive préalablement légère ANALGÉSIE ET OBÉSITÉ Anesthésie régionale Diminue complications reliées aux narcotiques Meilleure fonction respiratoire et convalescence plus rapide Retour de transit plus rapide Meilleur soulagement Préconiser recette épidurale avec anesthésiques locaux, sans narcos Bonne communication avec l’équipe anesthésique ANALGÉSIE ET OBÉSITÉ Analgésie systémique non-narcotique Tylénol diminue les doses de narcos prises mais Augmentation de la glucorunidation dans l’obésité, avec plus de risques de toxicité médicamenteuse hépatique et rénale ( sur études animales pas confirmé chez humains) Utiliser doses acétaminophène selon poids idéal (concentrations plasmatiques et demi-vie idem chez pts obèses et non-obèses) Tylénol par contre inférieur à AINS p/r à soulagement de la dlr et du “opioid sparing effect” ANALGÉSIE ET OBÉSITÉ AINS Favoriser les COX-2 pour protection gastrique, surtout si chx gastrique ou histoire d’abus R-OH, et pour diminution des pertes sanguines) Ibuprofen: augmenter dose, mais fréquence idem chez patient obèse Opiacés Souvent inévitables Besoins en opiacés très variables d’un patient à l’autre Pas de données sur ajustement dose ou intervalle Adjuvants Kétamine Potentiel opioid sparing Peu d’études chez pt obèse Dexmetodimidine (sédatif alpha-2-agoniste) peu avoir effet bénéfique (à l’étude) Pregabaldine (similaire à gabapentine): données intéressantes pour contrôle dlr et réduction besoin opiacés, à l’étude MESSAGES CLÉ Obésité arrive rarement seule Pas de différence statistiquement significative dans les complications des obèses sans comorbidités et la population générale, sauf une augmentation des infections de site chirurgical Importance de rechercher les comorbidités et de les traiter, de préférence en pré-opératoire, mais aussi et péri et postopératoire SAHS Syndrome de l’hypoventilation de l’obèse Db MCAS Dysfonction ventriculaire Db type 2 HTA RGO MESSAGES CLÉ Méfiez-vous de l’obèse tachycarde en post-op Haut degré de suspicion chez patients peu ou pas symptomatiques Peut être la seule indication de catastrophe abdominale ou embolie pulmonaire Méfiez-vous des narcotiques et des sédatifs Soulagement souvent inadéquat Risque augmenté chez patient avec SAHS ou syndrome hypoventilatoire Ischémie, arythmies malignes, mort subite Préconiser anesthésie épidurale, acétaminophène et AINS Garder tête de lit à 30 degrés Ne pas oublier CPAP MESSAGES CLÉ Attention aux régimes très pauvres en calorie préop Débalancements électrolytiques arythmogènes Surveillance per-régime et implication des nutritionnistes cliniques Le patient “non-imageable” Peu échogène, RX simples de pauvre qualité, ne rentre pas dans le scan, la médecine nucléaire ni dans l’IRM Traiter agressivement avec un haut indice de suspicion de complications TPP, EP, pneumonies, complications abdominales BIBLIOGRAPHIE Olumuyiwa A. 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