Réévaluation prestation Formulaire proposition du - BaG

Département fédéral de l’intérieur DFI
Office fédéral de la santé publique OFSP
Unité de direction Assurance maladie et accidents
Réévaluation de l'efficacité, de l'adéquation et de l'économicité
(EAE) d'une prestation remboursée par l'assurance obligatoire des
soins
Thème
Titre
………
1. Requérant
1.1 Requérant*
Institution / organisation / entreprise
Nom, prénom
Adresse postale
N° de téléphone et de fax
Courriel
1.2 Interlocuteur*
Institution / organisation / entreprise
Nom, prénom
Adresse postale
N° de téléphone et de fax
Courriel
1.3 Dépôt de la demande*
 La demande est déposée par un individu
 La demande est déposée par une association/une société
Si oui, lesquelles ?
 La demande est déposée en concertation
avec d'autres institutions et avec leur accord
Si oui, lesquelles ?
Nous vous prions de remplir ce formulaire de façon aussi complète que possible. Les renseignements
obligatoires sont signalés par un *.
2. Prestation à réévaluer
2.1 Désignation de la prestation*
2.2 Description de la prestation*
Quelle prestation est fournie comment et par qui :
2.3 Indication(s) faisant l'objet d'une demande de réévaluation*
1. ...
2. ...

Toutes les indications autorisées (médicaments) ou toutes les indications courantes (dispositifs
médicaux et procédures)
2.4 Description de la maladie/du groupe de patients concerné pour les indications données*
Description de la maladie/du groupe de patients :
Gravité de la maladie, en tenant compte de la morbidité, de la mortalité, du handicap et (facultatif)
de l'incapacité de travail :
Incidence/prévalence en Suisse (en général et, le cas échéant, dans le ou les groupes cibles/à
risque) :
2.5 Alternative(s) à la prestation à réévaluer*
(la non-intervention constitue une alternative possible)
2.6 Informations quantitatives relatives à la prestation à réévaluer
Nombre de prestations fournies par an :
Nombre de patients par an (si ce chiffre ne correspond pas au nombre de prestations) :
2.7 Informations sur le coût de la prestation à réévaluer
(coût par unité de prestation et par agent payeur) :
2
3. Motifs/but de la réévaluation
3.1 Motifs de la réévaluation (plusieurs motifs possibles)*
Merci de justifier brièvement et d'indiquer les références correspondantes ou de joindre ces pièces
au formulaire (par ex., études, rapports HTA, méta-analyses, évaluations systématiques, directives
cliniques, recommandations de sociétés médicales, avis d'experts).

Suspicion de sécurité insuffisante ou de mauvaise tolérance (concernant les patients, le personnel de santé, l'environnement)
Justification :
Références :

Suspicion de manque d'efficacité
Justification :
Références :

Prestation pour laquelle il existe une alternative avec un meilleur profil d'efficacité/de sécurité
(alternative plus efficace, mieux supportée)
Justification :
Références :

Prestation pour laquelle il existe une alternative plus économique avec un profil d'efficacité/de
sécurité comparable ou plus intéressant
Justification :
Références :

Prestation à retirer ou à limiter pour des raisons éthiques, sociales, culturelles ou juridiques
Justification :
Références :

Prestation associée à des données indiquant une utilisation inappropriée
Justification :
Références :
3.2 Mesure proposée pour la prestation donnée (plusieurs mesures possibles)

Retrait de l'AOS

Limitation des indications donnant lieu à un remboursement

Limitation à des fournisseurs de prestations qualifiés et désignés

Autre
Description/justification :
3
3.3 Bénéfice à escompter de la mesure proposée au point 3.2 (plusieurs bénéfices possibles)

Amélioration de la sécurité

Amélioration de la qualité des soins

Réduction des coûts, à hauteur de ………………………..frs.

Autre
Description :
4. Questions
4.1 Quelles sont les questions auxquelles il faut répondre ?
Description des questions de recherche selon la méthode PICO (patient/problème - intervention comparaison - outcomes/résultat)
5. Remarques
6. Confidentialité des données*
Les informations figurant sur le présent formulaire seront communiquées, au cours de la procédure
de demande, aux collaborateurs de l'OFSP, aux associations des parties prenantes dans le cadre
de la consultation visant à hiérarchiser les thèmes, aux membres de la CFPP, de la CFAMA et de la
CFM et, le cas échéant, à des spécialistes externes à l'OFSP que celui-ci consulte pour vérifier la
plausibilité des formulaires. Il va de soi que ces personnes sont tenues de traiter avec toute la confidentialité voulue les informations qu’elles obtiennent dans le cadre de leur activité.

Le requérant autorise la communication de toutes les informations figurant sur le présent formulaire aux services susmentionnés à condition que ces informations soient traitées dans le
respect de la confidentialité.

Le requérant demande que les informations ci-après ne soient pas communiquées à des services externes à l'OFSP et aux commissions fédérales :
 Informations personnelles au point ....
 Informations au point.... sur .........................................................
7. Annexes
1.
4
8. Date, signature*
Lieu et date :
Signature :
Veuillez envoyer le présent formulaire au format électronique ou en version papier à l'une des
adresses suivantes :
Courriel :
[email protected]
Office fédéral de la santé publique OFSP
Unité de direction Assurance maladie et accidents
Division Prestations
3003 Berne
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