2016 entre TarifSuisse et CIC Riviera pour la physiothérapie

tarifsuisse
q
Convention tarifaire selon la LAMal
no 10.500. 11421
du jer avril 2016
concernant
la valeur du point
physiothérapie
i'
1.1
ap m Œïê', î r4
ï---
pour les prestations ambulatoires
de
entre
Clinique CIC Riviera SA
Nô RCC 02936.22
Rue du Lac 92
1815 Clarens
nommée ci-après la clinique
et
1.
No OFSP 32
2.
No OFSP 57
3.
No OFSP 62
4.
No OFSP 134
Aquilana Versicherungen
Moove Sympany AG
Supra-'1846 SA
Kranken- und Unfallkasse, Bezirkskrankenkasse
Einsiedeln
5.
No OFSP 182
PROVITA Gesundheitsversicherung AG
6.
No OFSP 194
sumiswalder
7.
No OFSP 246
8.
No OFSP 290
9.
No OFSP 312
Krankenkasse Steffisburg
CONCORDIA Schweiz. Kranken- u. Unfallversicherung AG
Atupri Krankenkasse
10.
No OFSP 343
Avenir Assurance Maladie SA
11.
No OFSP 360
Krankenkasse Luzerner Hinterland
12.
No OFSP 455
ÔKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
13.
No OFSP 509
14.
No OFSP 558
15.
No OFSP 762
16.
No OFSP 774
17.
No OFSP 780
Vivao Sympany AG
Krankenversicherung Flaachtal AG
Kolping Krankenkasse AG
Easy Sana Assurance Maladie SA
Glarner Krankenversicherung
Convention tarifaire relative à la valeur du point applicable pour les prestations ambulatoires de physiothérapie
entre la clinique CIC Riviera SA et les assureurs cités, valable dès le la' awil 2016
18.
No OFSP 820
Cassa da malsauns LUMNEZIANA
19.
No OFSP 829
20.
No OFSP 881
KLuG Krankenversicherung
EGK Grundversicherungen
21.
No OFSP 901
sanavals Gesundheitskasse
22.
No OFSP 923
Krankenkasse SLKK
23.
No OFSP 941
sodalis gesundheitsgruppe
24.
No OFSP 966
vita surselva
25.
No OFSP 1040
Krankenkasse Visperterminen
26.
No OFSP 1113
Caisse-maladie de la Vallée d'Entremont
27.
No OFSP 1142
Krankenkasse Institut Ingenbohl
28.
No OFSP 1318
Krankenkasse Wâdenswil
29.
No OFSP 1322
Krankenkasse Birchmeier
30.
No OFSP 1328
kmu-Krankenversicherung
31.
No OFSP 1331
Krankenkasse Stoffel Mels KKS
32.
No OFSP 1362
33.
No OFSP 1384
34.
No OFSP 1386
Krankenkasse Simplon
SWICA Krankenversicherung
GALENOS Kranken- und Unfallversicherung
35.
No OFSP 1401
rhenusana - Die Rheintaler Krankenkasse
36.
No OFSP 1479
Mutuel Assurances Maladie SA
37.
No OFSP 1507
Fondation AMB
38.
No OFSP 1535
Philos Assurance Maladie SA
39.
No OFSP 1542
Assura-Basis SA
40.
No OFSP 1555
Visana
41.
No OFSP 1560
Krankenkasse Agrisano
42.
No OFSP 1568
sana24
43.
No OFSP 1570
vivacare
44.
Institution commune LAMal
Gibelinstr. 25, Case postale, 4503 Soleure
dans la fonction comme institution d'entraide selon l'art.
19 al. 1 0AMal
nommés ci-après les assureurs
tous les assureurs-maladie cités étant représentés légalement par procuration par
tarifsuisse sa
Rômerstrasse 20
4502 Soleure,
Vu:
ë
la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) ;
*
l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) ;
*
*
l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des
soins, OPAS) ;
la convention tarifaire nationale relative aux traitements de physiothérapie en vigueur
et la structure tarifaire uniforme y relative.
2 sur 7
Convention tarifaire relative à la valeur du point applicable pour les prestations ambulatoires de physiothérapie
entre la clinique CIC Riviera SA et les assureurs cités, valable dès le 1a' avril 2016
Art. 1. Objet
La présente convention fixe les conditions tarifaires et les modalités administratives des
traitements de physiothérapie à charge de l'assurance obligatoire des soins au sens de la LAMal.
Art. 2. Parties contractantes
Les dispositions de la présente convention engagent d'une part, les parties contractantes, à
SaVOF :
a. la clinique citée en marge, reconnue au sens de la LAMal ;
b.
tout assureur-maladie cité en marge, reconnu au sens de la LAMal et représenté par
tarifsuisse sa ;
et d'autre part,
C.
tout assureur-maladie, reconnu au sens de la LAMal, ayant adhéré individuellement à
la convention conformément à l'article 4 ;
d. tarifsuisse sa pour les droits et obligations qui lui sont dévolus en vertu de la présente
convention et des procurations qui lui ont été données.
Art. 3.
Champ d'application
La présente convention est applicable à toutes les personnes domiciliées en Suisse ayant
conclu une assurance obligatoire des soins auprès d'un assureur-maladie conventionné ainsi
qu'aux personnes couvertes par l'assurance obligatoire des soins suisse par le biais d'un
assureur conventionné et par le truchement des accords bilatéraux passés entre la Suisse,
1
I'UE et l'AELE.
2
Elle concerne les traitements ambulatoires de physiothérapie fournis par les
physiothérapeutes de la clinique relevant des prestations à charge de l'assurance obligatoire
des soins LAMal et des accords internationaux.
3
La convention ne s'applique pas aux patients pour lesquels une autre institution d'assurance
telle que Al, AMF, AA, assureurs accidents ou responsabilité civile privés, est tenue
d'assumer les coûts dans le cadre de son obligation de prestation. L'obligation d'avancer les
prestations de la part des assureurs-maladie conformément à la LPGA reste réservée.
Art.4. Possibilité d'entrée au présent contrat à d'autres assureurs (Droit
d'option)
1
2
tarifsuisse sa a le droit d'intégrer d'autres assureurs-maladie admis au sens de la LAMal dans
la présente convention tarifaire avec pour conséquence que cette convention s'applique
également à l'assureur entrant et au fournisseur de soins (droit d'option).
La convention basée sur le droit d'option eritre l'assureur-maladie entrant et le fournisseur de
soins entre en vigueur après que tarifsuisse sa ait communiqué au fournisseur de soins, la
déclaration d'entrée, le numéro OFSP, le nom et l'adresse de l'assureur qui veut intégrer la
présente convention. La convention basée sur le droit d'option suit le sort de la présente
convention et prend fin à la même échéance.
3
L'exercice du droit d'option ne vaut que s'il est exercé par tarifsuisse sa qui dispose à cet effet
d'une procuration de l'assureur entrant pour la conclusion de conventions tarifaires.
3 sur 7
Convention tarifaire relative à la valeur du point applicable pour les prestations ambulatoires de physiothérapie
entre la clinique CIC Riviera SA et les assureurs cités, valable dès le 1"' avril 2016
Art. 5. Tarif
1
La rémunération des traitements de physiothérapie se fonde sur la structure tarifaire en
vigueur au moment de la facturation, convenue au niveau suisse et fixée dans la convention
nationale relative à la physiothérapie.
2
Font foi, pour l'interprétation et l'application du tarif, les dispositions relatives à la structure
tarifaire en vigueur au moment de la facturation, citées à l'al. 1 .
3
La valeur du point est fixée conformément à l'art. 43 LAMal dans l'annexe 1 à la présente
convention.
Art. 6. Facturation et mode de rémunération (art. 42 LAMal et 59 0AMal)
La facture est adressée directement à l'assureur-maladie qui en est le débiteur selon le
1
système du tiers payant. La clinique adresse une copie papier gratuitement au patient en
vertu de l'art. 59 0AMal.
2
La facture doit mentionner les éléments suivants :
a) les données de la clinique : No RCC, No GLN, adresse de paiement, date de la facture,
indication que la facture porte sur des soins ambulatoires ;
b) les données du médecin prescripteur ou traitant si connu: No RCC ou No GLN (médecin
externe à la clinique versus interne) ;
c) les données concernant le patient : numéro de la carte d'assuré (CaDa) ou noAVS, nom,
prénom, adresse, date de naissance ;
d) la raison du traitement : maladie, accident, maternité ou infirmité congénitale ;
e) les prestations fournies : calendrier des prestations, positions tarifaires et dénomination,
nombre et valeurs de points.
3
4
L'ordonnance médicale est jointe à la facture pour les traitements de physiothérapie en
application de l'art. 5 al. 2 et 3 0PAS).
La facturation est établie au terme d'une série de séances (9 séances au plus) et dans tous
les cas à la fin du traitement.
5
Si un patient change d'assureur-maladie en cours de traitement au 30 juin, la clinique établit,
à la demande du patient ou de l'assureur, une facture intermédiaire au 30 juin. La clinique
établit une facture intermédiaire au 31 décembre, d'ici au 15 février de l'année suivante au
plus tard, pour tous les patients dont le traitement se poursuit dans la nouvelle année.
6
L'assureur-maladie paie ladite facture directement à la clinique dans un délai de 30 jours dès
réception, pour autant que toutes les informations nécessaires soient en sa possession.
7
L'assureur-maladie peut contester la facture dans les mêmes délais. La partie non contestée
est à régler dans les 30 jours. La contestation interrompt le délai de paiement.
Art. 7. Prestations non à charge de l'assurance obligatoire des soins
1
Les prestations non à charge de l'assurance obligatoire des soins sont facturées séparément
et directement au patient conformément à l'art. 59 0AMal
2
Les séances manquées ne peuvent être facturées à l'assureur mais peuvent être facturées
directement au patient.
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Convention tarifaire relative à la valeur du point applicable pour les prestations ambulatoires de physiothérapie
entre la clinique CIC Riviera SA et les assureurs cités, valable dès le 1 a' avril 2016
Art. 8.
Formulaire de prescription médicale
Sous réserve de l'alinéa 2, une prescription médicale n'est acceptée que si elle figure sur le
1
formulaire de prescription valable pour toute la Suisse (annexe 2).
Si une autre forme est utilisée, toutes les indications du formulaire officiel devront s'y trouver,
2
sans quoi le médecin sera renvoyé à l'utilisation du formulaire officiel.
Art. 9. Formalités liées à la prescription et à la rémunération
Si neuf séances ou moins ont été prescrites, le formulaire de prescription sera envoyé à
1
l'assureur-maladie à la fin du traitement, en même temps que la facture.
2
Si des traitements subséquents (au-delà de neuf séances) sont indiqués, le formulaire de
prescription pour la suite du traitement sera envoyé immédiatement à l'assureur-maladie
compétent. L'accord de l'assureur pour neuf nouvelles séances au plus est réputé donné
Iorsque celui-ci n'intervient pas auprès du physiothérapeute dans les dix jours ouvrables
suivant la réception du formulaire de prescription.
3
4
Les traitements de longue durée (dès la 37ème séance) nécessitent aussi une prescription du
médecin. L'assureur-maladie peut, en collaboration avec la clinique, fixer les contrôles
médicaux, la durée et la nature du traitement ainsi que le nombre de séances.
Dans les cas discutables, la clinique doit, à la demande de l'assureur-maladie, justifier les
mesures thérapeutiques prévues et/ou la facturation des positions tarifaires correspondantes.
Échange électronique de données
11 convient de transmettre par voie électronique, tous les documents (notamment les factures)
Art. 10.
établis par les prestataires ayant adhéré à la convention et destinés à tous les assureurs-maladie
signataires de la convention. La base est un formulaire de facture uniforme. Pour la facturation
électronique, les standards et les directives en vigueur, approuvés par le «Forum
Datenaustausch » sont applicables et au moins conformes au schéma XML à partir de la version
4.3.
Caractère économique et qualité des prestations
Pour toutes les prestations fournies et lors du recours à des moyens et appareils, la clinique
respecte l'exigence du caractère économique selon l'article 56 LAMal, notamment la clinique
répercute sur le débiteur de la rémunération les avantages directs et indirects qu'il perçoit (cf.
Art.lt
1
art. 56, al. 3 LAMal).
2
La clinique s'engage à participer aux mesures en faveur de la garantie et du contrôle de la
qualité, selon l'article 58 LAMal et de l'article 77 0AMal, ainsi que dans le respect des
indications applicables dans ce domaine.
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Convention tarifaire relative à la valeur du point applicable pour les prestations ambulatoires de physiothérapie
entre la clinique CIC Riviera SA et les assureurs cités, valable dès le 1 a' avril 2016
Modalités de résiliation - conditions générales
La présente convention lie la clinique et chaque assureur-maladie signataire représenté par
tarifsuisse sa. Partant, en cas de résiliation individuelle par un assureur, la convention
Art. 12.
1
demeure valable pour les autres parties contractantes.
2
Si la clinique entend résilier la présente convention à l'encontre de l'ensemble des assureursmaladie contractants, la lettre de résiliation devra être adressée à tarifsuisse sa à l'attention
de l'ensemble des assureurs-maladie que cette dernière représente dans le cadre de cette
convention. Pour être valable, la résiliation mentionnera expressément qu'il est mis fin à la
corivention avec l'ensemble des partenaires contractuels.
3
Si la clinique entend résilier la présente convention à l'encontre d'un ou de certains assureursmaladie contractants, la lettre de résiliation devra être adressée à tarifsuisse sa à l'attention
des assureurs-maladie concernés que cette dernière représente dans le cadre de cette
convention. Pour être valable, la résiliation mentionnera expressément qu'il est mis fin à la
convention uniquement avec les assureurs-maladie conventionnés nommés expressément
(No OFSP).
Entrée en vigueur, durée, résiliation et approbation
La présente convention entre en vigueur au jer avril 2016, sous réserve de son approbation
Art.l3.
1
par le gouvernement cantonal conformément à l'article 46, alinéa 4 LAMal.
2
Elle est conclue pour une durée indéterminée.
3
Elle peut être résiliée, par l'une ou l'autre des parties contractantes, moyennant un prèavïs de
6 mois pour la fin d'une année civile et selon les modalités définies à l'art. 12.
Art. 14. Documents faisant partie intégrante de la convention
Les annexes suivantes font partie intégrante de la convention :
Annexe 1- Valeur du point
Annexe 2 - Formulaire de prescription médicale
6 sur 7
Convention tarifaire relative à la valeur du point applicable pour les prestations ambulatoires de physiothérapie
entre la clinique CIC Riviera SA et les assureurs cités, valable dès le 1 er avril 2016
Art. 15.
Dispositions finales
Cette convention est établie et signée en 3 exemplaires, un exemplaire étant destiné à la clinique
La Lignière sa, un exemplaire à tarifsuisse sa et un exemplaire à l'autorité cantonale chargée de
l'approbation au sens de l'article 46, 4e alinéa LAMal.
Clarens et Lausanne, le 12 mai 2016
Clinique CIC Riviera SA
Au nom des assureurs cités comme parties contractantes et, concernant les dispositions qui
définissent les droits ou devoirs de tarifsuisse sa, en son propre nom
tarifsuisse sa
7 sur 7
Annexe 1 - Convention tarifaire relative à la valeur du point applicable pour les prestations ambulatoires de
physiothérapie entre la clinique CIC Riviera SA et les assureurs cités, valable dès le 1a' avril 2016
Annexe 1- Valeur du point
En application de l'art. 5 al. 3 de la présente convention du 1er avril 2016, la valeur du point
applicable pour les prestations ambulatoires de physiothérapie est fixée à :
CHF O.96
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