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la Banque mondiale
RÉSERVÉ À L’USAGE OFFICIEL
Rapport n° 31111-NE
Traduction.
Seule la version anglaise fait foi
DOCUMENT DE FORMULATION DE PROJET
POUR UN
CRÉDIT PROPOSÉ
D’UN MONTANT DE 24,20 MILLIONS DE DROITS DE TIRAGE SPÉCIAUX
(CONTRE-VALEUR DE 35 MILLIONS DE DOLLARS DES ÉTATS-UNIS)
À LA
RÉPUBLIQUE DU NIGER
POUR UN
PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI
AU SECTEUR DE LA SANTÉ
07 Décembre 2005
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ÉQUIVALENTS MONÉTAIRES
(Taux de change en vigueur en octobre 2005)
Unité monétaire
FCFA 545
USD 1.45
=
=
=
Franc CFA
USD 1
DTS 1
ANNÉE BUDGÉTAIRE
1er janvier
–
31 décembre
ABRÉVIATIONS ET SIGLES
ACDI
AFD
ASS
BAD
CADP/PEAC
CAS
CDMT
CHD
CRDP
CSRP
CSI
DAF
DOTS
DPL
DRSP
DS
DSRP
DTC3
EDS
ENSP
FMI
FSS
GRH
UNFPA
IDA
IEC
ISF
ISP
IST
MBB
MEF
MSP/LCE
OBC
ODM
OMS
ONG
PAA
PCIME
Agence Canadienne pour le Développement International
Agence française de développement
Afrique subsaharienne
Banque africaine de développement
Crédit à l’ajustement des dépenses publiques
Stratégie d’aide-pays
Cadre de dépenses à moyen terme
Centre Hospitalier Departemental
Crédit pour la réforme des dépenses publiques
Crédit à l’appui de la stratégie pour la réduction de la pauvreté
Centre de santé Intégré
Direction des affaires financières
Directly Observed Treatment Short-course
Development Lending Policy
Direction Régionale de la Santé Publique
District Sanitaire
Document de stratégie pour la réduction de la pauvreté
Troisième dose de vaccin antidiphtérique, antitétanique et anticoquelucheux
Enquête démographique et sanitaire
Ecole Nationale de Santé Publique
Fond Monétaire International
Faculté des Sciences de la Santé
Gestion des Ressources Humaines
Fonds des Nations Unies pour la population
Association internationale de développement
Information Education et Communication
Indice synthétique de fécondité
Institut de Santé Publique
Infections Sexuellement Transmissible
Marginal Budgeting Blocknets
Ministère de l’Économie et des Finances
Ministère de la santé Publique et de la Lutte contre les Endémies
Organisation à Base Communautaire
Objectifs de développement pour le millénaire
Organisation mondiale de la santé
Organisation non gouvernementale
Plan Annuel d’Activités
Participation of the Integrated Management of Childhood disease
2
PDS
PDSOS
PERC
PEMFAR
PFT
PIB
PNB
PPTE
PRIASS
PTQ
RNB
SIDA
RSF
SNIS
SIG
SIM
SG
SRP
SWAp
UE
UNICEF
VIH
FCFA
Plan national de développement sanitaire
Plan de Développement Sanitaire et Opérationnel
Public Expenditures Reform Credit
Public Expenditures Management and Financial Accountability
Partenaires financiers et techniques
Produit intérieur brut
Produit national brut
Pays pauvre très endetté
Projet de renforcement institutionnel et d’appui au secteur de la santé
Programme de travail quinquennal
Revenu national brut
Syndrome d’immunodéficience acquise
Rapport de Suivi Financier
Système National d’Information Sanitaire
Système d’information de gestion
Système d’Information de Gestion
Secrétaire Général
Stratégie pour la réduction de la pauvreté
Sector-wide Approach
Union européenne
Fonds des Nations Unies pour l’enfance
Virus d’immunodéficience humaine
Francs CFA BCEAO
Vice-président :
Responsable/directeur des opérations :
Responsable sectoriel :
Chef de l’équipe de projet :
Gobind T. Nankani
Madani M.Tall
Alexandre V. Abrantes
Djibrilla Karamoko
3
NIGER
PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI
AU SECTEUR SANTÉ (PRIASS)
TABLE DES MATIÈRES
Page
A.
CONTEXTE STRATÉGIQUE ET MOTIVATION DU PROJET .................................. 6
1.
Enjeux nationaux et enjeux sectoriels ................................................................................. 6
2.
Justification de la participation de la Banque mondiale ..................................................... 9
3.
Objectifs généraux auxquels le projet contribue ............................................................... 10
B.
DESCRIPTION DU PROJET ........................................................................................... 11
1.
Instrument de prêt ............................................................................................................. 11
2.
Objectif et séquence du projet........................................................................................... 12
3.
Objectif de développement et indicateurs clés du projet .................................................. 13
4.
Composantes du projet ...................................................................................................... 14
5.
Enseignements tirés des opérations antérieures et intégrés à la conception du projet ...... 15
6. Indications de l’engagement et de l’appropriation de la part de l’emprunteur et du
bénéficiaire ................................................................................................................................ 18
7.
C.
Variantes envisagées et raisons pour lesquelles elles ont été écartées.............................. 19
EXÉCUTION DU PROJET ............................................................................................... 19
1.
Modalités de coordination entre les PTF et entre les PTF et le Gouvernement ............... 19
2.
Dispositifs institutionnels et de mise en œuvre................................................................. 19
3.
Suivi et évaluation des résultats ........................................................................................ 21
4.
Durabilité du projet ........................................................................................................... 23
5.
Risques critiques et aspects éventuellement contentieux.................................................. 24
6.
Conditions et autres clauses du crédit ............................................................................... 26
D.
SYNTHÈSE DE LA FORMULATION ............................................................................ 27
1.
Analyse économique et financière .................................................................................... 27
2.
Evaluation technique ......................................................................................................... 29
3.
Obligations fiduciaires ...................................................................................................... 29
4.
Contribution aux aspects sociaux...................................................................................... 30
5.
Environnement .................................................................................................................. 31
4
6.
Mesures de protection ....................................................................................................... 32
7.
Dérogations aux politiques de la Banque mondiale et état de préparation du projet ........ 32
Annexe 1: Contexte national et contexte sectoriel ................................................................... 33
Annexe 2: Principaux projets connexes financés par la Banque et d’autres organismes .... 47
Annexe 3: Cadre logique et suivi des Résultats ........................................................................ 48
Annexe 4: Description detaillée du Projet ................................................................................ 53
Annexe 5: Financement Proposé ............................................................................................... 61
Annexe 6: Modalités d’execution du projet .............................................................................. 62
Annexe 7: Modalités de Gestion Financiere ............................................................................. 65
Annexe 8: Modalités de Passation des Marchés ....................................................................... 74
Annexe 9: Analyse Economique et Financière ......................................................................... 80
Annexe 10: Mesures de protection ............................................................................................ 88
Annexe 11: Préparation et supervision du projet .................................................................... 89
Annexe12: Documents versés au dossier du projet .................................................................. 90
Annexe 13: Etat des prêts et des crédits.................................................................................... 91
Annexe 14: Le pays en bref ........................................................................................................ 92
Annexe 15: Mutations Institutionnelles ................................................................................... 94
Annexe 16 : Comités de Suivi-Evaluation.............................................................................. 103
Annexe 17 : Lettre d’Entente .................................................................................................. 104
Annexe 18: Santé de la reproduction, Santé des enfants et des nourrissons ....................... 111
Annexe 19 : Programme de lutte contre le Paludisme.......................................................... 117
Annexe 20 : Contrats de la Gestion basée sur la performance ............................................ 119
Annexe 21 : Paquet Minimum d’Activités ............................................................................. 123
Annexe 22: Carte....................................................................................................................... 124
5
A. CONTEXTE STRATÉGIQUE ET MOTIVATION DU PROJET
1. Enjeux nationaux et enjeux sectoriels
Le Niger est un des pays les plus pauvres du monde. Le revenu national brut (RNB) par habitant
est seulement de 200 dollars et l’espérance de vie moyenne n’est que de 47 ans. Le Niger a une
population de 11,06 millions d’habitants (2001) dont 80% vivent en milieu rural. Avec une
prévalence contraceptive de 4% et un indice synthétique de fécondité (ISF) de 7,5 enfants par
femme, il a l’un des taux d’accroissement de la population les plus élevés du monde (3,1%).
D’après les résultats de la dernière enquête démographique et santé (EDS) réalisée en 1998, le
taux de prévalence contraceptive (moderne) n’est que de 2,1% en milieu rural contre 18,6% en
milieu urbain. Selon les prévisions effectuées par les Nations Unies en 2002, dans l’hypothèse la
plus favorable (3,5 enfants par femme en 2050), la population du Niger atteindra 53 millions
d’habitants et le pays deviendra le deuxième pays le plus peuplé d’Afrique de l’Ouest, après le
Nigéria. En tant que pays pauvre très endetté (PPTE), le Niger doit atteindre rapidement
plusieurs objectifs de développement humain stipulés dans la stratégie pour la réduction de la
pauvreté (SRP) 2002 en vue de tenir les échéances de l’Initiative PPTE et de faire des progrès
tangibles en direction des Objectifs de développement pour le millénaire (ODM).
D’après le rapport de 2002 sur la situation du pays dans le domaine de la santé, il y a eu quelques
améliorations pendant les dix dernières années mais le bilan reste peu satisfaisant au plan du
développement humain. Exception faite du VIH/SIDA qui touche moins de 1% de la
population1, le bilan du Niger dans le domaine de la santé est modeste par rapport à d’autres pays
d’Afrique subsaharienne (ASS): le taux de mortalité infantile, de 274 pour 1 000, est l’un des
plus élevés de la région, les taux de malnutrition chronique des enfants atteignent 50%, et le taux
moyen de mortalité maternelle est de 700 pour 100 000 naissances vivantes (voir tableau 1 et
figure 1 de l’annexe 1 pour un état comparatif de différents indicateurs au Niger et dans d’autres
pays).
Tableau 1 : Indicateurs clés du Niger et d’autres pays d’Afrique subsaharienne
PNB par habitant en dollars (2003)
Croissance du PNB en pourcentage (2003)
Niger
200
4,0
Tchad
250
9,9
Mali
290
6,0
Burkina Faso
300
6,5
Nigéria
320
10,6
Mauritanie
430
5,4
Bénin
440
5,6
Croissance de la population en pourcentage (2003)
Indice synthétique de fertilité (2002)
Espérance de vie en années (2002)
Population en millions (2003)
Densité de la population (habitants/km²)
3,3
7,5
46,2
10,8
9,1
2,8
6,2
48,4
8,6
6,6
2,4
6,4
40,9
11,7
9,8
2,3
6,3
42,9
12,1
44,2
2,1
5,1
45,3
135,6
146,8
2,2
4,6
51,0
2,7
2,7
2,5
5,3
52,7
6,7
59,5
Couverture BCGa
Couverture DTP3a
Malnutrition protéino-énergétique en pourcentage (2000)
Incidence du VIH/SIDA en pourcentage (1999)b
Dépenses publiques de santé en pourcentage du PNBa
Dépenses publiques de santé en pourcentage de la dépense publique totale (2001)a
Financement du secteur de la santé en pourcentage du totalc
Gouvernementc
Ménagesa
Bailleurs de fondsc
Dépenses totales de santé par tête en pourcentage par PIBc par tête
64,0
52,0
40,0
2,0
3,7
7,7
72,0
47,0
28,0
4,9
2,6
15,2
87,0
79,0
31,0
4,0
4,3
6,8
83,0
84,0
34,0
7,0
3,0
8,1
63,0
38,0
31,0
99,0
88,0
23,0
3,4
1,9
84,0
76,0
32,0
0,9
3,6
10,3
32,5
60,9
6,6
3,0
28,2
24,0
47,8
2,0
30,6
61,4
8,0
3,8
44,7
39,9
15,4
2,0
21,6
76,8
1,6
4,7
55,6
27,6
16,8
2,8
36,8
53,1
10,1
3,6
4,4
10,9
Sources : Banque mondiale (2003), OMS et UNICEF (2001).
1
Care Niger, enquête nationale sur le VIH/SIDA, 2002.
6
Les raisons de ces résultats peu satisfaisants sont notamment les suivantes : a) faibles capacités
institutionnelles au Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre les Endémies
(MSP/LCE); b) financement insuffisant du secteur (environ 1,9% du PIB dans les années 90); et
c) incertitudes et manque de coordination dans les financements des partenaires technique et
financiers (PTF). Pendant les deux prochaines décennies, des efforts soutenus du Gouvernement
aussi bien que des PTF seront nécessaires pour avancer en direction des ODM.
Les principaux problèmes du secteur de la santé peuvent être résumer comme suit :
(a)
Accès inéquitable aux services de santé de base. L’accès au système de santé se
caractérise au Niger par des inégalités de toutes sortes – géographiques, structurelles, financières
et culturelles – tandis que les services de santé dispensés laissent beaucoup à désirer du point de
vue de la qualité. Seulement 47% de la population a physiquement accès, sans difficultés, à une
structure sanitaire dans un rayon de cinq kilomètres ; pour un habitant sur six, la distance est de
plus de 15 kilomètres. Il y a de nettes différences entre la ville et la campagne en ce qui concerne
cet indicateur, et les variations entre les différentes régions administratives sont également
considérables. Le pourcentage de la population qui a réellement accès à ces installations est plus
bas encore dans la mesure où la pauvreté, la pénurie de médicaments et les problèmes de qualité
limitent l’utilisation des services de santé disponibles. De 1996 à 2003, le taux moyen
d’utilisation par habitant est passé de 0,42 à 0,26 d’après l’enquête sur la pauvreté de 2002. De
l’enquête auprès des bénéficiaires réalisée dans le cadre de l’évaluation du deuxième projet IDA
en santé au Niger en 2003, il ressort que, pour 50% des personnes interrogées, la mauvaise
qualité des soins est un problème majeur et que, pour 43% d’entre elles, les frais de consultation,
en particulier dans les hôpitaux, sont un obstacle important à l’utilisation des services de santé.
(b)
Faible qualité et offre limitée des services de santé de base. En dépit de la nécessité
pressante de combattre d’importantes causes de maladie, d’invalidité et de mort prématurée,
l’offre reste limitée en ce qui concerne la plupart des interventions d’un bon rapport coûtefficacité, en particulier dans les régions les plus pauvres. Même si certains programmes existent,
le manque de financement et d’intrants essentiels les empêche de répondre aux besoins réels et
l’offre fluctue en fonction de la disponibilité de fonds. Les taux d’utilisation des services de santé
sont affectés non seulement par des obstacles physiques et financiers à l’accès, mais aussi par le
nombre de professionnels de la santé disponibles par habitant et dans les centres de santé. Au
Niger, cet état de choses s’explique en partie par l’allocation inégale de fonds publics. Les
régions où les indicateurs de santé sont les meilleurs – Niamey, Agadez et Diffa – sont aussi
celles qui reçoivent de loin le plus de fonds publics par habitant, même sans tenir compte du coût
du personnel de l’administration centrale à Niamey. Encore une fois, bien que les difficultés liées
à l’accessibilité géographique des structures sanitaires comptent pour beaucoup dans les faibles
taux d’utilisation, le fait que de nombreuses installations ne fonctionnent pas à plein temps parce
qu’elles n’ont pas un nombre minimum de personnel qualifié, d’équipement, de médicaments et
de fournitures nécessaire qui constituent des facteurs importants pour la qualité et l’utilisation
des services de santé de base.
(c)
Financement inadéquat du secteur. Comme dans la plupart des pays d’Afrique de l’Ouest,
le secteur de la santé souffre d’un manque chronique de sous financement. La faible capacité de
l’État à mobiliser des ressources à l’intérieur du pays a été une contrainte majeure qui est
aggravée par le caractère instable de l’aide extérieure. À l’heure actuelle, les dépenses publiques
dans le domaine de la santé représentent 1,9% du PIB et 6% du budget national (2005). Avec des
7
dépenses par habitant de huit dollars (dépenses publiques), le secteur de la santé est extrêmement
sous financé au Niger. A ce besoin important de financement, il en a résulté une réduction
sensible des dépenses de personnel (20% en 2004 et 19% en 2005) et de sérieux déséquilibres
entre les dépenses d’équipement (31%) et les dépenses courantes (69%) en 2005 (voir le
tableau 5 à l’annexe 1).
(d)
Graves problèmes de valorisation et de gestion des ressources humaines. L’un des
problèmes les plus urgents du secteur de la santé au Niger est le grave déficit de ressources
humaines, même si l’infrastructure physique est disponible. Les ressources humaines sont
insuffisantes tant du point de vue numérique (le ratio personnel technique/population est
nettement au-dessous des normes OMS et MSP/LCE) que du point de vue de la production, de la
rétention et de la répartition. Les personnels de santé sont en butte à de considérables contraintes
sur le plan des politiques publiques, des finances, de l’organisation et de la gestion et, de ce fait,
la productivité, le moral et l’efficacité en pâtissent. Leur travail se heurte à une série de goulots
d’étranglement et à des déséquilibres structurels dans le système de santé. La répartition
géographique des ressources humaines essentielles entre régions et entre villes est déséquilibrée,
la majorité des prestataires qualifiés préférant travailler en milieu urbain (63%). Par exemple,
33% des professionnels de la santé sont concentrés à Niamey, où ne vit que 6% de la population.
(e)
Capacité insuffisante pour une bonne gestion sectorielle. Une des causes majeures des
problèmes les plus importants et les plus fréquents à tous les niveaux de l’administration de la
santé publique est le manque général de capacités de gestion institutionnelle du MSP/LCE.
Comme résultat, la planification et la prioritisation des activités sont souvent insuffisantes. Les
structures de soins de santé primaires s’en tiennent à des soins curatifs, sans planification
systématique d’activités foraines de promotion de la santé et de prévention des maladies
(exception faite des campagnes de vaccination). D’autre part, les programmes verticaux ciblant
des problèmes sanitaires spécifiques (comme le VIH/SIDA) sont administrés en dehors du
MSP/LCE et leur exécution s’est accompagnée d’un manque de coordination entre les différents
acteurs. La coordination entre le MSP/LCE et les différents PTF s’est faite sur une base
bilatérale.
(f)
Bilan insatisfaisant des programmes prioritaires de santé publique. Malgré le nombre
important de programme de santé au Niger, le niveau de performance est toujours attendu. Un
autre problème majeur est celui de la « verticalisation » des programmes qui conduit à de graves
inefficacités et à des absences prolongées du personnel, entre autres à cause de sessions de
formation disparates. Les principales causes de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans
sont la rougeole, le paludisme, les maladies diarrhéiques, la malnutrition et les maladies
respiratoires. La malnutrition est très répandue, de même que les maladies tropicales
transmissibles et les maladies parasitaires. La grave crise alimentaire de 2005 a aggravé la
situation nutritionnelle des enfants et des femmes. Compte tenu de la très faible prévalence des
contraceptifs modernes et du taux élevé de mortalité maternelle et néonatale, il faut mettre
spécialement l’accent sur le programme de santé reproduction de façon à accroître l’efficacité
des services de santé essentiels, en prêtant une attention particulière à l’espacement des
naissances et à la prévention des problèmes de fistule. Le paludisme reste par ailleurs un
problème majeur de santé publique au Niger. D’après les données de référence recueillies en
2002, le paludisme est à l’origine de 30 % de la morbidité et de 52 % de la mortalité infantile
dans les centres de santé. En moyenne, 850 000 cas par an ont été enregistrés par le système de
santé.
8
(g)
Limite de la participation communautaire. La participation communautaire a fait ses
débuts au Niger, comme dans beaucoup d’autres pays africains, au début des années 90, le but
étant de trouver des moyens de faire participer plus efficacement les populations locales à la
prise de décisions et à la gestion de la santé, essentiellement au niveau des soins primaires.
Jusqu’ici, la participation communautaire s’est surtout largement traduite par des programmes de
recouvrement des coûts et de gestion des médicaments, et l’on a peu veillé à donner aux comités
de santé locaux les moyens de jouer un rôle plus décisif dans le processus de prise de décisions
au niveau du centre de santé. Cette approche étroitement circonscrite a eu des effets négatifs
importants sur le fonctionnement des comités de santé, leur gestion et leurs relations avec les
autres acteurs (population et infirmiers) et une implication générale des communautés dans des
problèmes superficiels de santé.
2. Justification de la participation de la Banque mondiale
Les objectifs du projet proposé sont conformes à la dernière stratégie d’assistance au pays (CAS)
pour le Niger (21 janvier 2003). Le projet de renforcement institutionnel et d’appui au secteur de
la santé (PRIASS) cadre avec les piliers de la CAS en ce qui concerne : a) l’amélioration de
l’accès des pauvres à des services sociaux de qualité ; et b) le renforcement des capacités
institutionnelles et individuelles à l’intérieur et à l’extérieur de l’administration publique.
Dans le contexte de la stratégie pour la réduction de la pauvreté (SRP) et comme indiqué dans la
CAS, la Banque mondiale et le Gouvernement estiment d’un commun accord que, pour
maximiser l’impact sur le développement, il faut déplacer progressivement l’accent vers les prêts
programmatiques consolidés qui deviendront l’instrument de prêt privilégié. Le Gouvernement
considère que la présence de longue date de la Banque mondiale au Niger et sa crédibilité est
essentielle pour la poursuite du programme de réforme de la santé.
La CAS cible directement les déficiences sur le plan du développement humain et les facteurs de
vulnérabilité qui en résultent. Elle vise à améliorer l’éducation de base (Cr. 3812 et H060 NIR), à
intensifier la lutte contre le VIH/SIDA (H031 NIR), à aider le Gouvernement à élaborer et
appliquer une stratégie appropriée dans le domaine de la population en 2006, et à rendre
l’infrastructure de l’eau accessible aux pauvres (Cr. 35050).
L’Association internationale de développement (IDA) appuiera l’exécution du Plan de
développement sanitaire (PDS) 2005-2009 qui débutera en 2006, en mettant l’accent sur le
dialogue avec les pouvoirs publics et sur les domaines dans lesquels l’IDA a un avantage
comparatif et peut mettre à profit son influence, son expérience et son expertise. En même temps,
l’appui de l’IDA sera suffisamment souple pour pouvoir s’adapter à l’évolution des opportunités
et des contraintes sur la durée du programme.
Le projet sera la troisième opération dans le secteur de la santé au Niger. Le premier projet
(Cr. 1668-NIR, 1986-1995, de 27,8 millions de dollars) a aidé à l’amélioration de la performance
du secteur de la santé. Le deuxième projet (Projet de développement du secteur de la santé,
Cr. 2915-NIR, de 40 millions de dollars), clos en décembre 2003, a contribué à la mise en œuvre
du PDS (1994-2000). Les principales réalisations de ces deux projets ont porté surtout sur la
mise en route d’importantes réformes sectorielles dans les domaines suivants : a) établissement
de mécanismes pour la planification des investissements et le recouvrement des coûts ;
b) population, nutrition, soins de santé maternelle et infantile, et lutte contre les maladies
transmissibles, en particulier le paludisme et les maladies diarrhéiques ; c) formation du
9
personnel de santé ; d) qualité et couverture des services de santé de base, en mettant l’accent sur
l’établissement d’un système de santé du district ; et e) disponibilité et coût abordable de
médicaments génériques essentiels au moyen de la restructuration et du renforcement du secteur
pharmaceutique. En dépit de ces efforts, cependant, les résultats de ces projets ont été au bout du
compte peu satisfaisants, la principale raison étant qu’ils n’ont pas réussi à s’attaquer aux
problèmes structurels tels que la capacité institutionnelle et les ressources humaines.
Le nouveau projet sera différent des deux précédents parce qu’il mettra l’accent de façon
importante sur le renforcement des capacités du MSP/LCE à tous les niveaux du système de
santé (ce qui n’a jamais été fait jusqu’ici alors que cet aspect est considéré être un facteur clé des
échecs dans le secteur). D’autre part, le projet est sans équivalent dans la mesure où, pour la
première fois au Niger, les PTF ont accepté de travailler ensemble, en adoptant une approche
sectorielle (SWAp). Ce qui inclura une approche commune pour la préparation, l’exécution du
projet, d’effectuer des examens annuels conjoints des plans d’activités (y compris des dépenses
et la performance du secteur qui sera suivi à l’aide des indicateurs arrêtés d’un commun accord).
Cette façon de procéder permettra de rationaliser les investissements (avec justification des
interventions), d’harmoniser et de coordonner les actions des PTF et de centrer l’attention sur les
résultats dans un contexte de réduction de la pauvreté. Une fois que (i) les capacités seront
renforcées et que (ii) les systèmes nationaux seront satisfaisants pour les PTF travaillant dans le
secteur de la santé, l’objectif sera focalisé sur l’amélioration de l’harmonisation des procédures
applicables à tous les financements, notamment celles concernant la gestion financière et la
passation des marchés, de façon à pouvoir s’orienter vers le soutien au budget sectoriel ou le
soutien budgétaire global à part entière.
Avantage comparatif de l’DA : La banque a été un fort promoteur des approches sectorielles
dans plusieurs pays africains et asiatiques avec des résultats généralement satisfaisants. Il serait
donc approprié que la banque participe à ce processus au Niger en y apportant au démarrage un
appui technique et financier pour supporter les déficits de financement dans le secteur. Le
Gouvernement et les autres partenaires au développement ont fortement soutenu l'initiative et se
fondent sur l'expérience de la banque pour aider à bâtir le programme.
3. Objectifs généraux auxquels le projet contribue
L’amélioration de la performance des secteurs sociaux est un des principaux objectifs de la SRP
au Niger. Dans le secteur de la santé, ceci s’est traduit par un cadre stratégique pour le
développement du secteur de la santé sur dix ans, de 2002 à 2011. Le PDS et le programme de
travail quinquennal (PTQ) émanant reflètent les grandes orientations de ce cadre. Le PDS intègre
les aspects institutionnels, l’approche de budgétisation marginale pour les goulots d’étranglement
(voir la définition de cette approche en annexe 4) ainsi que les observations formulées par les
équipes des régions et des districts à la suite de l’atelier national tenu en septembre 2004. Le
document a été révisé et traduit en PTQ, avec l’aide des services d’assistance technique engagés
par le Gouvernement, puis finalisé en août 2005. Le PTQ servira à son tour de base à la
préparation du plan d’action annuel (PAA) aux niveaux central, régional et des districts.
Lutte contre la pauvreté : L’objectif général du PDS 2005-2009 est de contribuer à la réduction
de la mortalité maternelle et infantile au moyen d’amélioration dans l’efficience et la qualité des
soins de santé. Mortalité maternelle et infantile qui affecte de façon disproportionnée les pauvres
du Niger. Les objectifs spécifiques suivants sont indiqués dans le plan : a) accroître l’accès et
l’utilisation de services de santé de qualité par la population ; b) renforcer les activités de santé
10
de la reproduction ; c) consolider le processus de décentralisation dans le secteur de la santé ;
d) encourager une plus grande participation communautaire dans le domaine de la santé ;
e) améliorer la gestion et renforcer les capacités institutionnelles du MSP/LCE ; f) résoudre les
problèmes de personnel de santé insuffisant en quantité et en qualité ;g) améliorer l’efficacité et
l’efficience de l’infrastructure et des intrants sanitaires mis à la disposition des prestataires de
soins de santé ; et h) améliorer la disponibilité des médicaments essentiels et la qualité des
intrants médicaux dans les installations de santé. La conception du PRIASS présente une
opportunité vers une utilisation efficace et équitable des ressources du secteur de la santé qui à
leur tour renforceront la fourniture des services aux pauvres et aux populations non couvertes.
Inhérent à cela, la structure du projet a un objectif qui vise la réduction de la pauvreté et
l’inéquité.
Amélioration de la gouvernance et de la décentralisation : Le PRIASS sera mis en œuvre dans un
contexte de relative stabilité politique en général et d’améliorations dans des domaines clés tels
que la gestion des finances publiques, la passation des marchés publics (gestion des dépenses
publiques et responsabilité financière – PEMFAR, PEAC et PERC) ainsi que la décentralisation.
Un processus de décentralisation/déconcentration est en cours à l’heure actuelle, avec une
redéfinition des démarcations administratives. Les élections locales de juillet 2004 ont ouvert la
voie à la mise en place d’instances autonomes de gestion des collectivités territoriales. Il est à
prévoir que ce processus renforcera la gouvernance et jouera un rôle crucial dans le
développement du secteur de la santé.
B. DESCRIPTION DU PROJET
1. Instrument de prêt
Le PRIASS sera financé par un prêt d’investissement et d’entretien sectoriel d’un montant
équivalent à 35 millions de dollars pour une durée de cinq ans. L’objectif du PRIASS est
d’appuyer le programme du gouvernement afin d’améliorer l’efficience et la qualité des soins du
système de santé et de pouvoir contribuer à la réduction de la mortalité infantile et maternelle à
travers :
a. le renforcement du développement et la gestion des ressources humaines
b. l’extension des services et la fourniture d’un paquet minimum d’activités (PMA); et
c. le renforcement de la gouvernance et de la capacité institutionnelle du secteur.
Le projet proposé, dont les détails sont présentés à l’annexe 4, appuiera les stratégies énoncées
dans le PDS, cadre directeur de la politique nationale de santé, qui seront mises en œuvre avec le
soutien des PTF et des organisations non gouvernementales (ONG). Les financements fournis
par l’IDA seront mis en commun avec les contributions de l’Agence française de développement
(AFD).
Les objectifs et les résultats du projet sont tirés exclusivement du PDS du Niger. Une attention
particulière sera toutefois accordée à certains aspects clés du PDS, comme les mutations
institutionnelles (annexe 15), la santé de la reproduction (annexe 18), et la lutte contre le
paludisme (annexe 19).
11
2. Objectif et séquence du projet
L’objectif à long terme du programme sectoriel (appuyé par la Banque mondiale et les PTF) est
de mettre en place – suivant une approche sectorielle – un système de soins de santé adapté aux
besoins des habitants du Niger, en contribuant à la réduction de la mortalité maternelle et
infantile et en améliorant la capacité, l’efficacité et l’efficience du secteur, au moyen d’un
ensemble de services de santé de base ayant pour cibles les pauvres, les femmes et les enfants.
Le PDS est conçu pour accompagner la réforme du secteur. Les autorités nationales ont mis en
chantier une révision des politiques publiques, des institutions et de la gestion en vue de
renforcer les capacités pour l’exécution du PDS. Ces mesures vont dans le sens des grandes
orientations suivantes : a) mutations institutionnelles (organisation structurelle, gestion des
ressources humaines, gestion financière) ; b) système de recouvrement des coûts ; c) disponibilité
des médicaments génériques essentiels à un coût abordable ; et d) décentralisation (contrat basé
sur la performance).
Séquence. La mise en œuvre du projet sera régie par quelques principes clés (détaillés à
l’annexe 4) :
a)
Le CDMT donnera la priorité à l’amélioration des structures sanitaires existantes avant
qu’il ne soit procédé à l’extension du système. Ceci veut dire que les dépenses de
personnel et de fonctionnement seront allouées en priorité aux structures non
fonctionnelles et que, conformément à ce principe, toute extension du système sera faite
par phases. Les objectifs et les priorités du PDS seront reflétés dans le CDMT ;
b)
Le Gouvernement s’engagera à allouer en priorité des ressources aux régions pauvres et
mal desservies dans le contexte de la SRP ;
c)
Dans le nouveau système de recouvrement des coûts qui sera mis en place, des
exonérations seront prévues en vue de faciliter l’accès des pauvres aux services de santé.
Il a été convenu que le recouvrement des coûts ne signifie pas que l’État cessera de
financer les formations sanitaires ;
d)
Les fonds seront transférés aux entités d’exécution au titre de contrats basés sur la
performance.
Le projet appuiera les efforts nationaux pour la réalisation de l’objectif du PDS (voir section A,
paragraphe 3). Plus précisément, il appuiera l’exécution du PAA par le MSP/LCE en finançant
une partie des budgets combinés de l’État et de l’aide extérieure pour l’élaboration des politiques
et les activités opérationnelles. Les engagements de financement seront approuvés tous les ans au
dernier trimestre de l’année, après la réunion annuelle de revue conjointe et après que les
arbitrages techniques auront été rendus publics par les autorités nationales sur le budget. Le
financement sera avalisé par le directeur des opérations-pays sur la base des recommandations
formulées par l’équipe de la Banque mondiale, à la suite de l’évaluation réalisée conjointement
avec le Gouvernement, les PTF et les autres parties prenantes clés.
Pendant les deux premières années du PDS, la priorité sera de rendre les structures sanitaires
existantes opérationnelles afin qu’elles améliorent le niveau de leur utilisation. Par la suite,
l’effort consistera à étendre le champ des activités décentralisées et foraines, afin d’offrir un
paquet minimum d’activités et d’établir des systèmes de protection financière. L’accent sera par
ailleurs mis sur l’amélioration de la qualité des services de santé à tous les niveaux.
12
3. Objectif de développement et indicateurs clés du projet
3.1
Objectif de développement
L’objectif de développement du projet est d’améliorer les capacités du secteur selon une
efficacité, et une efficience dans la fourniture d’un ensemble de services de santé essentiels en
vue de contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et infantile par la fourniture d’un
paquet minimum d’activités ciblant les pauvres, les femmes et les enfants.
En ce qui concerne les objectifs spécifiques, le projet appuie le PDS dans les domaines suivants :
a) accroissement de l’accès (géographique et financier) et de l’utilisation d’un ensemble de
services de santé essentiels ; b) amélioration de l’efficacité et de l’efficience des services de
santé maternelle et infantile ; c) renforcement des services de santé de la reproduction et du
programme de lutte contre le paludisme ; et d) amélioration de la gestion sectorielle et des
capacités organisationnelles.
L’exécution du PRIASS fait partie intégrante de la stratégie 2002 du Gouvernement pour la
réduction de la pauvreté qui accorde une place centrale aux ODM dans le programme national
économique et social.
3.2. Indicateurs clés de performance
Conformément aux ODM et aux objectifs du PDS pour 2010, une liste d’indicateurs clés de
performance est proposée pour le suivi et l’évaluation du PRIASS. Cette liste fait partie du cadre
de partenariat signé le 15 septembre 2005 et du mémorandum d’accord qui sera signé par le
Gouvernement, l’AFD et l’IDA. Certains indicateurs seront suivis sur une base annuelle et
d’autres à une échéance donnée. Il convient noter que la contribution de l’IDA soutiendra
l’approche sectorielle tout entier et, tenant compte de sa modeste contribution à la mise en œuvre
du plan de développement sanitaire, il ne sera pas possible d'isoler l'effet de la contribution de
l'IDA.
ODM
a) Etat de Santé de la population, Accessibilité aux services de santé
Niger
ASS
et Qualité des prestations
Taux de mortalité infantile (pour 1 000)
154
101
Taux de mortalité infanto-juvenile (pour 1 000)
262
171
Taux de mortalité maternelle (pour 100 000)
1 600
24
Pourcentage de la population ayant accès à des centres de santé intégrés
(CSI) offrant un ensemble minimal de services de santé essentiels
Pourcentage de structures sanitaires ayant des activités foraines
Utilisation des soins curatifs (per capita)
Pourcentage des accouchements assistés par un personnel qualifié
15,70 %
Pourcentage de districts offrant des soins obstétricaux d’urgence
Taux de prévalence contraceptive (méthodes modernes)
4%
Taux de consultation prénatale
Pourcentage d’enfants de moins de cinq ans dormant sous une
moustiquaire simple ou imprégnée
Pourcentage de femmes ayant reçu un traitement préventif intermittent
contre le paludisme durant leur dernière grossesse
Pourcentage d’enfant complément vacciné contre la rougeole
64 %
60 %
Pourcentage des cas de Malnutrition des enfants de moins de cinq ans pris
en charge
Nombre de jours de rupture de stock pour six médicaments essentiels
Entrée en
vigueur
Miparcours
Date de
clôture
156
265
700
146
250
600
131
205
500
49,80 %
60 %
80 %
0%
0,20
16 %
26 %
4%
42 %
35 %
0,40
20 %
50 %
10 %
50 %
75 %
0,50
25 %
70 %
15 %
70 %
17 %
25 %
40 %
65 %
70 %
À déterminer*
60 %
17,04 %
21 jours
50 %
10 jours
0 jour
13
b) Fonctionnement du système de santé
Proportion du budget alloué et transféré aux régions et aux districts
Proportion du budget de l’État alloué au secteur de la santé
Pourcentage des centres de santé et des hôpitaux disposant de moyens essentiels pour bien
gérer les déchets médicaux
Pourcentage des centres de santé disposant d’un personnel de santé selon les normes
Nombre de nouveaux professionnels formés par an et par spécialité
Nombre de professionnel recruté (contractuels et fonctionnaires) comparés aux besoins
identifiés par la gestion prévisionnelle du personnel.
Pourcentage de comités de santé fonctionnels par district
Pourcentage de structures sanitaires gérées selon l’approche de la gestion basée sur la
performance
Entrée en
vigueur
Miparcours
Date de
clôture
20 %
7,27 %
40 %
10 %
60 %
15 %
20 %
50 %
100 %
(578) CSI 58 %
(23) HD 20 %
(8) CHR 85 %
A déterminer
À déterminer*
CSI 95 %
HD 100 %
CHR 100 %
20 %
50 %
80 %
0%
50 %
100 %
*À déterminer selon la nouvelle EDS 2006 qui est en cours.
Sources : MSP/LCE, PDS, 2005 et base des données IDM, avril 2005.
4. Composantes du projet
Le projet proposé (décrit en détail à l’annexe 4) est axé sur les principaux goulots d’étranglement
institutionnels et organisationnels qui risquent d’empêcher la réalisation des ODM. Il appuie les
efforts du MSP/LCE pour l’exécution du PDS dans les composantes suivantes :
a) Renforcement du développement et de la Gestion des Ressources humaines par la
planification, la production, le déploiement, la gestion de la performance, la régulation et
l’administration ;
b) Renforcement de l’extension des services à travers la fourniture d’un Paquet Minimum
d’Activités (PMA) par : i) l’amélioration de la gestion des médicaments et consommables
médicaux essentiels. ; ii) le renforcement des programmes de santé (incluant la santé de
la reproduction, la lute contre le paludisme, la nutrition) et l’amélioration de la qualité des
services ; et iii) l’amélioration de la demande, de l’accessibilité et de l’utilisation du
paquet minimum d’activités ;
c) Renforcement de la gouvernance et de la capacité institutionnelle du secteur par : i) le
renforcement de la gestion du système de santé et des capacités institutionnelles ; ii) le
Financement adéquat et équitable du système de santé ; iii) le renforcement de la
Participation Communautaire ; et iv) la mise en place effective d’un mécanisme de suivi
évaluation pour suivre la performance du secteur et assurer une bonne coordination des
partenaires techniques et financiers.
Composante 1 – Développement et Gestion des Ressources humaines : Cette composante se
focalisera largement sur la situation de l'heure au Niger selon les perspectives de court et de long
terme. Trois choses essentielles soutiennent la crise des ressources humaines au Niger qui sont :
i) le nombre insuffisant des ressources humaines compétentes et leur inéquitable répartition ; ii)
les contraintes de renforcement des capacités dans le pays et une non satisfaction des besoins en
formation surtout des spécialistes et, iii) une incapacité du secteur public à employer le personnel
existant. Le secteur privé au Niger, à la différence d’autres pays d'Afrique, est relativement jeune
et ne dispose pas de capacité pour absorber les agents disponibles sur le marché que le secteur
public n’arrive pas à employer. Certains abandonnent la pratique médicale où émigrent vers
d'autres pays, ce qui constitue une perte importante pour le secteur et le pays. Une plus grande
mesure pour attirer le personnel ou le retenir dans le secteur, passe par une revue des conditions
de travail et de rémunération globale dans un contexte d’application des politiques axées sur
14
l’amélioration des conditions du personnel. La mise en concordance des postes, profils et charges
de travail et le développement de la culture de performance sont des éléments cruciaux pour
l’offre d’un paquet minimum d’activités afin de viser la réduction de la mortalité maternelle et
infantile. L'assistance technique sera nécessaire pour renforcer les systèmes de gestion des
ressources humaines du secteur incluant un système d’information des RH, et les stratégies de
long terme pour le secteur.
Composante 2 – Renforcement de l’extension des services à travers la fourniture d’un Paquet
Minimum d’Activités (PMA): L’objectif de cette composante est d'augmenter l'accès au paquet
minimum d’activités à tous les nigériens, avec une attention spéciale à l’offre des programmes
efficaces de santé publique qui sont essentiels pour agir sur la mortalité maternelle et infantile
surtout au sein des pauvres et des populations non couvertes par le système de santé. La
composante adressera également le côté demande de la population par une mobilisation
communautaire et une amélioration de la qualité des soins en mettant l’accent sur la disponibilité
des médicaments essentiels, l’équipement, la logistique pour une effective fourniture du PMA.
Le PMA a été déjà défini, et il sera introduit progressivement par niveau et tout en se renforçant
selon la disponibilité d’un personnel qualifié.
Composante 3 – Renforcement de la gouvernance et de la capacité institutionnelle: L'objectif de
cette composante est d'améliorer l'efficacité et la responsabilité du système de santé à être
performant en assurant une forte gestion et une responsabilisation fiduciaire dans un contexte de
décentralisation avec une participation effective de la communauté. Un système efficace de suivi
évaluation est primordial pour cette composante et sera un point critique qui fera l’objet d’une
attention particulière dans le projet.
Dans cette optique, le projet financera de petits travaux, de l’équipement, de la formation, des
ateliers, des produits pharmaceutiques, de l’assistance technique et des coûts de fonctionnement
suivant une approche sectorielle qui sera soumise à l’IDA (et aux autres PTF participant à son
financement) pour approbation.
Le PDS sera le cadre de politique sectorielle englobant toutes les activités relatives à la santé au
Niger. Il est à prévoir que les détails varieront d’une année à l’autre selon les PAA et les budgets
établis à chaque échelon du système de santé mais qu’ils seront alignés sur le cadre de politiques
publiques fixé par le MSP/LCE ainsi que sur les grandes orientations du PDS et du plan de
financement. Il conviendra de réviser si besoin est, ce cadre pour qu’il reste viable à moyen
terme, compte tenu des fluctuations des financements fournis par les PTF au Niger. On
s’assurera que : a) les interventions à fort rendement/faible coût sont exécutées de même que les
protocoles appropriés de traitement, en particulier pour le paludisme, les maladies sexuellement
transmissibles, le VIH/SIDA et les soins obstétricaux d’urgence ; et b) les besoins de
financement du PDS sont pris en compte, ce qui indique qu’un important effort de mobilisation
des ressources est à déployer.
5. Enseignements tirés des opérations antérieures et intégrés à la conception du projet
Dans la conception et la préparation du PRIASS, il a été tenu compte des enseignements ci-après
tirés des interventions de la Banque mondiale au Niger, d’autres approches sectorielles mises en
œuvre dans la Région Afrique et des études économiques et sectorielles sur la population,
l’utilisation des services de santé en Afrique et le financement de la santé, entre autres.
15
(a)
L’extension de la couverture sanitaire doit se faire suivant des priorités et une
conception mûrement réfléchies, et en tenant compte de la demande aussi bien que de la
disponibilité probable des ressources à long terme. Dans le contexte de ressources limitées,
comme c’est le cas au Niger, l’approche sectorielle s’attache en priorité à améliorer le
fonctionnement des structures sanitaires existantes. En effet, étendre la couverture géographique
ne conduit pas automatiquement à une utilisation accrue des services de santé si les ressources
attendues (financières, humaines et matérielles) ne sont pas disponibles. Les PTF sont convenus
d’envisager avec une très grande prudence une augmentation des dépenses courantes qui
résulterait de l’extension des services existants et de la construction de nouvelles infrastructures.
Des activités de proximité seront encouragées le cas échéant en vue d’accroître l’accès à la
gamme de services de santé essentiels.
(b)
La capacité institutionnelle est un sujet important qui mérite d’être étudié et traité
sérieusement. Le renforcement des capacités à tous les échelons du système de santé est une
condition indispensable au succès de la réforme du secteur de la santé au Niger. Le projet
proposé mettra l’accent sur l’identification des principales mutations institutionnelles à
entreprendre (adaptation des structures du MSP/LCE, gestion des ressources humaines, gestion
des finances et des dépenses) à chaque niveau et à chaque étape du PDS, en vue d’assurer la
réalisation des objectifs (voir annexe 15).
(c)
L’approche sectorielle, qui fait partie intégrante du DSRP, avec l’appui coordonné des
PTF, se justifie au Niger. La participation des PTF est cruciale pour le succès du programme de
même qu’une étroite coordination entre eux, en particulier au moment de l’élaboration d’une
nouvelle approche. Les PTF ont jusqu’ici travaillé plutôt en ordre dispersé au Niger. En suivant
les principes de l’approche sectorielle, la Banque mondiale : a) conclura des accords et coopérera
avec les PTF en fonction des priorités du pays dans le secteur de la santé, en adoptant des
objectifs et des indicateurs communs liés au CDMT ; et b) renforcera la capacité du MSP/LCE à
devenir un partenaire à part entière dans le processus de mise en œuvre des crédits d’appui à la
stratégie de la réduction de la pauvreté (CSRP) à moyen et à long terme.
(d)
La réforme du secteur de la santé et les interventions d’accompagnement des PTF
doivent être orientées vers les résultats et obéir à des objectifs clairs et des indicateurs de
performance en matière de prestation de services. Dans la mise en œuvre d’une approche
sectorielle, il est important de se concentrer avant tout sur le contenu et le suivi des résultats
plutôt que sur le processus (c’est-à-dire l’harmonisation des procédures de passation des marchés
et des procédures financières) pour pouvoir atteindre les objectifs du projet. Bien que les deux
précédents projets financés par l’IDA dans le secteur de la santé au Niger aient fourni quelques
apports nécessaires à l’amélioration de la performance sectorielle (voir section A, paragraphe 2),
ils n’ont pas réussi à changer sensiblement les résultats sur le plan de la santé parce que le
MSP/LCE n’a pas la capacité d’intégrer ces apports pour obtenir de meilleurs résultats et faire
des choix rationnels en fonction des priorités de base, des ressources disponibles et des objectifs
de réduction de la pauvreté. Il est essentiel d’éliminer les goulots d’étranglement systémiques
pour opérer des changements fondamentaux. Au stade de la préparation du projet, il a été tenu
compte, dans l’élaboration du CDMT, des goulots d’étranglement à éliminer pour pouvoir
atteindre les ODM. Les PTF et le Gouvernement se sont mis d’accord sur le PDS, avec des
indicateurs clés pour faire conjointement le suivi et l’évaluation. Enfin, les transferts de
ressources aux entités d’exécution telles que les instances de district seront effectués dans le
cadre de contrats basés sur la performance qui spécifieront les résultats attendus. Pendant
16
l’exécution du PEAC II, la Banque mondiale a financé des travaux préparatoires dans certains
districts où des contrats basés sur la performance devaient être mis à l’essai au moyen d’un
contrat type (voir annexe 20) utilisé dans un autre pays de l’Afrique subsaharienne.
Malheureusement, l’exercice n’a pas été poursuivi faute de ressources fournies par les pouvoirs
publics. Dans le cadre de la formulation du projet, les modalités d’exécution des contrats basés
sur la performance, notamment les modalités de transfert de ressources aux districts, ont été
examinées, et elles seront incorporées au manuel de procédures en vue d’aider les districts.
Ceux-ci bénéficieront d’activités de renforcement des capacités pendant la transition vers les
contrats basés sur la performance afin d’assurer le succès de l’exercice.
(e)
Il est indispensable que la qualité des services soit améliorée et que le personnel de santé
essentiel soit motivé. En vue de créer un esprit de professionnalisme et de motivation parmi le
personnel de santé, il est essentiel d’établir un système approprié d’incitations pour attirer, garder
et perfectionner le personnel. Le projet proposé vise à mettre en place une stratégie intégrée de
réforme des ressources humaines qui portera sur la production, la formation, l’évaluation, la
gestion et la réglementation du personnel de santé. Un programme d’incitations sera mis en
œuvre pour le personnel à redéployer et un accord sera conclu avec le Ministère de l’Économie
et des Finances (MEF) au deuxième semestre de 2006. La décentralisation des postes budgétaires
pour le personnel contractuel régional a été décidée par décret en date du 22 avril 2005
(no 2005-108/PRN/MSP/LCE).
(f)
Le recouvrement des coûts est problématique sous sa forme actuelle parce qu’il affaiblit
et exclut les pauvres. Alors que le principe de la contribution est très important, il ne devrait pas
pour autant constituer un obstacle financier à l’accès aux services ni être un substitut de la
responsabilité financière de l’État. Pendant la préparation du projet, l’accent a été tout
particulièrement mis sur ce point, et le MSP/LCE a effectué une étude en vue d’une stratégie
future dans ce domaine. Les résultats (faible participation et faible contribution financière de la
part des collectivités, absence de système de protection pour les plus pauvres, mauvaise gestion
des fonds, réduction du budget de la santé, disponibilité de fonds dans les comptes des districts
de santé et faible disponibilité des médicaments génériques essentiels) ont été examinés avec le
Gouvernement pendant les négociations du projet. Un accord a été conclu sur les principes
directeurs et le calendrier d’exécution qui servira de guide à la révision de la politique sur le
recouvrement des coûts. Les conclusions (à savoir l’ajustement du budget du MSP/LCE en vue
de compenser le manque à gagner découlant de la politique d’exonérations) seront prises en
considération dans le CDMT. La stratégie inclura des mesures et des procédures d’exonérations
pour que les pauvres aient accès aux services de santé. Un accord final a été aussi obtenu sur la
question de la fourniture gratuite des moyens de contraception moderne, sachant que le Niger a
l’ISF le plus élevé du monde (7,5 enfants), de pair avec un taux très bas de prévalence
contraceptive pour les méthodes modernes (4 %).
(g)
Les PTF doivent cofinancer dans une grande mesure les charges récurrentes du système
de santé du Niger afin que le pays ait au moins une chance d’atteindre les ODM. Il faudra pour
cela un engagement de longue durée de la part des PTF avant que la viabilité du secteur ne soit
assurée. Pour créer un climat favorable à l’engagement des PTF et encourager d’autres sources
d’aide extérieure, le système de santé doit être conçu de telle sorte qu’il puisse fonctionner dans
de bonnes conditions de coût-efficacité.
17
(h)
L’omniprésence du ministère central dans le processus de prise de décisions ne favorise
pas la rapidité des interventions et les résultats sur le terrain. Les échelons centraux du
MSP/LCE sont fortement impliqués dans la prise de décisions au quotidien, ce qui n’encourage
pas les initiatives ni la prise en charge des activités par le personnel de santé et les communautés
et est source de retards dans l’exécution. Le projet proposé aidera le MSP/LCE à redéfinir son
rôle et ses responsabilités à l’échelon central et aux échelons périphériques, et renforcera la
capacité des districts et des communautés à intervenir activement dans la gestion et l’exécution
des plans. Les contrats basés sur la performance créeront également un environnement propice à
cette transition.
6. Indications de l’engagement et de l’appropriation de la part de l’emprunteur et du
bénéficiaire
Le Gouvernement nigérien a entrepris une vaste réforme du secteur de la santé sur la base du
premier PDS (1994-2000) et du cadre stratégique de développement décennal. L’effort actuel de
réforme a commencé avec la préparation de la SRP du Niger et du rapport sur la situation du
secteur de la santé en 2002. Le MSP/LCE a adopté un programme de révision des politiques et
des stratégies en vue de : i) décentraliser la gestion du système de santé en permettant aux
ménages et aux communautés d’identifier et de résoudre leurs problèmes dans le domaine de la
santé ; ii) décentraliser en direction des districts les responsabilités et les ressources en matière
de fourniture de services, dans la mesure où les districts sont mieux placés pour répondre aux
besoins locaux ; iii) améliorer l’accès et l’utilisation des services de santé en revoyant le système
de recouvrement des coûts ; iv) étendre les mesures de réforme institutionnelle au MSP/LCE
(ressources humaines, finances et organisation, notamment).
Les approches sectorielles suggérées par la Banque mondiale sont les plus appropriées pour
appuyer les réformes proposées par le Gouvernement. Les points suivants ont fait l’objet d’un
accord : i) l’IDA suivra les orientations fixées par le Gouvernement en ce qui concerne les
processus de réforme sectorielle, dans le contexte du PDS ; ii) plusieurs PTF doivent financer le
PAA, et des modalités communes d’exécution seront mises au point à terme ; iii) les capacités
locales devraient être renforcées et utilisées dans la mesure du possible au lieu de compter sur
l’aide extérieure à long terme ; et iv) l’IDA fera le suivi du développement sectoriel et des
questions systémiques en jouant dans la mesure du possible le rôle de financier de dernier
recours (pour certaines activités), de telle sorte que le financement fourni par l’Association au
programme adopté sera tout à fait souple.
En travaillant en étroite collaboration avec les PTF, le Gouvernement a confirmé sa volonté de
poursuivre la réforme du secteur de la santé et a conduit le processus de préparation du PDS pour
la période 2005-2009. Afin de maintenir l’effort de réforme, une approche participative sera
suivie pour que les parties prenantes participent à tous les stades de l’exécution du plan. Des
approches participatives seront utilisées avec le partage d’informations, la concertation et la
collaboration avec les parties prenantes qui incluent le MSP/LCE, le MEF, le secrétariat
permanent de la SRP, les prestataires privés et publics, les PTF, les commissions parlementaires,
les responsables de régions, de districts, la société civile et les ONG.
Depuis l’établissement de mécanismes de coordination entre les PTF en 2004 avec la désignation
comme chef de file de la Coopération belge comme coordinateur, le MSP/LCE intervient
davantage dans le dialogue sur les politiques publiques et dans les discussions avec le MEF. Pour
que le MSP/LCE reste engagé, des revues conjointes seront organisées deux fois par an (en étant
18
ouvertes à de multiples parties prenantes) en vue d’évaluer la performance sectorielle et de
s’entendre sur les PAA de l’année suivante.
7. Variantes envisagées et raisons pour lesquelles elles ont été écartées
Le choix entre un projet d’investissement classique et un projet d’investissement sectoriel de
plus vaste portée a fait l’objet de discussions poussées avec le Gouvernement et les PTF aux
stades de l’identification et de la préparation du projet. Les parties ont toutes été d’accord pour
estimer que l’exécution demeure lente lorsque les activités du projet sont dispersées et lorsque le
personnel du MSP/LCE n’est pas impliqué à fond. Le fait d’avoir une cellule de projet à part ne
facilite pas nécessairement l’exécution. L’approche sectorielle améliorera la participation et
l’efficacité de l’administration publique et permettra de solides partenariats entre les PTF et le
MSP/LCE. Une approche de vaste portée est utile si : i) la planification stratégique et la
participation des partenaires/parties prenantes prennent place dans un cadre de politiques
nationales de développement ; ii) l’allocation des ressources est reliée aux objectifs et aux
résultats ; et iii) la tendance naturelle aux doubles emplois est réduite grâce à la synergie et au
dialogue. L’élaboration d’une approche sectorielle a clairement montré que, moyennant des
efforts et des investissements appropriés, il est possible de constituer rapidement des capacités
nationales et d’améliorer sensiblement les systèmes nationaux.
Les avantages d’une approche sectorielle sont: a) le secteur peut se concentrer sur le contenu et
le suivi des résultats au lieu de se concentrer uniquement sur le processus ; b) les investissements
sont orientés vers la réalisation des objectifs du projet plutôt que sur les intrants ; et c) les
prévisions et la conception des PAA sont faites de manière à suivre le rythme du renforcement
des capacités et la disponibilité des ressources.
C. EXÉCUTION DU PROJET
1. Modalités de coordination entre les PTF et entre les PTF et le Gouvernement
L’identification et la préparation du projet sont le résultat de missions communes de la Banque
mondiale, des PTF et d’organismes bilatéraux et multilatéraux clés. Cette démarche coordonnée
sera suivie tout au long de l’exécution du projet. Tous les PTF l’ont accueillie favorablement et
ont l’intention d’articuler leurs interventions autour du PDS (2005-2009) et du CDMT. Cette
intention est confirmée dans la lettre d’entente qui va être signé entre le Gouvernement et chacun
des PTF participant au financement du PAA ainsi que dans le cadre du partenariat signé entre le
Gouvernement et les PTF du secteur de la santé.
Pendant la préparation du projet, une assistance technique a été conjointement financée dans des
domaines clés avec l’UE, le FNUAP, l’UNICEF, l’OMS, la Coopération belge, la Coopération
française et le Gouvernement japonais dans le cadre d’un don du Fonds spécial pour
l’élaboration des politiques et la valorisation des ressources humaines. Le MSP/LCE a pu ainsi
actualiser le PDS en affinant l’analyse des principaux goulots d’étranglement, faire un bilan
détaillé des capacités institutionnelles et organisationnelles à tous les niveaux du secteur de
santé, élaborer le CDMT et passer en revue le système d’information de gestion (SIG).
2. Dispositifs institutionnels et de mise en œuvre
Afin de contribuer à un développement institutionnel durable, il a été décidé qu’il n’y aurait pas
de cellule chargée spécialement du projet. À la place de la cellule, les structures du MSP/LCE
seront développées et renforcées en fonction de leurs mandats et de leurs fonctions. Les
19
modalités institutionnelles et de mise en œuvre du PRIASS sont arrêtées en tenant compte des
résultats et des recommandations issus des travaux sur les mutations institutionnelles et
organisationnelles au MSP/LCE. Le but étant de surmonter les problèmes critiques de capacité
en : a) adaptant les structures du MSP/LCE à chaque niveau, en fonction du mandat et des
fonctions, dans le contexte du PDS ; b) établissant un système de gestion des ressources
humaines ; et c) améliorant la gestion des finances et des dépenses publiques dans le secteur de
la santé.
Dans l’exécution du projet, l’accent sera mis sur le développement des systèmes nationaux de
santé et le renforcement des capacités. Des procédures communes et des mécanismes
d’exécution communs définis dans des directives spécifiques au pays seront progressivement
établis et adoptés de façon à s’orienter vers le soutien programmatique/budgétaire à mesure que
les capacités sont renforcées.
Pour réussir, l’approche sectorielle requiert une forte capacité de coordination et de contrôle au
MSP/LCE. La responsabilité d’ensemble en reviendra au Secrétaire général qui veillera à la
coordination stratégique de toutes les mesures prévues dans le PDS. Le Secrétaire Général
représentera le MSP/LCE pour la liaison avec les ministères transversaux (Ministère de
l’Économie et des Finances et Ministère de la Fonction publique) et coordonnera les fonctions et
responsabilités des directions techniques. Les dispositifs institutionnels et de mise en œuvre
seront organisés à deux niveaux, à savoir l’exécution technique et les modalités fiduciaires.
Dispositifs d’exécution technique. Le projet suivra une approche sectorielle dans laquelle le
MSP/LCE sera chargé de choisir les interventions en fonction des priorités définies dans le PDS.
Cette approche favorisera la souplesse tout en assurant la responsabilité au MSP/LCE. Des
accords basés sur la performance seront conclus entre les régions et l’échelon central et entre les
districts et les régions. Des accords du même type seront également conclus entre les institutions
de formation et les hôpitaux et l’échelon central. La signature de ces accords permettra
d’acheminer des fonds vers les échelons décentralisés (régions et districts) qui auront pour
responsabilité de veiller à la bonne gestion des ressources dans l’exécution de leurs PAA
respectifs. À mesure que les capacités se développeront à tous les niveaux du MSP/LCE pendant
la durée du projet, le PAA sera ajusté. Pendant la période de transition, avant que la structure du
ministère ait fini d’être adaptée, chacune des directions existantes sera responsable de
l’exécution de son mandat en vertu du PDS (voir description à l’annexe 6). L’exécution
technique du projet sera confiée aux unités du MSP/LCE en fonction de leurs avantages
comparatifs. Les mesures de renforcement à prendre pour que ces unités soient à même de
s’acquitter de leurs tâches seront incorporées au PAA. Les accords basés sur la performance à
conclure pour la première année entre l’échelon central et les régions et entre les régions et les
districts, de pair avec un PAA détaillé, ont été préparés au stade de la formulation du projet de
façon à être prêts à l’entrée en vigueur du projet. Les modalités du mécanisme d’accord basé sur
la performance qui ont été examinées pendant la formulation du projet occuperont une place
importante dans le manuel d’exécution du projet.
Dispositifs fiduciaires. Compte tenu de l’inexpérience et du manque de capacité du MSP/LCE en
ce qui concerne la gestion des fonctions fiduciaires suivant les procédures et les directives de la
Banque mondiale, une assistance technique extérieure sera fournie pour l’épauler, avec pour
mandat de transférer le savoir-faire et les capacités au personnel de la Direction des affaires
financières (DAF) avant que le projet ait atteint le stade d’évaluation à mi-parcours. La DAF
20
n’exécutera pas les activités du projet mais veillera à subvenir en temps voulu aux besoins des
unités d’exécution en matière fiduciaire, conformément aux PAA décidés. Une évaluation de la
capacité fiduciaire de la DAF (passation des marchés, gestion financière et comptabilité) a été
faite et les principales constatations et recommandations sont présentées à l’annexe 7. Il est
proposé que la capacité de la DAF soit renforcée en engageant un contrôleur de gestion, un
comptable principal, et un spécialiste en passation des marchés.
À ce stade, il n’est toutefois pas garanti qu’en confiant toute la responsabilité aux directions (que
ce soit aux niveaux central, régional ou du district, conformément aux textes les plus récents sur
leur rôle et leurs attributions respectives), l’exécution du PDS ou même du PRIASS se déroulera
sans heurt. Beaucoup de choses dépendront de la volonté du MSP/LCE de poursuivre assidûment
les réformes avant et pendant l’exécution du projet. C’est pourquoi le processus qui sera suivi par
le MSP/LCE en vue des mutations institutionnelles envisagées dans le cadre du projet sera
déterminant pour les aspects suivants : a) répartir les responsabilités d’exécution du projet entre
les divers services et personnel du MSP/LCE, à l’échelon central et aux échelons décentralisés ;
b) spécifier le type de mesures de renforcement à prendre pour que les diverses entités chargées
de l’exécution du PDS s’acquittent avec succès de leur tâche ; c) décider des structures
d’incitations nécessaires pour réussir les réformes institutionnelles nécessaires et établir des
mécanismes de responsabilité orientés vers les résultats ; et d) présenter les arguments
nécessaires pour justifier les efforts entrepris dans le cadre du projet en vue d’une meilleure
performance institutionnelle.
3. Suivi et évaluation des résultats
Au stade de la préparation du projet, il a été déterminé que le suivi et l’évaluation du PDS
constituaient un défi de taille. Du fait que ce problème n’a pas pu être résolu pendant la période
1994-2000, sa mise en œuvre avait connu de sérieuses difficultés et le MSP/LCE n’a pas été en
mesure de bien planifier et d’évaluer ses activités. C’est ainsi qu’à ce jour, des difficultés
persistent dans la production à temps des données sanitaires. On peut résumer comme suit les
principaux problèmes de suivi et d’évaluation au Niger : a) il n’existe pas de système de suivi et
d’évaluation à proprement parler, et ce qui existe est dysfonctionnel ; b) les structures
responsables du suivi et de l’évaluation n’ont pas les capacités requises pour analyser les
données recueillies et les mettre à la disposition des décideurs ; c) la circulation et l’utilisation
des données recueillies ne sont pas satisfaisantes ; d) la coordination entre les partenaires
internationaux est insuffisante ; et e) les divers comités régionaux et de district ne participent pas
au processus de prise de décisions.
Le renforcement de la fonction de suivi et d’évaluation au MSP/LCE sera essentiel si l’on veut
s’assurer que les stratégies et les ressources allouées à l’exécution des stratégies conduisent
effectivement à de meilleurs résultats pour la santé. Cette fonction servira, d’outil de
planification et de gestion. Le système de suivi et d’évaluation mis en place pendant la durée du
PDS aidera à : a) suivi des progrès, identification et résolution des problèmes ; et b) évaluer en
temps utile les programmes en vue de les recentrer si nécessaire. Un autre aspect important du
système sera le suivi financier nécessaire à la cohésion entre le plan opérationnel du PDS et le
CDMT.
Le suivi de la performance du PRIASS sera effectué conjointement par le Gouvernement et les
PTF au moyen de deux mécanismes : a) suivi du programme d’ensemble dans le secteur de la
santé par rapport aux indicateurs retenus (paragraphe 3.2) ; le suivi est actuellement conçu pour
21
faire le point des résultats sur le terrain au bout d’un an et à mi-parcours du projet,
spécifiquement par rapport aux ODM ; et b) suivi de la coordination et de la cohérence
opérationnelle entre les PTF, par rapport à des critères de référence de coordination
opérationnelle et administrative.
Pendant les deux premières années du PRIASS, le système de suivi et d’évaluation sera
spécialement axé sur les processus déterminants pour le succès du projet, comme l’accès aux
services, la disponibilité des ressources humaines et le fonctionnement des centres de santé. Ce
système devrait avoir également des effets indirects qui contribueront au renforcement du rôle
technique et de la compétence opérationnelle du système national d’informations sanitaires. Ces
effets sont notamment l’amélioration des compétences et des capacités au MSP/LCE en matière
de coordination et de supervision des interventions, l’utilisation plus systématique des
directives/protocoles cliniques, une meilleure connaissance et une meilleure prise en compte des
demandes des collectivités, et le renforcement de la coordination opérationnelle entre les
partenaires de façon à créer des synergies, obtenir des économies d’échelle et éviter les
chevauchements ou les doubles emplois sur le plan géographique.
Aux fins du PDS, le système de suivi et d’évaluation sera renforcé par la création de quatre
principaux comités : a) un comité technique national ; b) un comité technique régional pour la
santé ; c) un comité régional de plus vaste portée qui comprendra les élus ; et d) le comité de
santé du district. Le rôle et la composition de ces comités sont détaillés à l’annexe 16. Pendant la
préparation du projet, on a examiné de manière particulièrement attentive plusieurs éléments
critiques pour une bonne approche de suivi et d’évaluation et, au stade de la formulation du
projet, les points suivants ont fait l’objet d’un accord :
-
-
Collecte de données orientées vers la prise de décisions. Dans ce contexte, il y a accord sur le
type et le nombre d’indicateurs à suivre, et sur le type de données à recueillir à chaque niveau
du système de santé pour le suivi opérationnel des indicateurs ;
Analyse des données et utilisation de l’analyse en vue d’identifier les problèmes et de décider
en temps utile des mesures correctrices ;
Circulation de l’information, notamment type de rapports à établir à chaque niveau et à
quelles échéances ;
Rôle et mandat des comités susmentionnés, relations entre ces comités et appui à leur fournir
pour qu’ils puissent bien fonctionner ;
Définition des indicateurs financiers (en collaboration avec le ministère des Finances) en vue
du suivi conjoint du PDS et du CDMT ;
Plan de renforcement institutionnel et d’assistance technique en vue de s’assurer que le
système de suivi et d’évaluation fonctionne bien comme prévu.
Les partenaires se réuniront deux fois par an avec les représentants de l’État et de toutes les
parties prenantes pour : a) faire le point des progrès réalisés l’année précédente dans le cadre du
PDS au regard des indicateurs convenus ; et b) se mettre d’accord sur le PAA et le budget de
l’année suivante, en veillant à la cohérence avec les priorités du PDS. Avant ces réunions, le
MSP/LCE soumettra aux PTF des rapports détaillés sur les activités et la planification. Le budget
du PDS n’inclut pas de fonds pour la collecte courante des données, la révision des supports
SINS, la conception et l’analyse des enquêtes, et l’assistance technique éventuellement
nécessaire. Il est prévu que, chaque année, certains sujets nécessitant une analyse fouillée seront
étudiés de façon à aider le MSP/LCE à adapter ses politiques et à obtenir les résultats attendus.
22
Les enquêtes et les études telles que l’enquête sur les niveaux de vie, les études d’incidence et les
enquêtes ciblées sur les ménages et les formations sanitaires seront d’importantes sources
complémentaires d’informations aux différentes phases du projet. Les enquêtes prévues sur les
ménages et les installations fourniront des données fiables pour évaluer les réalisations tant du
point de vue des résultats pour la santé et de l’utilisation des services que du degré auquel les
interventions du projet ont pu atteindre les pauvres.
4. Durabilité du projet
La durabilité du projet sera déterminée en fonction de trois critères : appropriation par le
Gouvernement, décisions macroéconomiques et de politique générale, et coordination au niveau
des PTF. Dans un contexte d’instabilité macroéconomique, il est clair qu’il faudra du temps
avant que le secteur dans son ensemble devienne viable.
a) Appropriation par le Gouvernement. Plusieurs éléments confirment l’engagement et la
responsabilité du MSP/LCE pour ce qui est du PDS : a) le MSP/LCE a pris l’initiative
d’organiser la coordination avec les PTF en désignant la Coopération belge à la tête du
groupe des PTF dans le secteur de la santé, et il a approuvé l’adoption d’une approche
sectorielle, considérée être l’approche optimale pour faire progresser le secteur ; b) le
MSP/LCE a créé plusieurs « groupes de réforme » qui doivent travailler sur les mutations
institutionnelles avec l’assistance technique internationale ; le MSP/LCE semble prêt à faire
les choix difficiles qui accompagneront ces mutations en vue de parvenir durablement aux
résultats recherchés ; et c) le MSP/LCE a organisé deux ateliers nationaux avec toutes les
parties prenantes à l’échelon central et aux échelons périphériques, notamment les ONG et la
société civile, sur les mutations institutionnelles et le PDS. Les échanges entre le MSP/LCE
et les PTF ont été d’une qualité exceptionnelle, ce qui a grandement facilité la préparation du
projet et du PDS. Le projet se focalisera sur le renforcement des capacités de gestion à
l’intérieur du MSP/LCE, plutôt que de mettre en place une unité de gestion de projet
temporaire.
b) Décisions et environnement macroéconomiques et de politique générale. Le Niger est un
PPTE et le secteur de la santé a commencé à bénéficier des ressources de l’Initiative PPTE
sous forme de création de cases de santé et de paiement des salaires aux agents de santé
communautaires. De meilleures relations ont été établies entre le MSP/LCE et le MEF, et le
secteur de la santé fait l’objet d’une attention de plus en plus grande dans le contexte de
l’application de la SRP. Le Gouvernement a donné son accord sur une réforme pilote de la
fonction publique dans le secteur de la santé dans certaines localités reculées en vue
d’encourager le personnel à se faire muter dans ces localités et d’assurer ainsi la bonne
exécution des plans d’action annuel des districts. À cet effet, le budget des dépenses
salariales de l’État sera augmenté et les postes budgétaires afférents au personnel contractuel
seront décentralisés dans les localités en question. Le Gouvernement a beaucoup mis
l’accent, par ailleurs, sur l’élaboration d’un bon CDMT fournissant les fonds nécessaires
pour éliminer les goulots d’étranglement dans le secteur de la santé. Le MSP/LCE est
convenu que les priorités définies dans le PDS serviront à décider de l’allocation des
ressources pendant la période 2006-2010. Le MSP/LCE a accepté le principe de
l’amélioration des structures existantes avant de procéder à l’expansion du système de santé.
Il est prévu que les nouveaux régimes de recouvrement des coûts qui incluent des mesures
d’exonérations accroîtront l’accès des pauvres aux services. Enfin, le MSP/LCE a décidé
d’allouer des ressources aux régions en fonction de critères liés à la pauvreté et dans le cadre
23
de contrats basés sur la performance, afin qu’il y ait une forte corrélation entre les apports et
les résultats. À certains échelons, une assistance technique sera fournie en vue de renforcer
les capacités financières et de passation des marchés, ce qui permettra aux entités concernées
de s’acquitter de leurs tâches de façon satisfaisante. Il est prévu que ces mesures et ces
réformes auront un effet positif en augmentant l’accès des pauvres aux services de base.
c) Coordination au niveau des PTF. Pour la première fois dans le secteur de la santé au Niger,
les PTF ont accepté d’articuler leurs interventions autour d’une entité (le MSP/LCE), d’une
stratégie (le PDS) et d’un cadre de suivi et d’évaluation. C’est là un résultat remarquable.
Dans le cadre d’un dialogue extrêmement franc, les PTF ont discuté ensemble des défis et
des stratégies sectorielles avec le Gouvernement. Le cadre de partenariat signé le
15 septembre 2005 confirme le changement de démarche qui devrait contribuer à la
transparence dans la prise de décisions et à l’orientation vers les résultats. Il est à prévoir que
cette coordination se traduira par un maintien voire une augmentation de l’engagement des
PTF au Niger.
5. Risques critiques et aspects éventuellement contentieux
Risques
La mauvaise performance
économique et l’instabilité politique
peuvent entamer la capacité du
Gouvernement à mettre en œuvre
des réformes.
Manque de coordination des PTF
pour une approche sectorielle.
Capacités institutionnelles
insuffisantes et manque de volonté
politique pour poursuivre les
réformes sectorielles, améliorer le
financement sectoriel et assurer la
pérennité.
Notation du
risque
H
Mesures d’atténuation
Les progrès dans la mise en œuvre de la CAS seront évalués
régulièrement.
Les allocations de l’État au budget de la santé seront analysées tous
les ans et il en sera discuté lors des examens annuels.
S
H
Le plan quinquennal a été établi sur la base d’hypothèses de
croissance économique réalistes. Le PAA sera ajusté en fonction du
niveau de ressources disponibles.
L’approche sectorielle et la tenue de réunions annuelles devraient
renforcer la collaboration entre les partenaires avec l’adoption du
cadre de partenariat et du mémorandum d’accord.
Le leadership du MSP/LCE sera respecté. Les partenaires seront à tour
de rôle chef de file des PTF aux fins de la coordination. Lors de
l’examen annuel, on veillera à ajuster le PAA en fonction de la
conjoncture du pays.
Les examens annuels porteront sur les progrès réalisés, en particulier
dans les domaines difficiles tels que le développement des ressources
humaines, les mutations institutionnelles et le financement sectoriel.
Relier le dialogue sur le projet au dialogue macroéconomique.
Les mécanismes annuels de planification, de budgétisation et
d’examen qui sont proposés offriront une solide structure
institutionnelle pour évaluer les progrès dans le secteur et apporter des
modifications en temps utile.
24
Risques
Capacité insuffisante pour planifier
et exécuter les activités dans des
domaines clés de gestion au niveau
des régions et des districts.
Le nouveau système de
recouvrement des coûts n’est pas
mis en application, ce qui limite
l’accès et l’utilisation des services
de santé, en particulier pour les
pauvres et les personnes
vulnérables.
La participation du secteur privé à
la fourniture des services n’est pas
réglementée de façon adéquate.
Le processus de décentralisation et
d’intégration des responsabilités de
gestion du projet au niveau des
régions et des districts est arrêté.
Notation du
risque
S
H
S
S
Mesures d’atténuation
Le projet appuiera le renforcement institutionnel dans les domaines de
la planification, de la passation des marchés, des décaissements de
fonds, des finances et de l’évaluation de la performance. Les plans
d’exécution seront examinés tous les ans pour s’assurer que le
MSP/LCE se conforme aux stratégies prioritaires et d’un bon rapport
coût-efficacité.
Les capacités des régions et des districts seront renforcées pendant
l’exécution du projet.
Le projet fournira un appui substantiel en vue de l’application de la
politique révisée de recouvrement des coûts et du nouveau cadre
réglementaire, en vue de faciliter l’accès et l’utilisation des structures
de santé pour les pauvres. Ce sera une condition de la poursuite du
financement des PTF au titre des accords bilatéraux respectifs. La
Banque mondiale insistera sur le suivi de cet aspect dans le dialogue
macroéconomique.
Le projet fournira un appui substantiel en vue de tirer parti du cadre
législatif et réglementaire existant et de veiller à la qualité dans le
secteur privé.
Le projet appuiera les partenariats entre le public et le privé pour la
fourniture de services de santé.
Le projet appuiera la stratégie de décentralisation au moyen du
renforcement des capacités de gestion dans les institutions des régions
et des districts.
Les postes budgétaires seront décentralisés pour le personnel de santé
contractuel afin que les régions et les districts aient plus de pouvoirs
de contrôle et de responsabilités dans le domaine du recrutement.
Les stratégies de développement
des ressources humaines visant à
augmenter numériquement ces
ressources, à les déployer plus
largement, à assurer la qualité et à
améliorer la motivation, ne sont pas
appliquées.
Du fait que le projet va faire
changer les comportements
professionnels et les mentalités,
tout en introduisant pour la
première fois des stratégies et des
approches audacieuses (réformes
institutionnelles, réformes dans le
domaine des ressources humaines,
contrats basés sur la performance),
il se peut qu’il n’y ait pas un
leadership suivi pour superviser
tous ces changements.
H
Les outils de gestion basés sur la performance seront améliorés et mis
en application pendant les examens annuels.
Dans le cadre du projet, un appui additionnel substantiel sera fourni
pour les réformes institutionnelles.
Dans le cadre du dialogue macroéconomique, la Banque mondiale
insistera sur la nécessité de réformes de la fonction publique dans le
secteur de la santé pour que les ODM puissent être atteints.
H
Le développement des ressources humaines occupera une place
importante dans les examens annuels.
Le dialogue avec le Gouvernement sera suivi et fréquent, d’autant plus
que le chef de l’équipe de projet de la Banque mondiale et le
personnel opérationnel clé des autres organismes sont basés au Niger.
Une substantielle assistance technique sera fournie à l’appui du
MSP/LCE pendant l’exécution du PDS.
Les PTF s’assureront que le dialogue avec l’État ait lieu sur la base du
mémorandum d’accord et du document cadre de partenariat, en cas de
changement à la direction.
Le projet bénéficiera de l’appui de l’équipe macroéconomique, dans le
contexte du dialogue macroéconomique, pour pouvoir tenir le cap.
25
Risques
Gestion financière :
L’acheminement de fonds vers les
régions et les districts ne
s’accompagne pas du renforcement
nécessaire des outils et des
capacités de gestion financière et de
contrôle.
Les croyances culturelles,
religieuses et autres croyances
limitent la capacité du pays à
prendre des mesures pour remédier
au taux élevé de fécondité et au
taux élevé de mortalité maternelle
et infantile en milieu rural.
Notation du
risque
H
S
Mesures d’atténuation
Du personnel qualifié en finances et en comptabilité sera recruté et la
division comptabilité et finance de la DAF qui est chargé au
MSP/LCE de la fonction de contrôle s’acquittera mieux de sa tâche
pendant la durée du projet.
Les chefs traditionnel et coutumiers ainsi que les leaders d’opinion
seront mobilisés dans la mise en œuvre du programme de santé de la
reproduction.
Toutes les parties prenantes participeront à la planification et au suivi
et à l’évaluation du PAA de santé au niveau des régions et des
districts.
Le programme d’éducation, d’information et de communication sera
élaboré de telle sorte que toutes les parties prenantes participent à la
mise en œuvre du PDS.
Notation globale du risque
H
6. Conditions et autres clauses du crédit
Conditions d’entrée en vigueur du crédit :
a) Adoption d’un manuel de procédures financières et administratives et établissement
d’un système de gestion financière jugé satisfaisant par l’IDA ;
b) Adoption d’un manuel d’exécution jugé satisfaisant par l’IDA ;
c) Recrutement d’un auditeur extérieur qualifié ;
d) Recrutement de personnel qualifié pour les finances (contrôleur de gestion et
comptable principal) et la passation des marchés ;
e) Signature de la lettre d’entente par l’Agence Française de Développement (AFD)
f) Signature de l’accord de financement entre le Niger et l’AFD pour l’octroi du don
d’un montant maximum de 15 millions d’Euro pour le PDS.
g) Adoption du PAA de la première année (2006) avec un engagement financier de tous
les partenaires reflété dans le budget général de l’Etat adopté par le parlement.
Autres clauses du crédit :
a) Existence d’un PAA approuvé par tous les principaux PTF pour l’année suivante, et
présentation d’un plan triennal glissant de passation des marchés pour examen et
approbation par la Banque mondiale ;
b) Établissement de rapports d’étape semestriels sur les PAA par le MSP/LCE. Un
rapport annuel sur l’exécution des PAA doit être soumis à l’IDA un mois avant
l’examen annuel ;
c) Présentation à l’IDA du budget annuel du MSP/LCE qui est soumis au Parlement ;
d) Présentation à IDA des audits extérieurs indépendants sur la passation des marchés, si
solliciter par l’IDA, et les finances pour l’exercice précédent ainsi que des plans
d’action adoptés pour résoudre les problèmes identifiés ;
e) Organisation d’une revue conjointe annuelle de la performance du secteur par
l’Emprunteur ;
f) Présentation à l’IDA du rapport annuel incluant : i) des données sur l’amélioration de
la performance sectorielle, en particulier en ce qui concerne l’utilisation accrue des
26
services de santé maternelle et infantile y compris la planification familiale, les
résultats enregistrés dans les régions les plus pauvres du pays, la lutte contre le
paludisme, et les réformes institutionnelles prévues ; ii) des données confirmant que
les transferts de ressources aux districts sont effectués dans les délais voulus, dans le
cadre de contrats basés sur la performance ;
g) Établissement d’un système de gestion financière, notamment de tenue des livres et
des comptes, administré par la DAF. Les états financiers doivent être présentés sous
une forme acceptable pour l’IDA et indiquer, conformément aux bonnes pratiques
comptables, les opérations, les ressources et les dépenses au titre du projet.
h) Trois mois après l’entrée en vigueur, le Gouvernement préparera le plan national de
lutte contre le paludisme pour la période 2006-2010, qui servira de cadre de référence
pour l’intensification des activités dans ce domaine, en collaboration avec d’autres
partenaires.
D. SYNTHÈSE DE LA FORMULATION
1. Analyse économique et financière
À en juger par le bilan économique du Niger ces dernières années, le secteur rural reste le
principal moteur de la croissance. Les dépenses d’investissement ont diminué, passant de 8,2 %
du PIB en 2002 à 7,4 % en 2003, tandis que les dépenses courantes, qui s’étaient stabilisées
autour de 11 % du PIB entre 2000 et 2002, se sont établies à 9,7 % en 2003. Les montants
alloués aux secteurs de l’éducation et de la santé (qui ne se limitent pas aux dotations budgétaires
du MSP/LCE) ont été respectivement de 14,5 % et 9,9 % contre 14,3 % et 9,4 % en 2002. Le
financement public du secteur de la santé est en grande partie assuré par des sources extérieures,
notamment pour près de 95 % des dépenses d’investissement. La part importante du financement
extérieur dans le budget de l’État, en particulier dans le secteur de la santé, contribue à maintenir
la forte dépendance du pays vis-à-vis de l’aide extérieure. Il y a un déficit de financement, en
particulier au niveau opérationnel, ce qui se traduit par la concentration des principales dépenses
à l’échelon central au détriment des échelons périphériques ou décentralisés.
Les différents scénarios de croissance économique (croissance annuelle de 5 % en moyenne
selon l’hypothèse haute, de 4 % dans l’hypothèse de référence et de 2 % dans l’hypothèse basse)
donnent des niveaux variables de disponibilité de ressources publiques, en particulier de fonds
budgétaires, ce qui se répercute sur les montants alloués à chaque secteur. Si l’on se base sur les
scénarios proposés dans la note de mai 2003 sur les directives macroéconomiques (ajustée en
fonction des données les plus récentes), les dépenses de santé prises en charge par le budget de
l’État s’élèvent à environ FCFA 53 milliards par an pendant la période 2005-2009 dans
l’hypothèse de faible croissance, à FCFA 55 milliards dans l’hypothèse dite « de référence » ou
hypothèse de croissance moyenne, et à FCFA 61 milliards dans l’hypothèse de forte croissance.
On s’attend pour 2005 à une sensible augmentation – de 58 % – des dépenses opérationnelles du
secteur pris dans son ensemble par rapport à 2004, suivie d’une hausse de 12,8 % entre 2005 et
2006. L’augmentation des dépenses résulte de la forte hausse des dépenses opérationnelles aux
différents échelons et des dépenses additionnelles engagées dans le cadre du PDS ainsi que de la
mise en route ou de l’intensification de divers programmes de développement sectoriel. Traduits
en coûts, les profils de dépenses indiquent qu’il est nécessaire de mobiliser des ressources pour
que le système de santé publique soit opérationnel. À ceci s’ajoutent de fortes augmentations des
traitements et des indemnités des personnels de santé.
27
L’évaluation économique effectuée dans le cadre du PDS a fait une large place à la viabilité
financière du projet. Elle a présenté des arguments pour justifier l’augmentation des ressources
allouées à la santé, déplacer les ressources des investissements de la construction de nouveaux
centres de santé vers les soins primaires et les dépenses salariales. L’objectif est d’améliorer le
fonctionnement des services de santé, de rendre les services accessibles aux pauvres et d’assurer
un financement suivi des PTF, en particulier dans la mesure où le projet conduit à un appui plus
important aux structures de district. L’évaluation a également montré qu’il fallait mieux guider la
participation communautaire au moyen du système de recouvrement de coûts, ainsi que la
participation du secteur privé à la prestation de services de santé et au financement,
conformément aux objectifs du PDS. La viabilité institutionnelle sera plus grande si un effort est
fait dans le sens de l’amélioration des méthodes de gestion (en se concentrant sur les ressources
humaines et les finances) et de la restructuration nécessaire pour consolider les principales
organisations et perfectionner les processus administratifs internes.
L’exercice CDMT s’est basé sur le PTQ qui porte sur huit programmes prioritaires. Le CDMT
vise à assurer le financement intégral de ces programmes pour qu’ils puissent être finalisés et
adoptés par le Gouvernement. Ces programmes sont les suivants : a) l’amélioration de la
disponibilité et de l’accessibilité financière à des services de santé et le renforcement de la lutte
contre les maladies ; des populations à des services et soins de qualité; b) la santé de la
reproduction ; c) le renforcement de la décentralisation dans le secteur de la santé ; d) la
participation communautaire ; e) les capacités de gestion et les compétences institutionnelles du
MSP/LCE ; f) la gestion stratégique des ressources humaines ; g) la gestion des ressources
matérielles, la disponibilité des médicaments essentiels et consommables.
Il est, de ce fait, essentiel de mettre en route un processus d’harmonisation en tirant partie des
travaux déjà réalisés par le MSP/LCE de telle sorte que le contenu du budget-programme 20052007 soit aligné sur le PTQ et non l’inverse. Le PTQ doit être le cadre de référence. Pour
s’assurer de la cohérence avec la politique de santé, il est donc indispensable que le budgetprogramme soit conforme au PTQ. Le PTQ occupe une place centrale dans l’enveloppe des
dépenses au MEF et son coût sera déterminé sur la base d’un nouveau budget présenté et exécuté
par programme.
Deux options sont proposées pour l’application de la politique de santé telle qu’elle est définie et
structurée. La première vise un nombre plus grand d’activités tandis que la seconde consiste en
un scénario plus compact, centré sur les priorités. Le coût total du premier scénario est de FCFA
372,6 milliards pour la période 2005-2009, avec une moyenne annuelle de FCFA 74,5 milliards,
tandis que le coût du deuxième scénario est estimé à FCFA 339,5 milliards, avec une moyenne
annuelle de FCFA 67,9 milliards. L’ampleur du besoin de financement, de l’ordre de 4 % du
PNB, fait penser qu’à partir de 2005 un important effet de plafonnement commencera à se faire
sentir pour les dépenses publiques en général comme pour les dépenses afférentes au MSP/LCE.
Pour résumer, trois principales conclusions peuvent être tirées : a) le financement du PTQ
suivant l’hypothèse haute est incertain mais non impossible. Il suppose une conjugaison
hautement favorable de variables telles que la croissance du PNB durant la période en question,
la contribution des PTF et les négociations entreprises par les pouvoirs publics dans le secteur de
la santé ; b) en revanche, le financement du PTQ suivant l’hypothèse basse semble plus probable
dans la mesure où le programme est moins ambitieux, à condition que les autorités nationales
28
restent engagées vis-à-vis du secteur ; c) l’appui des PTF continuera de jouer, directement et
indirectement, un rôle crucial, quel que soit le scénario choisi.
Il convient de rappeler que les calculs des ressources potentiellement mobilisables ne tiennent
pas compte du faible taux d’exécution du budget qui doit être amélioré.
2. Evaluation technique
Les dossiers du projet contiennent des notes techniques et les principaux rapports techniques
établis par la Banque mondiale, le Gouvernement et d’autres PTF. Compte tenu du programme
adopté par le pays pour la réduction de la pauvreté et des capacités d’exécution limitées dans le
secteur, le projet sera centré sur les questions essentielles tout en veillant à une forte synergie
avec les autres PTF. Le projet portera sur l’accès aux soins de santé primaires et l’utilisation des
services, le recrutement du personnel, en particulier pour les régions rurales, et les capacités de
gestion institutionnelle, en vue de jeter les bases pour des progrès plus rapides à l’avenir et pour
le passage à un appui budgétaire global. Le projet sera ainsi axé sur les besoins de capacité dans
la perspective de la mise en place des conditions nécessaires pour que le MSP/LCE puisse
participer à un processus de soutien budgétaire.
Le choix novateur du transfert de liquidités aux centres de coût aux différents échelons (région,
district, etc.) a été fait sur la base des études analytiques et des données de l’expérience acquise
dans la sous région (gestion basée sur la performance). Les opérations seront effectuées suivant
des normes acceptables et des indicateurs de suivi. Les estimations des coûts d’équipement et des
charges récurrentes au titre du projet seront basées sur les coûts unitaires du marché en tenant
compte de la hausse des prix et des aléas physiques.
3. Obligations fiduciaires
Décaissement. Un compte commun sera ouvert dans une banque commerciale et il recevra les
fonds décaissés par l’IDA et l’AFD sur la base des rapports de suivi financier (RSF). Les fonds
seront décaissés directement du compte commun selon le PAA convenus de commun accord. Le
compte commun sera placé directement sous le contrôle du Secrétaire Général du MSP/LCE et
du Directeur des Affaires Financières (DAF). Les demandes de retrait de fonds du compte de
crédit vers le compte commun seront soumises à l’Association par la DAF à travers le MEF. Le
MSP/LCE aura la possibilité de demander des paiements directs et des engagements spéciaux.
Acheminement des fonds. Le MSP/LCE gère le compte commun sur lequel sont versées toutes
les contributions des PTF qui ont accepté de mettre en commun leurs ressources, en vue de
financer le PAA. Les comptes aux différents échelons seront alimentés par des fonds provenant
du compte commun.
Dépenses éligibles. Les fonds serviront à financer différentes catégories de dépenses (petits
travaux de génie civil, fournitures et services, médicaments, véhicules, dépenses de
fonctionnement, formation et consultants notamment) à condition que ces dépenses soient
conformes au budget annuel approuvé, au PAA et au plan de passation des marchés, ainsi qu’aux
procédures convenues de passation des marchés et aux paramètres de financement en date du
4 août 2005.
Passation des marchés. La passation des marchés sera faite conformément aux directives de la
Banque mondiale ainsi qu’aux dispositions de l’Accord de crédit de développement ou en se
29
référant audit accord. L’Emprunteur établira un plan de passation des marchés en se fondant sur
le plan d’action annuel approuvé qui est le cadre de référence pour les méthodes de passation des
marchés à utiliser. Le plan aura l’aval de l’Emprunteur et des PTF et sera déposé à la DAF. Il
pourra également être consulté dans la base de données du projet et sur le site web extérieur de la
Banque mondiale. Le plan de passation des marchés sera actualisé tous les ans en fonction des
besoins de l’exécution du projet et du renforcement des capacités institutionnelles. L’examen de
la passation des marchés sera effectué deux fois par an dans le cadre d’une mission conjointe des
PTF. A la demande des PTF, un audit indépendant sera mené par le MSP/LCE sur la passation
des marchés.
Procédures comptables et rapports financiers. Le projet de manuel de procédures financières et
administratives du MSP/LCE sera rédigé avant l’entrée en vigueur du crédit. Le manuel servira
de guide opérationnel au personnel chargé des finances. Des mécanismes de préparation des
budgets et des rapports seront adoptés et appliqués aux différents échelons du système de santé.
Le personnel comptable sera recruté et formé à l’utilisation du manuel.
Les centres de gestion budgétaire et comptable soumettront tous les mois des rapports financiers
à l’échelon hiérarchique immédiatement supérieur (régional et central). Les rapports porteront
sur toutes les sources de revenus – État, PTF, compte spécial pour la mise en commun des fonds,
financements réservés à des utilisations spécifiques et dépenses par rubrique – dans les différents
types de centres de coût. Le rapport indiquera également les mouvements de liquidités. Les
rapports d’une région donnée seront regroupés chaque mois au niveau régional puis soumis tous
les trimestres à la Division Comptabilité et Finances de la DAF. Les états financiers semestriels
consolidés pour le secteur tout entier continueront d’être préparés et certifiés par le contrôleur de
gestion du MSP/LCE.
Audit. Outre les audits internes réalisés par le MSP/LCE, l’inspection générale de la santé,
épaulée par une société d’audit jugée acceptable par les PTF, procédera à un audit annuel. Les
termes de référence de l’audit devront être satisfaisants pour l’AFD et l’IDA, et l’audit sera
effectué suivant des normes acceptables pour les PTF. Les audits auront normalement lieu tous
les ans mais, si des risques particuliers ont été identifiés, un bailleur de fonds peut demander un
audit spécial ou dépêcher des missions additionnelles pour un complément d’enquête.
4. Contribution aux aspects sociaux
Le Niger a fait l’objet de plusieurs études participatives sur les causes de la pauvreté et les
stratégies propres à atténuer les effets de la pauvreté. La SRP contient un exposé de nombreux
défis à relever et des solutions possibles. Elle fournit au Niger une feuille de route en vue de la
réalisation de ses objectifs, grâce à une meilleure compréhension des besoins de la population et
à l’élaboration d’une stratégie de santé pour s’attaquer aux problèmes d’accès et de qualité ainsi
qu’aux problèmes de pauvreté.
Une évaluation des bénéficiaires a été récemment conduite dans des communautés rurales sur les
problèmes de pauvreté. Elle a mis en relief plusieurs importants défis à relever si l’on veut
soutenir la demande de soins de santé parmi les catégories les plus démunies de la population. Le
mauvais état de santé est à la fois une cause importante et une conséquence de la pauvreté au
Niger. Les soins de santé coûtent chers, sont de faible qualité et, pour de multiples raisons,
difficiles d’accès (obstacles financiers et géographiques). Le projet vise à contribuer à faire
augmenter l’utilisation des services de santé par les pauvres, surtout les femmes et les enfants, et
30
par d’autres groupes vulnérables, en rendant l’accès plus abordable et plus facile et en améliorant
la qualité des services. Le projet s’efforcera de contribuer à l’accès équitable aux soins de santé
et à la réduction de la pauvreté.
Un dispositif institutionnel a été prévu pour que les résultats escomptés du projet dans le
domaine du développement social se matérialisent. Les comités sanitaires nationaux, régionaux
et locaux établis dans le cadre de la réforme sectorielle de 1994 seront réorganisés et renforcés en
vue de s’assurer que l’objectif soit atteint, avec la participation de toutes les parties prenantes.
Tout au long du projet, les résultats sur le plan du développement social seront suivis à
l’occasion de la préparation des PAA et de l’évaluation des activités.
Approche participative : l’élaboration de la stratégie décennale (2002-2011) et du PDS (20052009)2 a donné lieu à une large consultation des communautés, des dirigeants locaux, des
syndicats de personnel de santé, du secteur privé et des ONG. La plupart des parties prenantes
participeront à l’exécution du projet et aux futurs PAA. La préparation du projet s’est
accompagnée de divers mécanismes de consultation des principaux acteurs sociaux, parmi
lesquels on peut citer le groupe thématique DSRP sur la santé. Les consultations ont été
organisées à Niamey et dans les principales régions du pays et tous les acteurs clés y ont
participé, notamment les PTF, les organismes officiels, les organisations locales, les ONG et les
groupements communautaires. Le processus de consultation a été utile pour la conception du
projet.
Au stade de l’exécution, les organisations à base communautaire et les ONG opérant dans le
secteur de la santé participeront aux activités et seront engagées pour aider à l’amélioration de
l’utilisation et de la qualité des services de santé.
5. Environnement
Une étude sur la gestion des déchets médicaux a été effectuée en décembre 2004 dans le cadre de
la préparation du projet. Elle a conclu à une gestion inadéquate des déchets, en particulier du fait
que les déchets dangereux sont mélangés aux déchets non dangereux au lieu d’être séparés. Les
déchets mélangés sont enlevés par des prestataires extérieurs et éliminés suivant des modalités
peu sûres. Cet état de choses n’est pas particulier au Niger. Il est répandu dans un grand nombre
de pays à cause de divers facteurs, notamment le manque de personnel qualifié, d’équipement et
d’infrastructure. Alors que le PRIASS est en grande partie axé sur la réforme institutionnelle,
d’importantes opportunités sont offertes pour l’amélioration de la gestion des déchets médicaux.
Le projet sera coordonné avec le projet MAP de lutte contre le VIH/SIDA au Niger (Don H030 NIR) en vue de s’assurer que les PAA sont conformes aux normes de gestion des déchets
environnementaux. Il sera aligné sur les priorités identifiées dans l’étude actualisée sur la gestion
des déchets mentionnée plus haut. Le projet financera des investissements spécifiques dans la
gestion des déchets comme la fourniture de vêtements de protection au personnel de santé,
l’équipement de triage, de collecte, de stockage et de transport des déchets médicaux, des
incinérateurs, des fosses d’enfouissement, et la formation du personnel de santé pertinent,
suivant le plan établi pour la gestion des déchets médicaux. Ces options, en particulier le choix
Décret No 2005-352/PRN/MSP/LCE du 25 novembre 2005 confirmant la mise en œuvre du PDS au cours de la période 20052010.
2
31
de la méthode d’élimination des déchets, ont été examinées lors de la formulation du projet, et
les coûts seront incorporés aux coûts du projet et des futurs PAA.
6. Mesures de protection
Une évaluation environnementale au titre de l’OP 4.01 a été déclenchée du fait que les
installations de santé produiront des déchets médicaux. Le projet est classé dans la catégorie S2
pour le ciblage des mesures de protection et dans la catégorie B pour le ciblage environnemental.
Dans le projet proposé, la gestion efficace des déchets médicaux est le principal problème qui se
pose du point de vue des mesures de protection. Sur la base du plan national de gestion des
déchets médicaux (établi pour le projet de lutte contre le VIH/SIDA), un plan a été défini pour le
projet en vue de s’assurer que les déchets médicaux des installations de santé seront traités dans
le respect des règles de sûreté. Le plan spécifie les exigences à satisfaire au plan de l’équipement,
de la formation, de l’élimination des déchets, ainsi que les coûts connexes qui doivent être
incorporés aux coûts du projet. Le plan, rendu public le 18 mai 2005, est disponible sur
l’InfoShop de la Banque mondiale depuis le 23 mai. Il n’y a pas d’autres questions non réglées.
Mesures de protection déclenchées par le projet
Évaluation environnementale (OP/BP/GP 4.01)
Habitats naturels (OP/BP 4.04)
Gestion phytosanitaire (OP 4.09)
Patrimoine culturel (OPN 11.03, en cours de révision en tant que
OP 4.11)
Réinstallation de populations (OP/BP 4.12)
Populations autochtones (OD 4.20, en cours de révision en tant que
OP 4.10)
Forêts (OP/BP 4.36)
Sécurité des barrages (OP/BP 4.37)
Projets dans des régions faisant l’objet de contestation OP/BP/GP 7.60)3
Projets dans des cours d’eau internationaux (OP/BP/GP 7.50)
Oui
[x]
[]
[]
Non
[]
[x]
[x]
[]
[x]
[]
[x]
[]
[x]
[]
[]
[]
[]
[x]
[x]
[x]
[x]
7. Dérogations aux politiques de la Banque mondiale et état de préparation du projet
Aucune dérogation aux politiques de la Banque mondiale n’est demandée. Le projet, qui
accompagne le PDS, satisfait aux critères régionaux en ce qui concerne l’état de préparation. Un
arrangement a été formellement conclu (dans le cadre du mémorandum d’accord et du cadre de
partenariat) entre le Gouvernement et tous les PTF qui appuient le PDS. Le financement du
programme de travail par les fonds mis en commun doit être clairement indiqué dans le budget
national. Le Gouvernement a également préparé un projet de plan d’exécution pour la première
année, accompagné de son plan de passation des marchés. Un accord a été conclu sur le
dispositif institutionnel pour la mise en œuvre de l’approche sectorielle, les cadres de gestion
environnementale et sociale, les procédures de gestion des fonds mis en commun, et la gestion
financière et les décaissements.
L’appui au projet proposé ne signifie pas pour autant que la Banque mondiale préjuge du règlement final qui sera trouvé entre
les parties intéressées sur la région en question
3
32
Annexe 1: Contexte national et contexte sectoriel
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
A.
Contexte national
Le Niger est un vaste pays enclavé de 1,27 million de km2, situé à 600 km de la côte la plus proche. La
population était estimée en 2001 à 11,06 millions d’habitants dont la moitié a moins de 15 ans. Le taux
d’accroissement annuel de la population est de 3,1% environ, ce qui est supérieur à la moyenne de
l’Afrique subsaharienne (2,38%). Le capital humain est peu développé, avec un taux d’alphabétisation de
14% seulement parmi les adultes (9% parmi les femmes) et un taux de scolarisation primaire de moins de
50%. Les modestes ressources de terres arables, qui sont en train de se dégrader, sont fragiles à cause
d’une pluviométrie faible et irrégulière et de l’appauvrissement des sols.
L’accès aux services de base est inadéquat et les indicateurs de développement humain du Niger sont très
bas. L’un des principaux objectifs du Gouvernement est d’améliorer la performance des secteurs sociaux.
Dans l’ensemble, des progrès significatifs ont été enregistrés dans le domaine crucial de la réduction de la
pauvreté. Pour remettre le pays sur la voie du développement, il faudra poursuivre le programme de
réforme, réorienter les ressources réelles vers le développement du secteur privé, et restructurer les
dépenses publiques en fonction d’objectifs spécifiques tels que l’amélioration des taux de scolarisation
primaire et de la couverture des soins de santé primaires. La poursuite du programme de réforme dépend
de la capacité du Niger à maintenir la discipline budgétaire et les flux d’aide, de la stabilité politique, et
de l’augmentation des investissements pour relancer la croissance, en particulier en vue de répondre aux
importants besoins qui existent dans les secteurs sociaux.
B.
Structure et organisation du système de santé
Le système de santé est structuré autour des subdivisions administratives du pays (figure 1) à l’échelon
central (national), intermédiaire (régional) et périphérique (avec quatre subdivisions : département,
arrondissement, commune et village).
Figure 1: Le système public de santé du Niger
Administration du
système de santé
Niveau Central
orientations stratégiques,
régulation, appui technique,
supervision, soins tertiaires
Ministère
chargé de
la Santé
HN, MR
Centres
spécialisés
Projets nat
Région - niveau intermédiaire
appui technique/
supervision aux DS, soins secondaires
CHR, MR
A/ PCS
DRASP
Département-niveau opérationnel
mise en œuvre des orientations
stratégiques, supervision CS, SSP
Système de référence
et de contre–référence
HD
A/PCS
District
Sanitaire
CSI
Niveau communautaire
soins de santé communautaires
Liens hiérarchiques
Référence
CS
33
À l’échelon central, au MSP/LCE, le cabinet ministériel comprend le chef de cabinet, un conseiller, un
inspecteur général de la santé, un inspecteur général des pharmacies et des laboratoires et la secrétaire du
ministre. Sont rattachés au cabinet le secrétariat général (dirigé par une secrétaire générale et un secrétaire
général adjoint) et les directions centrales respectivement en charge des domaines suivants : finances,
équipements, infrastructures, politiques de santé ; santé publique ; pharmacies et laboratoires ; législation,
études et planification, statistiques, documentation et gestion des ressources humaines. L’administration
centrale coordonne la formulation de la politique et les stratégies sectorielles, établit les plans
d’investissement, et collabore avec les autres ministères en vue de la mobilisation des ressources et de
l’exécution. Par ailleurs, le MSP/LCE élabore et fait appliquer les normes de soins aux patients, définit les
fonctions et évalue les prestations des structures sanitaires à tous les niveaux. Il est également chargé du
déploiement, de la supervision et de l’évaluation de toutes les catégories de personnel de santé travaillant
dans le secteur de la santé.
À l’échelon régional, la Direction régionale de la santé publique (DRSP), gère les programmes de santé
conçus en application de la politique et de la stratégie sectorielle, en tenant compte du contexte particulier
du département. La DRSP répartit les ressources dans la région et fournit un appui aux structures
sanitaires départementales et à l’administration centrale du MSP/LCE en vue de la planification, la
gestion et l’évaluation des activités sectorielles. Elle a la responsabilité principale de la supervision et de
la coordination des services de santé régionaux (services curatifs, services préventifs et actions de
promotion). Elle fait le suivi du fonctionnement des structures sanitaires en vue de s’assurer qu’elles se
conforment aux directives du MSP/LCE et aux normes nationales de soins aux patients. La DRSP
coordonne la préparation des demandes de dotations budgétaires qui sont soumises au MSP/LCE pour
examen et inclusion aux propositions de budget de la santé. Aux niveaux de l’arrondissement et de la
commune, le médecin en chef supervise les installations de soins de santé primaires implantées dans
l’arrondissement ou la circonscription médicale et est responsable de la planification sanitaire au niveau
du district.
La pyramide des services de santé au Niger est décrite ci-après. Le tableau 2 présente un récapitulatif des
infrastructures publiques par région. Au niveau central, les soins tertiaires et spécialisés sont dispensés
dans trois hôpitaux nationaux (deux à Niamey et un troisième à Zinder) qui font également de la
recherche et de la formation. Les soins tertiaires, la recherche et la formation sont également pratiqués par
un certain nombre de centres spécialisés, notamment le centre anti-lèpre, le centre national antituberculose, et le centre national de santé de la reproduction. À l’échelon régional, le centre hospitalier
régional (CHR) et la structure de référence de niveau 2 traitent les cas compliqués nécessitant des soins
spécialisés qui leur sont envoyés par les centres médicaux d’arrondissement. Les spécialités couvertes
sont notamment la chirurgie, la pédiatrie et la médecine interne. Le CHR est également chargé de la
formation permanente du personnel clinique régional. Des services de référence de niveau 2 sont aussi
fournis dans trois maternités à Niamey, Zinder et Tahoua. À l’échelon district, les services de soins
primaires et les services de référence de niveau 1 sont assurés par l’hôpital de district (HD) qui comprend
généralement un dispensaire, un service d’hospitalisation, une maternité, un centre de santé maternelle et
infantile et un centre chirurgical d’urgence. Au niveau de la commune et dans certains cas, au niveau du
village, les dispensaires ruraux (centres de santé intégrés ou CSI) et les cases de santé (CS) fournissent
des soins de santé primaires. Les équipes sanitaires villageoises (là où il n’y a pas de centre de santé),
généralement composées de deux matrones et de deux secouristes, fournissent des soins rudimentaires au
niveau des villages. Ces équipes couvrent environ 50 % des villages du pays.
34
Tableau 2: Infrastructures publiques du secteur de la santé
RÉGIONS
AGADEZ
DIFFA
DOSSO
MARADI
TAHOUA
TILLABERY
ZINDER
NIAMEY
Totaux
CSI 1
CSI 2
25
28
72
61
68
90
69
25
438
14
7
13
23
16
19
36
12
140
Hôpital de district
Fonct. Opérat.
Non opérat
1
2
1
2
3
1
1
11
2
1
6
2
2
4
17
CHR
3
1
2
1
5
1
1
2
16
MAT REF
1
1
1
1
1
1
1
6
1
1
3
HN
TOTAL
1
2
3
44
39
91
93
95
115
113
44
634
Source : MSP/LCE, NDHP, 2004
Les prestataires privés de services de santé dont certains opèrent dans des «niches de marché» bien
précises - dans un but commercial ou dans un but social de fourniture de services aux pauvres - sont
encore rares au Niger, mais leur nombre est en constante augmentation. Ils sont pour la plupart implantés
à Niamey (77% des cliniques et des polycliniques se trouvent à Niamey de même que 74% des cabinets
médicaux).
Tableau 3 : Structures privées dans le secteur de la santé
Types de structure
Cliniques et polycliniques
Centre médical
Centres spécialisés
Salle de soins
Total
Niamey
23
19
13
81
136
Hors de
Niamey
7
% Niamey
77%
Total
30
11
74%
43
47
63%
128
65
68%
201
Source : Résultats Enquête – PDS, Avril 2004
Les autres structures privées sont actuellement très limitées. Elles comprennent 10 cabinets médicaux,
trois centres d’accouchement, de soins prénataux et de planification familiale, deux cabinets de
psychologue, trois cabinets de physiothérapeute, 48 postes de santé, trois hôpitaux privés (l’un à Tahoua
et les deux autres à Agadez), cinq cliniques privées, sept centres sociaux/médicaux dépendant de la Caisse
nationale de la sécurité sociale (CNSS), 13 pharmacies privées (dont 12 à Niamey et une à Maradi), et
215 dépôts de médicaments (dont 86 sont des coopératives).
Outre sa mission d’administration et de fourniture de services, le MSP/LCE comprend des structures de
formation et des unités en charge des produits pharmaceutiques et des laboratoires (École nationale de
santé publique - ENSP; Institut de santé publique - ISP; Faculté des sciences de la santé - FSS, Office
national des produits pharmaceutiques et chimiques- ONPPC, Laboratoire national de santé publique et
d’expertise - LANSPEX).
C.
Performance sectorielle et principales questions
D’après le rapport de 2002 sur la situation du pays dans le domaine de la santé, il y a eu quelques
améliorations pendant les dix dernières années mais les résultats restent peu satisfaisants au plan du
développement humain. Exception faite du VIH/SIDA qui ne touche que moins de 1 % de la population,
le bilan du Niger dans le domaine de la santé est modeste par rapport à d’autres pays d’Afrique
subsaharienne : le taux de mortalité infantile, de 274 pour 1 000, est l’un des plus élevés de la région, les
taux de malnutrition infantile atteignent 50%, et le taux moyen de mortalité maternelle est de 700 pour
100 000 naissances vivantes (figure 2). Les écarts entre zones rurales et zones urbaines et entre groupes
socioéconomiques sont énormes. D’après la dernière enquête démographique et sanitaire effectuée en
1998, le taux de prévalence des contraceptifs modernes n’est que de 2,1% en milieu rural contre 18,6% en
milieu urbain.
35
Figure 2: Évolution de la mortalité maternelle et infantile, Niger et autres pays, 1990-2002
Mortalité infantile par 1000
naissances
Mortalité infantile, 1990-2002
350
300
Niger
250
Mali
Burkina Faso
200
Tchad
Éthiopie
150
1990
1995
2000
2002
M ortalité mate rne lle
M ortalité infantile
1600
Ethiopie
Burundi
Mortalité maternelle par
100,000 naissances
1400
1200
1000
Tchad
Nigeria
800
Niger
Mali
600
Mauritanie
Burkina Faso
400
Bénin
Mortalité infantile par 1,000
naissances
300
Niger
250
Burundi
200
Tchad
Mali
Burkina Fas o
Mauritanie
Nigeria
Ethiopie
Bénin
150
200
100
0
0
100
200
300
400
500
0
100
PNB par personne
200
300
400
500
PNB par personne
Source : a) Division des statistiques des Nations Unies, base de données OMD , http://unstats.un.org ; et
b) MSP/LCE, 2004.
Les principales raisons de ces résultats peu satisfaisants sont les suivantes : (a) faibles capacités
institutionnelles au MSP/LCE, auxquelles il faut sérieusement s’attaquer ; (b) financement insuffisant du
secteur (environ 1,9 % du PIB dans les années 90) ; et (c) incertitudes et manque de coordination dans les
financements des PTF. On peut résumer comme suit les principaux problèmes du secteur de la santé :
(a)
Accès inéquitable aux services de santé de base. L’accès au système de santé se caractérise au
Niger par des inégalités de toutes sortes — géographiques, structurelles, financières et culturelles —
tandis que les services de santé dispensés laissent beaucoup à désirer du point de vue de la qualité.
Seulement 47 % de la population a physiquement accès, sans difficultés, à une structure sanitaire dans un
rayon de 5 kilomètres ; pour un habitant sur six, la distance est de plus de 15 kilomètres. Il y a de nettes
différences entre la ville et la campagne en ce qui concerne cet indicateur (99% contre 28%,
respectivement), et les variations entre les différentes régions administratives sont également
considérables (tableau 4). Le pourcentage de la population qui a réellement accès à ces installations est
plus bas encore dans la mesure où la pauvreté, la pénurie de médicaments et les problèmes de qualité
limitent l’utilisation des services de santé disponibles. De 1996 à 2003, le taux moyen d’utilisation par
habitant est passé de 0,42 à 0,26 d’après l’enquête sur la pauvreté de 2002. De l’enquête sur les
bénéficiaires réalisée en 2003 dans le cadre de l’évaluation du deuxième projet santé de l’IDA au Niger, il
ressort que pour 50% des personnes interrogées, la mauvaise qualité des soins est un problème majeur, et
pour 43% d’entre elles, les frais de consultation, en particulier dans les hôpitaux, sont un obstacle
important à l’accès aux soins de santé.
La difficulté à avoir physiquement accès aux soins de santé est en grande partie imputable à l’incapacité
du système de santé publique à atteindre ses propres objectifs de couverture. Par exemple, les CSI type I
sont censés desservir 5 000 habitants et les CSI type II, entre 5 000 et 15 000 habitants. En fait, seulement
deux régions (Agadez et Diffa) sont au niveau de ces normes — pas même Niamey, la capitale — et la
moyenne nationale est de 20 513 habitants par CSI. Les cases de santé ont été mises en place pour
rapprocher les soins de santé rudimentaires des populations les plus éloignées des centres de santé.
36
Ces problèmes d’accessibilité ne se limitent pas aux soins ambulatoires et se posent également dans le
secteur hospitalier (au niveau des districts) avec une moyenne nationale de 4 128 habitants par lit. Les
différences régionales sont prononcées, les deux extrêmes étant Agadez avec 1 232 habitants par lit
d’hôpital contre 7 395 à Zinder.
Tableau 4 : Indicateurs d’accessibilité des ressources d’infrastructure et humaines
Indicateur
% de la population habitant dans un rayon de 5
km radius d’un CSI
Nombre de districts
Nombre de CSI
Habitants par CSI (millier)
Nombre d’habitants par lit (d’hôpital en HD et
CHR)
HD avec structure chirurgicale et équipe
chirurgicale
Cases de santé
Population par médecin (millier)
Population par infirmière (millier)
Population par matrone (millier)
Niger
Rural
Total
Régions
Urbain Agadez Diffa Dosso Maradi Tahoua Tillaberi Zinder Niamey
47,7
42
578
20,5
27,6
-
98,6
-
48,5
4
39
8,8
36,5
3
35
10,5
42,3
5
85
19,1
37,3
7
84
28,9
36,5
8
84
24,9
35,3
6
109
18,6
36,4
6
105
21,1
100,0
3
37
20,2
4 128
-
-
1 232
1 580 4 648
3 853
3 536
7 032
7.395
3 765
8
1951
-
87
0
95
0
410
1
330
3
378
1
---
1
49,3
3,1
3,7
52,4
4,5
5,7
39,5
9,9
19,4
184,7
10,5
16,4
138,7
6,7
16,8
11,2
1,7
1,0
50,5
5,5
6,1
Normes
OMS
10,0
5,0
5,0
0
275
2
376
108,2 143,0
7,6
9,9
13,6 17,9
En dépit de ces apparentes inégalités d’accès aux soins de santé qui s’expliquent en partie par les
différences de densité de population, il faut être prudent dans l’interprétation des données du fait que de
nombreuses structures sanitaires ne sont pas opérationnelles. Par exemple, le faible taux d’habitants/lit
d’hôpital à Agadez est à contraster avec le fait qu’aucun hôpital de district dans la région n’a de bloc
opératoire et d’équipement chirurgical, ce qui remet en question l’utilité de cet indicateur.
Pourcentage
Figure 3: Utilisation des services de santé reproductive
Couverture de vaccination DTCP3
Couverture de vaccination BCG
Acceptance de planification familier
100
80
60
40
20
Naissances institutionnelles assistées
Couverture prénatals
Total
Couverture postnatal
Rural
Urbain
0
Prévalence contraceptive
Au moins 1 CP N
0
20
40
60
80
100
Assistance à l'accouchement par personnel formé
Pourcentage de couverture
En ce qui concerne la contribution financière des patients au titre du recouvrement des coûts, elle
constitue une lourde charge pour les catégories de la population les plus pauvres et les plus vulnérables, et
risque même de leur interdire l’accès aux soins de santé, sauf pour des soins d’urgence. En l’absence
d’un système de dérogations, cette situation a suscité des préoccupations largement partagées par les
décideurs et les PTF. En fait, les visites dans les structures de santé ont diminué parce que les stocks de
médicaments sont souvent épuisés et parce que la montée de la pauvreté rend les coûts des soins
inabordables pour une grande partie de la population.
37
(b)
Faible qualité et offre limitée de services de santé de base. En dépit de la nécessité pressante
de combattre d’importantes causes de maladie, d’invalidité et de mort prématurée, l’offre reste limitée en
ce qui concerne la plupart des interventions d’un bon rapport coût-efficacité, en particulier dans les
régions les plus pauvres. Même si les programmes existent, le manque de financement et d’intrants
essentiels les empêche de répondre aux besoins réels et l’offre fluctue en fonction de la disponibilité de
fonds. Les taux d’utilisation des services de santé sont affectés par les obstacles physiques à l’accès ; le
nombre de professionnels de la santé disponibles par habitant est aussi en partie responsable des faibles
taux d’utilisation. Cet état de choses s’explique en partie par l’allocation inégale de fonds publics. Les
régions où les indicateurs de santé sont les meilleurs — Niamey, Agadez et Diffa — sont aussi celles qui
reçoivent de loin le plus de fonds publics par habitant, même sans tenir compte du coût du personnel de
l’administration centrale à Niamey. Encore une fois, bien que les difficultés liées à l’accessibilité
géographique des structures sanitaires comptent pour beaucoup dans les faibles taux d’utilisation, le fait
que de nombreuses installations ne fonctionnent pas à plein parce qu’elles n’ont pas le minimum de
personnel, d’équipement, de médicaments et/ou de fournitures nécessaires constitue un important facteur.
La plupart des régions du pays sont confrontées à de sérieux problèmes de disponibilité intermittente des
médicaments essentiels génériques (MEG) et d’autres fournitures médicales. L’une des principales
raisons de cet état de choses tient à l’inefficacité de l’Office national des produits pharmaceutiques et
chimiques (ONPPC), détenteur du monopole public chargé d’importer et de distribuer aux structures
sanitaires publiques des médicaments essentiels génériques ainsi que d’autres fournitures médicales
essentielles. Plusieurs audits récents (2002, 2003) ont montré que l’ONPPC a des déficiences
considérables du point de vue de la structure, de l’organisation et de l’environnement, notamment des
problèmes d’irrégularités dans les achats et la gestion des stocks. D’un autre côté, l’ONPPC est le seul
réseau de distribution des médicaments essentiels et des fournitures médicales essentielles, avec des
antennes dans tout le pays. Les grossistes privés, qui sont susceptibles de devenir une source de
distribution complémentaire, ont jusqu’ici limité leurs opérations à Niamey et ses environs. L’autre
solution — achat de médicaments auprès de pharmacies privées — n’est, elle aussi, viable que dans les
centres urbains et n’est donc pas accessible à la majorité de la population. Un autre obstacle au recours à
d’autres sources d’approvisionnement en médicaments tient à la politique actuelle qui oblige les
structures sanitaires publiques à passer par le réseau de l’ONPPC pour se réapprovisionner. Ce n’est que
si l’ONPPC ne leur livre pas les produits requis qu’elles peuvent faire appel à des fournisseurs privés. La
pénurie systématique de médicaments et de fournitures affecte non seulement le traitement des patients
mais aussi des services intermédiaires et auxiliaires tels que les laboratoires et les banques du sang. Le
manque de réactifs pour les tests de MST et de VIH/SIDA, en particulier, a été signalé comme étant un
problème critique. Dans ce contexte de sous-approvisionnement en consommables médicaux essentiels,
un marché illicite s’est développé, ce qui entraîne des risques de santé publique.
(c)
Financement inadéquat du secteur. Comme dans la plupart des pays d’Afrique de l’Ouest, le
secteur de la santé souffre d’un manque chronique de moyens financiers. La faible capacité de l’État à
mobiliser des ressources à l’intérieur du pays est une contrainte majeure qui est aggravée par le caractère
instable de l’aide extérieure. À l’heure actuelle, les dépenses publiques dans le domaine de la santé
représentent 1,9 % du PIB et 7,20 % du budget national (charges récurrentes en 2004). Avec des dépenses
par habitant de 8 dollars des États-Unis (dépenses publiques), le secteur de la santé est extrêmement sousfinancé au Niger. Il en a résulté une réduction sensible des dépenses de personnel (30 % des charges
récurrentes en 2004) et de sérieux déséquilibres entre le budget d’investissement et les charges
récurrentes (33 % et 67 % respectivement en 2004).
38
Tableau 5: Dépenses du ministère de la Santé
2000
Dépenses courantes
10,14
Salaires et émoluments
4,53
Biens et services
3,45
Transferts et subventions
2,16
Dépenses d’investissement
16,38
Total
26,52
Pourcentage des dépenses totales
10,60%
(service de la dette non compris)
Source : MSP/LCE, EDP Santé, 2004
BE: Budget de l’Etat
% BE
2001
% BE
2002
% BE
2003
% BE
2004
% BE
2005
%BE
38%
17%
13%
8%
62%
13,28
4,55
5,25
3,48
13,49
26,77
50%
17%
20%
13%
50%
14,98
4,84
6,23
3,91
12,74
27,72
54%
17%
22%
14%
46%
11,44
4,69
2,82
3,93
5,3
16,74
68%
28%
17%
23%
32%
16,32
4,88
7,54
3,9
8,22
24,54
67%
20%
31%
16%
33%
18,57
5,1
6,18
7,29
8,25
26,84
69%
19%
23%
27%
31%
9,96%
8,83%
8,77%
7,20%
6%
D’autre part, comme l’aide internationale vise essentiellement le niveau des soins de santé primaires, les
ressources ont été réorientées vers les soins secondaires et tertiaires, aux dépens des soins primaires, et les
disparités se sont creusées de ce fait en faveur des hôpitaux et des régions les plus riches (par exemple, en
1999, les dépenses récurrentes par habitant étaient de 2 000 FCFA environ à Niamey, Diffa et Agadez
contre 500 FCFA dans d’autres régions).
Figure 4 : Dépenses publiques en 1999 (en milliard de FCFA)
3000
2500
2000
1500
1000
500
Niamey
Agadez
Diffa
Tahoua
Zinder
Maradi
Dosso
Tillaberi
0
Gra die nt de pa uvre té
Dépens es pers onnel par tête
Dépens es hors -pers onnel par tête
Source : Santé et pauvreté au Niger, Banque mondiale 2004
Les fonds internationaux ont été essentiellement alloués à deux domaines : i) financement des projets
d’équipement, alors que les dépenses récurrentes de fonctionnement étaient censées être financées par
l’État ; et 2) appui prioritaire aux soins primaires, ce qui a conduit à la réorientation des fonds publics vers
les soins secondaires et tertiaires et entraîné des disparités en faveur des hôpitaux et des régions les plus
riches. C’est là une situation risquée compte tenu des fluctuations des apports des PTF.
En conclusion, le Niger pourra difficilement atteindre les OMD (voir tableau 10) auxquels il a souscrit
dans le cadre de la SRP (2002) sans un changement radical du financement de la santé, notamment un
meilleur ciblage des ressources sur des interventions d’un bon rapport coût-efficacité et sur les régions les
plus pauvres. De sérieux déficits existent dans le domaine du financement des charges récurrentes liées à
d’importants programmes prioritaires de santé publique, et les régimes actuels de recouvrement des coûts
(sans mesures d’exonération) constituent un obstacle majeur à l’accès des pauvres aux services de base.
Les pouvoirs publics considèrent les régimes actuels de recouvrement des coûts comme étant un substitut
des fonds publics. Les revenus ainsi obtenus servent à financer les charges récurrentes (65% des revenus
ont été utilisés pour acheter des médicaments et représentent 70 à 80 % des dépenses des structures
concernées ; ils servent aussi à payer les gestionnaires des pharmacies locales installées dans les centres
de santé). La gestion de ces revenus doit être examinée de plus près dans la mesure où les comités
sanitaires les utilisent différemment, sans critères et résultats prescrits à l’avance, et les dépenses
couvertes atteignent facilement 15 à 20% dans la plupart des structures sanitaires. Bien que le
recouvrement des coûts ait permis de se procurer des fonds pour l’achat de médicaments essentiels, il est
39
important de limiter la participation financière des pauvres si l’on veut éviter que leur accès aux services
devienne encore plus difficile. Une étude a été réalisée sur d’autres formules possibles (comme les
politiques d’exonération) en vue de s’assurer que les pauvres ne soient pas exclus. Les conclusions de
l’étude serviront au MSP/LCE pour la définition des principes directeurs de la nouvelle politique de
recouvrement des coûts qui aura elle-même une incidence sur la part du budget de l’État allouée au
secteur de la santé.
(d)
Graves problèmes de valorisation et de gestion des ressources humaines. L’un des problèmes
les plus urgents du secteur de la santé au Niger est le grave déficit de ressources humaines, même si
l’infrastructure physique est disponible. Les ressources humaines sont insuffisantes tant du point de vue
numérique (le ratio personnel technique/population est nettement au-dessous des normes OMS) que du
point de vue de la répartition. La figure 5 montre les ratios population/médecin au Niger par rapport à
d’autres pays ainsi que les ratios population/professionnels de santé dans différentes régions du pays.
Figure 5 : Ratio population / personnel de santé : comparaison entre pays et situation à l’intérieur du Niger
Population par personnel de santé
45
Tchad
40
35
Ethiopie
30
Niger
25
Burkina Faso
Mali
Burundi
20
Milliers
Habitants par médecin (milles)
Habitants par médecin
45
Bénin
40
Hbts/médecin
35
Hbts/Sage-femme
30
Hbts/ IDE
25
20
15
15
10
10
5
Nigeria
5
Mauritanie
0
0
0
100
200
300
400
PNB par personne
Tillaberi
500
Dosso
Maradi
Zinder
Tahoua
Diffa
Plus pauvre
Agadez Niamey
Plus riche
Source : PDSO, mai 2005.
Les personnels de santé sont en butte à de considérables contraintes sur le plan des politiques publiques,
des finances, de l’organisation et de la gestion, et de ce fait, la productivité, le moral et l’efficacité en
pâtissent. Leur travail se heurte à une série de goulots d’étranglement et à des déséquilibres structurels
dans le système de santé. La répartition géographique des ressources humaines essentielles entre les
régions et les villes est déséquilibrée, la majorité des prestataires qualifiés préférant travailler en milieu
urbain (63 %). Par exemple, 33 % des professionnels de la santé sont concentrés à Niamey, où ne vit que
6 % de la population.
Tableau 6 : Ratio personnel de santé/ population par région
Région
Agadez
Diffa
Dosso
Maradi
Tahoua
Tillabery
Zinder
Niamey
Moyenne nationale
Population
344 914
366 643
1 622 178
2 431 446
2 093 293
2 032 171
2 218 623
749 160
Médecin
1/49 274
1/52 379
1/108 145
1/143 015
1/39 533
1/184 743
1/138 664
1/11 182
1/50 000
Infirmier
1/3 080
1/4 471
1/7 615
1/9 725
1/9 898
1/10 529
1/6 682
1/1 687
1/5 525
Sage femme*
1/3 749
1/5 729
1/13 518
1/17 878
1/19 382
1/16 389
1/16 808
1/951
1/6 100
Source : Données de la direction MSP/LCE des ressources humaines, 2004 ------* Nombre de femmes en âge de procréer
Les politiques et décisions peu avisées en matière de budget des ressources humaines se traduisent par un
manque de personnel aux postes clés ou des salaires inadéquats qui sont source de mécontentement et de
départs, voire d’émigration des professionnels les plus qualifiés. D’autre part, l’allocation
disproportionnée de fonds budgétaires aux salaires par rapport à d’autres charges récurrentes fait que,
40
bien souvent, les prestataires manquent d’équipement et de fournitures de base, y compris de
médicaments, pour dispenser des soins de santé appropriés. De même, le manque de pratiques
méthodiques de gestion et d’incitations qui encouragent la qualité conduit souvent à un milieu de travail
dysfonctionnel, un personnel peu motivé et de mauvais résultats. Il n’y a pas de régime d’incitations, par
exemple, pour encourager des travailleurs par ailleurs mal payés à exercer en milieu rural. Les politiques
de formation sont devenues un moyen de diminuer les coûts salariaux et d’éloigner les personnels de
santé de leurs fonctions principales trois mois par an en moyenne. Les institutions de formation préemploi tant publiques que privées devraient poursuivre leurs efforts en vue d’améliorer le contenu des
programmes d’études et le matériel didactique et de bénéficier d’apports significatifs des partenaires
internationaux à cet effet. Comme on l’a indiqué plus haut, la formation en cours d’emploi doit/devrait
être réorganisée en vue de mieux faire le lien entre le niveau de performance du personnel, les
compétences et les connaissances requises, et les plans de perfectionnement professionnel pour des soins
de meilleure qualité.
Dans un souci d’amélioration, le Gouvernement du Niger a décidé d’organiser sa stratégie de ressources
humaines dans le secteur de la santé en ciblant cinq composantes- clés qui sont interdépendantes :
i)
Planification : La planification doit répondre à trois questions : Quel est le nombre de personnes
dont le système de santé a besoin par catégorie de personnel, où et quand ce personnel doit-il être déployé
pour que les objectifs sectoriels puissent être atteints ? Le Niger a mis en route, pour commencer, un
recensement du personnel de santé en vue de déterminer exactement le nombre de professionnel sur le
terrain. Ensuite, les autorités établiront, sur la base de ces données, les besoins correspondants en
personnel pour améliorer la qualité des services de santé. Cela est généralement fait au moyen d’une carte
sanitaire, par exemple.
ii)
Production : Le volet production devrait inclure toutes les institutions et activités de formation
initiale et permanente qui relèvent conjointement, dans la plupart des cas, des autorités sanitaires et
éducatives. Il s’agit en outre d’amener les futurs professionnels de la santé à faire des études dans ce
domaine et d’aider les étudiants, une fois qu’ils sont entrés dans le système de formation professionnelle,
en vue de maximiser le taux de rétention. De nombreux établissements de formation au Niger, tant publics
que privés, forment des professionnels de la santé sans aucune planification ou coordination entre eux.
iii)
Déploiement : Le processus de déploiement du personnel vise à faire en sorte que les ressources
humaines soient disponibles en nombre suffisant et avec le panachage approprié de compétences partout
au Niger. Le volet déploiement a également pour but de s’assurer que ces ressources humaines peuvent
opérer avec la diligence voulue et exercer leurs compétences à l’endroit où elles ont été affectées. Le
déploiement devrait être basé sur les résultats de la planification et du recensement. À l’heure actuelle, la
stratégie de déploiement du personnel de santé ne repose sur aucune directive et ne se réfère à aucune
norme de politique du personnel. Les écarts entre la capitale et les villes des régions sont une indication
des transferts nécessaires de ressources humaines vers les régions rurales. Le manque notoire de
personnel en milieu rural en est une autre indication.
iv)
Gestion de la performance : Cet aspect a trait au suivi continu de la performance individuelle et
collective et à la fourniture d’informations en retour adéquates, directement reliées aux régimes de
rémunérations, y compris aux incitations et autres mesures. La gestion de la performance est essentielle
pour des prestations de qualité constante, la productivité, et la fourniture de services de bon niveau une
fois que les ressources humaines ont été produites et déployées dans une structure sanitaire. Il y a
actuellement un manque patent de modèle de déroulement des carrières qui relierait la promotion du
personnel de santé à la notation périodique de la performance, au moyen d’outils adéquats, d’indicateurs
et de domaines d’activité bien définis. La mise en place d’incitations appropriées en vue de récompenser
les bonnes prestations constitue généralement la première étape pour augmenter et assurer la motivation et
partant la rétention du personnel.
v)
Réglementation et administration : La réglementation définit les exigences et les procédures
relatives à la production, au déploiement, à la gestion de la performance et à l’appui aux ressources
humaines dans le secteur de la santé. La bonne gestion des personnels de santé passe par l’existence d’une
expertise en administration des ressources humaines. Les procédures d’administration des ressources
41
humaines, de pair avec la gestion de la performance et les mesures d’appui, ont un effet important sur la
rétention du personnel. D’importantes questions doivent être abordées : Quel est le niveau de coordination
et de réglementation assuré par le MSP/LCE dans l’optique de l’harmonisation et de la qualité des
différents programmes de formation ? Existe-t-il un système de certification du personnel et
d’accréditation des installations ? Des procédures claires doivent être établies au Niger en vue de former
et de déployer le personnel comme il convient, et en vue de mesurer et de récompenser le niveau de
performance dans un environnement propice. Pour une gestion efficace, le système entier de ressources
humaines doit être renforcé au niveau central et aux autres niveaux.
(e)
Capacité insuffisante pour une bonne gestion sectorielle. À cause des insuffisances dans la
gestion institutionnelle, les structures de soins de santé primaires s’en tiennent à des soins curatifs, sans
planification systématique d’activités extérieures de promotion de la santé et de prévention des maladies
(exception faite des campagnes de vaccination). D’autre part, les programmes verticaux ciblant des
problèmes sanitaires spécifiques (comme le VIH/SIDA) sont administrés en dehors du ministère de la
Santé et leur exécution s’accompagne d’un manque de coordination entre les différents acteurs. La
coordination entre le ministère de la Santé et les différents partenaires techniques et financiers (PFT) se
fait sur une base bilatérale. Généralement, les PTF établissent des programmes — de pair avec le
Gouvernement — qui sont calqués sur leurs relations traditionnelles avec certaines régions ou qui font
corps avec leurs propres mandats particuliers. Il est de plus en plus reconnu, toutefois, que cette approche
présente en soi des inconvénients parce qu’elle ne va pas dans le sens d’un plan global pour le secteur de
la santé basé sur une vision commune et des engagements réciproques.
La faiblesse des capacités de gestion institutionnelle au MSP/LCE est un des problèmes les plus
importants et les plus fréquents à tous les niveaux de l’administration de la santé publique. Les
changements fréquents de titulaires au poste de ministre et parmi les hauts fonctionnaires, l’absence de
système d’information et de planification, et un processus de prise de décisions excessivement centralisé
(en dépit des efforts de décentralisation) sont quelques-unes des raisons sous-jacentes de cet état de
choses. Du côté de la gestion financière, des problèmes dans des domaines cruciaux pour un système de
santé performant et décentralisé/déconcentré nuisent à l’efficacité : 1) l’allocation budgétaire est faite en
suivant les schémas de répartition établis sans tenir dûment compte des besoins réels et des considérations
d’équité ; 2) le système d’allocation des fonds du niveau central aux niveaux inférieurs présente des
insuffisances ; 3) le transfert effectif de fonds de l’administration centrale aux niveaux inférieurs souffre
de retards ; 4) il y a des faiblesses dans le système de comptabilité, notamment une capacité limitée à
absorber efficacement les fonds, en particulier en ce qui concerne les programmes verticaux.
L’inexistence d’une politique d’entretien systématique des bâtiments et des équipements a non seulement
des effets négatifs sur la disponibilité et le fonctionnement de ces biens — hôpitaux de district
dysfonctionnels, équipements endommagés parce qu’inutilisés, fournitures médicales à jeter parce que la
date d’expiration est passée — mais conduit également à un gaspillage de ressources déjà limitées. Enfin,
le fait que des stratégies intersectorielles ne puissent pas être élaborées constitue un problème majeur qui
affecte les résultats dans le domaine de la santé. Nombre des principales causes de la mortalité infantile,
par exemple, dépendent non seulement du système de santé mais aussi de l’eau et de l’assainissement, de
la nutrition, de l’éducation, etc.
(f)
Bilan insatisfaisant des programmes prioritaires de santé publique. Les principales causes de
mortalité chez les enfants de moins de cinq ans sont le paludisme, la rougeole, la diarrhée, la malnutrition
et les maladies respiratoires. La malnutrition est très répandue, de même que les maladies transmissibles
tropicales et les maladies parasitaires. Au début de 2005, le pays a été confronté à une grave crise
alimentaire causée par l’impact de la sécheresse de 2004 et des invasions acridiennes sur les moyens
précaires de subsistance des agriculteurs et des pasteurs. La gravité de la situation est attestée par
l’augmentation des cas de malnutrition aiguë. Les effets de l’insécurité alimentaire se font sentir sur
800 000 enfants de moins de cinq ans dont 32 000 (4 %) souffrent de malnutrition sévère et 160 000 de
42
malnutrition modérée. Plusieurs centres de nutrition ont été mis en place et en septembre 2005, les
admissions dans ces centres avaient tendance à baisser avec les premières récoltes.
L’absence de stratégies intersectorielles est un problème majeur qui affecte les résultats dans le domaine
de la santé au Niger. Il faut mettre spécialement l’accent sur le programme de santé de la reproduction
(SR), compte tenu de la très faible prévalence des contraceptifs modernes et du taux élevé de mortalité
maternelle et néonatale. Pour réduire ces taux de mortalité, une place importante sera accordée aux
activités de planification familiale (PF), en prêtant une attention particulière à l’espacement des
naissances et à la prévention des problèmes de fistule. Dans le programme national de santé de la
reproduction, l’accent sera également mis sur la distribution de produits de planification familiale.
Un effort sera également fait pour combattre d’autres causes importantes de mortalité telles que le
paludisme qui reste un problème majeur de santé publique au Niger en raison de son incidence sur les
taux de mortalité et de ses répercussions socioéconomiques dans la population. D’après les données de
référence recueillies en 2002, le paludisme est à l’origine de 30 % de la morbidité et de plus de 52 % de la
mortalité chez les enfants de moins de cinq ans dans les centres de santé. En moyenne, 850 000 cas par
an ont été enregistrés par le système de santé. La population est exposée au paludisme et le risque
d’épidémie augmente fortement dans toutes les régions du pays au moment de la saison des pluies. Les
niveaux maxima de transmission sont atteints en août et en septembre. Des études récentes ont signalé des
cas de résistance aux médicaments antipaludiques et aux insecticides. La stratégie de traitement et de
prévention a commencé à être révisée en janvier 2004 en vue de faire des combinaisons thérapeutiques à
base d’artémisinine (ACT), le traitement de première intention, et de donner des traitements préventifs
intermittents aux femmes enceintes.
Un autre problème majeur est celui de la « verticalisation » des programmes qui conduit à de graves
inefficacités et à des absences fréquentes du personnel, pour cause de formation à l’extérieur.
Figure 6 : Causes principales de la mortalité infanto-juvénile, 2002
Paludisme
30%
Autres
37%
Infection Respiratoire Aigue
6%
Meningite
12%
Rougeole
9%
Diarrhee
6%
(g)
Approche étroite de la participation communautaire. La participation communautaire a fait
ses débuts au Niger, comme dans beaucoup d’autres pays africains, au début des années 80, le but étant de
trouver des moyens de faire participer plus efficacement les populations locales à la prise de décision et à
la gestion de la santé, surtout au niveau des soins primaires. Jusqu’ici, la participation communautaire
s’est surtout traduite par des programmes de recouvrement des coûts, et l’on a peu veillé à donner aux
comités locaux de santé les moyens de jouer un rôle plus décisif dans la prise de décision au niveau du
centre de santé. Ces comités ne sont pas non plus suffisamment sollicités sur d’autres aspects tels que la
participation communautaire à la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfance (PCIME), la
surveillance et le suivi des enfants atteints de malnutrition, ou la diffusion de la planification familiale et
la santé de la reproduction et sexuelle des adolescents. Le concept de participation communautaire a été
mis au point, bien avant l’adoption de la politique de recouvrement des coûts, par les agents de santé
locaux en collaboration avec les secouristes et les matrones au niveau des villages. La participation
43
communautaire s’est réduite, cependant, pendant ces dernières années aux activités de compte pour les
besoins du recouvrement des coûts et de la gestion des médicaments. Cela a eu des effets négatifs
importants sur les fonctions des comités de santé, leur gestion et leurs relations avec d’autres acteurs
(population, infirmiers, etc.). Le contrôle de la gestion des services de santé et du recouvrement des coûts
n’est pas toujours assuré par les personnes désignées à cet effet. D’après les estimations les plus récentes,
seulement 17 % des comités de santé exercent cette fonction de contrôle dans le système de santé.
Pour résumer, le secteur de la santé présente plusieurs problèmes au Niger. La figure 7 récapitule les
causes des principaux problèmes telles qu’elles ont été identifiées jusqu’ici. Alors que les causes sont
inextricablement liées entre elles — par exemple, le manque de ressources humaines est en partie la
résultante du manque chronique de financement — chaque cause est jugée être suffisamment importante
en elle-même pour mériter d’être traitée séparément.
Figure 7 : Problèmes prioritaires du secteur sanitaire
Insuffisante
participation
communautaire
Sous
financement
chronique du
secteur
Faiblesses de
gestion de
l’ensemble du
secteur
Déficit aigu en
ressources
humaines
Faible et
inégal
état de
santé
Disponibilité
insuffisante des
consommables
essentiels
Faible qualité et
fourniture limitée
des services de
santé de base
Faible demande
pour les services
de santé de
base et accès
inégal et limité
Source : PDSOS, mai 2005.
D.
Politique nationale et Plan national de développement sanitaire
En vue de réaliser les objectifs fixés par les autorités nationales, le MSP/LCE a élaboré un Plan de
développement sanitaire (PDS) pour la période 2005-2009. À partir d’une solide analyse des problèmes et
des enjeux, des dysfonctionnements et de la performance du système de santé, et des leçons tirées de
l’expérience, le plan définit des cibles précis, des stratégies et des mesures à adopter pour appliquer les
principes et réaliser les objectifs énoncés dans le cadre de la politique générale.
L’objectif du PDS est de réduire la mortalité maternelle et infantile en améliorant l’efficacité et la qualité
des soins de santé. Le plan représente un vaste effort concerté de l’État, avec l’appui technique de la
communauté internationale et des PTF. Les objectifs spécifiques suivants sont indiqués dans le plan : i)
accroître l’accès et l’utilisation de services de santé de qualité par la population ; ii) renforcer le
programme de santé publique en mettant particulièrement l’accent sur les activités de santé reproductive
et la lutte contre le paludisme ; iii) consolider le processus de décentralisation dans le secteur de la santé ;
iv) encourager une plus grande participation communautaire dans le domaine de la santé ; v) améliorer la
gestion et renforcer les capacités institutionnelles du MSP/LCE ; vi) résoudre les problèmes de personnel
de santé insuffisant en quantité et en qualité ; vii) améliorer l’efficacité et l’efficience dans l’utilisation de
l’infrastructure et des intrants sanitaires mis à la disposition des prestataires de soins de santé ; et viii)
améliorer la disponibilité des médicaments essentiels et la qualité des intrants médicaux dans les
installations de santé.
44
Un processus de planification sera lancé et finalisé au niveau des régions et des districts dans le cadre de
la mise en œuvre de l’approche de la gestion basée sur la performance. En tirant les enseignements de
l’expérience d’autres pays, le MSP/LCE a élaboré un programme de gestion basé sur la performance dans
le cadre du PEAC II. Ce programme sera mis à l’essai au niveau des districts dans le but de donner à ces
derniers plus de ressources et de responsabilités dans l’exécution des politiques de santé. Des manuels et
des procédures ont été mis au point et seront utilisés dans le cadre du PDS.
Au vu des principales stratégies définies dans l’actuel PDS et de l’engagement de toutes les parties
prenantes, il a été considéré justifié que l’IDA opte pour une approche sectorielle en vue de son troisième
investissement dans le secteur de la santé.
E.
Composantes de la contribution des PTF aux politiques et stratégies nationales
Les quatre principales sources de financement du PDS resteront : i) le budget de l’État ; ii) les fonds
mobilisés sur le plan interne (recouvrement des coûts) ; iii) les apports des PTF extérieurs ; iv) des
financements parallèles d’autres activités (collectivités locales, redevances d’hospitalisation, etc.). Le
tableau 7 indique les ressources prévisionnelles du secteur dans l’hypothèse d’une faible croissance
économique.
Tableau 7 : Sources de financement – Prévisions de ressources dans une hypothèse de faible croissance
(x millions de fcfa)
Budget MSP/LCE
Financement PPTE
Autres financements internes
Fonds mobilisés sur le plan interne
Aide extérieure (programme vertical de santé)
Financement total
2005
27 100
4 200
100
5 841
6 549
43 790
2006
29 700
6 243
105
6 454
6 640
49 142
2007
33 300
7 295
110
6 944
5 524
53 173
2008
35 900
7 660
116
7 323
3 665
54 664
2009
38 500
8 247
122
7 545
1 696
56 110
Total
164 500
33 645
553
34 107
24 074
256 879
Source : MSP/LCE, PDS, 2004.
Les besoins prévisionnels de financement du PDS sont présentés au tableau 8 sur la base de différents
scénarios de croissance économique pour l’année à venir. Dans le CDMT, deux options sont proposées en
vue de l’exécution de la politique de santé telle qu’elle a été définie et structurée. La première prévoit un
plus grand nombre d’activités tandis que la seconde représente un scénario plus modeste, concentré sur
les priorités pour tenir compte des contraintes financières. Le coût total est de 372,6 milliards de francs
CFA pour 2005-2009 dans la première option, avec une moyenne annuelle de 74,5 milliards de francs
CFA, et de 339,5 milliards de francs CFA, avec une moyenne annuelle de 67,9 milliards de francs CFA
dans la seconde option. Les possibilités de financement de cette seconde option sont bonnes moyennant
un appui constant et une mobilisation continue des partenaires financiers pendant la durée du plan.
Tableau 8 : Besoins de financement prévisionnels (coûts et dépenses) du PDS, 2005-2009
(X 1000 fcfa)
2005
2006
2007
2008
Coût prévisionnel du PDS par an
Charges récurrentes
47 696 700
53 800 600
56 973 100 59 403 300
Dép. d’équipement
11 095 600
18 296 900
14 041 900
6 814 200
Coût total 58 792 300
72 097 500
71 015 000 66 217 500
Dépenses prévisionnelles de santé (suivant le scénario de croissance économique au Niger)
Faible croissance 43 790 600
49 141 900
53 172 900 54 663 500
Moyenne croissance 48 790 600
53 241 900
55 372 900 56 163 500
Forte croissance 49 990 600
55 341 900
57 472 900 58 963 500
Différence de financement
Faible croissance
3 906 100
22 955 600
17 842 100 11 554 000
Moyenne croissance 10 001 700
18 855 600
15 642 100 10 054 000
Forte croissance
8 801 700
16 755 600
13 542 100
7 254 000
2009
TOTAL
61 507 300
9 887 900
71 395 200
279 381 000
60 136 500
339 517 500
56 110 600
57 710 600
61 410 600
256 879 500
271 279 500
283 179 500
15 284 600
13 684 600
9 984 600
71 542 400
68 238 000
56 338 000
Source : MSP/LCE, PDS, 2004
45
Dans le scénario de faible croissance (tableau 9), les apports sectoriels des partenaires extérieurs pour
l’année à venir sont estimés à 82,6 millions de francs CFA (la contre-valeur de 165,3 millions de dollars
des États-Unis).
Tableau 9 : Besoins de financement prévisionnels dans le scénario de faible croissance
(X 1000 FCFA)
Coûts du PDS (hypothèse basse)
Dépenses (faible croissance)
2005
58 792 300
43 790 600
2006
72 097 500
49 141 900
2007
71 015 000
53 172 900
2008
66 217 500
54 663 500
2009
71 395 200
56 110 600
TOTAL
339 517 500
256 879 500
Différence
15 001 700
22 955 600
17 842 100
11 554 000
15 284 600
82 638 000
30 003
18%
45 911
28%
35 684
22%
23 108
14%
30 569
18%
165 276
100%
(x 1000 USD)
Différence en USD (1=500)
% du total requis
Source : MSP/LCE, PDS, 2004
Sur la base de ces projections, la contribution de l’IDA au financement du PDS pourrait être calculée avec
le pourcentage des financements requis des partenaires extérieurs. Ces propositions pourraient être
réexaminées d’année en année en fonction du niveau du financement total du PDS et des estimations du
CDMT. Quelques partenaires bilatéraux, multilatéraux et non gouvernementaux ont fourni jusqu’ici une
assistance au secteur de la santé au Niger (annexe 2 et tableau 10).
Tableau 10 : Ressources prévisionnelles fournies par les PTF pour le secteur de la santé (USD)
PTF
Union européenne
Belgique
France
Luxembourg
Helen Keller International
Global 2000
International Trachoma
Initiative (ITI)
UNICEF
FNUAP
OMS
IDA
Agence française
de développement
Banque africaine
de développement (BAfD)
Fonds mondial (paludisme)
Fonds mondial (VIH/SIDA)
TOTAL
2005
978 000
775 928
618 474
2006
1 400 000
3 000 000
3 600 000
2007
127 200
3 600 000
3 600 000
2008
2009
2010
3 600 000
3 600 000
3 600 000
3 600 000
854 044
772 824
7 252 139
8 642 881
5 887 000
4 237 649
28 392 071
Total
1 527 200
10 200 000
18 000 000
978 000
1 629 972
1 391 298
7 252 139
7 051 600
1 451 849
8 642 881
6 300 000
3 037 380
3 741 000
9 800 000
7 700 000
4 900 000
6 300 000
7 051 600
13 601 354
21 026 762
35 000 000
3 240 000
5 040 000
3 960 000
2 520 000
3 240 000
18 000 000
9 112 125
10 672 000
10 672 000
11 258 000
4 237 649
62 480 847
17 145 000
8 475 298
28 945 580
18 860 000
20 132 125
13 140 000
171 950 623
De 2006 à 2010, le financement sectoriel attendu sera de 143 558 552 dollars, et pour 2006, les montants
engagés par les PTF s’élèvent à 62 480 847 dollars. Une lettre d’entente a été préparée et elle sera signée
par l’Agence française de développement (AFD), la Banque mondiale et le Gouvernement. Elle servira de
base à la mise à jour périodique et à l’échange des informations sur le financement extérieur du secteur de
la santé. Les réunions conjointes annuelles et les missions communes de supervision seront l’occasion de
faire le point du déroulement de l’approche sectorielle. Il est prévu que quelques PTF se joignent à
l’arrangement de mise en commun des fonds dans un proche avenir.
46
Annexe 2: Principaux projets connexes financés par la Banque et d’autres organismes
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
Domaine
Projets financés par la Banque
Gestion des ressources naturelles
Agriculture, Infrastructure
Recherche agricole
Vulgarisation agricole
Agriculture, Irrigation
Agriculture, Commercialisation
Éducation
Santé
Transport
Urbanisme
Eau
Économie
Économie
Agriculture, Irrigation
Développement rural
Éducation
Santé
Finances
Autres Agences de développement
WHO
UNICEF
Coopération Belge
Helen Keller International (HKI)
Global 2000
UNFPA
ACDI (Canada)
World Vision/Vision Mondiale
France
Japan
African Development Bank (AfDB)
Organisation des Pays Exportateurs
du Pétrole (OPEP)
Banque Islamique de
Développement- BID
Luxembourg
Union Européenne
Programme Alimentaire Mondiale
Care International
Médecins Sans Frontière (MSF)
Chine
Cuba
Egypte
Fonds Mondial
Projet
Gestion des ressources naturelles (PGRN). Cr.1967 – en voie de clôture
Petites opérations de développement rural (PPODR) Cr. 1890 - clos
Recherche agricole nationale Cr. 2122 - clos
Services agricoles (PRSAA) Cr. 2355 - clos
Projet pilote d’irrigation privée (PPIP) Cr 2707 – clos
Promotion des exportations agropastorales (PPEAP) Cr.3363
Éducation III Cr. 1980 – clos
Santé 2 - Cr. 2915 – clos
Réhabilitation de l’infrastructure des transports Cr. 35608 – clos
Réhabilitation de l’infrastructure urbaine Cr. 49691 - clos
Secteur de l’eau Cr. 3505 – en cours
AT privatisation/réforme des réglementations
Crédit II à l’ajustement des dépenses publiques
Promotion de l’irrigation privée
Programme d’action communautaire
Éducation de base
Projet multisectoriel MST/VIH-SIDA
AT secteur financier
Notes de supervision récentes
(SRP) (projets de la Banque)
Avancement de
Objectif de
l’exécution
développement
HS
S
S
S
HS
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
U
S
HS
S
U
U
S
S
S
S
U
S
S
S
S
U
S
S
U
S
Santé publique, paludisme, VIH/SIDA, santé reproductive, EGD,
tuberculose, appui institutionnel, formation
Programme pour la survie des enfants portant sur l’immunisation,
la nutrition, la santé reproductive, le VIH/SIDA, l’appui institutionnel
Appui aux régions et aux districts, assistance technique, appui
institutionnel à tous les niveaux du système
Micronutriments, trachome, onchocercose
Dracunculose, trachome
Santé de la reproduction, VIH/SIDA
Contrôle épidémiologique, VIH/SIDA
Formation, paludisme, immunisation, infrastructure, VIH/SIDA,
assainissement
Santé de la reproduction, réforme hospitalière, assistance technique, appui
aux districts, appui aux laboratoires (CERMES)
Assistance technique, appui aux services de santé de district, équipement
Appui aux districts et aux régions, infrastructures, médicaments,
formation, VIH/SIDA
Construction
Construction
VIH/SIDA
Soutien budgétaire pour les charges récurrentes de santé, assistance
technique, VIH/SIDA
VIH/SIDA, tuberculose et malnutrition
VIH/SIDA, services sanitaires de proximité
Malnutrition, immunisation, assistance technique
Médicaments, assistance technique
Assistance technique
Assistance technique
Paludisme, VIH/SIDA, tuberculose
Les PTF et les ONG internationales intervenant dans le secteur de la santé au Niger ont une large gamme d’activités. La plupart s’occupent du
développement des soins de santé primaires au niveau du district mais ces opérations sont généralement limitées à des localités bien précises et
parfois menées de façon isolée. Un mécanisme de coordination des PTF a été établi il y a environ un an et il s’est peu à peu amélioré sous la
direction du MSP/LCE du Niger.
47
Annexe 3: Cadre logique et suivi des Résultats
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
Cadre de Résultats
ODP
Améliorer les capacités du secteur dans la fourniture d’un
ensemble de services de santé essentiels en vue de
contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et
infantile.
Indicateurs de résultats
Utilisation des informations
sur les résultats
Suivre l’impact global des
programmes sanitaires sur la situation
de santé des populations ciblées et
évaluer des facteurs multisectoriels
tels que l’éducation des femmes et des
filles, l’eau/l’assainissement, le
système de transport, l’énergie
électrique, etc.
- Proportion des centres de santé offrant un
paquet minimum d’activités
- Proportion de la population ayant facilement
accès au PMA dans un rayon de 5 km
- Niveau d’allocation des dépenses per capita
- Taux de mortalité infantile ramené de 156
à 131 pour 1 000 naissances vivantes.
Taux de mortalité des moins de 5 ans
ramené de 265 à 205 pour 1 000.
- Taux de mortalité maternelle ramené de 7
à 5 pour 1 000.
- Taux de prévalence contraceptive ramené
de 4 à 15%
- Réduction des besoins non satisfait en
contraception de 72% à 25%
- Augmentation de la couverture vaccinale de
25% à 80%.
Indicateurs de résultats pour chaque
Résultats intermédiaires, Un résultat par composante
Utilisation du suivi des résultats
composante
COMPOSANTE 1 : DEVELOPPEMENT ET GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
a) Réviser les normes relatives aux ressources humaines
- Mise en application du régime d’incitations
S’assurer que les zones mal desservies
b) Établir des systèmes d’incitations pour encourager le
au personnel dans les régions
bénéficient d’un redéploiement
redéploiement du personnel dans les zones reculées et
- Les postes budgétaires relatifs au personnel
adéquat du personnel et s’assurer de la
récompenser la performance individuelle ou collective
contractuel sont décentralisés par région
bonne application de la stratégie RH
dans la réalisation des objectifs fixés dans les PAA
- % de postes pourvus
c) Établir et appliquer des plans de développement des
- % de structures sanitaires ayant des
carrières et des outils efficaces de gestion des ressources
normes minima de dotation en personnel :
humaines
CSI de 58% à 95%, HD de 20% à 100%,
d) Gérer et exécuter des stratégies de formation de base et
CHR de 85% à 100%
de formation continue
- Nombre de nouveaux professionnels
formés par an et par spécialité
- Nombre de professionnel recruté
(contractuels et fonctionnaires) comparés
aux besoins identifiés par la gestion
prévisionnelle du personnel.
COMPOSANTE 2: RENFORCEMENT DE L’EXTENSION DES SERVICES A TRAVERS LA FOURNITURE D’UN PAQUET MINIMUM
D’ACTIVITES (PMA)
Sous composante A: Gestion stratégique des
Sous composante A
Sous composante A
médicaments et consommables médicaux essentiels
- Durée moyenne de rupture de stocks pour S’assurer que la chaîne
a) Refondre le système d’approvisionnement en
d’approvisionnement en médicaments
6 molécules essentielles de 21 jours à 0
introduisant la concurrence, y compris par des appels
fonctionne bien et que la disponibilité
jours.
d’offres internationaux
- Nombre de centres de santé n’ayant pas
des médicaments ne soit pas un goulot
b) Introduire de nouvelles méthodes de distribution en se
enregistré de rupture de stock durant le dernier d’étranglement nuisant à la
basant sur les leçons tirées de l’expérience d’autres
semestre :
performance du système de santé et à
opérations
la qualité des soins.

de médicaments essentiels
c) Hiérarchiser et défendre les allocations budgétaires pour

de moustiquaires
les médicaments essentiels et les fournitures essentielles
Faire connaître les objectifs de la

de conservateurs
dans les négociations avec le MSP/LCE et le ministère de
première année et les normes de

de traitements de contrôle des
l’Économie et des Finances
performance ; identifier les problèmes
naissances
d) Encourager la participation du secteur privé dans le
spécifiques d’exécution.
système de distribution, en particulier en milieu rural
e) Réduire les opportunités de marché illicite des
médicaments
48
f) Intégrer les cures traditionnelles au système allopathique
Sous composante B: Renforcement des programmes de
santé et amélioration de la qualité des services.
a) Améliorer l’offre et la qualité de la plupart des services
de santé essentiels en vue de réduire la mortalité maternelle
et infantile et d’atténuer l’impact des maladies
contagieuses
b) Améliorer l’efficacité des services de santé
reproductive de base, y compris des soins maternels et
infantiles, en vue de réduire la mortalité maternelle et
infantile
c) Étendre la couverture vaccinale des enfants et des
femmes en âge de procréer et maîtriser les épisodes
épidémiques en vue de réduire la mortalité et la morbidité
dues aux maladies qu’il est possible d’éviter
d) Renforcer le plan stratégique de lutte contre le
paludisme
Sous composante B
Sous composante B
S’assurer que les ressources aient
- % de districts offrant des soins
l’impact voulu. Donner des
obstétricaux d’urgence de 26% à 70%
informations en retour au personnel,
- % des accouchements assistés par un
aux responsables de district en vue de
personnel qualifié de 16% à 25%
- % des femmes enceintes en consultation
l’ajustement de planification et du
prénatale de 40% à 70%
plan de travail
- % des femmes enceintes dormant sous des
moustiquaires imprégnées
Discuter avec les chefs de
programmes, les responsables de
- % de femmes recevant des traitements
préventifs intermittents contre le paludisme district et de région des problèmes de
performance à corriger et adapter la
durant leur dernière grossesse de 17% à
planification en conséquence
40%
- Enfant de moins de 5 ans dormant sous
Aider à l’introduction des traitements
une moustiquaire simple ou imprégnées
- Proportion de morbidité attribuée au
antipaludiques de première intention à
paludisme chez les enfants de moins de 5 ans
base d’artémisinine, en coopération
- % des enfants de moins de 5 ans ayant reçu
avec le Fonds mondial
une vaccination complète contre la Rougeole
de 60% à 70%
Aider à l’augmentation de l’utilisation
de moustiquaires ayant reçu un
- utilisation des services de santé (soins
traitement insecticide de longue durée
ambulatoires/habitant) de 0,2 à 0,5
- % de centres de santé offrant un ensemble de
services de base en PF
Mettre en place un mécanisme
- % de centre de santé régulièrement
intersectoriel d’appui et de partenariat
supervisée
avec les parties prenantes
- % de patients satisfaits de la qualité des
services aux points de prestation des services
- % des cas de Malnutrition des enfants de
moins de cinq ans pris en charge de 17% à
50%
Sous composante C: Encourager la demande des soins
Sous composante C
Sous composante C
et rendre les soins plus accessibles.
- Application des mesures de dérogation
Adapter la planification des districts,
a) Améliorer l’accès des pauvres à des soins primaires de
conformément aux conclusions de l’étude
le recouvrement des coûts et les plans
qualité, non pas par des activités d’expansion mais par des
de redéploiement du personnel en vue
- % de structures sanitaires ayant des
stratégies de proximité destinées à rapprocher les services
de répondre aux objectifs des districts
activités foraines de 0 à 75%
des habitants qui en ont besoin
- Taux d’augmentation de l’utilisation des
b) Revoir la politique de recouvrement des coûts et adopter services de santé dans les régions où la
des mesures de dérogation en faveur des pauvres
politique de dérogation est appliquée
(exonération, gratuité de certains médicaments/articles tels
- % de la population ayant accès à des
que les contraceptifs, etc.)
centres de santé intégrés (CSI) offrant un
ensemble minimal de services de santé
essentiels de 49.8% to 80%
COMPOSANTE 3: RENFORCEMENT DE LA GOUVERNANCE ET DE LA CAPACITE INSTITUTIONNELLE
Sous composante A: Renforcement de la gestion du
Sous composante A
Sous composante A
Suivre les mutations institutionnelles
système de santé et des capacités institutionnelles.
- % des centres de santé ayant des contrats
a) Améliorer la capacité d’élaboration et d’analyse des
et organisationnelles en vue d’adapter
basés sur la performance de 0% de 100%
politiques, de suivi de la performance et d’évaluation
- Élaboration de la carte sanitaire et utilisation
les activités du projet au rythme des
b) Préciser le système de gestion de la politique de
pour la planification des investissements
mutations
décentralisation sectorielle
- Révision du SIG en vue de l’adapter
c) Revoir la politique de développement des districts et la
- La formation décidée pour le personnel de
réforme hospitalière
gestion clé est organisée
d) Réorganiser la fourniture de services aux échelons
- % de centres de santé pratiquant une
centraux, régionaux et de district en vue de renforcer les
gestion efficace des déchets médicaux de
capacités du personnel et d’assurer des interventions
20% à 100%
efficaces en application du plan de développement
sanitaire
e) Rationaliser les investissements dans la santé en suivant
la carte sanitaire
f) Mettre en œuvre la réforme hospitalière en tenant
compte de la nécessité d’assurer aux pauvres un accès
équitable à des soins de qualité
49
g) Renforcer le SNIS
h) Renforcer la gestion de l’infrastructure et de
l’équipement
Sous composante B : Financement adéquat et équitable
du système de santé.
a) Revoir les critères d’allocation des ressources dans le
sens d’une plus grande équité ; ajuster les mécanismes de
financement de la santé (recouvrement des coûts,
mutuelles, mobilisation des collectivités/autorités locales)
b) Appliquer le CDMT en vue de donner la priorité à
l’amélioration du fonctionnement des structures sanitaires
existantes avant d’étendre le système ; s’assurer que le
financement est adéquat pour atteindre les objectifs visés
c) Utiliser un outil efficace de gestion des ressources
financières et de tenue des stocks d’équipement
d) Établir des programmes d’harmonisation des procédures
financières et des procédures de passation des marchés
e) Travailler efficacement dans le cadre du système de
gestion de la décentralisation budgétaire, notamment en
instituant la gestion basée sur la performance dans tous les
centres de coût
Sous composante C: Renforcement de la Participation
Communautaire :
a) Créer des synergies entre les comités de proximité et les
conseils locaux nouvellement élus
b) Établir des « stratégies de promotion » pour démontrer
les résultats tangibles et les avantages de la participation
communautaire
c) Systématiser et intégrer les approches de proximité
mises au point dans le cadre des différents programmes
verticaux, en tenant compte des réseaux de dirigeants
communautaires et des différents agents de santé
communautaires
Sous composante D: Renforcement du Suivi et
évaluation
a) Créer quatre séries de comités en vue de renforcer le
suivi et l’évaluation
b) Organiser des réunions de partenaires deux fois par an
en vue de faire le point des résultats et de décider de
mesures
c) Désigner le chef de file pour la coordination entre les
PTF
Sous composante B
- Proportion du budget de l’État alloué au
secteur de la santé de 7.2% à 15%
- Proportion du budget alloué et transféré
aux régions et aux districts de 20% à 60%
- Proportion des districts sous contrats et ayant
des rapports de mise en œuvre.
Sous composante B
S’assurer que les régions et les
structures sanitaires mal desservies
reçoivent une part suffisante des
ressources pour pouvoir améliorer
leur performance
Sous composante C
- % des comités de santé fonctionnel par
district de 20% à 80%
- Proportion des décisions exécutées par les
comités de proximité et les conseils locaux
- Nombre d’action relative à l’Initiative de
Bamako appuyer et renforcer
- Indice de satisfaction des patients
Sous composante C
Assurer un niveau approprié de prise
de responsabilité et de gestion
communautaires en ce qui concerne
les services de santé locaux et la prise
de décisions
Sous composante D
- Présentation de rapports en temps utile sur
les résultats du suivi et d’évaluation au
MSP/LCE et aux PTF
- Examen efficace de l’avancement du projet
durant l’année précédente
- Nombre de problèmes identifiés dans le
cadre du suivi et de l’évaluation et examinés
lors des réunions de partenaires
- Nombre de réunions d’examen annuel
l’année précédente
Sous composante D
Suivre l’ensemble des interventions
dans le cadre du projet et évaluer les
opérations de chaque bailleur de fonds
en vue d’éviter les doubles emplois et
les chevauchements et de fournir des
informations sur la performance pour
la préparation du programme de
l’année suivante
S’assurer de la participation
communautaire au regard des résultats
annuels du suivi et de l’évaluation
Adapter les politiques et les
interventions au regard des résultats
Prendre des décisions appropriées
pour corriger les déficiences et/ou
poursuivre et renforcer les bons
résultats obtenus, et réorienter des
programmes le cas échéant
Contribuer à la réalisation des
résultats escomptés
50
Modalités pour le suivi des résultats
Valeurs cibles
Indicateurs de résultats
-
Taux de mortalité infantile
Taux de mortalité des moins de 5 ans
Taux de mortalité maternelle
Réf.
Ex.1
Ex.2
Ex.3
Ex.4
Ex.5
Fréquence
et rapports
Instruments
de collecte
des données
Responsable
de la
collecte
156
265
7
156
265
7
150
260
6,5
146
250
6
138
220
5,5
131
205
5
4 ans
4 ans
4 ans
EDS
EDS
EDS
INS
INS
INS
AD
Tous les ans
Rapp. admin.
MSP/LCE
AD
Tous les ans
Rapp. admin.
MSP/LCE
Indicateurs de résultats pour chaque composante
Composante 1
ND
Régime d’incitations pour le personnel des
régions
Décentralisation par région des postes
ND
budgétaires pour contractuels
% de postes pourvus
ND
% de structures sanitaires ayant des
35
normes minima de dotation en personnel
Composante 2 – Sous composante A
Durée moyenne de rupture de stocks pour
6 molécules essentielles
Nombre de centres de santé n’ayant pas
enregistré de rupture de stock durant le
dernier semestre :

de médicaments essentiels

de moustiquaires

de conservateurs

de traitements contraceptifs
Composante 2 – Sous composante B
% de centres de santé offrant un ensemble
de services de base
% de patients satisfaits de la qualité des
services aux points de prestation des
services
utilisation des services de santé (soins
ambulatoires/habitant)
taux de prévalence des contraceptifs
modernes
système de référence établi et appliqué
pour les soins obstétriques en cas de
grossesse à haut risque
% de femmes enceintes dormant sous des
moustiquaires traitées
% d’enfants de moins de 5 ans dormant
sous des moustiquaires simples ou traitées
% de femme ayant reçu un traitement
intermittent contre le paludisme lors de sa
dernière grossesse
% de vaccination anti-rougeole
% de femmes enceintes recevant des soins
prénataux
% d’accouchements assistés par du
personnel qualifié
Collecte de données et présentation
de rapports
80
90
100
100
100
2 ans
Enquête
MSP/LCE
45
50
80
100
100
2 ans
Enquête
MSP/LCE
5
0
Tous les ans
Rapports
Tous les ans
Tous les ans
Tous les ans
Tous les ans
Enquête
Enquête
Enquête
Enquête
Tous les ans
SNIS
MSP/LCE
2 ans
Enquête
MSP/LCE
MSP/LCE
21
jours
21
ND
ND
ND
ND
AD
AD
AD
AD
49,80
50
15
55
10
60
70
80
AD
MSP/LCE
MSP/LCE
MSP/LCE
MSP/LCE
0,2
0,2
0,3
0,4
0,4
0,5
Tous les ans
SNIS
MSP/LCE
4
4
7
10
12
15
Tous les ans
SNIS
MSP/LCE
26
26
30
Tous les ans
SNIS
MSP/LCE
50
52
70
61
61
70
85
87
90
2 ans
Enquête
MSP/LCE
17
20
35
50
65
90
2 ans
Enquête
MSP/LCE
AD
60
-61
-63
65
67
70
Tous les ans
Tous les ans
SNIS
SNIS
MSP/LCE
MSP/LCE
42
45
50
60
70
Tous les ans
SNIS
MSP/LCE
16
18
20
23
25
2 ans
Enquête
MSP/LCE
42
16
51
Valeurs cibles
Indicateurs de résultats
Composante 2 – Sous composante C
% de structures sanitaires ayant des
activités de proximité
taux d’augmentation de l’utilisation des
services de santé dans les régions où la
politique d’exemption est appliquée
- Application des mesures d’exemption
conformément aux conclusions de l’étude
sur le Recouvrement des coûts.
Réf.
Collecte de données et présentation
de rapports
Ex.1
Ex.2
Ex.3
Ex.4
Ex.5
0
15
20
35
45
75
ND
AD
Fréquence
et rapports
Instruments
de collecte
des données
Responsable
de la
collecte
2 ans
Enquête
MSP/LCE
2 ans
Enquête
MSP/LCE
0
1
1
1
1
1
Tous les ans
Rapp. admin.
MSP/LCE
0
10
20
30
42
42
Tous les ans
Rapp. admin.
MSP/LCE
20
30
40
50
70
100
Tous les ans
Rapp. admin.
MSP/LCE
20
25
35
40
50
60
Tous les ans
Rapp. admin.
MSP/LCE
7,20
8
9
10
12
15
Tous les ans
Rapp. admin.
MEF
Composante 3 – Sous composante C
Proportion des décisions exécutées par les
comités de proximité et les conseils locaux
Indice de satisfaction des agents de santé
communautaires
ND
AD
2 ans
Enquête
MSP/LCE
ND
AD
2 ans
Enquête
MSP/LCE
Composante 3 – Sous composante D
Présentation de rapports de S&E au
MSP/LCE et aux PTF
Nombre de réunions d’examen annuel
l’année précédente
ND
AD
Tous les ans
Rapp. admin.
MSP/LCE
Tous les ans
Rapp. admin.
MSP/LCE
Composante 3 – Sous composante A
Nombre de contrats basés sur la
performance passés en vue du transfert de
ressources aux districts
% de centres de santé pratiquant une
gestion efficace des déchets médicaux
Composante 3 – Sous composante B
Partie du budget allouée et transférée aux
régions et aux districts
Partie du budget de l’État allouée au
secteur de la santé
0
2
2
2
2
2
EDS: Enquête Démographique et Santé
INS: Institut National de la Statistique
ND: Non Disponible
AD: A déterminer
52
Annexe 4: Description detaillée du Projet
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
A. Project
Le projet proposé (PRIASS) est axé sur les principaux goulots d’étranglement institutionnels et
organisationnels qui risquent d’empêcher la réalisation des OMD (tableau 11), et à travers trois
composantes supportera les efforts du MSP/LCE dans : (a) le renforcent de la gestion stratégique des
ressources humaines ; (b) l’amélioration de la gestion et de l’approvisionnement des médicaments et
intrants essentiels ; (c) le renforcement des principaux programmes de santé publique (Santé de la
reproduction, Paludisme, nutrition, etc.) et l’amélioration de la qualité des services ; (d) l’amélioration de
la demande, de l'accessibilité et de l'utilisation des services ; (e) le renforcement de la gouvernance et la
capacité institutionnelle, y compris la capacité pour la gestion des déchets médicaux ; (f) le financement
adéquat et équitable du système ; (g) la promotion de la participation communautaire ; et (h) la mise en
place des mécanismes appropriés de suivi-évaluation concernant l'exécution et la bonne exécution du
programme et la bonne coordination des partenaires techniques et financiers.
Tableau 11 : OMD du Niger dans le domaine de la santé
Objectif
1. Éliminer
l’extrême
pauvreté
et la faim
Cible
Réduire de moitié par rapport à 1990 la
proportion de la population dont le
revenu est inférieur à un dollar par jour
Réduire de moitié par rapport à 1990 la
proportion de la population qui souffre
de la faim
Indicateurs
Proportion de la population dont le revenu est inférieur à
un dollar par jour
Prévalence de la malnutrition et de l’insuffisance
pondérale chez les enfants de moins de 5 ans
Source
et année
1994, Enquête
Budget
Consommation
2000, EDSN et
MICS
Taux de mortalité des enfants de moins de
5 ans (pour 1 000)
Réduire de deux tiers par rapport à
1990 le taux de mortalité des enfants de Taux de mortalité infantile (pour 1 000 naissances
2000, MICS
vivantes)
moins de 5 ans
% d’enfants vaccinés contre la rougeole
Taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances
5. Améliorer
vivantes
Réduire de trois quarts le taux de
la santé
2000, MICS
mortalité maternelle
Accouchements assistés par du personnel médical
maternelle
qualifié (%)
Stopper la propagation du VIH/SIDA et Taux de prévalence du VIH
2001, DSRP
commencer à inverser la tendance
Est.
ONUSIDA
Nombre
d’enfants
rendus
orphelins
par
le
sida
6. Combattre actuelle
le
Taux de mortalité due au paludisme
Maîtriser le paludisme et commencer à
2000, Enquête
VIH/SIDA,
Prévention du paludisme, enfants dormant sous des
inverser
la
tendance
actuelle
OMS-PNLP
le paludisme
moustiquaires traitées (% d’enfants de moins de 5 ans)
et d’autres
Incidence de la tuberculose (pour 100 000)
Maîtriser d’autres grandes maladies et
maladies
commencer à inverser la tendance
Taux de détection des cas DOTS (% du nombre
actuelle
estimatif )
Réduire de moitié par rapport à 1990 le Accès à des installations d’assainissement améliorées
2000
7. Assurer un pourcentage de la population qui n’a
Accès à une source d’eau améliorée
environneme pas accès de façon durable à un
2000
nt durable
approvisionnement en eau potable et à
des services essentiels d’assainissement
Source : Niger, Rapport national sur le progrès vers les Objectifs de développement pour le Millénaire, 2003. –
ND : Non disponible
4. Réduire la
mortalité
infantile
Référence
Données de
référence
Cible pour
2015
63%
31,5%
40%
20%
280‰
94%
155‰
ND
48%
ND
700
300
16%
ND
0,87%
0,8%
31 000
35%
17%
ND
> 60%
193
ND
22%
ND
15%
ND
59%
80%
L’approche MBB aidera à orienter les ressources vers les interventions efficaces et les résultats.
«L’approche MBB consiste d’abord à identifier les goulots d’étranglement opérationnels qui doivent être
éliminés pour optimiser les résultats dans le domaine de la santé, puis à estimer le coût marginal de
l’élimination de ces contraintes. Elle aide à formuler des plans de dépenses à moyen terme à l’échelon
53
national ou local qui relient explicitement les dépenses aux Objectifs de développement pour le
Millénaire dans le domaine de la santé, comme celui de la réduction de la mortalité infantile et
maternelle, et qui allouent de façon optimale les ressources nouvellement disponibles en vue d’atteindre
ces cibles. L’approche MBB aide à une budgétisation des dépenses de santé publique axée sur
l’allocation efficace des ressources nouvellement disponibles et sert de base au dialogue de politique
générale et à la planification4 ».
Le Niger a mis en route l’exercice MBB avec l’aide de l’UNICEF. Une équipe de représentants du
MSP/LCE et du MEF a été initiée au processus en collaboration avec des partenaires-clés (OMS, Banque
mondiale, FNUAP et Coopération belge). Ce premier exercice a permis de définir la nature des
indicateurs et les sources de données nécessaires à l’identification des goulots d’étranglement dans les
programmes de survie de l’enfant. L’exercice, qui en est à ses débuts, aidera les acteurs à préparer leurs
programmes de travail sur la base de la résorption des goulots d’étranglement. Le projet contribuera à la
mise en œuvre de ce processus, de façon intégrée avec le CDMT. On espère que l’approche MBB aidera à
une mobilisation accrue de ressources pour la réalisation des objectifs ainsi qu’à des interventions
efficaces dans l’optique du PDS.
B. Principales Stratégies
Le projet soutiendra le Plan de développement sanitaire du Niger pendant les cinq prochaines années.
Plan qui est articulé autour des objectifs spécifiques suivants: (i) Augmenter l’accessibilité des
populations à des services et soins de qualité; (ii) Renforcer les activités de santé de la reproduction ;
(iii) Renforcer le processus de décentralisation dans le secteur de la santé ; (iv) Accroître la participation
de la communauté aux politiques locales de santé ; (v) Renforcer les capacités de gestion et les
compétences institutionnelles du MSP/LCE ; (vi) Pallier l’insuffisance qualitative et quantitative du
personnel ; (vii) Accroître l’efficacité et l’efficience de la gestion des infrastructures et des ressources
matérielles mise à la disposition des services de santé ; (viii) Accroître la disponibilité des médicaments
essentiels et consommables de qualité dans les formations sanitaires.
C. Les indicateurs de performance du projet
L’impact du projet, les résultats et les produits attendus ont été fixés pour la fin de 2010 conformément à
ceux du PDS et dans le but de contribuer aux ODM. Le succès du PRIASS sera jugé au regard des
indicateurs suivants :
(a) Etat de Santé de la population, Accessibilité aux services essentiels de base et Qualité des soins
- Mortalité infantile (pour 1000)
- Mortalité infanto-juvenile (pour 1000)
- Mortalité maternelle (pour 100 000 naissances vivantes)
- Pourcentage de la population ayant un accès aux centres de santé offrant un paquet minimum
d’activités
- Pourcentage des centres de santé menant des activités foraines
- Taux d’utilisation des soins curatifs
- Pourcentage d’accouchements assistés par un personnel qualifié
- Pourcentage de districts offrant des soins obstétricaux d’urgence de base
- Taux de prévalence contraceptive (méthodes modernes)
- Taux de consultation prénatale
- Pourcentage d’enfant de moins de 5 ans dormant sous une moustiquaire simple ou imprégnée
- Pourcentage de femmes enceintes ayant reçu pendant leur dernière grossesse un traitement
préventif intermittent à base de Sulfadoxine-pyrimethamine contre le Paludisme
4
Knippenberg, R. ; Soucat, A. ; Vanlergerghe, W. (2004) : Concept Note ; UNICEF, Banque mondiale, OMS.
54
-
Pourcentage des enfants de moins de 5 ans vaccinés contre la Rougeole
Pourcentage des cas de malnutrition des enfants de moins de 5 ans pris en charge
Nombre de jours de rupture de stock pour six molécules essentielles
(b) Fonctionnement du système de santé
- Proportion du budget de la santé allouée et transférée aux régions et aux districts sanitaires
- Proportion du budget de l’Etat attribué au secteur de la santé
- Pourcentage des centres de santé et d’hôpitaux disposant des moyens essentiels pour bien gérer
les déchets médicaux (renforcement de capacité, équipement et ressources humaines)
- Pourcentage de centre de santé disposant d’un personnel de santé selon les normes (CSI, HD,
CHR).
- Nombre de professionnels formés par an et par spécialité
- Nombre de professionnels recrutés (contractuels et fonction publique) comparés aux besoins
identifiés par la gestion prévisionnelle du personnel.
- Nombre de comités de santé fonctionnels par région, par district.
- Pourcentage des structures sanitaires gérées selon l’approche de la gestion basée sur la
performance
D. Description du Projet
Les efforts pour lever les goulots d'étranglement institutionnels et organisationnels et d’arriver à renforcer
les capacités du MSP/LCE à accomplir son mandat et ses fonctions comme présentés dans le PDS ont
déjà commencé par un exercice de mutations institutionnelles et organisationnelles (Annexe 15). Cet
exercice est mené par un groupe de techniciens appartenant à plusieurs directions du MSP/LCE et soutenu
par une assistance technique court terme. Le but du PDS est de poursuivre la réduction de la mortalité
maternelle et infanto juvénile dans le pays, en mettant l’accent sur les régions les moins desservies, où ces
indicateurs sont les plus préoccupants. Le projet contribuera à l'atteinte de ces objectifs.
Figure 8 : Présentation schématique du PDS 2005-2009
Programme 1: Renforcer le nombre et la qualité, et
optimiser la distribution des ressources humaines en
santé, et moderniser la gestion dans ce domaine
Programme 2: Renforcer la disponibilité des
médicaments et consommables essentiels dans toutes
les formations de santé publiques et prévenir des
interruptions de stock d’une liste sélective avec les
médicaments les plus essentiels
Évaluation et suivi
Fonctionnement Plan de Développement Sanitaire 2005-2009
Objectifs spécifiques
Programme 3: Renforcer la provision et améliorer la
qualité des services de santé de base a fin de
contribuer à réduire la mortalité maternelle et infantile et
adoucir l’impact des maladies communicables.
Programme 4: Promouvoir la demande pour et
améliorer l’accès aux services de santé de base.
Programme 5: Renforcer la gouvernance et capacité
institutionnel du MSP/LCE à tous les niveaux afin
d’assurer une performance effective. Un accent sera
mis sur la séparation des fonctions et leadership dans
la coordination des différents acteurs.
But
Objective
intermédiaire
Autres secteurs
Assurer l’accès
universel aux
services prioritaires
de santé, en
donnant la priorité
aux groupes de
populations
vulnérables
Accomplir des
réductions
additionnelles dans
les taux de
mortalités
maternelles et
infantiles
Autres secteurs
Programme 6: Assurer le financement et un accès
équitable à un paquet minimum d’activités à l’ensemble
de la population du Niger, en particulier les segments
les plus pauvres
Programme 7: Renforcer la participation et
responsabilité sociales, en particulier à niveau des
communautés, améliorer le monitoring du système de
santé et promouvoir la santé communautaire.
Source: PDSO, May 2005
55
Dans le cadre global du PDS et de la mutation institutionnelle, le MSP/LCE concentrera ses efforts de
mise en œuvre du programme sur des questions clés identifiées dans le secteur de la santé. Pour remédier
à des problèmes précis identifiés, le projet soutiendra la mise en œuvre du PDS à développer sept
programmes prioritaires (tableau 12) qui ont été conçus pour optimiser leur impact sur la performance du
secteur, de ce fait visant à atteindre les objectifs spécifiques du PDS comme décrit ci-dessus.
Tableau 2 : problèmes principaux et priorités proposées pour 2006-2010
1
Problèmes prioritaires
Manque de ressources
humaines
Composantes
Gestion stratégique des
ressources humaines
2
Manque d’intrants essentiels
Gestion stratégique des
médicaments et intrants
essentiels
3
Faible qualité et fourniture
limitée des services de santé
de base
Amélioration de la qualité des
services et renforcement des
programmes de santé
prioritaires
4
Faible demande des services
de santé basics &
accessibilité limitée et
inégale
Gestion pauvre de
l’ensemble du secteur
Amélioration de la demande et
accessibilité
Sous financement du secteur
Financement adéquat et
équitable
Promotion de la participation
de la communauté
5
6
Manque de participation de
la communauté
Source: PDSO, May 2005.
7
Renforcement de la
gouvernance et institutionnel
Domaines clés d’action
b) Personnel immédiat pour les formations de santé existantes
c) Système de gestion du développement des RH stratégiques
d) Gestion des médicaments et intrants essentiels
e) Gestion des vaccins et consommables de vaccination
f) Gestion des produits du sang
g) Gestion des Contraceptifs
h) Santé reproductive, incluant la santé de la mère et des enfants
i) Programme élargi de Vaccination (PEV)
j) Nutrition et allaitement
k) Contrôle des maladies et lutte contre les épidémies
l) Amélioration de la qualité du service de santé
m) Amélioration de l’accessibilité géographique
n) Promotion de la demande
o)
p)
q)
r)
s)
Réformes institutionnelles
Gestion financière
Gestion des ressources matérielle
Programmation et planification stratégique
Financement, protection financière & solidarité
t) Participation sociale
u) Programme de santé de la communauté
Pour atteindre son but, le PDS cherchera à mettre en place un paquet de base des services de santé
universellement accessibles à tous les groupes de la population, avec un accent sur les plus pauvres. Les
composantes ou le projet focalisera son effort sont comme suit :
Composante 1 : Renforcement du développement et de la Gestion des Ressources humaines
Augmentez le nombre, la qualité, et optimiser la distribution des ressources humaines de la santé aussi
bien que la modernisation de sa gestion afin d’améliorer l'efficacité et l’équité dans l’offre des services
par le système de santé du Niger. Le projet se focalisera sur la dotation prioritaire en personnel dans les
formations sanitaires aux niveaux périphériques (CS, CSI, HD), selon les nouvelles normes en
commençant par les secteurs les plus défavorisés en terme de pauvreté et de déficit en ressources
humaines. La dotation en personnel sera effectuée au moyen du redéploiement des régions excédentaires
vers les régions déficitaires et de nouveaux recrutements ; la modernisation et la décentralisation de la
gestion des RH ; et la création d’un système de rémunération flexible avec des contrats spécifiques par
zone, basé sur la performance, qui permettra de payer des salaires plus élevés dans les zones rurales, afin
d’attirer le personnel. Les actions principales envisagées sous cette composante sont : (a) la révision des
normes applicables aux ressources humaines ; (b) la mise en place d’un système d’incitation afin
d’encourager le redéploiement du personnel dans des zones rurales et pour récompenser le personnel et ou
l'unité de mise en œuvre pour atteindre les objectifs fixés dans le plan annuel d’activités ; (c) le
développement et la mise en application des plans de carrière et d’instrument efficace de gestion des
ressources humaines ; et (d) l’administration et la mise en œuvre d’activités de formation initiale et
continue.
56
Composante 2: Extension des services et fourniture d’un Paquet Minimum d’Activités (PMA)
Sous composante A: Gestion stratégique des médicaments et consommables médicaux essentiels.
Améliorer la disponibilité en médicaments et intrants médicaux essentiels au niveau de toutes les
formations sanitaires afin d’éviter les ruptures de stock d’une liste sélective des médicaments les plus
indispensables. Les principales actions envisagées par la sous composante sont : (a) Libéralisation de
l’approvisionnement des formations sanitaires en MEG et consommables médicaux et utilisation des
appels d’offres internationaux pour l’approvisionnement du pays en MEG ; (b) Introduction de nouvelles
pratiques de distribution, basées sur les leçons d’autres expériences conduites dans la sous région et
ailleurs ; (c) Prioriser et protéger les allocations budgétaires pour l’acquisition des consommables et des
médicaments essentiels lors des arbitrages budgétaires entre le MSP/LCE et le Ministère des Finances ;
(d) Promotion de la participation du secteur privé dans le système de distribution, en particulier dans les
zones rurales ; (e) La réglementation sur les importations et la distribution, la vente et le contrôle des
médicaments est renforcée pour mieux lutter contre les médicaments illicites ; (f) Intégration de la
médecine traditionnelle dans le système formel de santé.
Sous composante B: Renforcement des programmes de santé et amélioration de la qualité des services.
Renforcer l’offre et la qualité des soins de santé essentiels afin de contribuer à la réduction de la mortalité
maternelle et infanto juvénile et alléger l’impact des maladies transmissibles. Augmenter l’efficacité des
services de santé de la reproduction essentiels – incluant les soins de santé maternelle et infantile – afin de
réduire les Taux de mortalité Infantile (TMI) et Taux de Mortalité Maternelle (TMM). L’accent sera mis
sur les activités de la planification familiale (PF), en particulier l’espacement des naissances. Augmenter
le taux d’immunisation des enfants et des femmes en âge de procréer et contrôler les flambées
d’épidémies afin de réduire la mortalité et la morbidité dues aux maladies évitables par la vaccination.
Cette sous composante se focalisera sur : (a) la mise en œuvre des programmes efficaces pour lutter
contre les causes principales de morbidité et de mortalité des enfants moins de cinq ans ; (b) la mise en
œuvre d’une stratégie efficace en matière de la santé de la reproduction qui mette l’accent sur la réduction
de la mortalité maternelle en augmentant le nombre d’accouchements assistés, en élargissant la couverture
des besoins obstétriques d’urgence en milieu rural, tout en renforçant les systèmes de référence et en
révisant les mécanismes de financement de ces références ; (c) la promotion des méthodes modernes de
planification familiale (PF) en introduisant des conseils et des services de PF dans le paquet minimum
d’activités ; en accroissant les activités de distribution à base communautaire des contraceptifs et les
activités de marketing social ; (d) l’application de protocoles de traitement, en particulier pour les soins
pré et post-natals ; (e) le renforcement de la gestion intégrée des maladies de l’enfance, au niveau des
communautés et des formations sanitaires ; (f) la mise en place de mesures des motivations financières et
non financières pour améliorer le suivi des grossesses à tous les stades ; (g) le développement des
programmes de communication et d'éducation de nature promouvoir le changement comportement ;
l’amélioration de la formation et de la disponibilité du personnel qualifié ; (h) augmentation à l'échelle du
programme de lutte contre le paludisme avec un accent fort sur 1) l'amélioration du traitement de
première ligne avec la combinaison thérapeutique à base d'Artemisine (ACT) ; 2) la prévention contre le
paludisme par un combat physique et biologique contre les vecteurs ; 3) la promotion des moustiquaires
imprégnées d’insecticide et 4) le traitement préventif intermittent pour les femmes enceintes avec des
doses de sulfadoxine-pyriméthamine pendant les visites prénatales.
Sous composante C: Encourager la demande des soins et rendre les soins plus accessibles. Promouvoir la
demande et améliorer l’accès géographique aux services de santé essentiels fournis au premier niveau,
afin de contribuer ainsi à un meilleur état de santé. Les principales actions envisagées sous cette sous
composante portent sur : (a) l’amélioration de l'accès des pauvres aux services de santé de base de qualité,
non pas par une extension du système, mais par la promotion des stratégies foraines visant à rapprocher
les services des populations pauvres ; (b) la révision de la politique sur le recouvrement des coûts par
57
l’adoption des mesures visant à exempter les pauvres du paiement de certaines prestations (exonération,
gratuité de certains médicaments dont les contraceptifs, etc.).
Composante 3: Renforcement de la gouvernance et de la capacité institutionnelle
Sous composante A: Renforcement de la gestion du système de santé et des capacités institutionnelles.
Renforcer la bonne gouvernance et la capacité du MSP/LCE à tous les niveaux afin de lui permettre de
remplir efficacement les nouvelles missions récemment définies dans le cadre des mutations
institutionnelles. Cette réforme en profondeur du cadre institutionnel du MSP/LCE accordera une
attention particulière à la séparation des fonctions de régulation et de production, à la promotion du
leadership du Ministère dans la coordination de l’aide au développement du secteur et à son rôle de
catalyseur pour la mise en place d’une approche sectorielle globale et de la gestion basée sur la
performance. Cette sous composante vise à : (a) améliorer la capacité d’analyse du secteur dans les
domaines politique et de suivi-évaluation de sa performance ; (b) clarifier le système de la gestion
sectorielle de la politique de décentralisation ; (c) réviser la politique de développement des districts et la
reforme du secteur hospitalier ; (d) réorganiser l’offre des services au niveau centrale, régional, et district
afin de renforcer les capacités du personnel et d'assurer une réponse efficace à la mise œuvre du PDS ; (e)
rationaliser les investissements dans le secteur santé selon une approche basée sur la mise en œuvre de la
carte sanitaire ; (f) mettre en ouvre la reforme hospitalière en tenant compte des besoins pauvres et de leur
accessibilité aux services de qualité ; (g) renforcer le SNIS ; et (h) renforcer la gestion des infrastructures
et des équipements.
Sous composante B : Financement adéquat et équitable du système de santé. Cette sous composante vise à
assurer l’accès équitable de l’ensemble de la population aux soins de santé de base by un accroissement
du financement du secteur par le Gouvernement et les partenaires techniques et financiers ; par le
développement d’un mécanisme d’allocation budgétaire basé sur la réduction des disparités inter et intra
régionales et départementales (districts) ; et l’établissement d’un système de protection financière,
incluant la mise en place de mécanismes de dérogation et d’exemption (gratuité), de fonds d’équité, des
plafonds de tarifs pour les paiements directs par les ménages et autres mécanismes de solidarité
financière. Ces instruments pourraient être adaptés aux spécificités et contextes des régions. Les actions
majeures envisagées sont : (a) la révision des critères d'attribution des ressource pour assurer une plus
grande équité, incluant des ajustements des mécanismes de financement du secteur (Recouvrement des
coûts, mise en place des mutuelles de santé avec une extension pour certains groupes spécifiques –
fonctionnaires ; mobilisation des collectivités pour le financement du secteur, etc.) ; (b) la mise en œuvre
d’un CDMT afin d’accorder une priorité à l’amélioration du fonctionnement des centres existants avant
toute extension du système, et s'assurer que le niveau de financement est adéquat pour atteindre les
objectifs prévus ; (c) la mise en application d’un outil de gestion efficace des ressources financières et
d’inventaire des équipements ; (d) le développement des programmes visant à harmoniser les procédures
de gestion financière et de passation des marchés ; et (e) le travail sous un système de gestion budgétaire
décentralisée incluant l'exécution de l’approche de la gestion basée sur la performance dans toutes les
entités d’exécution.
Sous composante C: Renforcement de la Participation Communautaire : Renforcer la participation et la
responsabilité sociales, en particulier au niveau de la communauté, afin de mettre en œuvre des stratégies
pertinentes de mobilisation de ressources, améliorer l’efficacité du système de santé, le rendre comptable
de ses performances vis—vis des populations et promouvoir les soins de santé communautaires. Les
actions envisagées comprendront : (a) la création de synergie entre les structures de participation
communautaire et celles de représentation collective en cours de mise en place dans le cadre du processus
de décentralisation ; (b) le développement des stratégies de marketing social afin de montrer des résultats
tangibles et les bénéfices de la participation communautaire ; (c) la systématisation et l’intégration des
58
approches de santé communautaire dans les différents programmes de santé, en prenant en compte les
réseaux des leaders communautaires et des agents de santé communautaire.
Sous composante D: Renforcement du Suivi et évaluation. Renforcez la capacité du secteur pour la
gestion du système. La conception du projet exige une attention particulière sur la mise en place d’un
système de suivi évaluation par le MSP/LCE afin de suivre l'exécution des activités et la performance des
agences de mise en œuvre afin de construire un système de feedback et de partage de bonnes pratiques
entre les structures de mise en œuvre. L'enquête démographique et de santé de 2006, qui est en cours,
fournira les données de base dans les domaines ciblés par le projet et aussi pour les activités courantes de
suivi évaluation. Le projet soutiendra le renforcement du système national d'information sanitaire (SNIS)
pour la collecte des données, leur traitement et diffusion ainsi que la réalisation d’enquêtes légères sur des
domaines spécifiques. Le projet soutiendra également le renforcement des capacités du secteur en
fournissant des assistances techniques aux unités de mise en oeuvre ainsi que des formations au niveau
central, régional et district.
En support à ces différentes composantes, le projet financera des travaux mineurs, des équipements, des
formations, des ateliers, des assistants techniques et certains coûts opérationnels conformément au Plan
d’action annuel approuvé.
E. Principes de base pour la mise en oeuvre du Projet
La mise en ouvre du Project sera basée sur les principes suivants:
(i)
Rendre opérationnels les formations sanitaires existants : cela implique que les coûts récurrents,
en particulier ceux du personnel, soient garantis à long terme pour un usage optimal de
l’infrastructure existante. Aucune formation sanitaire nouvelle et équipement spécialisé ne sera
introduit à moins que leur coût récurrent soit assuré à long terme.
(ii)
À mi-parcours de la période de mise en œuvre du PDS, il sera procédé à une évaluation portant
sur un certain nombre de critères de réalisation, lesquels seront définis pour les différents
programmes et notamment dans le domaine prioritaire de l'opérationnalité des établissements
existants, et ce, afin de mesurer l’avancement du projet et, le cas échéant, d’entreprendre les
actions nécessaires à son perfectionnement.
(iii) L’implantation de l’approche de budgétisation pour lever les goulots d’étranglement afin
d’identifier le financement optimal pour dépasser les goulots dans la performance du système
de santé: l’exercice initié par le MSP/LCE et appuyé par l’UNICEF sera considéré durant la
programmation du financement optimal du PDS. Pour arriver à bout des goulots, la sélection
parmi les différentes alternatives possibles sera basée sur le critère de coût-efficacité. Dans
cette optique, le besoin de solidarité ne sera pas négligé, pour éviter l’exclusion des plus
pauvres.
(iv)
L’approche devrait s’implanter de manière flexible pour permettre la mise en œuvre normale et
en douceur des projets financés et déjà planifiés par les partenaires techniques et financiers.
Néanmoins, la communauté des bailleurs va observer de près la bonne volonté du
Gouvernement de respecter ses engagements et d’assurer le financement des coûts récurrents
afin de rendre l’infrastructure existante opérationnelle.
(v)
Développement de partenariats (public - privé; et MSP/LCE, régions, districts et formations de
santé; communauté des bailleurs et ONG / associations, etc.) : ces partenariats seront favorisés
dans la mesure du possible.
(vi)
Priorité géographique des programmes du PDS: la mise en place du PDS donnera la priorité à
certaines zones géographiques en fonction de leur degré de pauvreté, de l’état de leur santé et
59
de la couverture des services de santé afin de parvenir à des résultats rapides et d’achever plus
d’équité.
(vii) La viabilité financière des actions à long terme sera toujours prise en compte.
F. Processus de réforme institutionnelle et organisationnelle
Le processus vise à doter le MSP/LCE des outils et des capacités nécessaires pour corriger les
dysfonctionnements qui l’empêchent de répondre de façon adéquate aux priorités sectorielles définies
dans le PDS. Trois principaux domaines de dysfonctionnement ont été identifiés : a) organigramme du
MSP/LCE ; b) gestion des ressources humaines ; et c) gestion des fonds publics et des dépenses.
L’objectif est de suivre une approche pragmatique pour changer le rôle de l’administration centrale qui,
au lieu de « tout faire elle-même », déconcentrera les fonctions-clés pour lesquelles les régions et les
districts sont mieux placés. L’administration centrale pourra ainsi se concentrer sur sa mission qui est de
conduire la politique sectorielle et les stratégies sectorielles. Il est à prévoir que ces mutations
contribueront à rendre tous les échelons plus responsables et comptables de leurs actes.
Voici les principaux problèmes de dysfonctionnement dans le système de santé qui ont été identifiés par
le MSP/LCE et qui doivent être abordés dans le cadre du programme :
a) Organigramme du MSP/LCE : L’organisation et la structure actuelle du MSP/LCE ne sont pas bien
adaptées aux politiques et aux stratégies sectorielles ; les fonctions et les attributions ne sont pas
décrites ; les capacités de planification et la répartition des responsabilités doivent être améliorées ; la
gestion est faite au jour le jour au lieu d’être guidée par des objectifs clairs et des indicateurs de
performance ; la coordination doit être meilleure et le processus de prise de décisions plus efficace ; la
question de la grande mobilité du personnel doit être traitée ; et un meilleur système intégré de
gestion est nécessaire.
b) Gestion des ressources humaines : Il faut une plus grande orientation vers le client et une plus grande
maîtrise des questions techniques, de même que des compétences plus solides dans le personnel. Il
faut résoudre le problème du cumul des emplois ; améliorer la gestion des recrutements ; augmenter
les effectifs en quantité et en qualité ; traiter le problème du décalage entre les postes et le profil des
titulaires ; améliorer le contenu et les modalités de la formation initiale et de la formation permanente
et les adapter aux besoins du secteur ; promouvoir le professionnalisme dans le travail ; améliorer la
communication ; allouer des postes budgétaires aux niveaux décentralisés.
c) Gestion des fonds publics et des dépenses : Centralisation excessive du système financier ;
dysfonctionnements dans la préparation des budgets ; problème de capacité à négocier les
financements avec le MEF conformément aux priorités sectorielles ; partage insuffisant des
informations sur l’exécution budgétaire par la DAF ; longueur des délais entre la disponibilité des
fonds et leur utilisation ; absence de rapport sur l’exécution budgétaire ; la capacité de gestion
budgétaire est un problème ; absence de compétences à la DAF pour assurer la disponibilité des
données sur les ressources.
60
Annexe 5: Financement Proposé
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
Dans l’hypothèse d’une faible croissance économique, les ressources attendues des partenaires sectoriels
pendant les années à venir sont estimées à 82,6 milliards de francs CFA (contre-valeur de 165,3 millions
de dollars des États-Unis). Par conséquent, la contribution de l’IDA au financement du PDS pourrait
donc être calculée avec un pourcentage basé sur le niveau de contribution attendu des partenaires
extérieurs. Ces propositions pourraient être revues tous les ans en fonction du niveau du financement
total du PDS et des estimations des dépenses figurant dans le CDMT.
Coût du PDS
(Scénario de
Base)
Financement par
an
Prévision des
dépenses de
l’Etat (Faible
Croissance)
Coûts indicatifs
(x 1000 FCFA) (x 1000 FCFA) (x 1000 FCFA)
(US$)
($1=500
FCFA)
% of
Total
Financement de l’IDA
(US$)
6.300.000
Année 1
58.792.300
43.790.600
15.001.700
30.003.400
18%
Année 2
72.097.500
49.141.900
22.955.600
45.911.200
28%
Année 3
71.015.000
53.172.900
17.842.100
35.684.200
22%
Année 4
66.217.500
54.663.500
11.554.000
23.108.000
14%
4.900.000
Année 5
71.395.200
56.110.600
15.284.600
30.569.200
18%
6.300.000
Total
339.517.500
256.879.500
82.638.000
165.276.000 100%
Total Financement
attendu
9.800.000
7.700.000
35.000.000
165.276.000 100%
61
Annexe 6: Modalités d’execution du projet
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
Pour faciliter le développement institutionnel durable, il n'y aura aucune unité séparée d'exécution du
projet et la mise en œuvre se fera en utilisant les structures du MSP/LCE qui seront renforcées
progressivement selon leurs mandat et fonctions. L'objectif est d’éviter la mise en place d’un système
parallèle et de renforcer les capacités et les structures nationales. Compte tenu de la capacité limitée qui
existe à tous les niveaux du MSP/LCE, des mesures seront prises pour remédier à ce problème en fonction
des résultats et aux recommandations issues des travaux sur les mutations institutionnelles et
organisationnelles du ministère. Ces travaux visent à résoudre les questions critiques de renforcement des
capacités à travers : (a) l’adaptation des structures du MSP/LCE à remplir à tous les niveaux son mandat
et fonction dans le contexte du projet ; (b) le développement d’un système de gestion efficace des
ressources humaines ; et (c) l’amélioration de la gestion des finances publiques et des dépenses du secteur
de la santé.
Des activités de formation et des services d’assistance technique, notamment des services de
consultants/conseillers, seront fournis suivant les modalités indiquées en vue de compléter les capacités
existantes dans l’exercice des fonctions assignées. L’exécution du projet sera suivie au moyen de réunions
périodiques organisées par le MSP/LCE avec l’ensemble des PTF.
Le secrétaire général (SG) sera le responsable de la gestion et de la coordination stratégique de toutes les
actions prévues par le projet en général, et ceux du PDS, en particulier. Le SG représentera le MSP lors
des discussions techniques, et des négociations avec les autres ministères sectoriels (Ministère de
l'économie et les finances et le Ministère de la fonction publique) et coordonnera les fonctions et les
responsabilités globales des directions techniques.
Les dispositifs institutionnels et de mise en œuvre seront organisés à deux niveaux, à savoir l’exécution
technique et les aspects fiduciaires.
Dispositif d’exécution technique. Les directions techniques et les services au niveau central, régional et
de district seront entièrement et directement responsables de leurs activités telles qu’elles ressortent des
PAA et des priorités du PDS. Cette approche favorisera la souplesse tout en assurant la responsabilité au
sein du MSP/LCE. Des accords basés sur la performance peuvent être conclus entre les différents niveaux
et les différentes institutions. La signature de ces accords permettra d’acheminer des fonds vers les
échelons décentralisés qui auront pour responsabilité de veiller à la bonne gestion des ressources dans
l’exécution de leurs PAA respectifs. À mesure que les capacités se développeront à tous les niveaux du
MSP/LCE pendant la durée du projet, les PAA seront adaptés ou ajustés. Un examen annuel sera fait des
résultats des PAA et des obstacles rencontrés. Il servira de base à la préparation du PAA de l’année
suivante, en tenant compte des priorités et des changements éventuels dans la capacité du MSP/LCE à
gérer son mandat. Pendant la période de transition, avant que la structure du ministère ait fini d’être
adaptée, chacune des directions existantes sera responsable de l’exécution de son mandat en vertu du
PDS. L’exécution technique du projet sera confiée aux unités du MSP/LCE en fonction de leurs avantages
comparatifs. Les mesures de renforcement à prendre pour que ces unités soient à même de s’acquitter de
leurs tâches seront incorporées au PAA.
Niveau central
a)
Direction des études et de la planification (DEP). Cette direction servira d’interface entre le
Gouvernement du Niger et les PTF signataires de la lettre d’entente pour toutes les questions
opérationnelles relatives à l’exécution du projet. La DEP centralisera la planification et la
62
b)
c)
programmation des activités du MSP/LCE et veillera au suivi et à l’évaluation. Elle s’occupera
des problèmes éventuels d’exécution et proposera des mesures correctrices, le cas échéant, en
concertation avec les PTF. La DEP fera le lien entre les directions techniques et les directions
fiduciaires en vue de s’assurer que les ressources sont mises à la disposition des directions
techniques (à tous les niveaux) en temps voulu. La DEP rendra compte directement au secrétaire
général.
Direction des affaires financières (DAF). Cette direction sera responsable de la gestion
administrative et financière d’ensemble. La DAF gérera le budget alloué au MSP/LCE dans le
contexte du PDS et veillera à la coordination financière du projet au moyen de la supervision et
de l’audit périodiques de toutes les opérations administratives, financières, de comptabilité et de
passation des marchés. La division comptabilité et finances (DCF) assurera le suivi budgétaire et
les fonctions de comptabilité pour toutes les opérations administratives et financières du projet, et
fournira l’appui financier et comptable nécessaire à l’exécution des PAA des directions
techniques. La DCF fournira un appui technique aux échelons décentralisés (régions et districts)
dans l’accomplissement de leurs fonctions budgétaires, administratives, financières et
comptables. La division élaborera des rapports financiers périodiques et annuels. La division des
marchés publics (DMP) gérera les fonctions de passation des marchés de biens, de travaux et de
services en collaboration avec les directions techniques concernées.
Directions techniques (Direction générale de la santé publique ou DGSP, Direction des ressources
humaines ou DRH, Direction des infrastructures et de l’équipement ou DIE, Direction de la
législation et du contentieux ou DLC). Ces directions auront pour tâche d’élaborer leurs PAA
respectifs et d’en assurer l’exécution technique. Elles fourniront également un appui technique au
quotidien aux structures décentralisées.
Niveau régional. Dans le contexte de la décentralisation/déconcentration des responsabilités en vue de la
prestation de services de qualité, la Direction régionale de la santé publique (DRSP) assurera la gestion
technique et financière du projet. Elle fera la supervision technique et fournira un appui technique aux
activités relevant de son PAA et des PAA des districts. Les capacités de la DRSP sur le plan des
ressources humaines, financières et matérielles ont été évaluées. Les principales constatations et
recommandations sont présentées à l’annexe 7 et 8.
Niveau district. Sous la conduite de l’équipe cadre de district, le district sanitaire (DS) constitue le
premier niveau de gestion et d’exécution du projet, suivant le PAA convenu sur la base des besoins et des
priorités locales. La prestation de services et l’exécution relèvent de l’équipe de district, qui rend compte
aux autorités locales. Dans le cadre des objectifs du PDS, l’établissement d’un système de gestion basé
sur la performance et le renforcement des capacités des districts sur le plan des ressources humaines,
financières et matérielles devront être réalisés avant et pendant la durée d’exécution du projet.
L’application du système sera étayée par un accord basé sur la performance, accompagné d’un manuel
d’exécution.
Dispositif fiduciaire. Compte tenu de l’inexpérience et du manque de capacité du MSP/LCE en ce qui
concerne la gestion des fonctions fiduciaires suivant les procédures et les directives de la Banque, une
assistance technique extérieure sera fournie pour l’épauler, avec pour mandat de transférer le savoir-faire
et les capacités au personnel de la DAF avant que le projet ait atteint le point de mi-parcours. La DAF
n’exécutera pas les activités du projet mais veillera à subvenir en temps voulu aux besoins des unités
d’exécution en matière fiduciaire, conformément aux PAA approuvés. Il est proposé que la DAF soit
renforcée en engageant un contrôleur en gestion, un comptable et un spécialiste en passation des marchés.
63
Procédures d’adoption des plans d’action annuelle
-
Au début de chaque année ou vers fin Février le MSP/LCE transmettra aux districts, régions,
institutions de formation, hôpitaux, une lettre de cadrage pour l’élaboration des Plans Annuels
d’Activités afin de traduire le programme e travail quinquennal en un plan concret et opérationnel
annuel.
-
Chaque district transmettra à la DRSP et au MSP/LCE son plan d’action annuel, au plus tard en fin
mai. Ce plan annuel, qui sera sur support électronique, sera présenté sous forme d’opérations
indiquant l’intitulé de l’opération, le programme auquel elle se réfère, les objectifs de l’opération, les
stratégies utilisées, les résultats attendus, les ressources requises, le ou les sources de financement si
elles sont connues, la période d’exécution, les indicateurs de suivi et évaluation
-
L’examen technique des PAA au mois de Juin lors d’une réunion semestrielle MSP/LCE-Partenaires.
La réunion de la première année examinera exclusivement les PAA mais les réunions suivantes seront
couplées avec la situation de l’exécution à mi-parcours du PAA de l’année en cours. La disponibilité
des PAA en juin permettra au MSP/LCE d’en tenir compte lors des discussions budgétaires et aux
Partenaires de prendre les dispositions pour l’approbation à temps des opérations qu’ils comptent
financer. Cette réunion étant technique, des compléments d’information, des ajustements ou
réorientations peuvent être demandés aux régions et districts dont les responsables prendront part à la
réunion.
-
L’approbation formelle des draft des PAA se fera lors d’une rencontre annuelle de programmation
organisée en septembre au plus tard et regroupant le MSP/LCE, les PTF et les responsables des DRSP
et des DS. A cette rencontre, chaque chef de district défendra son bilan et sera apprécié sur sa
performance. Les PAA seront également approuvés en tenant compte de la performance de chaque
DS et les dispositions à prendre pour mettre en place les ressources seront examinées
-
Le budget du secteur de la santé sera préparé et finalisé avant la session parlementaire d’octobre
chaque année.
-
-
Les PTF vont confirmer après l’approbation du Plan d’action national, le montant respectif de leur
contribution pour le financement dudit plan (avant le 31 décembre de chaque année).
Pour l’ensemble des activités approuvées, les ressources nécessaires seront rendues disponibles par
semestre, pour la mise en oeuvre au plus tard en Janvier et en juillet de chaque année.
64
Annexe 7: Modalités de Gestion Financiere
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
RESUME DES PRINCIPAUX RESULTATS ET ARRANGEMENTS RECOMMANDES
L’évaluation de la capacité en gestion administrative, financière et comptable des DRSP et DS indique
que les arrangements y afférents en place ne satisfont pas le minimum exigé par la Banque mondiale en la
matière, comme spécifié dans la Règle Principale. Des opportunités ont été identifiées pour être réalisées
et le risque de gestion non fiable des ressources à travers ses composantes est d’un niveau substantiel. Les
opportunités sont (i) la présence de gestionnaire ayant reçu la formation de gestionnaires des Hôpitaux,
(ii) les plans d’action annuels, (iii) les manuels de gestion des financements de certains PTF, (iv) les
missions de vérification de l’Inspection Générale des Services de Santé.
Aussi, il est recommandé les arrangements suivants de gestion administrative, financière et comptable à
mettre en place au niveau des DS et DRSP du MSP :
- Les DS et DRSP en tant que Structures déconcentrées du MSP seront les Centres de coûts des
financements des PTF et de l’Etat respectivement au niveau du district et au niveau régional;
- Les Gestionnaires assureront la gestion administrative, financière et comptable des financements en
collaboration avec les agents placés sous leur supervision;
- La formation de tout le personnel des DRSP et des DS intervenant dans la gestion administrative,
financière et comptable ;
- La formation des Gestionnaires des DS et des DRSP sur les principes, règles et procédures des
comptabilités générale et analytique dans le cadre d’une approche sectorielle;
- Un manuel de procédures administratives, financières et comptables élaboré sur la base de
l’amélioration des manuels existant de certains PTF et de la Lettre d’Entente entre PTF ;
- L’élaboration des Plans d’action annuels des DS et leur consolidation au niveau de la DRSP ;
- L’ouverture d’un compte commun devant recevoir les fonds de l’IDA et de l’AFD dans une banque
commerciale à Niamey et qui seront gérés par la DAF/MSP/LCE;
- L’ouverture d’un compte à 90 jours dans chaque DS et dans chaque DRSP et qui sera approvisionné à
partir des Comptes Spéciaux de Niamey ;
- L’établissement d’un programme de travail de l’Inspection Générale des Services de Santé pour un
contrôle interne systématique des DS, DRSP et Directions centrales, sur la base d’un plan de
renforcement de capacité professionnelle ;
- La mise en place d’un système d’information semi informatisé basé sur une bonne maîtrise de la
bureautique ;
- Le recrutement d’un Cabinet d’audit externe sur appel à la concurrence et avec des termes de
référence précis et qui assurera la vérification annuelle des comptes.
A. PROBLEMES AU SEIN DU SECTEUR
Structures de gestion administrative, financière et comptable : L’organisme d’exécution du projet est
le MSP/LCE qui est responsable de la politique sanitaire du pays. L’organigramme du MSP/LCE fait
ressortir des organes officiels qui seront chargés de la gestion administrative, financière et comptable du
Plan de Développement Sanitaire 2005-2009 (PDS) dans une approche sectorielle d’exécution et avec la
collaboration des Partenaires Techniques et Financiers. Ces organes sont : (i) La Direction Administrative
et Financière (DAF) et la Direction des Etudes et de la Planification (DEP) au niveau central; (ii) Les
Directions Régionales de la Santé Publique (DRSP) et les Districts Sanitaires (DS) qui sont des structures
déconcentrées respectivement au niveau régional et au niveau départemental.
65
Les DRSP et les DS ont pour mission principale d’appliquer la politique sanitaire du pays. A leur actif,
elles ont géré les ressources financières d’un certain nombre de projets d’appui à la Santé sous
financement de PTF tels que Banque mondiale, le Fonds Africain de Développement (FAD) etc. et ont
bénéficié des arrangements de gestion administrative, financière et comptable mis en place à cet effet.
Mais ces acquis ont disparu avec le départ des comptables contractuels entraînant la non utilisation des
logiciels et des manuels de gestion, la non production d’états d’exécution financière, la fermeture des
comptes bancaires relatifs aux financements de ces partenaires et les passages peu fréquents des
Vérificateurs publics et privés.
La lenteur dans les décaissements entraînant des taux d’exécution budgétaire très faibles, et des retards
dans la justification des avances de fonds figure parmi les problèmes de gestion rencontrés dans le
système sanitaire. Les Directions Régionales doivent rendre compte au niveau central de leurs activités de
planification, de programmation annuelle, de gestion des ressources, de coordination, de supervision et de
suivi-évaluation tant au niveau des DS qu’à leur propre niveau. Elles ne reçoivent pas toujours les
réactions du niveau central à leurs différents rapports en guise de feed-back.
Personnel : Chaque DS possède en son sein un gestionnaire qui, dont la majorité (78%), a reçu une
formation appropriée à Lomé (Togo) ou à l’Institut de la Santé Publique (ISP) à Niamey. A la base, ce
gestionnaire reste un Infirmier Diplômé d’Etat ou un Technicien Supérieur en Soins Infirmiers. Il suit à
travers un registre les crédits délégués du budget de l’Etat et tient une comptabilité matière. La prise
d’inventaire physique n’est pas faite dans certains DS et elle n’est pas systématique dans d’autres. En
général, le gestionnaire travaille seul, et dans les cas où il a un appui, ses collaborateurs ne sont pas des
gestionnaires professionnels. Il n’a bénéficié, le plus souvent, que d’une formation limitée aux pratiques
et procédures de certains PTF. Formation dont l’appropriation est très limitée. Au total, le gestionnaire n’a
aucune pratique de la comptabilité de deniers des PTF.
Dans chaque DRSP, il existe un Service Administratif et Financier (SAF) dont le chef est un gestionnaire
qui a le même profil et les mêmes besoins de formation que son collègue du DS. En général, il supervise 3
agents qui sont en charge des services d’entretien du matériel, de réparation auto et d’entretien du
matériel d’exploitation. La gestion du personnel est assurée par le SAF lui même. Il n’existe ni un
comptable ni un agent pratiquant la comptabilité des ressources de la DSRP et des PTF.
Au niveau central du MSP/LCE dispose (i) d’une inspection générale en charges du contrôle des services
financiers ; (ii) 8 cadres de la fonction publique au niveau de la DAF et (iii) une nouvelle nomenclature
budgétaire de l’Etat.
Programmation, Budgétisation et suivi-budgétaire : Les plans d’action annuels dans les DRSP et dans
les DS fixent en général les objectifs physiques et financiers qui sont détaillés par la suite par des termes
de référence par activité. Ils comprennent à la fois les allocations de l’Etat (crédits délégués) et les
financements des PTF. En général, tout le staff est impliqué dans la programmation et la préparation
budgétaire. Les prévisions budgétaires ne sont pas toujours réalistes, car elles sont basées sur des
hypothèses parfois très optimiste de mobilisation des ressources. Cette situation est à l’origine de certains
écarts budgétaires constatés en fin d’année. Les dépenses effectives sont suffisamment rapprochées des
prévisions budgétaires mais des explications ne sont pas toujours exigées pour les écarts importants. Les
procédures qui étaient en place pour planifier les activités financées par les PTF, pour recueillir les
informations des services responsables des différentes composantes et pour préparer les budgets ont
disparu avec la fin des financements des PTF.
66
Flux des fonds : Au niveau des DRSP et des DS, les mouvements des fonds n’existent, en général, que
par des encaissements et des décaissements en espèces en vue de financer des activités sous la supervision
des PTF. Les montants ainsi gérés en espèces et déposés dans des coffres forts atteignent quelques fois 50
millions FCFA pour assurer le financement des JNV (Journées Nationales de Vaccination). Dans certains
DRSP et DS qui possèdent un compte bancaire, les règlements des fournisseurs ne sont pas faits par
chèques mais en espèces. Les transactions financières autour d’un compte bancaire avec toutes les
procédures et la comptabilité conséquentes n’existent pas. Le risque fiduciaire demeure substantiel.
Contrôle Interne : De manière générale, la séparation des tâches est suivie par le personnel des DRSP
qui intervient dans la gestion administrative, financière et comptable. L’autorisation des opérations est
assurée par le Directeur Régional ; la comptabilisation des deniers est faite par le Gestionnaire et la
gestion ou la conservation des biens est confiée aux agents qui sont généralement sous la supervision du
Gestionnaire. Au niveau des DS, le Médecin Chef autorise la commande des biens et services, mais les
fonctions de comptabilisation et de paiement restent concentrées au niveau du Gestionnaire.
Il existe au niveau des DS et des DRSP un Guide de contrôle financier des fonds JNV et un Guide de
procédures de gestion des fonds alloués par le Bureau de la Représentation de l’OMS au Niger. Ils se
définissent comme des documents de contrôle interne et contiennent les procédures de suivi budgétaire,
de gestion de la trésorerie, de gestion des achats, de traitement des factures, de gestion du parc auto, des
missions et déplacements, de la formation, de gestion des immobilisations, et de la gestion du carburant.
On y retrouve aussi les codifications budgétaires et les tracés des états de suivi et de rapprochement.
Cependant, pour les besoins des DS et des DRSP, on pourrait ajouter au contenu de ces documents
l’organisation du DS et de la DRSP avec les différentes descriptions des tâches ainsi que les procédures
de tenue comptable de certains journaux, d’édition de certains rapports, d’archivage des pièces
comptables. Ces guides ne sont pas utilisés comme outils de travail dans les DRSP et DS, pour exemple,
la production de rapport tel que recommandé n’est pas faite par les gestionnaires qui, en plus, ont été
formés sur les guides.
Un système de gestion du patrimoine de l’Etat au niveau des DS et DRSP existe pour préserver les biens
de la fraude, du gaspillage et de l’abus, mais les procédures ont besoin d’être formalisées ; des
codifications fiables doivent être faites et les prises d’inventaires physiques exhaustifs doivent être
menées systématiquement chaque année. Cependant, il existe des registres ou des fiches des
immobilisations et des stocks tenus à jour mais qui ne sont pas rapprochés avec les comptes concernés. En
général, tous les biens, quelle que soit leur source de financement, ne sont pas couverts par des polices
d’assurances.
Le contrôle a priori des crédits délégués de l’Etat des DRSP et des DS au niveau de la phase
administrative est assuré par le Service du sous ordonnancement de la Région et les contrôles
concomitants de la phase comptable sont faits respectivement par la Paierie Régionale et la Perception. Le
circuit de la dépense publique au niveau déconcentré connaît des lenteurs et les liquidités ne sont toujours
pas disponibles aux moments opportuns.
Reddition financière et Systèmes informatiques : La restitution périodique de l’information financière
sur l’utilisation des financements octroyés par les PTF n’est pas systématique et ne se fait pas selon les
exigences desdits PTF. Par contre, les DS et DRSP rendent compte de cette utilisation de façon
ponctuelle : l’exemple type est relatif aux JNV. Le système de gestion administrative, financière et
comptable est semi informatisé : la tenue de la comptabilité matière et des deniers est essentiellement
manuelle et les applications bureautiques tels que le tableur et le traitement de texte ne sont utilisées que
de temps en temps pour satisfaire des besoins ponctuels (états d’émargement, analyses financières etc.).
On dénombre encore plusieurs agents des DS et DRSP intervenant dans la gestion, qui ne sont pas formés
sur ces applications.
67
Audit Interne : L’audit interne des DS et DRSP est assuré par l’Inspection Générale des Services de la
Santé (IGS) qui a procédé en ce premier trimestre 2005 à des vérifications ex-post dans toutes les régions
du pays. Les rapports sont toujours attendus par les services déconcentrés. L’audit interne est également
assuré par chaque PTF qui assigne la fonction à un de ses agents qualifié en la matière. Les procédures et
pratiques de vérification interne varient d’un PTF à un autre (piste d’audit, récupération des pièces
justificatives originales des dépenses, feed-back officiel etc..), ce qui ne participe ni à la réduction des
coûts ni à un renforcement réel de la capacité de gestion des DS et DRSP.
Audit Externe : Les passages de la Cour des Comptes et de l’Inspection Générale d’Etat sont très rares
sinon inexistants. Par contre quelques PTF ont mis en place des arrangements pour assurer l’utilisation
efficiente des financements qu’ils ont octroyés au Gouvernement du Niger à travers les DS et les DRSP.
B. DISPOSITIF INSTITUTIONNEL ET MODALITES DE MISE EN OEUVRE
Dispositif Institutionnel : Le Secrétaire Général (SG) du MSP est chargé d’assurer la surveillance et la
coordination stratégique des Sous-programmes, notamment : i) de coordonner l’ensemble des activités du
Projet avec les autres ministères techniques de l’Emprunteur, en particulier le Ministère de l’Economie et
des Finances et le Ministère chargé de la Fonction Publique, et tous les Directeurs du MSP ; et ii) de
consulter et de coordonner les activités des Partenaires Techniques et Financiers. Sous la supervision du
Secrétaire Général, la Direction des Études et de la Planification (DEP) du MSP s’occupe de coordonner
les opérations aux fins de l’exécution du Projet. La DEP est chargée de consolider la planification et la
programmation des activités du MSP et d’en assurer le suivi et l’évaluation. Elle s’emploie à régler les
problèmes susceptibles de se poser durant l’exécution et à proposer les mesures correctives nécessaires en
consultation, au besoin, avec les Partenaires Techniques et Financiers. Elle assure la liaison entre les
directions fiduciaires et les Directions Techniques pour assurer que les ressources soient mises à la
disposition des Directions Techniques à tous les niveaux en temps voulu. La Direction des Affaires
Financières (DAF) du MSP est chargée d’assurer la gestion administrative et financière de l’ensemble du
Projet. La DAF gère le budget alloué au MSP pour l’exécution du Projet et assure la coordination
financière du Projet en surveillant régulièrement toutes les opérations administratives, financières,
comptables et de passation des marchés et en procédant à leur audit périodique. La Division de la
Comptabilité et des Finances (DCF) de la DAF assure les fonctions comptables et de supervision du
budget pour toutes les opérations administratives et financières du Projet et veille à ce que les différentes
Directions Techniques reçoivent l’appui financier et comptable dont elles ont besoin pour exécuter leurs
programmes d’activités annuels. La DCF fournit un appui technique et un soutien logistique aux échelons
décentralisés (régions et districts) pour les aider à s’acquitter de leurs fonctions budgétaires,
administratives, financières et comptables. Elle établit des rapports financiers (périodiques et annuels). La
Division des Marchés Publics (DMP) au sein de la DAF assure les fonctions de passation des marchés de
biens, de travaux et services pour le Projet, en collaboration avec les Directions Techniques qui
bénéficieront de ces intrants.
Les Directions Techniques sont responsables de l’élaboration et de la mise en œuvre technique de leurs
programmes d’activités annuels respectifs. Elles fournissent également en permanence un appui technique
aux échelons décentralisés.
Les Directions Régionales de Santé Publique assurent la gestion financière du Projet. Chacune d’elles
apporte un soutien technique aux activités mises en oeuvre dans le cadre de son plan de travail annuel,
ainsi qu’aux activités des Entités d’Exécution placées sous sa tutelle, et elle en assure la supervision
technique.
Les Districts Sanitaires du MSP (DS), placés sous la responsabilité d’équipes cadres de district,
constituent le premier niveau de gestion et d’exécution du Projet axé sur les priorités et les besoins
68
locaux. La prestation de services et la mise en oeuvre des activités au niveau du district relèvent de la
responsabilité de l’équipe cadre de district.
Modalités de mise en oeuvre: Le MSP/LCE exécute le Projet conformément aux procédures stipulées
dans le Manuel d’Exécution du Projet, le Manuel des Procédures Administratives, Financières et
Comptables, la Lettre d’Entente et le Cadre de Partenariat en date du 15 septembre 2005. Chaque année,
(a) le MSP/LCE élabore un Plan d’Actions Annuel, assorti d’un budget d’exécution, conformément aux
procédures suivantes décrites plus en détail dans la Lettre d’Entente, le Manuel d’Exécution du
Programme et le Manuel des Procédures Administratives, Financières et Comptables ; (b) le 28 février au
plus tard, ou à toute autre date convenue entre l’Association et l’Emprunteur, la DEP communique à
toutes les Entités d’Exécutions des instructions claires aux fins de la préparation de leurs plan annuel
d’activités respectifs ; (c) chaque entité d’exécution prépare une esquisse de son plan d’action annuel, en
indiquant la liste des activités qu’elle compte mener à bien au cours du prochain Exercice pour
l’exécution du Projet y compris, pour chacune de ces activités, les objectifs visés, les stratégies à suivre,
les résultats escomptés, les ressources nécessaires, les indicateurs de performance et les mécanismes
d’évaluation. Le plan d’action annuel de chaque Entité d’Exécution est communiqué à l’Entité
d’Exécution de tutelle ; il est toutefois entendu que les Directions Régionales de la Santé, les Directions
Techniques, la DEP et la DAF communiquent leurs programmes d’activités annuel respectif à la DEP, de
manière coordonnée, le 30 juin au plus tard de chaque Exercice ; (d) la DEP consolide tous les plans
annuels d’activités reçus des Entités d’Exécution en un projet de plan et de budget pour le secteur de la
santé, qui est soumis aux PTF pour examen, commentaires et approbation, sur la base des résultats
obtenus à l’issue de l’exécution du Plan d’Actions Annuel pour l’Exercice précédent, des qualités
techniques du plan national annuel d’activités proposé pour l’Exercice suivant, et des ressources
disponibles pour sa mise en oeuvre et son financement, avant que ledit projet de PAA ne soit finalisé,
intégré à la proposition du budget du secteur de la santé qui sera soumis au Parlement pour approbation.
Chaque PTF, revoie le Plan d’Actions Annuel, et confirme par écrit : (i) le cas échéant, son approbation
du Plan d’Actions Annuel, (ii) le pourcentage et le montant des dépenses au titre du Plan d’Actions
Annuel qu’il peut financer pour l’Exercice considéré et, (iii) le cas échéant, les dépenses spécifiques au
titre du Plan d’Actions Annuel qu’il peut financer au moyen de ressources réservées à cet effet
(financement dedié). Ainsi, l’IDA confirme chaque année dans sa contribution au financement de
l’Exercice le pourcentage et le montant des dépenses au titre de Sous-programmes de Lutte contre le
Paludisme qui peuvent être financés par le crédit pendant l’Exercice considéré.
Chaque Entité d’Exécution dont le plan d’activités annuel est inclus en totalité ou en partie dans le Plan
d’Actions Annuel conclut un Contrat basé sur la Performances avec l’Entité d’Exécution sous l’autorité
de laquelle elle est placée, en vertu duquel elle s’engage à mener à bien les activités qui lui incombent
pour la mise en oeuvre de son plan d’action annuel, à réaliser les objectifs de son plan et du Projet, à
financer et mettre en oeuvre son plan, et à en assurer le suivi et l’évaluation au regard des indicateurs qui
y sont définis.
La DAF fait en sorte que les ressources nécessaires à l’exécution du Plan d’Actions Annuel soient mises à
la disposition des Entités d’Exécution concernées, au début de l’Exercice auquel se rapporte ledit Plan
d’Actions Annuel.
C. RISQUES EN GESTION FINANCIERE
Composantes du risque
Les lenteurs causées par la régulation des crédits
de l’Etat dans les flux financiers et
d’information publics et tensions de trésorerie
de l’Etat
La faiblesse de capacité et l’improductivité du
Niveau
Elevé
Mesures de minimisation
- Planification et programmation réaliste des activités
- Décentralisation des ressources vers les centres de coût
- Formation des acteurs au niveau DSRP, et DS
Substantiel
- Manuel de certains PTF à améliorer en y incluant des procédures
69
Composantes du risque
Niveau
personnel
Le gaspillage et l’abus dans l’utilisation des
ressources
Substantiel
Mesures de minimisation
harmonisées de gestion administrative, financière, comptable et de rapportage
et application desdites procédures (en particulier les délais d’exécution);
- Formation de tout le personnel des DRSP et des DS intervenant dans la
gestion administrative, financière et comptable sur les manuels et sur la
bureautique ;
- Formation des Gestionnaires des DS et des DRSP sur les principes, règles et
procédures de la comptabilité générale et analytique.
- Manuel de certains PTF à améliorer en y incluant des procédures
harmonisées de gestion administrative, financière, comptable et de rapportage
et application desdites procédures (en particulier les délais d’exécution);
- Formation de tout le personnel des DRSP et des DS intervenant dans la
gestion administrative, financière et comptable sur les manuels et sur la
bureautique;
- Intervention de l’IGS dans le système de contrôle en tant qu’auditeur interne;
- Intervention d’un auditeur privé externe.
Les composantes du risque en gestion déficiente des ressources se relient aux flux des informations
financières, à la capacité à la productivité du personnel, et à l'utilisation économique, efficace et efficace
des ressources. Le risque total évalué est substantiel. Le plan d'action sur la gestion financière décrit cidessous a été développé pour atténuer le risque substantiel global.
D. GESTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE
La coordination générale des aspects fiduciaires sera sous la responsabilité du Secrétaire général du
MSP/LCE. Le DAF sera responsable de la gestion financière, de la comptabilité et des opérations d’audit
du projet. En particulier, il sera responsabilisé pour : (i) la mise en place du système informatisé de
gestion financière ; (ii) l’approbation des virements des fonds pour les entités de mise en œuvre ; (iii) le
maintient à jour du système ainsi que les documents comptables ; (iv) l’enregistrement des transactions
fiduciaires pour toutes les activités du projet ; (v) la production des rapports financiers ; (vi) la soumission
aux PTF des rapports d’audits ; et (vii) la conduite et le maintient d’un système de control interne afin
d’assurer une meilleure gestion à tous les niveaux du système de santé.
Manuel de procédures administratives financières et comptables : Le système comptable et les
politiques et procédures administratives (y compris la passation des marchés) et les procédures financières
utilisées par le projet seront documentés à travers un manuel de procédures administratifs financiers et
comptable (MAF). Ce manuel sera utilisé par (i) le personnel du MSP/LCE comme manuel de référence ;
(ii) l’IDA pour évaluer l'acceptabilité du système de comptabilité, de production de rapport et de contrôle
; et (iii) les auditeurs pour évaluer le plan comptable et le contrôle et pour concevoir des procédures
spécifiques d'audit du projet. Des procédures spécifiques seront documentées pour chaque fonction
spécifique de la comptabilité du projet.
Planification et Budgétisation: Chaque entité du MSP/LCE préparera un budget pour mettre en
application ses activités selon les objectifs du project. La stratégie identifiera les activités à entreprendre,
le rôle de différentes parties, les plans et les budgets pour la mise en œuvre. Les plans indiqueront les
activités prévues et les coûts. Les plans d'action annuels et les budgets seront consolidés dans un
document unique par la DEP, qui sera soumis au MSP/LCE pour approbation et ensuite aux partenaires
techniques et financiers du secteur pour approbation. La consolidation sera faite après que la DEP s’est
assurée, que les plans et les budgets répondent aux objectifs du projet.
Personnel : Un comptable principal sera recruté pour prendre en charge les fonctions et les activités pour
un système sain et efficace de gestion financière. Le comptable assurera en conformité avec les
procédures une meilleure exécution des taches et la réalisation des besoins de mise en œuvre du
programme. Le secteur sera également renforcé par un personnel contractuel pour assurer la gestion
financière du programme notamment un contrôleur en gestion et un spécialiste en passation des marchés.
70
Un programme de formation sera élaboré chaque année, et exécuté avec l’appui des centres de formation
locaux ou sous-régionaux (c.-à-d. CESAG et ISADE à Dakar). Avant la mise en œuvre du PRIASS, le
MSP/LCE utilisera les services d’un consultant (le même qui développera le manuel de procédures
administratives, financières et comptable) pour prendre en charge la passation des marchés, la formation
en gestion financière du personnel de la DAF, des DRSP et des Districts sanitaires.
Rapports financiers : Des rapports financiers seront élaborés pour montrer la qualité et les informations
opportunes de la performance d'exécution du projet ainsi que sa gestion, la performance des entités de
mise œuvre, et celle des autres parties prenantes à la mise en œuvre du programme. Des formats de
Rapports de Suivi Financier (RSF) périodiques qui doivent être produits par le système de gestion
financière ont été élaborés en utilisant les directives de la Banque mondiale pour l’élaboration des
Rapports de suivi financier par les pays emprunteurs (Guidelines for Borrowers on Financial Monitoring
Reports).
Pour des obligations de rédaction de rapport sur l'état d'avancement du projet, le MSP/LCE préparera et
fournira aux PTF, chaque semestre, un rapport de suivi financier (RSF) qui : (i) précisera les sources de
financement, d’utilisation des fonds du projet, cumulativement pour la période couverte par ledit rapport,
en montrant également les fonds fournis par le crédit, les dons, et expliquer les variations entre les
utilisations prévues et réelles ; (ii) décrit le progrès des réalisations physiques dans l'exécution du projet,
cumulativement pour la période couverte par ledit rapport, et explique les variations entre l'exécution
prévue et réelle du projet ; et (iii) déterminera le statut de la passation des marchés pour la période en
cause par ledit rapport.
Le premier RSF sera fourni aux PTF au plus tard dans les 45 jours après la fin des six premier mois civils
après la date de mise en vigueur, et couvrira la période concernée par la première dépense réalisée sous le
projet pour les premiers six mois de mise en œuvre ; ensuite, chaque RSF sera fourni à l'IDA au plus tard
dans les 45 jours après le semestre et couvrira ledit semestre.
Système de gestion financière intégré : Pour que le projet atteigne ses objectifs, un système de
informatisé de gestion financière sera développé. Le système devrait intégrer la budgétisation, les plans
comptables, et le fonctionnement du système pour faciliter le suivi et l’élaboration des rapports. Le format
des rapports périodiques sera développé et accepté avec la gestion du projet. Le MSP/LCE achètera et
installera le logiciel de comptabilité du projet.
Le système de gestion financière du programme sera installé au sein du MSP/LCE par un consultant
recruté selon les modalités et les conditions acceptables pour la Banque et l'AFD. Cependant, les TDR
préparés lors de l’évaluation précisent le cadre du manuel des procédures administratives, financières et
comptable, ainsi que le logiciel paramétré à cet effet.
Modalités de conduite d’Audit
Audit interne et contrôle de gestion: L’inspecteur en charge des services financiers à l’intérieur de
l’Inspection Générale de la Santé assurera la fonction de contrôleur interne du projet. Il sera nommé
officiellement par le MSP/LCE pour remplir cette fonction. La responsabilité du contrôle interne sera
clairement définie dans le manuel et l’inspecteur travaillera en étroite collaboration avec le contrôleur de
gestion afin de suivre la programmation et la matérialisation des dépenses.
Audit financier externe : Le compte commun ainsi que le système de contrôle interne seront sujet à un
audit externe par une firme indépendante d’audit sur la base des termes de référence acceptables pour
l’IDA et l’AFD. Les termes de référence couvriront l’audit des états financiers consolidés produits par la
DAF. La sélection de l’auditeur externe est une condition de mise en vigueur du projet.
71
Audit externe de la Passation des marches : Une firme d’audit de la passation des marchés sera recruté sur
une base concurrentielle pour la revue de la passation des marchés, les états des dépenses ainsi que
l’existence physique des biens, équipements et services achetés par le projet. Cet audit sera conduit à la
demande des PTF. La sélection de la firme se fera sur la base des termes de référence acceptables pour
l’AFD et l’IDA.
Supervision et Suivi : Le suivi du projet sera base sur les principaux indicateurs suivants : (i) Proportion
des ressources décaissées et transférées aux régions et districts ; (ii) proportion du budget de l’Etat alloué
au secteur santé ; (iii) proportion du budget des Plan annuel d’activités décaissés chaque semestre à
différent niveau du système de santé ; (iv) la nature de l’opinion de l’auditeur externe sur les états
financiers consolidés et les rapports de suivi financiers ; (v) le nombre de faiblesses majeures décelées par
l’auditeur à chaque niveau du système ; (vi) la proportion des budgets des PAA dépensée pour chaque
niveau pour les biens et services.
Le PRIASS requiert une supervision intensive en gestion financière. Supervision qui sera menée au moins
tous les 6 mois. Mais avant cela, une bonne compréhension sera convenue avec le MSP/LCE sur le plan
de travail et l’approche. La qualité de l’audit (interne et externe) sera suivie afin d’assurer qu’il couvre
tous les éléments importants et fera la promotion d’une bonne utilisation des ressources par le pays. La
supervision de la gestion financière sera conduite par le Spécialiste en gestion financière à la demande du
chargé du projet. Le spécialiste conduira : (i) la supervision avant la mise en vigueur et le premier
décaissement ; (ii) la revue de la composante financière et l’élaboration des rapports de suivi financier ;
(iii) la revue du rapport d’audit et des lettres de gestion de l’auditeur externe ; et (iv) le suivi des
problèmes de la comptabilité matière.
Plan d’Action
Actions
Accord sur le projet des TDR relatifs au
recrutement de l’auditeur externe
Accord sur le format du RSF
Recrutement du personnel contractuel :
Contrôleur de gestion, Comptable, Spécialiste
en Passation des marchés.
Nomination par le Ministre de la Santé
publique de l’inspecteur général en charge
des finances de l’IGS, comme auditeur
interne du fonds commun.
Développement du plan comptable
(nomenclature budgétaire et analytique) pour
le Plan de travail quinquennal.
Développement et installation du système
informatisé de gestion comprenant le Manuel,
le logiciel, le paramétrage du logiciel, la
formation, et l’assistance court terme pour la
production des rapports financiers et de
passation des marchés.
Formation de tout le personnel en charge de
la gestion financière, du contrôle, de la
passation des marches avec les outils
suivants : Manuel, logiciel, cadre budgétaire
et comptabilité.
Recrutement de l’auditeur externe
Développement du plan d’action annuel 2006
et ouverture du compte commun.
Responsabilités
MSP/LCE et les partenaires au
fond commun
MSP/LCE et les partenaires au
fond commun
MSP/LCE
Date limite
Négociations
MSP/LCE
Mise en
vigueur
Acte de nomination ou de
désignation du MSP
MSP/LCE et les partenaires au
fond commun
Mise en
vigueur
Plan final
MSP/LCE et les partenaires au
fond commun et consultant
Mise en
vigueur
Condition: logiciel paramétré et
mis en place, manuel
disponible, et la formation du
personnel complétée.
MSP/LCE et les partenaires au
fond commun et consultant
Mise en
vigueur
Condition: Formation
complétée.
MSP/LCE
Mise en
vigueur
Mise en
vigueur
Condition: contrat signé et
disponible.
condition
MSP/LCE
Négociations
Mise en
vigueur
Conditions
Copy des TDR soumis et
processus de recrutement lancé.
Format des RSF en Annexe du
PV des négociations.
Personnel recruté.
72
E. MODALITES DE DECAISSEMENT
Le MSP/LCE ouvrira un compte commun dans une banque commerciale pour recevoir les fonds
provenant des partenaires techniques et financiers (IDA et AFD). Compte qui sera géré par la DAF et le
SG du MSP/LCE. Au niveau régional et district, il sera procédé à l’ouverture de compte à 90 jours et qui
seront approvisionnés à partir du compte commun.
Le décaissement/réapprovisionnement des comptes sera autorisé contre un rapport de suivi financier des
dépenses effectuées et tout autre document requis et spécifié par les partenaires techniques et financiers.
Les organes de mise en œuvre conserveront toute la documentation pour justifier les dépenses et aussi
accessible à tout moment pour les revues périodiques de l’IDA, de l’AFD lors des mission de supervision
et des audits indépendants.
Montants alloués par catégorie
Catégories
1) Dépenses financées au
titre de Sousprogrammes réalisés à
l’échelon central
2) Dépenses financées au
titre de Sousprogrammes réalisés à
l’échelon régional ou
du district
3) Dépenses financées au
titre de Sousprogrammes de Lutte
contre le Paludisme
4) Remboursement de
l’Avance pour la
Préparation du Projet
Montant du Crédit
Affecté (Exprimé en US$)
%
de Dépenses Financé
8.750.000
Pourcentage des dépenses au titre du
Plan d’Actions Annuel, tel que
déterminé par l’Association pour chaque
Exercice.
16.250.000
Pourcentage des dépenses au titre du
Plan d’Actions Annuel, tel que
déterminé par l’Association pour chaque
Exercice.
7.500.000
Pourcentage des dépenses au titre des
Sous-programmes de Lutte contre le
Paludisme, tel que déterminé par
l’Association pour chaque Exercice.
600.000
5) Non affecté
1.900.000
TOTAL
35.000.000
Montant dû en vertu de la Section
2.02 (b) du présent Accord
73
Annexe 8: Modalités de Passation des Marchés
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
A. CONSIDERATIONS GENERALES
La passation des marchés sera effectuée conformément aux directives de la Banque mondiale de mai 2004
sur la passation des marchés financés par les prêts de la BIRD et les crédits de l’IDA, aux directives de
mai 2004 sur la sélection et l’emploi de consultants par les emprunteurs de la Banque mondiale, et aux
dispositions stipulées dans l’Accord de crédit de développement. On trouvera ci-après une description
générale des différentes catégories d’objets de dépenses. Pour chaque marché financé par le crédit, les
méthodes de passation de marché ou de sélection des consultants, les besoins de pré qualification, les
coûts estimatifs, les exigences d’accord préalable et l’échéancier sont arrêtés d’un commun accord par
l’Emprunteur et l’Association dans le plan de passation des marchés. Ce plan est mis à jour au moins une
fois par an ou selon que de besoin en vue de tenir compte des impératifs d’exécution du projet et des
améliorations de capacité institutionnelle.
Passation des marchés de travaux : Le projet finance de petits travaux pour la réfection d’installations
de santé délabrées au niveau de la région, du district et des soins primaires. Un plan stratégique de
réfection des installations de soins de santé primaires est établi avant que les arrangements de travaux de
génie civil ne soient finalisés. Les marchés de travaux de génie civil d’un coût inférieur à la contre-valeur
de 200 000 dollars des États-Unis sont passés sur la base d’un Appel d’Offres National. Les autres
marchés de travaux de génie civil d’un coût inférieur à la contre-valeur de 30 000 dollars des États-Unis
sont passés sur la base de documents d’appel d’offres simplifiés, en demandant des devis à trois
entrepreneurs qualifiés nationaux au minimum, et à plus de trois de préférence, en vue de disposer au
minimum de trois offres comparables. L’invitation à soumission inclut une description détaillée des
travaux, notamment le cahier des charges de base, la date d’achèvement prescrite, un modèle d’accord
acceptable pour l’Association, et les dessins pertinents, le cas échéant. Dans tous les cas, le marché est
attribué à l’entrepreneur qui a présenté le devis le plus bas et qui est doté de l’expérience et des ressources
nécessaires pour mener à bien les travaux. La préférence nationale n’est pas appliquée. Le marché est
passé en utilisant les documents d’appel d’offres convenus avec l’Association ou acceptables pour
l’Association. Aucune nouvelle construction ne sera financée avec les ressources du projet, au moins
pendant les deux premières années. En application du paragraphe 3.17 des directives, les marchés de
fournitures et de travaux passés au niveau communautaire pour les besoins du projet doivent suivre des
procédures acceptables pour l’Association, telles qu’indiquées dans le manuel d’exécution du projet.
Marchés de fournitures : Les articles achetés dans le cadre du projet sont notamment les produits
pharmaceutiques, les vaccins, l’équipement médical et les fournitures médicales, les véhicules à moteur,
les motocycles, l’équipement de bureau et le mobilier. Les marchés de fournitures d’un montant estimatif
égal ou supérieur à la contre-valeur de 200 000 dollars sont passés par appel d’offres international (AOI).
Dans des cas exceptionnels (à savoir les vaccins) et avec l’accord préalable de l’Association, un appel
d’offres international limité (AOIL) peut être fait. Les marchés d’un montant inférieur à la contre-valeur
de 200 000 dollars sont passés suivant les procédures d’appel d’offres national (AON). Les produits
pharmaceutiques, l’équipement médical et les fournitures d’une valeur inférieure à la contre-valeur de 30
000 dollars peuvent être achetés auprès de l’UNICEF, de l’OMS, du FNUAP et d’autres institutions
spécialisées des Nations Unies. Des marchés de gré à gré peuvent être passés avec l’accord préalable de
l’Association dans certains cas, par exemple pour l’achat d’équipement médical ou de pièces de rechange
qui doivent être compatibles avec l’équipement existant.
74
D’autres articles d’une valeur inférieure à la contre-valeur de 30 000 dollars peuvent être achetés par
consultation de fournisseurs ou à travers le Bureau des services d’achats inter organisations (IAPSO) du
PNUD, sur la base de devis obtenus auprès de trois fournisseurs éligibles au moins, conformément aux
directives de l’IDA sur la passation des marchés (paragraphe 3.5) et au mémorandum sur les consultations
de fournisseurs publié par la Banque le 9 juin 2000 (« Guidance on Shopping »). Les demandes de devis
sont faites par écrit, en indiquant la date et le lieu de dépôt du devis, la nature précise/le cahier des
charges des articles requis et la quantité requise, ainsi que les exigences de date et de lieu de livraison et
le cas échéant, d’installation. La demande de devis doit être envoyée au moins à trois fournisseurs de
bonne réputation ; il peut être préférable de solliciter un plus grand nombre de fournisseurs de façon à être
sûr de recevoir au moins trois devis au cas où certains fournisseurs ne répondraient pas. Les devis sont
ouverts et évalués en même temps. Dans toute la mesure du possible, les articles du même type qui sont
requis au même moment sont regroupés en lots d’un montant égal ou supérieur à la contre-valeur de
200 000 dollars de façon à pouvoir faire l’objet d’un appel d’offres international et de bénéficier des prix
les plus compétitifs.
La passation des marchés est effectuée en utilisant les documents-types de la Banque pour tous les AOI et
les documents-types nationaux convenus avec l’Association ou jugés satisfaisants par l’Association.
Contrats de services autres que les services de consultant :
Ces contrats sont conclus conformément aux directives sur la passation des marchés.
Sélection des consultants : S’il est nécessaire de faire appel aux services de sociétés de conseil ou de
consultants individuels pour l’exécution des composantes du projet, notamment les études, l’assistance
technique et la supervision des travaux de génie civil, les contrats sont passés conformément aux
directives de la Banque sur la sélection et l’emploi de consultants par les emprunteurs de la Banque
mondiale. Tous les contrats de consultant (exception faite des missions standard ou de nature courante
telles que les audits) d’un montant supérieur à la contre-valeur de 100 000 dollars dans le cas de sociétés,
sont attribués suivant la méthode de sélection basée sur la qualité et le coût (QCBS), conformément à la
Partie 1 des directives. Pour les contrats d’un montant inférieur à la contre-valeur de 100 000 dollars, les
listes sélectives peuvent n’inclure que des sociétés nationales, conformément au paragraphe 2.7 des
directives, à condition qu’un nombre suffisant de sociétés qualifiées soit disponible à un coût compétitif.
Cependant, si des sociétés étrangères manifestent leur intérêt, elles ne peuvent être exclues. En ce qui
concerne les contrats de services de consultant standard ou courants — par exemple les audits — d’un
montant inférieur à la contre-valeur de 100 000 dollars dans le cas de sociétés, ils sont attribués suivant la
méthode de sélection sur la base du moindre coût (LCS), conformément aux paragraphes 3.1 et 3.6 des
directives. Les contrats de services de consultants inférieurs à 100 000 dollars pour des sociétés peuvent
être attribués sur la base des qualifications du consultant, conformément aux paragraphes 3.1 et 3.7 des
directives. Les consultants individuels sont sélectionnés conformément à la Partie V des directives. La
sélection des organismes des Nations Unies et des ONG est faite conformément aux paragraphes 3.15 et
3.16 des directives. La méthode du contrat de gré à gré peut être employée avec l’accord préalable de
l’IDA et conformément aux paragraphes 3.9 à 3.13 des directives.
Activités de formation : Ces activités, qui comprennent notamment les ateliers et les voyages d’études,
visent le renforcement des capacités, le partage des informations et le perfectionnement des compétences
de gestion. Les activités de formation font partie des PAA et sont inclues dans les plans annuels de
passation des marchés. Le programme annuel de formation (avec indication du budget proposé, de l’ordre
du jour, des participants, du lieu et de tous autres détails pertinents) est passé en revue dans le cadre de
l’examen conjoint.
75
Les marchés de travaux, de biens et de services financés au titre des PAA sont passés conformément à la
lettre d’entente signée entre les PTF et aux procédures stipulées dans le plan actualisé de passation des
marchés.
Dépenses de fonctionnement : Pour les dépenses de fonctionnement financées par le projet, les marchés
sont passés suivant les procédures administratives de l’organisme d’exécution qui auront été examinées et
jugées acceptables par l’Association. Il s’agit notamment des dépenses courantes de fonctionnement telles
que celles afférentes au carburant, aux fournitures de bureau, à l’entretien du matériel de bureau, aux
déplacements dans le cadre du projet et à la supervision, aux rémunérations du personnel contractuel
local. Toutefois, sont exclus les émoluments des représentants de la fonction publique de l’Emprunteur.
Autres : Les procédures de passation des marchés et les documents d’appel d’offres à utiliser pour chaque
méthode de passation des marchés ainsi que les contrats-types de travaux et de fournitures sont présentés
dans le manuel d’exécution du projet.
B. ÉVALUATION DE LA CAPACITE EN MATIERE DE PASSATION DES MARCHES
Les activités de passation des marchés seront conduites par le ministère de la Santé, par l’intermédiaire de
la DAF (Direction des affaires financières) au niveau central. Le personnel de l’agent d’exécution est
constitué de spécialistes de la gestion financière et de l’administration publique, et la fonction de
passation des marchés est assurée par des agents ayant suivi une formation sur les procédures de la
Banque en la matière.
Une évaluation de la capacité de l’agent d’exécution (le MSP/LCE) à mener à bien les activités de
passation des marchés pour le projet a été effectuée en novembre 2004 par le spécialiste principal en
passation des marchés du bureau-pays de la Banque mondiale à Niamey. Cette première évaluation a été
suivie d’une autre sur la gestion de la santé au niveau de la région et du district. L’évaluation a porté sur
la structure de l’organisation prévue pour le projet et l’interaction entre le personnel du projet chargé de la
passation des marchés et le service central d’administration et des finances au ministère.
Organisation du ministère de la santé et attributions en passation des marchés : Conformément aux
dispositions de l’organigramme du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre les Endémies
(MSP/LCE), la fonction de passation des marchés sera essentiellement assurée par une division des
marchés au sein de la Direction des Affaires Financières (DAF). Cependant, des dispositions seront prises
pour que la même organisation s’applique aux régions et aux districts sanitaires dans le cadre de la mise
en œuvre du plan de développement sanitaire (PDS). Cette organisation permettra de mettre l’accent sur :
(i) le contrôle du système de passation des marches et de sa fiabilité par l’exécution systématique des
contrôles (internes et externes), du respect de l’éthique et des mesures anti corruption ; (ii) l’archivage de
la documentation avec la titularisation d’une personne formée à la mise en place d’un système approprié
de classement et de rangement physique et informatisé des documents relatifs à la passation des marchés ;
(iii) la formation du personnel sur tous les aspects de la passation des marchés requis dans le cadre d’une
mise en oeuvre opérationnelle des projets.
L’organisation des régions et des districts sanitaires est très particulière, du fait de la différence qui existe
dans le volume et la nature des activités en passation des marchés avec le niveau central. Les commandes
effectuées sont actuellement très limitées faute de moyens financiers importants. Les commandes faites
suivent le processus d’établissement de bons de commandes (impliquant le gestionnaire comptable et le
directeur) et le paiement est fait par le service régional du trésor public. Pour les réceptions des articles
commandés, il est fait appel au service d’un comité de trois membres (Gestionnaire, Directeur régional,
Bénéficiaire) ou quatre membres (plus le responsable du service du sous-ordonnancement du
gouvernorat) selon que la commande est estimée à un montant inférieur ou supérieur à un (1) million de
76
francs CFA. Les régions et les districts sanitaires font plus recours à la méthode du gré à gré pour les
acquisitions.
Capacités du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre les Endémies : Le MSP/LCE
dispose d’une Commission Primaire des Marchés (CPM) et d’une grande expérience en matière de
passation des marchés selon les procédures de l’IDA. Les membres de la commission ont bénéficié de la
formation sur les procédures de passation des marchés financés par la Banque mondiale et la Banque
Africaine de Développement (BAD) grâce aux projets financés par ces institutions. Dans les régions, il
existe aussi une commission régionale des marchés (CRM) présidée par le Secrétaire Général du
gouvernorat. La majorité des membres n’ont jamais reçu de formation spécifique en passation des
marchés et travaillent selon leur compréhension des dossiers d’appel d’offres. La commission intervient
donc pour l’ouverture, l’évaluation des offres et l’adjudication du marché. Les résultats des évaluations
sont présentés à l’approbation du gouverneur de la région qui signe ensuite tous les contrats.
Les directions régionales de la santé et les districts sanitaires sont pourvues de gestionnaires. Ce sont des
administrateurs ou des anciens infirmiers reconvertis à la fonction de gestionnaire après une formation
soit en santé publique ou en gestion hospitalière. Ce personnel dispose des capacités de base requises pour
remplir les tâches d’acquisition de biens et services prévus au titre du plan de développement sanitaire.
Un recyclage des gestionnaires, appuyé par la mise à disposition d’un manuel simplifié de procédures
permettrait une gestion optimale des marchés.
Un guide de procédures simplifiées de gestion financière et administratives (comprenant des procédures
d’acquisition des biens et services) élaboré en avril 2003 par l’OMS est disponible dans toutes les
directions régionales et districts sanitaires du pays, mais il n’est pas utilisé par les gestionnaires. Dans un
contexte d’harmonisation des procédures et de mise en œuvre d’une approche sectorielle visant à
renforcer les capacités du MSP/LCE, le manuel de l’OMS pourrait être mis à jour, en prenant en
considération les instructions particulières de l’IDA relatives à la procédure de consultation de
fournisseurs et les directives appropriées d’un projet d’appui sectoriel.
La qualité des prestations de passation de marchés au niveau régional et du district peut être considérée
comme faible et le risque global institutionnel, politique, organisationnel est élevé. C’est ainsi que des
renforcements de capacité seront envisagés pendant la mise en œuvre du PDS avec un accent particulier
sur : i) la planification de la passation des marchés ; ii) l’élaboration des documents d’appel d’offres ; iii)
la présélection des entrepreneurs et fournisseurs ; iv) la publication des avis d’appel d’offres, l’ouverture
et l’évaluation des offres ; v) l’attribution et la signature des contrats ; vi) l’exécution des marchés et le
règlement des litiges.
Le risque lié à la passation des marchés est élevé.
Les mesures correctrices convenues pour remédier aux faiblesses relevées sont les suivantes : i)
réorganisation du ministère ; ii) recrutement d’un spécialiste en passation des marchés en vue de renforcer
la capacité de la DAF ; iii) recrutement de consultants pour de courtes durées, en fonction des besoins, en
vue d’activités techniques spécifiques et du renforcement des capacités ; iv) installation d’un système de
planification et de gestion des marchés, intégré au système informatisé de gestion financière dans l’unité
centrale chargée de l’administration du projet (DAF) ; et v) réorganisation de l’archivage des documents
de passation des marchés, y compris formation du fonctionnaire responsable de l’archivage. L’examen de
la passation des marchés sera effectué deux fois par an dans le cadre de la mission conjointe des PTF.
L’audit indépendant du projet aura lieu une fois par an.
77
Plan d’action du volet Passation des marchés
Faiblesses
Insuffisance
d’organisation du
niveau central et
régional de passation
des marchés.
Insuffisance de
connaissances du
domaine des marchés
- Absence d’un
système informatisé de
gestion et de suivi des
marchés.
- Absence d’un
manuel de procédures
acceptable
Absence de plan de
passation des marchés
Recommandations
Activités
- Réorganisation du service des
marchés aux niveaux central et
régional
- Déploiement/recrutement de
personnel
- Création d’un pool de spécialistes
Formation et recyclage du
personnel
Arrêté ministériel portant
organisation du service des
marchés et nomination des
responsables de la passation
des marchés aux niveaux
central, régional et du district.
Formation sur place et dans
des institutions spécialisées.
MSP
- Mise en place d’un système de
gestion/suivi informatisé des
marchés (système inclus dans le
système global de gestion
administrative, financière et
comptable).
- Adoption d’un manuel (il s’agit
du même manuel que celui sur la
gestion financière)
Elaborer un plan triennal de
passation des marchés
- Recruter un consultant pour
concevoir et mettre en place
un système de gestion/suivi
informatisé des marchés Le
même consultant rédigera le
manuel.
- Validation du manuel.
- Formation du personnel sur
le manuel.
Elaborer un plan de passation
des marchés conformément à
un canevas convenu avec les
partenaires
- Désignation et formation
d’un archiviste
- Conception, archivage.
- Acquisition du matériel
d’archivage
- Recruter un contrôleur
interne et le former
- Procéder à des audits
financier et technique annuels
de la passation des marchés
- MSP
- Partenaires
- La conception du
système et la rédaction
du manuel auront lieu
avant la mise en
vigueur du projet.
- La formation peut
avoir lieu aussitôt le
projet mis en vigueur.
Responsable
passation des
marchés du
MSP
- MSP
- Partenaires
Pendant l’évaluation
du projet
- MSP
- Partenaires
Premier semestre de
mise en œuvre du PDS
Absence d’un système
d’archivage approprié
des documents de
passation des marchés
Mise en place d’un système
d’archivage des documents de
passation des marchés
Faiblesse du système
de contrôle interne et
d’audit
Renforcement du système de
contrôle interne et externe5
Responsabilités
Echéance de mise en
œuvre
Avant le démarrage du
projet.
- MSP
- Partenaires
Premier semestre de
mise en œuvre du PDS
C. PLAN DE PASSATION DES MARCHES
L’Emprunteur établira un plan de passation des marchés sur la base du plan de travail annuel adopté qui
sert de base à la détermination des méthodes de passation des marchés. Ce plan aura l’accord de
l’Emprunteur et des PTF et sera disponible à la DAF. Le plan sera également disponible dans la base de
données du projet et sur le site web extérieur de la Banque. Le plan sera mis à jour avec l’accord des PTF
une fois par an ou selon que de besoin, en vue de tenir compte des besoins de l’exécution du projet et des
améliorations de capacité institutionnelle.
D. FREQUENCE DE LA SUPERVISION DE LA PASSATION DES MARCHES
Outre l’examen préalable effectué par les services de la Banque, il est recommandé, après l’évaluation qui
a été faite de la capacité du MSP/LCE, d’organiser chaque année deux missions de supervision sur le
terrain en vue de faire l’examen a posteriori des activités de passation des marchés.
5
Activité prise en charge par le volet gestion financière.
78
E. MODALITES DETAILLEES DE PASSATION DES MARCHES PAR APPEL A LA
CONCURRENCE INTERNATIONALE
1.
Fournitures, travaux et services autres que les services de consultant
a) Liste des lots de marchés à passer par AOI et suivant la méthode de gré à gré : produits
pharmaceutiques, vaccins, équipement médical et fournitures médicales, véhicules, motocycles,
équipement de bureau, etc.
b) Les marchés AOI d’un montant égal ou supérieur à la contre-valeur de 200 000 dollars et tous les
marchés de gré à gré sont soumis à l’examen préalable de la Banque.
2.
Services de consultant
a) La liste des missions de consultant avec une liste sélective de sociétés internationales est déterminée au
cas par cas.
b) Les services de consultant d’un montant estimé à plus de 100 000 dollars et tous les contrats de gré à
gré passés avec des sociétés de conseil sont soumis à l’examen préalable de la Banque.
c) Listes sélectives composées uniquement de consultants nationaux : Les listes sélectives de consultants
pour des services estimés à moins de 100 000 dollars peuvent n’inclure que des consultants nationaux,
conformément au paragraphe 2.7 des directives sur les consultants.
79
Annexe 9: Analyse Economique et Financière
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
A. CONTEXTE MACROECONOMIQUE
Le Gouvernement du Niger poursuit pour la troisième année la mise en œuvre de sa stratégie de réduction
de la pauvreté (SRP) qui est le cadre stratégique de référence des interventions de l’Etat en matière
économique, financière et sociale depuis 2002. La stabilité politique et sociale du pays a renforcé les
relations avec les partenaires au développement et la réussite de trois (3) années de programme avec les
Institutions de Brettons Woods. L’évolution de l’économie nigérienne, au cours de ces dernières années,
indique que le secteur rural demeure le principal moteur de la croissance. La bonne production agricole
associée à l’impulsion du secteur privé et à la relance des investissements a permis de situer le taux de
croissance à 6,3% en 2003 contre 5,3% en 2002 ; ces taux restent supérieurs à la moyenne de 4% prévue
sur la période. Ces résultats ont permis au Niger d’atteindre le point d’achèvement de l’initiative PPTE
(Avril 2004) et de bénéficier de l’allégement de sa dette.
Sur le plan budgétaire, le solde global de base est de 30,8 milliards de FCFA soit 2% du PIB en 2003
tandis que les recettes budgétaires totales cumulées au cours de l’année 2003 se sont élevées à 156,7
milliards de FCFA contre 160,9 milliards en 2001 soit une baisse de 2,6%. Les recettes fiscales ont connu
par ailleurs une amélioration de 5,2% par rapport à 2002. Cette amélioration résulte de l’accroissement
des recettes fiscale intérieure de 11,4% atténuée par la baisse des recettes de la fiscalité de porte (3,6%).
Cependant, le taux de pression fiscale demeure faible (9,8% du PIB en 2003 contre 10,1% en 2002) par
rapport à la norme de l’UEMOA (17%).
Les dépenses totales et prêts nets ont observés une légère baisse de 1,3% entre 2002 et 2003. Les
dépenses en capital passent de 8,2% du PIB en 2002 à 7,4% en 2003 tandis que les dépenses courantes
budgétaires qui se sont stabilisées autour de 11,0% du PIB entre 2000 et 2002 représentent 9,7% en 2003.
En particulier, la masse salariale a été ramenée de 3,9% du PIB en 2002 à 3,7% du PIB en 2003. La
proportion des recettes qu’elle absorbe passe ainsi de 38,3% en 2002 à 37,5% en 2003 grâce à une
politique salariale restrictive qui vise un ratio de 28,74% en 2005.
Malgré un accroissement de l’ordre de 34% des aides budgétaires, le niveau global des financements a
diminué de 13,7% du fait essentiellement d’une diminution des prêts budgétaires et des aides non
remboursables au titre des projets. Cependant, grâce à une régulation budgétaire et un contrôle strict des
dépenses, le Gouvernement a réussi à améliorer les différents soldes budgétaires et à maintenir une
allocation plus importante de ressources en faveur secteurs des prioritaires de la Stratégie de Réduction de
la Pauvreté. En 2003, la part des ressources allouées à ces secteurs représente 48,9% du budget contre
47,2% en 2002. Les montants alloués aux secteurs de l’éducation et de la santé sont respectivement de
14,5% et 9,9% contre 14,3% et 9,4% en 2002.
B. CROISSANCE ET DEVELOPPEMENT DU SECTEUR SANTE
a) Le financement du secteur public de la santé
Les modalités de financement du secteur : Le financement public de la santé est assuré en grande partie
par des ressources extérieures dont près de 95% pour les dépenses d’investissement. Les dépenses de
fonctionnement, bien qu’une partie provienne des aides budgétaires de la coopération internationale,
correspondent à 10,14 milliards de FCFA en 2000 et 16,32 milliards de FCFA en 2004 (Loi des finances).
Ces dépenses représentent 10,60% des dépenses globales du pays, et elles connaissent une baisse en 2004,
80
ou elles ne représentent que 7,20% alors qu’elles devraient être stabilisé à 10% des dépenses de l’Etat.
L’introduction du recouvrement des coûts dans les années 1990, a tout d’abord induit une baisse de
l’utilisation des services de santé, mais a permis de dégager des nouvelles ressources qui s’élèvent à près
de 2 milliards de FCFA en 2002. Le recouvrement concerne particulièrement l’achat des médicaments
(65,3% en 2002) ainsi que le paiement des certaines charges de fonctionnement (outils de gestion, salaires
des gestionnaires, etc.). Toutefois, il apparaît nécessaire de fixer une limite à la participation financière
des populations, sans quoi l’accessibilité aux soins dans le secteur public (qui doit assumer sa mission
sociale) sera affaiblie. Néanmoins, les ressources dégagées par l’allègement de la dette ont permis le
financement des infrastructures sanitaires (Cases de santé), mais aussi le paiement des salaires des agents
de santé communautaire ainsi que la mise en formation des spécialistes à partir de 2004.
Les difficultés d’exécution des dépenses de la santé : La part très importante des financements extérieurs
dans le budget général de l’État et plus particulièrement du secteur de la santé contribue à maintenir une
dépendance financière du pays vis-à-vis de l’extérieur. Cette dépendance se traduit par des difficultés
dans le financement du secteur et aussi dans l’exécution des dépenses par les structures du MSP/LCE. Il
existe une carence des ressources pour le fonctionnement surtout du niveau opérationnel. Ce qui se traduit
par une exécution importante des dépenses au niveau central au détriment des niveaux périphériques.
Les difficultés dans la gestion des ressources : Un facteur limitatif de la capacité du MSP/LCE à gérer
l’allocation des ressources est le fait que certaines dépenses sont comptabilisées en dehors des lignes
budgétaires du MSP/LCE, en particulier l’électricité, l’eau et les frais de téléphone, regroupées au niveau
du Ministère des Finances et de l’Économie pour l’ensemble du pays. En plus, certaines dépenses sont
regroupées dans les comptes centraux du ministère alors qu’elles concernent essentiellement les niveaux
périphériques et opérationnels, cas des dépenses en carburant et entretien du matériel roulant. La faiblesse
des capacités de gestion financière tant au niveau central qu’au niveau périphérique et opérationnel est
également un facteur limitatif important
Le financement du PDS 2005-2009 : Les différents scénarios de croissance économique (croissance forte
: 5% en moyenne par an; croissance de référence : 4% par an ; croissance faible : 2% par an) conduisent à
des niveaux de disponibilité de ressources publiques, surtout de ressources fiscales, qui ont un impact
direct sur les montants alloués à chaque secteur. Les dépenses de santé imputées au budget de l’Etat,
telles qu’envisagées à partir des scénarios proposés par la note de cadrage macro-économique de mai
2003 (ajustée des dernières données connues), oscillent autour de 53 milliards par an dans la période
2005-2009 dans le scénario de faible croissance, de 55 milliards dans le scénario dit « de référence » ou
moyen, et de 61 milliards dans le scénario de croissance forte. Partant de ce cadrage et des estimations des
dépenses pour le secteur, les ressources susceptibles d’être mobilisées pour le secteur sont résumées dans
le tableau 1 ci-dessous. Ainsi les coûts du PDS 2005-2009 regrouperont les dépenses de fonctionnement
de l’existant (sur la base des ressources disponibles en 2004), les dépenses de fonctionnement
additionnelles nécessaires pour atteindre les objectifs assignés par le PDS, et les dépenses
d’investissements nécessaires pour maintenir le niveau des services de santé actuels, ainsi que les
investissements complémentaires nécessaires à l’atteinte de ces mêmes objectifs.
Tableau 13 : Dépenses de santé (PDS) part de l’Etat – 2005-2009 (montants en millions de fcfa)
Synthèse des coûts, part de l’Etat
Total coûts de fonctionnement
Total coûts d'investissement
Total budget de l'Etat
% des dépenses de l'Etat (scénario réf)
% du PIB (scénario référence)
Source : MSP/LCE, PDS 2005-2009
2005
2006
2007
2008
2009
Total PDS
Moyenne annuelle sur
tot.dép.
projeté
40 992
7 548
48 541
12,9%
3,2%
projeté
46 485
13 821
60 306
15,9%
3,8%
projeté
49 143
12 339
61 482
15,7%
3,7%
projeté
51 149
5 043
56 192
13,8%
3,2%
projeté
52 952
8 346
61 299
14,5%
3,4%
projeté
240 722
47 098
287 820
14,5%
83,6%
16,4%
100,0%
81
Les dépenses de fonctionnement de l’ensemble du secteur connaîtraient en 2005 une très forte
augmentation de 58% par rapport à leur niveau de 2004 et de 12,8% encore entre 2005 et 2006. Cette
augmentation des dépenses est la résultante de la forte croissance des dépenses de fonctionnement des
niveaux opérationnels et des dépenses complémentaires engagées dans le cadre du PDS ainsi qu’à la mise
en oeuvre ou renforcement d’un ensemble de programmes de développement sectoriels.
Les profils de dépenses traduisent en coûts les nécessités de mobilisation de ressources pour rendre
opérationnel le système public de santé. L’augmentation des dépenses de fonctionnement courantes
imputées directement au MSP se remarque à tous les niveaux, mais plus encore dans les dépenses
d’entretien qui traduisent la volonté – et la nécessité – de rendre véritablement opérationnel et fonctionnel
l’ensemble des moyens techniques des formations sanitaires. Cette remarque s’applique également aux
dépenses de carburant, notamment dans l’optique du renforcement des stratégies foraines ainsi que de
l’intensification des activités de supervision. Les dépenses de personnel du MSP connaîtraient elles aussi
une très forte augmentation sous l’effet du recrutement de personnel contractuel et de l’arrivée en nombre
d’agents de santé communautaire (transférés aux lignes budgétaires du MSP sur ressources PPTE pour le
moment). Les seuls personnels supplémentaires génèreraient 1,4 milliard de FCFA de dépenses nouvelles
dès 2005, et 17,7 milliards sur l’ensemble de la période. A cela s’ajoute la forte revalorisation des salaires
et les indemnités versées aux agents de santé. Au total, les dépenses de personnel atteindraient 8.877
millions de FCFA dès 2005, soit une augmentation de 47% par rapport à ce qui est prévu dans la Loi des
finances 2004. Elles continueraient à progresser rapidement par la suite pour atteindre 14.264 millions de
FCFA en 2009. Au total elles représenteraient 44% de l’ensemble des coûts de fonctionnement imputés
au MSP/LCE sur les cinq années couvertes par le PDS et 22,9% de l’ensemble des coûts de
fonctionnement du secteur.
b) Repères analytiques des effets de la croissance sur la santé
Sur la période 2001-2003, le taux de croissance annuelle moyen du Niger au prix du marché et à prix
constants a été légèrement supérieur à 5%. Il en résulte un accroissement du revenu réel per capita de
l’ordre de 2%. Pour 2004, les perspectives paraissent moins satisfaisantes que prévu, principalement en
raison d’une pluviométrie moins favorable qu’en 2003. Le taux de croissance est estimé à 3,6%, contre
une prévision initiale de 4,1%. Il y aurait donc une progression très modeste du revenu par tête compte
tenu d’un taux de croissance démographique de 3,1%-3,4%.
Cette croissance globalement favorable depuis 2001 a-t-elle eu des effets sur l’état de santé de la
population ?. Essayer d’apporter des éléments de réponse à cette question soulève des problèmes
méthodologiques importants. L'étude des déterminants de l'évolution de la mortalité implique de procéder
à des analyses économétriques. Schématiquement, la littérature utilise des modèles selon lesquels l'état de
santé dépend de vecteurs de variables spécifiques aux individus, aux ménages, aux zones sanitaires,
auxquels s'ajoutent des variables nationales et la valeur de l'indicateur de santé en début de période
d'observation6. Lorsqu'on contrôle par les déterminants potentiels de la santé autres que la croissance, il
en ressort que l'hypothèse intuitive selon laquelle les taux de mortalité, infantile et infanto-juvénile
notamment, diminueraient avec la croissance n'est systématiquement confirmée ni par les analyses
transversales ni par les analyses par pays.
La période d’observation de la croissance au Niger est trop brève et les éléments d’information font
défaut pour que l’on puisse recourir ici à une analyse économétrique. Mais du moins peut-on essayer de
6
Cf. par exemple M. Audibert, J. Mathonnat et N. Chen (2000) «Does external openness influence the infant mortality rates ?
An econometric investigation in Chinese provinces», Health and System Science, (4), p. 65-90, et Younger S. (2001), «Crosscountry determinants of declines in infant mortality : a growth regression approach», Working Paper, Cornell University,
December.
82
dégager la tendance des effets probables de la croissance économique du Niger de ces dernières années
sur le taux de mortalité infantile, le taux de mortalité infanto-junénile et sur la situation nutritionnelle en
décrivant la nature de cette croissance et d'analyser les différents mécanismes par lesquels elle pourrait
avoir agi favorablement sur les indicateurs de mortalités et de morbidité.
Les pauvres ont-ils bénéficié de la croissance de ces dernières années ?
Au Niger, la répartition du revenu est très fortement concentrée. Le coefficient de Gini et de l'ordre de
0,5. Le quintile de la population le plus pauvre dispose de moins de 3% du revenu, contre plus de 50%
pour le quintile le plus riche7. Partant d’une part de l'hypothèse traditionnelle d'un impact a priori positif
de la croissance sur l'état de santé (par une amélioration de l’accès aux soins et de la situation
nutritionnelle notamment) et de l’utilité marginale décroissante du revenu en matière de production de
santé d’autre part, il est donc, dans ce contexte de forte inégalités, crucial d'examiner les sources de la
croissance nigérienne pour voir si elle s’est accompagnée d’une réduction de la pauvreté. Alors que
l'expérience asiatique tend à mettre en évidence une corrélation étroite entre croissance économique et
réduction de la pauvreté, cette relation semble beaucoup moins nette en Afrique subsaharienne.
Partons de l’approche de Kakwani (1997)8 démontrant que pour une ligne de pauvreté donnée, la
variation de la pauvreté est la somme de deux effets : un effet de croissance pure qui évalue le
changement de pauvreté qui serait obtenu si la courbe de Lorenz n’était pas modifiée, et un effet
d'inégalité imputable à une variation de la courbe de Lorenz lorsque le revenu moyen est constant. D'une
manière générale, l'incidence (P0), la profondeur (P1) et la sévérité (P2) de la pauvreté diminueront
proportionnellement plus rapidement que le taux de croissance à condition que la croissance ne génère
pas une augmentation de l'inégalité.
Au Niger, on peut considérer que l’effet d'inégalité (modification de la courbe de Lorenz) en courte
période va largement dépendre des secteurs et sous secteurs à l'origine de la croissance. Que constate-ton ?. Le secteur traditionnel (agriculture, élevage, forêts, pêche, mines et carrières, artisanat, construction,
travaux publics, commerce et l'hôtellerie, transports et services), représente 75% du PIB. Le secteur rural
(agriculture, élevage, pêche et forêt) compte pour 40% et l'agriculture à elle seule pour 22 % du PIB 9
(Tableau 14).
Parallèlement, on sait qu’environ 80 % des Nigériens résident en milieu rural où 66% de la population vit
en dessous du seuil de pauvreté et que les ruraux pauvres représentent 86% de l'ensemble des pauvres.
Trois régions sur huit (Tilaberi, Dosso et Maradi) abritent les deux tiers des pauvres. Par ailleurs, la
profondeur et la sévérité de la pauvreté sont plus prononcées en milieu rural qu'en milieu urbain (milieu
rural : P1=0,225 et P2=0,104 ; milieu urbain : P1=0,181 et P2=0,084)10. Or on observe que la croissance
en valeur réelle a été nettement plus élevée dans le secteur traditionnel que dans le secteur moderne avec
un taux de croissance annuel moyen de ≈ 6% contre ≈ 3% sur la période 2001-2003.
7
Données IMF (2004), « Niger : 2004 Article IV Consultation », August.
Kakwani, N. (1997), « On mesuring growth and inequality components of poverty with application to Thailand », Discussion
Paper, School of Economics, The University of New South Wales.
9 2003.
10 Cité in Mamano T., « Niger : Etude sur les sources de la croissance », Ministère des Finances et de l’Economie – Groupe
d’Appui à la Gestion Macroéconomique, draft Août 2004.
8
83
Tableau 14 : PIB à prix constants (1987) – Taux de croissance annuel
1997
1998
1999
Secteur rural
2,6
21,1
-5,0
Agriculture
1,4
37,0
-10,0
Secteur traditionnel
2,7
13,4
-0,9
Secteur moderne
2,8
2,6
0,4
dont CTS*
3,1
4,7
3,5
PIB aux prix du marché
2,8
10,4
-0,6
IPC
4,5
-2,3
2000
-8,4
-15,9
-2,5
1,8
4,8
-1,4
2,9
2001
13,2
22,0
8,7
2,6
4,2
7,1
4,0
2002
1,9
0,8
2,9
3,2
4,4
3,0
2,7
2003est.
6,1
8,6
5,8
3,9
6,0
5,3
-1,6
Source : IMF country report n° 04/191, July 2004 (Statistical Annex); CTS = Commerce, transports et services.
Elle a également été plus soutenue dans le secteur rural que dans les autres secteurs (taux de croissance
annuel moyen de l’ordre de 7%). A cela s’ajoutent trois éléments :
- la croissance de l'agriculture laisse supposer une demande accrue de travail et une offre plus
importante d'emplois salariés agricoles, y compris dans le secteur de l'élevage ;
- il y a eu ces dernières années une détente sur les prix, et notamment sur le prix des céréales ; or les
plus pauvres sont acheteurs nets de céréales et à ce titre ils ont bénéficié de l'évolution favorable des
prix ;
- la dépréciation nominale de la Naira vis-à-vis du FCFA a été de l’ordre de 70% entre janvier 2001 et
décembre 2003, alors que le taux d’inflation du Nigeria s’élevait à environ 40% sur la même période,
ce qui fait que pour l’importateur nigérien la hausse des prix nigérians a été plus que compensée par
la dépréciation du change. Vis-à-vis de l’ensemble des partenaires extérieurs du Niger, le taux de
change effectif réel s'est apprécié d'environ 5 % depuis le début de l'année 200111. Ces évolutions ont
eu, toutes choses égales par ailleurs, tendance à renforcer le pouvoir d'achat du revenu disponible des
ménages nigériens (biens de consommation, dont les médicaments). Les groupes socio-économiques
en ont bénéficié à des degrés divers en fonction de la structure de leur consommation.
On peut donc penser (i) que, par-delà la progression du PIB moyen par habitant, l'effet croissance a très
certainement contribué à réduire la pauvreté et (ii) qu’il n'y a pas eu d'accroissement général des
inégalités (modification de la courbe de Lorenz) susceptible de réduire cet effet.
Des effets potentiellement favorables sur la santé mais des ambiguïtés
Est-ce à dire pour autant que cette croissance globale qui
Tableau 15: Evolution de la mortalité infanto-juvénile
a très vraisemblablement été « pro pauvres » a engendré
Quintile
1987-92 1993-98 Var.
Q1 (plus pauvre)
361
304
-57
une amélioration de l'état de santé, notamment une
Q2
330
265
-65
baisse du taux de mortalité infantile, infanto-juvénile et
Q3
291
273
-18
qu’elle a induit une meilleure situation nutritionnelle?
Q4
297
260
-37
En certaines régions et pour certains groupes socioQ5
142
138
-4
économiques, probablement oui ; pour d'autres, la
Source : Banque mondiale, 2004, op. cit. p. 25
réponse est beaucoup plus incertaine. En effet, au regard
des informations disponibles, il n'y a pas au Niger de
relations claires entre les gradients de pauvreté et la situation sanitaire et nutritionnelle. Le taux de
mortalité infantile augmente entre le premier quintile (le plus pauvre) et le troisième, puis décline pour les
deux derniers quintiles. Il en est ainsi pour l'ensemble de la population et pour les zones rurales. Le taux
de mortalité infanto-juvénile présente une évolution inter quintile comparable, si ce n'est que le déclin
s'observe dès le troisième quintile. Le pourcentage d'enfants souffrant de malnutrition sévère est très
proche pour les quatre premiers quintiles12. Cette tendance assez surprenante se retrouve également au
Reflétant entre autres l’appréciation de l’Euro, (avec lequel la parité du Fcfa est fixe), par rapport au dollar.
Enfants de moins de trois ans en dessous de trois écarts type de z-score pour le poids en fonction de l'âge. Premier quintile :
22,5 % ; quatrième quintile : 20 % ; données issues de Gwatkin, D., Rustein S., Johnson K., Pande R. and A. Wagstaff (2000),
11
12
84
niveau des régions. Dans les régions de Tillabéri et Dosso, les niveaux de mortalité infanto-juvénile et de
malnutrition infantile sont beaucoup plus faibles que ceux de Maradi et de Zinder, régions moins pauvres
(le schéma est assez comparable pour la mortalité infantile – Graphique 9).
La relation attendue entre la baisse des taux de mortalité infanto-juvénile et la pauvreté ne semble se
vérifier que pour les régions de Diffa, Agadez et Niamey13.
Cependant, on ne saurait déduire de ces résultats qui mettent en relation le niveau de revenu et le niveau
des indicateurs de santé que la variation de revenu induite par la croissance sera sans effet sur la variation
de l'état de santé.
La comparaison des données issues des enquêtes EDS de 1992 et 1998 révèle que la diminution du taux
de mortalité infanto-juvénile a été plus importante dans les deux premiers quintiles que dans les autres
(tableau 3)14, alors même que le revenu moyen par tête a globalement baissé en Fcfa constants entre les
deux périodes d’observation, passant de 87800 Fcfa à 77600 Fcfa15. On peut donc penser, a fortiori, que
l’augmentation du revenu per capita dans les premiers quintiles a du entraîner, toutes choses égales par
ailleurs, une amélioration de l’état de santé (morbidité et mortalité), notamment pour le second quintile.
L’effet peut en être renforcé par le fait que la croissance a, comme nous l’avons vu, davantage concerné le
monde rural dont les secteurs de l’agriculture et de l’élevage. Ce processus a du favoriser une
amélioration de la situation nutritionnelle avec un impact synergique sur l’amélioration de l’état de santé,
la malnutrition renforçant le risque de mortalité16.
La littérature sur les déterminants de la mortalité nous invite également à penser que la croissance de ces
Graphique 1 : TMI et incidence de la pauvreté
Gr aphique 2 : Instabilité de la croissance
160
40
140
30
120
20
%
TMI
100
80
60
10
0
40
-10
20
-20
0
Tillaber i
Dosso
Mar adi
Zinder
Tahoua Niamey
TMI Po
Dif fa
A gadez
1997
1998
Secteur rural
1999
2000
Agricult ure
2001
2002
2003est
PIB aux prix du marché
dernières années pourrait avoir eu un effet positif sur les taux de mortalité infantile via un effet sur la
réduction de la fécondité et sur l’espacement des naissances. Mais dans le cas du Niger, il convient d’être
très prudent pour plusieurs raisons : (i) la période d'observation est très courte, (ii) il existe de puissants
facteurs socioculturels pro-natalistes et une faible disponibilité de la planification familiale17 et (iii) il y a
une forte instabilité (récurrente) de la croissance économique (graphique 10).
« Socio-economic differences in health, nutrition and population in Niger », The World Bank HPN/Poverty Thematic Group,
May.
13 Calculs d’après Gwatkin et alii op. cit. et Banque Mondiale, (2004) « Santé et pauvreté au Niger : Vers les Objectifs du
Millénaire pour le Développement », Région Afrique, Départ. du Développement Humain, Série Document de travail n° 51.
14 Les estimations de mortalité couvrent la période de cinq ans ayant précédé l’interview.
15 Calculs d’après base de données en ligne World Bank.
16 Voir par exemple les travaux du Groupe d’Etude de Bellagio, dont Black R., Morris S. et J. Bryce, « Where and why are 10
million children dying every year ? », The Lancet, June 2003.
17MSP/LCE, PDS 2005-2009, septembre 2004 ; cf. également Banque Mondiale (2004) op. cit. p. 38.
85
Cette instabilité peut avoir réduit l'effet positif attendu de la croissance sur l'état de santé car elle a pu
entraîner une augmentation de l'épargne18, variable selon les catégories socio-économiques. Dans ce cas,
le supplément de revenu n’est pas « transformé » en inputs favorables à la santé.
L’augmentation de l’épargne résulte soit d’une anticipation de retournement de conjoncture en relation
avec la contraction du cycle de la sécheresse (épargne de précaution), soit du remboursement des dettes
contractées durant les années de croissance négative. Plus généralement, l’instabilité du revenu par tête
fait obstacle aux modifications comportementales (recours aux soins, etc.). Une enquête effectuée dans le
cadre du Programme Complet de Sécurité Alimentaire a permis d’identifier sept groupes à risque
d’insécurité alimentaire et neuf départements à « très forts taux de vulnérabilité » pour lesquels on peut
penser que l’instabilité de la croissance a le plus freiné les gains sanitaires potentiels de la croissance19.
Il est vraisemblable que la croissance du revenu par tête de ces dernières années ait contribué à améliorer
la santé de la population, y compris celle de certains pauvres. Nous avons vu qu'il existait un « faisceau de
présomptions » permettant de penser qu'il en avait été ainsi. Mais de larges incertitudes demeurent et il est
manifeste que les bénéfices sanitaires de la croissance auront été variables selon les niveaux de revenu et
de pauvreté, les catégories socioprofessionnelles, les contextes culturels et les régions. On gardera de plus
à l'esprit que la littérature sur les déterminants de l'état de santé nous montre aussi que les différents
facteurs susceptibles d'agir sur la santé peuvent, selon les contextes, se renforcer ou s'opposer.
L’enquête en cours sur la situation des ménages, venant en complément des EDS I et II, fournira des
informations indispensables aux analyses économétriques nécessaires pour explorer de manière plus
précise et plus rigoureuse les principales zones d'ombre.
C. CADRE DES DEPENSES A MOYEN TERME (CDMT)
La proposition de CDMT est de reprendre le contenu du PTQ en mettant l'accent sur les 8 programmes
prioritaires. Il conviendrait que le CDMT leur assure une totale protection financière, dès lors qu'ils
auront été finalisés et adoptés par le Gouvernement. Un travail technique d'harmonisation est alors
indispensable, en utilisant au maximum le travail déjà fait au MSP/LCE, pour que le contenu du « Budget
programme 2005-2007» soit parfaitement homogène avec celui du PTQ - et non l’inverse. Le PTQ doit
être la référence. Il est en effet nécessaire, pour assurer la cohérence de la politique de santé, que le
budget de programmes soit la fidèle traduction budgétaire du PTQ. Le PTQ, cœur du « volet Dépenses »
du CDMT, sera ainsi budgétisé pour déboucher sur un nouveau budget présenté et exécuté par
programme.
Deux « options » sont proposées dans la mise en œuvre de la politique de santé ainsi définie et structurée.
L’une englobe un périmètre d'activités comparativement large, l'autre est plus étroitement recentrée sur
les priorités afin de mieux prendre en compte les contraintes de financement. Le coût total de la version «
large » s'élève à 372,6 milliards Fcfa pour 2005-2009, avec une moyenne annuelle de 74,5 milliards Fcfa,
alors que la version « recentrée » se monte à 339,5 milliards Fcfa, soit 67,9 milliards Fcfa par an .
18
Sous forme monétaire, stocks ou cheptel, etc. Cf. Rochette R., Salifou A. et H. Hamani, (1988), « Etude sur les stratégies
paysannes en zone agropastorales, Ministère du Plan, Niamey.
19 Groupes à risque : petits agriculteurs vivant en autoconsommation et n'ayant qu'une petite exploitation ne permettant pas de
produire les quantités de céréales nécessaires à leur famille ; petits éleveurs avec moins de trois unités de bétail tropical par
personne ; bergers ayant perdu leurs troupeaux et devenus gardiens de petits troupeaux avec un salaire saisonnier ; agropasteurs
en voie de sédentarisation et ayant insuffisamment de bétail à vendre et de terre pour s’auto suffire en céréales (notamment chez
les Peuhl, Toubou, Touareg) ; femmes chefs d'exploitation agricole qui ne peuvent consacrer suffisamment de temps à la
préparation des terres au moment des pluies ; famille paysanne de dix personnes et plus ; individus physiologiquement fragiles.
Les neuf départements ayant un fort taux de vulnérabilité sont Arlit, Tchirozérine,, Diffa, Maïné-Soroa, N’Guimi, Ouallam,
Tchinta-Baraden, Loga et Gouré (in Mamane, 2004, op. cit. p. 42-43)
86
Ce besoin de financement, de l’ordre de 4% du PIB, fait ressortir à l’examen des ressources allouées ces
dernières années à la santé, un important effet de seuil à compter de 2005, tant en ce qui concerne les
dépenses publiques totales de santé que celles du MSP/LCE. Ce besoin peut-il être couvert ? Pour en
juger il convient d’examiner le cadre macro-économique dans lequel s’insère la politique de santé.
En résumé, trois conclusions essentielles s’en dégagent :
-
-
-
le financement du PDSOS dans sa version large paraît très délicat, même s’il n'est pas
impossible. Il demande en effet une conjonction d'éléments hautement favorables, tant en ce qui
concerne la croissance du PIB sur l'ensemble de la période, que les apports des bailleurs et que les
arbitrages que le Gouvernement devra opérer en faveur de la santé, (donc en défaveur relative des
autres secteurs) ;
Par contre, le financement du PDSOS recentré s'avère raisonnablement envisageable dans un
cadre d'hypothèses beaucoup moins ambitieuses, dès lors que se maintiendra un fort engagement
du Gouvernement en faveur de la santé ;
Mais le renforcement du soutien des PTF jouera un rôle crucial, directement et indirectement,
dans le financement de la politique de santé, quel que soit le scénario envisagé.
Enfin, il convient de rappeler que les calculs faits concernant les ressources potentiellement mobilisables
ignorent par nature la question des taux d'exécution budgétaire, faibles, et qui doivent impérativement
être améliorés.
Figure 11 : La structure du CDMT du secteur de la santé au Niger
Volet « RESSOURCES »
Cadre macro-économique
Ressources internes et
externes potentiellement
disponibles
CDMT
Volet « DEPENSES »
Objectifs généraux et
grandes orientations de
santé (SRP, Orientations
2002-2011)
Programme
de
Développe
ment
sanitaire
(PDS)
2005-2009
PTQ (Plan de Travail
Quinquennal)
Comprenant
EvaluationSuivi orientés
vers la prise
de décision
Budgets de programme :
Programmes existants et
en cours d’élaboration ;
Chiffrage progressif base
glissante annuelle et
pluri-annuelle
Exécution sous forme de
programme
87
Annexe 10: Mesures de protection
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
Une évaluation environnementale a été déclenchée au titre de l’OP 4.01 en raison des effets
environnementaux et sociaux négatifs (pollution des sols, pollution des eaux souterraines et de surface,
pollution atmosphérique, infection au VIH/SIDA parmi les personnels de santé, les récupérateurs de
déchets et les opérateurs de décharges publiques) qui pourraient résulter des pratiques peu sûres de
gestion des déchets médicaux suivies dans les structures de santé couvertes par le projet (incinération à
ciel ouvert, déversement de déchets non traités directement dans des fosses d’enfouissement aux parois
non protégées, et incinération incomplète).
Dans un effort d'aborder des questions liées à la gestion des déchets médicaux peu sûre, le Gouvernement
du Niger a préparé un plan national de gestion des déchets dans le contexte du projet d’appui à la lutte
contre le HIV/SIDA, pour servir de cadre institutionnel global de mise en application dans le temps dans
un contexte des opérations d'investissement. Basé sur ce plan national, le projet actuel a préparé un plan
spécifique de gestion des déchets médicaux qui sera mis en œuvre au titre du projet proposé.
Ainsi, les activités suivantes seront mises en œuvre sous le présent projet :
1. Amélioration de la gestion des déchets médicaux dans les centres de santé avec une dotation en
équipements, vêtements de protection; et équipement pour la collecte, le stockage, le transport et
l'élimination des déchets médicaux, y compris des incinérateurs ;
2. Appui au secteur privé par la fourniture d'équipement de collecte et du matériel de protection
pour leur personnel ;
3. Renforcement de la connaissance et de la conscience publique sur les impacts négatifs de la
gestion des déchets médicaux peu sûre par la formation du personnel de santé et la mise en œuvre
des campagnes de sensibilisation ; et
4. Renforcement de la capacité du MSP/LCE pour publier les directives, le suivi, l’évaluation et la
réalisation des études concernant la gestion des déchets médicale.
Les détails, les échéanciers et les coûts estimatifs des activités susmentionnées sont présentés dans le plan
de gestion des déchets médicaux en date du 18 mai 2005 qui a été établi en vue du projet. Le plan a été
rendu public au Niger le 18 mai et sur l’Infoshop de la Banque, le 23 mai 2005.
88
Annexe 11: Préparation et supervision du projet
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
Date prévue
Date effective
Examen PCN
10/05/04
06/05/04
Du PID initial au PIC
31/05/04
31/05/04
De l’ISDS initial au PIC
31/05/04
27/10/04
Formulation du projet
28/02/05
14/06/05
Négociations
02/11/05
04/11/05
Approbation du Conseil/VPR
04/11/05
05/01/06
Date prévue d’entrée en vigueur
10/04/06
Date prévue de l’examen à mi-parcours
10/12/08
Date prévue de clôture
31/12/11
Principales institutions responsables de la préparation du projet :
Ministère de la Santé du Niger
Personnel de la Banque et consultants ayant travaillé sur le projet :
Nom
Djibrilla Karamoko
Anne M. Pierre-Louis
Johanne Angers
Stephane Henri Legros
Khama Odera Rogo
Mamadou Yaro
Andrew Osei Asibey
Abdoul-Wahab Seyni
Helene Bertaud
Yao Wottor
Wolfgang M.T.Chadab
Karima L. Laouali
Franco Russo
Titre
Unité
Spécialiste principal en Santé
(chef d’équipe)
Spécialiste principal HNP
Chargée des opérations
Spéc. Principal en santé publique
Spécialiste principal Santé de la
Reproduction
Spéc. Principal gestion financière
Spéc. Principal S&E
Spéc. Développement Social
Juriste principal
Spéc. Principal passation des marchés
Chargé des finances/Décaissements
Assistante de l’équipe
Assistant linguistique
AFTH2
AFTH2
AFTH2
AFTHD
AFTHD
AFTFM
AFTKL
AFTS3
LEGAF
AFTPC
LOAG2
AFMNE
AFTH2
Consultants du Gouvernement :
Core Advice : Renforcement institutionnel
Jacky Mathonnat, économiste, CERDI : CDMT et Analyse économique
Ricardo Bitran et associés : Revue du PDS et proposition du PDSOS
Fonds de la Banque utilisés à ce jour pour la préparation du projet :
1. Ressources de la Banque : US$ 209.464,7
2. Fonds fiduciaires : Don Japonais US$ 0,38 million (Exécuté par le Récipiendaire)
3. Total : US$ 589.464,7
Coûts estimatifs d’approbation et de supervision :
1. Coûts à encourir jusqu’à l’approbation :
2. Coût annuel estimatif de la supervision :
89
Annexe12: Documents versés au dossier du projet
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
A. Plan d’exécution du projet



Plan national de développement sanitaire (PDS), Version de novembre 2004, révisée en février
2005
Manuel opérationnel (septembre 2005)
Cadre de dépenses à moyen terme (CDMT) (octobre 2005)
B. Évaluations effectuées par le personnel de la Banque





Aide-mémoire de la mission d’identification – février 2004
Aide-mémoire de la mission de préparation – septembre, octobre 2004
Examen de la qualité – rapport du panel – 24 février 2005
Aide-mémoire de la mission de pré-formulation - octobre 2004
Aide-mémoire de la mission de formulation – juin 2005
C. Autres20
 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali : Issues et perspectives, (Banque
mondiale – AFTH2 – Juin 2004).
 MSP/LCE, Étude sur les motivations des personnels de santé à servir en Périphérie, Août 2005.
 MSP/LCE, Programme National de santé de la Reproduction 2005-2009, Juin 2005.
 MSP/LCE, Étude sur le recouvrement des coûts, Rapport préliminaire, juillet 2005.
 MSP/LCE, Programme National de lutte contre le Paludisme, Plan stratégique 2000-2005.
 Stratégie Nationale de gestion des déchets issus des soins de santé (MSP/LCE, Janvier 2005).
 Rapport National sur le Progrès vers les objectifs du Millénaire pour le développement, (Niger,
2003)
 MSP/LCE, Normes et Standards du système de santé, juillet 1995.
 MSP/LCE, PDS 2005-2009, Programme de Travail Quinquennal, Août 2005.
 Making Services Work for Poor People, (WDR, 2004). Santé et pauvreté au Niger : vers les
objectifs internationaux (AFTHD, Janvier 2004)
 Nourrir, éduquer et soigner tous les Nigériens : la démographie en perspective (AFTHD,
Document de travail No 63, Mars 2004)
 Banque mondiale, 2003. « Health Outcomes and the Poor». Cours d’enseignement à distance.
WBI.
 UNICEF. 2001 : « La situation des enfants dans le monde ».
 Organisation mondiale de la santé : Statistical data from the years 2001 – 2003. Données les plus
récentes pour chaque pays. http://www.who.int/countries/en/
 République du Niger. 1994. « Plan de Développement Sanitaire 1994-2000 ». Ministère de la
Santé publique.
 Nations Unies : Millennium Development Database. Division des statistiques
www.unstats.un.org.
 Banque mondiale. 2004. « Santé et pauvreté au Niger : vers les objectifs nationaux ». Région
Afrique, Département du développement humain. Document de travail.
20
Dossiers électroniques inclus
90
Annexe 13: Etat des prêts et des crédits
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
Difference between
expected and actual
disbursements
Original Amount in US$ Millions
Purpose
IBRD
FY
Cancel.
Undisb.
P061209
2004
Basic Education
0.00
5.62
36.29
0.00
0.00
29.45
4.71
0.00
P074316
2004
FINANCIAL SECTOR TECHNICAL
ASSISTANCE
0.00
14.80
0.00
0.00
0.00
15.88
1.79
0.00
P073011
2003
Niger: Community-Based Ecosystem
Managmt
0.00
0.00
0.00
4.00
0.00
3.70
0.87
0.00
P071612
2003
Multisector STI/HIV/AIDS Proj.
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
24.44
4.58
0.00
P065991
2003
Niger: Community Action Program
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
34.15
6.29
0.00
P072996
2002
Niger:Private Irrigation Promotion
0.00
38.72
0.00
0.00
0.02
40.80
16.51
0.00
P061558
2001
WATER SECTOR PROJECT
0.00
48.00
0.00
0.00
0.00
29.71
6.81
0.00
P058730
2000
Niger:Agro-pastoral Export Promot. Proj
0.00
10.35
0.00
0.00
0.00
2.23
0.26
0.00
P051272
1999
PRIVATIZ./REG.REFORM
0.00
18.60
0.00
0.00
0.00
8.82
7.81
7.77
0.00
136.09
36.29
4.00
0.02
189.18
49.63
7.77
Total:
IDA
SF
GEF
Orig.
Frm. Rev’d
Project ID
NIGER
STATEMENT OF IFC’s
Held and Disbursed Portfolio
In Millions of US Dollars
Committed
Disbursed
IFC
FY Approval
Company
Loan
Total portfolio:
0.00
IFC
Equity
Quasi
Partic.
0.00
0.00
0.00
Loan
0.00
Equity
Quasi
Partic.
0.00
0.00
0.00
Approvals Pending Commitment
FY Approval
Company
Total pending commitment:
Loan
Equity
Quasi
Partic.
0.00
0.00
0.00
0.00
91
Annexe 14: Le pays en bref
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
S ubS a ha ra n
A f ric a
Lo winc o m e
11.5
170
2.1
688
450
306
2,495
430
1,072
3.4
3.3
2.4
2.5
1.9
2.3
..
22
46
148
40
59
83
35
42
29
..
33
46
105
..
58
37
86
92
80
..
30
59
81
..
76
37
95
103
87
P O V E R T Y a nd S O C IA L
N ige r
2002
P o pulatio n, mid-year (millio ns)
GNI per capita (A tlas metho d, US$ )
GNI (A tlas metho d, US$ billio ns)
D e v e lo pm e nt dia m o nd*
Life expectancy
A v e ra ge a nnua l gro wt h, 19 9 6 - 0 2
P o pulatio n (%)
Labo r fo rce (%)
M o s t re c e nt e s t im a t e ( la t e s t ye a r a v a ila ble , 19 9 6 - 0 2 )
P o verty (% o f po pulatio n belo w natio nal po verty line)
Urban po pulatio n (% o f to tal po pulatio n)
Life expectancy at birth (years)
Infant mo rtality (per 1,000 live births)
Child malnutritio n (% o f children under 5)
A ccess to an impro ved water so urce (% o f po pulatio n)
Illiteracy (% o f po pulatio n age 15+)
Gro ss primary enro llment (% o f scho o l-age po pulatio n)
M ale
Female
GNI
per
capita
Gro ss
primary
enro llment
A ccess to impro ved water so urce
Niger
Lo w-inco me gro up
KE Y E C O N O M IC R A T IO S a nd LO N G - T E R M T R E N D S
19 8 2
19 9 2
2001
2002
2.0
2.3
1.9
2.2
Gro ss do mestic investment/GDP
Expo rts o f go o ds and services/GDP
Gro ss do mestic savings/GDP
Gro ss natio nal savings/GDP
20.6
21.0
5.5
..
5.4
16.8
4.3
4.4
11.5
16.6
4.1
4.1
12.8
16.3
4.2
4.3
Current acco unt balance/GDP
Interest payments/GDP
To tal debt/GDP
To tal debt service/expo rts
P resent value o f debt/GDP
P resent value o f debt/expo rts
..
3.5
47.5
55.2
..
..
-1.0
0.6
64.7
12.9
..
..
-7.4
1.4
79.9
7.2
52.7
295.1
-8.4
1.2
82.8
7.4
..
..
19 8 2 - 9 2 19 9 2 - 0 2
2001
2002
7.1
3.7
..
3.0
-0.2
..
E c o no m ic ra t io s *
GDP (US$ billio ns)
(average annual gro wth)
GDP
GDP per capita
Expo rts o f go o ds and services
0.2
-2.9
-3.6
3.5
0.0
7.1
Trade
Do mestic
savings
Investment
Indebtedness
2002-06
Niger
4.1
1.1
..
Lo w-inco me gro up
S T R UC T UR E o f t he E C O N O M Y
19 8 2
19 9 2
2001
2002
(% o f GDP )
A griculture
Industry
M anufacturing
Services
44.3
17.3
3.9
38.4
38.8
17.9
6.5
43.4
40.6
17.0
6.6
42.5
39.9
16.9
6.6
43.2
P rivate co nsumptio n
General go vernment co nsumptio n
Impo rts o f go o ds and services
83.2
11.3
36.1
78.2
17.5
17.8
83.5
12.4
24.0
83.6
12.2
24.8
19 8 2 - 9 2 19 9 2 - 0 2
2001
2002
14.7
2.4
3.4
2.2
1.5
2.4
3.3
4.5
30
..
..
..
..
-15
(average annual gro wth)
A griculture
Industry
M anufacturing
Services
2.5
-1.5
-1.5
-1.8
3.6
2.9
3.6
3.1
G ro wt h o f inv e s t m e nt a nd G D P ( %)
60
40
20
0
-20
97
-1.1
7.1
-2.7
-5.7
4.7
-1.8
6.4
-0.9
..
..
..
..
99
00
GDI
01
02
GDP
G ro wt h o f e xpo rt s a nd im po rt s ( %)
15
0
97
P rivate co nsumptio n
General go vernment co nsumptio n
Gro ss do mestic investment
Impo rts o f go o ds and services
98
98
99
00
01
02
-30
Exports
Imports
92
Niger
P R IC E S a nd G O V E R N M E N T F IN A N C E
19 8 2
D o m e s t ic pric e s
(% change)
Co nsumer prices
Implicit GDP deflato r
G o v e rnm e nt f ina nc e
(% o f GDP , includes current grants)
Current revenue
Current budget balance
Overall surplus/deficit
19 9 2
2001
2002
Inf la t io n ( %)
6
..
10.6
-4.5
-2.7
4.0
4.0
2.7
3.0
4
2
0
..
..
..
9.1
-3.5
-7.7
9.3
-1.7
-7.4
10.6
-0.1
-6.5
97
98
99
00
GDP deflator
01
02
CPI
TRADE
19 8 2
19 9 2
2001
2002
(US$ millio ns)
To tal expo rts (fo b)
Uranium
Livesto ck pro ducts
M anufactures
To tal impo rts (cif)
Fo o d
Fuel and energy
Capital go o ds
..
..
..
..
..
..
..
..
269
190
43
..
337
22
22
85
266
86
63
..
404
105
41
62
288
90
70
..
469
107
44
90
Expo rt price index (1995=100)
Impo rt price index (1995=100)
Terms o f trade (1995=100)
..
..
..
61
54
112
99
124
80
100
125
80
E xpo rt a nd im po rt le v e ls ( US $ m ill.)
600
400
200
0
96
97
98
99
00
Exports
01
02
Imports
B A LA N C E o f P A Y M E N T S
19 8 2
19 9 2
2001
2002
423
728
-305
393
418
-25
309
453
-144
333
518
-185
..
97
7
-5
-15
14
-13
16
Current acco unt balance
..
-24
-144
-183
Financing items (net)
Changes in net reserves
..
..
14
10
168
-24
188
-5
..
328.6
..
264.7
107
733.0
134
697.0
19 9 2
2001
2002
1,517
0
483
1,555
0
753
1,797
0
867
(US$ millio ns)
Expo rts o f go o ds and services
Impo rts o f go o ds and services
Reso urce balance
Net inco me
Net current transfers
M emo :
Reserves including go ld (US$ millio ns)
Co nversio n rate (DEC, lo cal/US$ )
E X T E R N A L D E B T a nd R E S O UR C E F LO WS
19 8 2
(US$ millio ns)
To tal debt o utstanding and disbursed
958
IB RD
0
IDA
92
C urre nt a c c o unt ba la nc e t o G D P ( %)
0
96
97
98
99
00
01
02
-5
-10
-15
C o m po s it io n o f 2 0 0 2 de bt ( US $ m ill.)
To tal debt service
IB RD
IDA
245
0
1
53
0
6
25
0
7
28
0
15
Co mpo sitio n o f net reso urce flo ws
Official grants
Official credito rs
P rivate credito rs
Fo reign direct investment
P o rtfo lio equity
..
41
-20
28
0
..
76
-20
56
0
..
68
-6
13
0
..
110
-8
..
..
F: 54
G: 33
E: 387
B: 867
D: 350
C: 106
Wo rld B ank pro gram
Co mmitments
Disbursements
P rincipal repayments
0
13
0
36
21
2
118
64
8
39
69
9
A - IBRD
B - IDA
C - IM F
D - Other multilateral
E - Bilateral
F - Private
G - Short-term
93
Annexe 15: Mutations Institutionnelles
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
Ancrage et perspectives institutionnelles
Face à la rareté des ressources, la réalisation effective du PDS 2005-2009 est conditionnée par la
transformation de l'organisation administrative du secteur de la santé en un système de pilotage orienté
sur des buts accessibles. Compte tenu de l'extrême rareté des ressources financières à moyen et long
terme. Il est attendu en particulier une répartition spatiale des activités de santé (urbain-rural, zones
éloignées), un accroissement de l'accès des personnes non-solvables aux soins de base et médicaments
essentiels génériques, et une amélioration de la qualité des prestations aux malades.
L’amélioration de la disponibilité et de l’accès effectif à des services de santé de qualité y compris pour
les populations les plus pauvres nécessite une réforme en profondeur des modalités de financement et
d’organisation du système de santé. Dans plusieurs pays de niveau économique comparable au Niger, les
expériences récentes de mise en place de stratégies de financement basées sur la performance
commencent à montrer des résultats très intéressants. Cette approche nécessiterait de séparer les fonctions
- de régulation (dévolue au MSP/LCE),
- de financement (confiée à une ou des entités distinctes du MSP/LCE dont il conviendrait
vraisemblablement de soutenir la création car elles n’existent pas à l’heure actuelle au Niger) et,
- d'offre de services (formations sanitaires publiques, privées, associatives ou confessionnelles,
structures déconcentrées du MSP ou appartenant à des ministères connexes).
Les réformes progressives des modalités de financement et d’organisation du système de santé dans une
approche sectorielle (SWAp) induisent des mutations institutionnelles qui devraient en fait concerner ces
trois catégories d’acteurs :
- le MSP/LCE qui sera recentré sur sa fonction exclusive de formulation de la politique et de
régulation,
- les structures de financement qui exerceront efficacement leur mission d’achat de service
(« purchasing ») de services,
- les établissements sanitaires qui devront être en mesure de produire des services de santé
conformément aux contrats qu’ils auraient signé avec le ou les organismes de financement.
Ces mutations sont encadrées par la mise en commun des ressources organisées au sein d’un circuit de la
dépense publique modifié. Orienté vers l’obtention de résultats (outcomes, impacts). Cette approche
devrait cependant être enrichies par des expérimentations parallèles telle la mise en place de projets
pilotes de contractualisation « in » et « out » dans des zones géographiques ciblées et limitées et pouvant
aussi concerner certaines dépenses de santé jugées prioritiaires.
A. OBJECTIFS
Les mutations institutionnelles et humaines visent à (i) recentrer le MSP-LCE sur ses responsabilités de
régulation aux niveaux national, régional et sous-régional, (ii) décentraliser les tâches opérationnelles de
prévention/soin à des partenaires publics et non-étatiques, (iii) répartir les ressources humaines,
matérielles et financières en fonction des objectifs prioritaires de la politique nationale de santé, (iv)
étendre la participation des communautés à l'élaboration et au suivi des politiques locales de santé.
94
La restructuration du MSP/LCE et la modernisation de la gestion de ses ressources humaines et
financières sont donc justifiées par une réforme profonde du système de santé, séparant clairement les
fonctions de régulation, de financement et de production de soins. Le processus de mutations
institutionnelles et humaines ne saurait à lui seul tenir lieu de politique.
B. COMPOSANTES
B.1.Sous-composante structures :
Une charpente institutionnelle adaptée aux enjeux et à la répartition des rôles est à construire. Une fois
acceptée par les Autorités, elle impliquera un renforcement des capacités dans plusieurs domaines: (i)
l'organisation générale du MSP y compris ses relations internes et externes, (ii) l'établissement de
programmes d'activités cohérents pour toutes ses entités, assortis d’une batterie sectorielle d’indicateurs
de performances, (iii) la des mises à jour ou la mise en conformité du cadre légal et réglementaire (iv) le
développement de NTIC.
La restructuration du MSP.LCE vise à bâtir une organisation cible nécessaire à la mise en œuvre efficace
de la politique du ministère.
Les actions principales sont les suivantes :
- Formalisation d'un nouvel organigramme : déclinaison des missions du Ministre sur les missions des
entités centrales, fixation de la ligne hiérarchique et des liaisons fonctionnelles, jusque et y compris
dans ses relations avec les entités déconcentrées, décentralisées et non étatiques agissant dans le
secteur.
- Élaboration de définitions de fonctions et de cadres organiques pour toutes les entités centrales et
déconcentrées de tous niveaux,
- Définition des postes de travail inscrits dans chaque cadre organique : description des profils de
compétences et des savoir-faire requis. Ces données seront aussi indispensables à la gestion des
ressources humaines : création d’un fichier des postes, décisions d’affectation du personnel,
conception de filières professionnelles adaptées aux besoins de la structure, mise en place d’une
gestion prévisionnelle des effectifs, des emplois et des compétences.
La carte sanitaire, outil de planification des ressources et des investissements dans le secteur de la santé
sera élaborée et déterminera l’affectation des moyens matériels et humains en cohérence avec les
orientations et priorités de la Politique de Santé du Gouvernement (PDS).
La conception d’une batterie sectorielle d’indicateurs de performances est indispensable à tous les
niveaux. Les indicateurs de moyens (inputs), d’activités et de résultats (outputs) seront entièrement à
concevoir pour réguler les activités du secteur. Il ne suffit pas d’obtenir des données fiables via le SNIS
(système national d’information sanitaire). D’autres informations sont nécessaires au pilotage efficace de
chaque entité, pour elle-même (rétro information) et pour l’ensemble du MSP. Dans le cas d’une
contractualisation interne (entre entités) ou externe (avec des opérateurs non-étatiques), le rôle du MSP
sera de définir les paquets de services à financer, de préciser la nature des prestataires autorisés à les
fournir, à signer des contrats) et à vérifier la réalité et la qualité des prestations. La définition
d’indicateurs de suivi demeure cependant conditionnée par l’adoption d’une stratégie de financement et
d’organisation du système de santé.
Une mise à jour réglementaire devra consacrer la restructuration du MSP et son rôle dans le secteur.
Plusieurs réformes projetées ou en cours doivent être prises en compte, en premier lieu la création des
Communes dont les compétences en matière de santé changera les relations des établissements de base
avec les Districts et les Régions. L’appel à des opérateurs non étatiques suppose également une
95
organisation des pouvoirs entre les différents niveaux et les entités déconcentrées chargées de la
supervision de ce nouveau partenariat.
Enfin, si des « Health Management Agreements » sont envisagés à terme, ils devront prendre une forme
juridique adaptée au cadre légal du Niger. Des études de faisabilité seront conduites et couvriront aussi (i)
l’assurance qualité (ii) le coût des activités incluses dans les « paquets de services de santé » (qui
incluront les coûts de personnel, dont les rémunérations qui devront être attractives pour attirer et
maintenir les personnels en particulier dans les zones éloignées ou difficiles)
B.2.Sous-composante gestion des ressources humaines :
Le but d'une gestion rationnelle des ressources humaines (GRH) est
- d'attirer et d’affecter aux postes vacants les personnels,
- de les retenir (motivation intrinsèque et extrinsèque, conditions de vie et de travail) et,
- de développer les compétences (formation continue, carrière) des professionnels nécessaires à
l'organisation.
La GRH est au service de la structure dont les besoins sont décrits en termes (i) e nombre et de
localisation des emplois, (ii) de profils de compétences requises pour occuper chaque poste de travail. Les
évolutions prévisibles de la structure et de la nature des activités du ministère constituent la base de la
gestion prévisionnelle des emplois et des personnes.
L'appui aux mutations de la gestion des ressources humaines du MSP/LCE portera sur (i) le redressement
des dysfonctionnements actuels signalés comme l'obstacle principal à la réalisation de tout PDS, (ii) le
redéploiement des moyens humains (ii) la création d'une fonction ressources humaines responsable de la
gestion prévisionnelle des effectifs, des emplois et des compétences. Cette reconstruction demandera un
support politique sans faille, du temps et une assistance technique renforcée. Elle devra prendre en
compte l’interdépendance de certaines décisions sur les structures (exemple : les définitions de fonction
de l’institution précèdent la constitution d’un fichier des postes).
L’existence et les performances attendues d’une véritable GRH devront permettre en particulier (i) de
supprimer les interférences politiques et socioculturelles dans la gestion dues personnels ; (ii) d’organiser
la refonte des normes statutaires régissant les emplois de tous types ; (iii) de prévoir le remplacement
progressif de personnel fonctionnaire par des personnels contractuels ; (iv) de concevoir et mettre en
œuvre un système de récompense des performances individuelles et collectives ; etc.
Les actions principales porteront en conséquence (i) sur les ajustements urgents qui visent à redresser les
lacunes ou défauts de gestion, (ii) sur de nouvelles pratiques et règles de GRH Elles s’articulent autour
des évolutions suivantes :
- Mise en place d'un outil de connaissance et de gestion des ressources humaines à partir d’un:
recensement physique de tous les agents en activité dans le secteur, quel que soit leur statut,
- Organisation de la fonction ressources humaines
- Création d'un fichier des postes
- Mise en œuvre d'une gestion collective et prévisionnelle des postes et des effectifs
- Conception et application de mesures d'ajustement : recrutement interne et externe, mobilité
géographique, politiques et plans de formation continue et de formation initiale
- Refonte du cadre légal et réglementaire de tous les types d'emploi du secteur
- Mise en œuvre d'une politique de motivation (rémunérations et primes liées à la performance)
- Conception des procédures de gestion comptable et financière des ressources humaines
- Elaboration d'une politique de communication interne et externe.
96
B.3. Sous composante finances publiques
Les axes prioritaires de renforcement des capacités de gestion financière du MSP/LCE concernent toutes
les étapes de la gestion budgétaire (préparation, suivi, rapport d'exécution) et la passation des marchés
publics. Ils feront seront l'objet d'une assistance technique spécialisée, coordonnée en tant que de besoin
avec l'appui aux mutations institutionnelles et humaines (b1 et b2 ci-dessus)
Compte tenu de la situation actuelle, caractérisée par de multiples dysfonctionnements, les premières
actions relèvent de la conception de procédures financières, puis de leur expérimentation avec certains
services, avant leur généralisation à toutes les entités du MSP/LCE. Les propositions suivantes doivent
être considérées comme une préparation transitoire de tous les responsables et gestionnaires à l’utilisation
effective des CDMT et des budgets programme, point d’aboutissement de la transformation des pratiques
de chaque entité.
Une étape initiale est dédiée à des actions de conception qui relèvent d’une simple logique administrative
en cohérence des règles en vigueur au sein de l’UEMOA. Cette étape de conception entre naturellement
dans les missions des entités centrales du MSP (en particulier DAF, DIEM et DEP) qui ont la
responsabilité de définir leurs relations fonctionnelles avec les autres entités par des procédures et
supports homogènes, et doivent disposer du pouvoir d’en imposer la mise en œuvre. Les actions de
conception concernent en particulier :
- le cadrage de la préparation budgétaire (documents et formulaires) en relation avec le MEF ;
- la définition des critères de répartition des ressources budgétaires entre toutes les entités ;
- les procédures de préparation budgétaire actuelle, extensibles aux futurs CDMT et budget
programmes, en relation avec la batterie d’indicateurs de performances ;
- les méthodes de supervision et de consolidation de la préparation budgétaire par les entités ;
- les procédures de suivi de l’exécution budgétaire et de rapport financier par les entités et, de
consolidation par la DAF du MSP ;
- la définition des données à collecter sur l’ensemble du secteur pour alimenter les comptes nationaux
de santé (au-delà de celles contenues dans le SNIS) ;
- la conception des méthodes de consolidation financière des appuis des PTFs ;
- la révision du circuit de la dépense publique entre le MEF et le MSP, dans le cadre de la
décentralisation et des futurs budgets programmes ;
- la révision ou conception de la personnalité morale et juridique et des responsabilités financières des
communautés, des entités (publiques et privées) qui seront contractualisées ;
- la conception des méthodes de gestion budgétaire à proposer pour le recouvrement des coûts ;
- l’élaboration d’un cahier des charges destiné à fixer le contenu et les fonctionnalités attendues d’un
réseau informatique de gestion budgétaire, soit à titre d’expérience pilote, soit en coordination avec
le schéma national si le Plan NICI est impulsé par la Primature.
Viendront ensuite les actions (i) d’expérimentation auprès de quelques services permettant les éventuels
ajustements des procédures et méthodes sus mentionnées, (ii) de validation et de diffusion auprès de
l’ensemble des entités concernées (sensibilisation et formation des responsables et gestionnaires).
C.
METHODOLOGIE CONDUISANT AUX CHANGEMENTS VISES
Le renforcement des capacités d’un ministère est une démarche de transformation de son fonctionnement
actuel vers une organisation future méconnue aujourd'hui, à construire progressivement, et organisant des
phases de transition. Le MSP et les partenaires du secteur doivent conduire eux-mêmes les changements,
des changements en profondeur dictés par des raisons économiques (efficacité, efficience),
technologiques, sociologiques, institutionnelles. Toute transformation imposée par des experts est, par
nature, moins adaptée aux contingences que celle menée par les acteurs concernés.
97
Plutôt qu’une approche normative imposant des outils, des objectifs et des programmes à respecter, la
démarche flexible et participative à adopter repose sur un partenariat durable avec le MSP et ses
partenaires. Partenariat , au cours duquel les personnes impliquées décident des priorités et des étapes au
fur et à mesure de leur action, et apportent une contribution décisive en termes d’idées, de travail,
d’attention aux résultats, et d’allocation financière. Cette approche s’étend sur une longue période, et
l’aide est ainsi en phase avec ce que les gens peuvent diriger et gérer.
La socioculture du MSP/LCE, c'est-à-dire l’ensemble des éléments qui permettent à ses membres de
vivre, communiquer, travailler, et réussir ensemble, doit évoluer pour s’ajuster aux exigences de la
décentralisation, de la déconcentration, et du partenariat avec des acteurs non étatiques. Le MSP doit
progressivement afficher des « valeurs » et mettre en œuvre les transformations (« passage à l’acte ») qui
s’éloignent des seuls jeux de pouvoirs discrétionnaires, excluent les pratiques « déviantes » et confirment
la volonté politique du changement.
La plupart des agents du ministère ont aujourd'hui une vision restreinte du rôle de l’institution, limitée au
sous-ensemble public du secteur de la santé, cette vision doit être élargie pour que la politique nationale
de santé soit effectivement appliquée, que l’organisation et le financement du système de santé soient
élargis. L'arrivée de nouveaux opérateurs fonde l’évolution et le renforcement des capacités du ministère
qui doit remettre en cause une organisation et des comportements passés, centrés sur la production directe
d’actes de prévention et de soins. Une politique de communication interne animée par les plus hautes
Autorités du MSP doit préparer aux mutations, maintenir le "cap" au cours des étapes de la progression.
Dès le mois de mai 2004 a été mis en place un groupe de travail interne constitué de 8 cadres de haut
niveau du MSP/LCE, suivant le principe que la participation active des acteurs du système de santé est la
base d’un processus de changement dynamique aux effets durables, capable de s’adapter aux
contingences géographiques et aux évolutions. Rencontrées sur les terrains d’action. Le groupe Il a
produit une évaluation globale du fonctionnement actuel et une synthèse des recommandations issues des
nombreuses études produites sur le MSP ces dernières années. En septembre 2004, deux « groupes de
progrès » (groupe initial élargi à 12 cadres), ont animé un séminaire de réflexion en direction des
principaux acteurs du secteur (plus de 800 participants sur l’ensemble du territoire). Lors de l'introduction
de nouveaux outils ou procédures et des avancées des mutations institutionnelles et humaines, le "groupe
de progrès" devraient être chargés de coordonner et d’impulser les changements.
Au cours d’un tel processus, les consultants jouent un rôle de catalyseur, de facilitateur plutôt que de
prescripteur, afin d’insuffler aux cadres l’impulsion nécessaire au cours des phases présente et à venir,
pendant toute la durée des changements. Le rôle des consultants est "systémique". Il suppose la maîtrise
(i) de différentes techniques dont aucune ne pourrait suffire à améliorer le système, (ii) l'expérience vécue
de situations de développement organisationnel et de renforcement des capacités institutionnelles et (iii)
l'aptitude à les transférer à un groupe de travail hétérogène. L'apport et l’animation continues des
consultants puis l’appui de l’assistance technique dans la mise en œuvre des changements
organisationnels majeurs est inscrit dans la durée (5-10 ans).
D.
RESULTATS ATTENDUS
D1. Concernant la restructuration
-
Publication d'un organigramme complet, définition formelle des attributions des entités de tous
niveaux et des compétences requises pour tenir les postes-clefs, élaboration de lettres de mission aux
98
-
responsables qui seront sélectionnés et nommés objectivement, sur la base de l'adéquation des
compétences aux exigences des postes ;
Répartition des emplois et des moyens matériels adaptée aux besoins locaux et aux priorités définies
par le Gouvernement ;
Publication de textes actualisés, prenant en compte les lois de décentralisation et de la participation
communautaire ;
Publication des textes définissant les catégories et rôles des opérateurs non étatiques, et organisant la
contractualisation ;
Conception, diffusion, application et contrôle de nouvelles procédures internes, par exemple : (i)
programmes d'activités par entité, assortis d'indicateurs de performances et de récompenses, (ii)
CDMT et budget programmes (iii) mise à jour régulière des cartes sanitaires et du fichier des
opérateurs non étatiques, (iv) coordination des interventions des PTFs à tous les niveaux de la
structure
D2. Concernant la gestion des ressources humaines (GRH)
-
-
-
Implantation effective d'un progiciel de GRH au sein de la DGRH, comportant un fichier du
personnel mis à jour en permanence, un fichier des postes actuels et futurs, et des programmes de
simulation des décisions collectives de GRH ;
Publication de textes régissant tous les types d'emplois du secteur et prévoyant les moyens de
contrôle de leur application ;
Participation à l'élaboration du contenu et à l'homologation de la formation initiale offerte par les
instances publiques (Université, Ecoles) et privées ;
Politique de communication ;
Conception, diffusion, application et contrôle des nouvelles procédures de GRH (recrutement interne
et externe, affectation à un emploi, mobilité géographique, formation continue, système de
rémunérations, budget du personnel) ;
Mise en œuvre d'un plan de redéploiement du personnel.
D3. Concernant les finances publiques
-
-
-
-
le budget de la santé sera exécuté en conformité avec les priorités du CDMT et du budget de
programmes, et non plus selon une approche par ligne budgétaire, inappropriée à une orientation de
gestion tournée vers la recherche de la performance.
prise en compte renforcé des dépenses prioritaires dans la régulation budgétaire
les contributions financières des PTFs seront intégrées dans le budget de programmes. En attendant
que ce processus soit pleinement achevé, les rapports d'exécution des projets en gestion directe seront
transmis au MSP/LCE suffisamment tôt et seront ainsi pris en compte dans les rapports financiers et
dans la préparation du budget de programmes de l'année suivante.
le MSP/LCE sera informé régulièrement de l'exécution des dépenses effectuées dans les régions et
les districts ce qui renforcera son pouvoir de mise en oeuvre et de contrôle de sa politique.
le MSP/LCE pourra opérer un rapprochement analytique entre les moyens financiers mis en oeuvre
et les résultats obtenus, conformément à la logique CDMT-budget de programmes, et en tirer les
enseignements nécessaires (i) à la prise de décision pour la préparation et l'exécution budgétaires de
l'année suivante et (ii) à l'approfondissement du dialogue avec le ministère des finances d'une part et
les PTFs d'autre part.
la diffusion des rapports analytiques d'exécution et de suivi du CDMT et du budget de programmes
favorisera l'appropriation des politiques et des instruments par l'ensemble des structures du
MSP/LCE et permettra d'améliorer l'efficience globale de leur action.
99
L’ensemble de ces actions présupposent que la fonction financière soit légitimée dans son rôle d’aide à la
décision et au pilotage stratégique, équipée des moyens matériels, humains et des procédures adaptés,
encadrée par des actions de formation continue renforçant les compétences disponibles et développant les
nouvelles compétences et comportements requis.
Le plan ci-dessous a été élaboré par le MSP/LCE pour indiquer le type d'actions prioritaires qui seront
nécessaires pour mettre en application les changements dans chaque domaines de la mutation
institutionnelle. Le calendrier sera revu au fur et à mesure et les actions énumérées qui n’ont pas pu avoir
lieu encore seront poursuivie tout au long du processus (toutes les actions marquées par un asterix ont été
réalisées).
100
CALENDRIER DES ACTIONS PRIORITAIRES
COMPOSANTES
ACTIONS
Acteurs impliqués dans les transformations
Jul04
Aug- Sep Oct04 -04 05
Nov- Dec Jan05 -05 06
Feb- Mar- Apr- May- Jun06
06
06
06
06
ADAPTATION DES STRUCTURES
Restructuration
Programmes d’activités d’entités
Batterie d’indicateurs de performance
Séminaire de restitution
formalisation détaillée du macro-organigramme
Définition des fonctions et cadres organiques
Définition des profils de postes de travail
Définition de méthodologie commune
Bilan d’activités
Cartes de santé
Programme prévisionnel
Méthodologie dont approche qualité
Test
Intégration aux programmes prévisionnels
Ensemble du groupe de travail interne/Consultants
*
*
Ensemble du groupe de travail interne/Consultants
**
Groupe interne/DPSP/Consultants sectoriels
Groupe interne/DPSP/Consultants sectoriels
Relations aux communes
Réglementation
Nouvelles technologies
Cadre de partenariat avec les opérateurs non étatiques
Health Management Agreements internes et externes
Conception du SIM (après définition des indicateurs et procédures)
Cahier des charges informatique
Groupe interne/DLC/juristes nationaux et internationaux
MODERNISATION DE LA GESTION DU PERSONNEL
A. Utilisation d’un outil de connaissance de A1. Recensement du personnel
l’évolution de la ressource humaine
A2. Apurement du fichier
B1. Description de la fonction GRH
B. Organisation de la fonction GRH
B2. Recrutement et formation des cadres DGRH
B3. Acquisition et appropriation des moyens et outils GRH
C1. Description de tous les postes
C. Création d’un fichier des postes
C2. Constitution d’un fichier des postes
C3. Besoins prévisionnels en postes
D. Mettre en œuvre une gestion collective D1. Mesure des écarts besoins/ressources
et prévisionnelle de la RH.
D2. Elaboration stratégie GRH à 10ans
E1. Plan de recrutement interne et externe
E. Mettre en place les mesures d’ajustement E2. Mobilité géographique
besoins/ressources et adéquation
E3. Politique et plan de formation continue tous personnels
hommes/postes
E4. Politique et plan de formation initiale personnel santé
F. Refonte de l’ensemble du cadre légal et
F. Refonte de l’ensemble du cadre légal et réglementaire de la gestion du personnel du
réglementaire de la gestion du personnel du
secteur
secteur
G1. Etude mécanismes performances collective
G. Elaboration d’une politique de
motivation
G2. Etude financement primes individuelle et collective
H1. Etablir un budget RH du MSP (toutes dépenses)
H2. Conception de méthodes, logiciels, procédures de prévision et gestion budgétaires du
H. Elaboration et mise en place des budgets personnel à toutes les entités
H2.bis. Mise en œuvre (toutes entités)
et procédures de gestion du personnel
H3. Introduire un volet obligatoire GRH dans les programmes d’action de toutes les entités
dans CDMT et Budget-programme
I. Elaboration d’une politique et de plans de
I. Elaboration d’une politique et de plans de communication
communication pour la durée du PNS
Equipe EAT/Consultants/Groupe GRH
Equipe EAT/MSP/Finances/Fonction publique
A1
*
A2
*
DGRH/Consultant
B1
B2
B3
Equipe EAT MSP
DGRH/Consultants
DGRH/DPSPC
DGRH/Consultants
DGRH/DPSPC
Equipe EAT MSP/DGRH/DPSPC/Finances/FP
Equipe EAT/ et DGRH/FP
Equipe EAT/consultant/DGRH/FP
Equipe EAT/Consultant
C1
C2
C3
D1
D2
E1
E2
E3
E4
EquipeEAT/Syndicats/DGRH/FP/Finances/Consultants
juristes
F
EquipeEAT/Syndicats/DGRH/FP/Finances/Consultants/PTF
EquipeEAT/Syndicats/DGRH/FP/Finances/Consultants/PTF
DGRH/DAF/Gestionnaires/Finances/Consultants
DGRH/DAF/Gestionnaires/Finances/Consultants
G1
G2
H1
**
H2
DGRH/DAF
DGRH/DAF/Gestionnaires/Finances/Consultants
EAT/GDRH/DGSP/Syndicats/Consultants
H2 Bis
H3
I
RENFORCEMENT GESTION FINANCES PUBLIQUES
101
Jul06
COMPOSANTES
Conception des procédures et formulaires
Conception du cadre de gestion du
recouvrement des coûts
Conception des contrat de partenariat avec
non étatiques
Informatisation de la gestion comptable et
financière
ACTIONS
Préparation Cadrage
Préparation Critères d’allocation
Préparation procédures des entités
Préparation supervision DAF
Suivi de l’exécution révision du circuit de la dépense publique
Procédures des entités et de consolidation (budget Etat)
Procédures des entités et de consolidation (PTF)
Collecte des données sectorielles
Rapport d’exécution périodique, procédures et supports
Définition juridique, responsabilités financières
Acteurs impliqués dans les transformations
Jul04
Aug- Sep Oct04 -04 05
Nov- Dec Jan05 -05 06
Feb- Mar- Apr- May- Jun06
06
06
06
06
Expérimentation
Généralisation
DAF/Finances/Consultants
Expérimentation
Expérimentation
Expérimentation
Juristes
Conception des outils de gestion
DAF/Consultant financier
Définition du volet financier des contrats et des contrôles
Juristes
Définition du cahier des charges des applications
102
Jul06
Annexe 16 : Comités de Suivi-Evaluation
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AUSECTEUR
SANTE
Selon les Orientations stratégiques 2002-2011, le système de suivi-évaluation prévoit de fournir les
informations nécessaires pour :
- aider à la planification des programmes de santé en identifiant les problèmes sanitaires
prioritaires ;
- corriger les erreurs et dérapages constatés ;
- évaluer l’impact des programmes de santé ;
- réorienter les programmes de santé.
Le dispositif institutionnel sera composé, selon les niveaux, des comités suivants :
Le Comité Technique National de Santé (CTNS), dirigé par le Secrétaire Général et dont le secrétariat
sera assuré par la DPS/PC et ayant pour fonctions de : (1) examiner les rapports de suivi/évaluation ; (2)
faire de propositions de réorientation et recommandations à soumettre au Ministre chargé de la santé. Ce
comité serait composé au minimum de plus ou moins 80 personnes et se réunirait deux fois par an.
Le Comité Technique Régional de Santé (COTERS) : Ses fonctions sont similaires au comité national
pour assurer la gestion et le suivi/évaluation au niveau de la région. LA DRSP sera chargée de la
préparation des cessions du comité et assurera son secrétariat. Ce comité sera composé au minimum de
plus ou moins 25 personnes et on y retrouve des représentants du secteur associatif et de la chefferie
traditionnelle.
Le Comité Technique Départemental/Communal (COTEDEP/COTECOM) En plus de leurs
fonctions habituelles, ces comités auront un certain nombre de fonctions supplémentaires en rapport avec
la gestion et le suivi/évaluation du PDS. En plus de leurs membres habituels, responsables techniques
locaux, ces comités comprendront aussi les élus locaux (députés nationaux et conseillers).
Le Comité de Santé de District : Sa fonction sera d’élaborer et d’exécuter le PDSD. Le secrétariat et
l’organisation technique des réunions seront assurés par l’ECD. La composition du comité est décrite et a
comme particularité de compter parmi ses membres un comité technique de l’hôpital de district qui
soutiendra l’ECD dans ses activités.
Le Comité de santé. Il est installé au niveau des CSI et représente la forme organisée de la participation
communautaire à la prise de décision sur la gestion du CSI. Il sera composé de :
 le responsable du CSI ;
 un représentant des tradipraticiens ;
 le chef traditionnel du village site du CSI ou son représentant.
Il est prévu que des textes complémentaires fixent de façon nominative la composition des différents
comités.
103
Annexe 17 : Lettre d’Entente
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
ENTRE :
1)
Le Gouvernement du Niger (« Gouvernement ») représenté par le Ministre de la Santé
Publique et de la lutte contre les Endémies (« MSP »), et
2)
Les Bailleurs, dont la liste figure en Annexe 1 (les « Bailleurs »)
(Ci-après, collectivement, les « Signataires »)
1.
DISPOSITIONS GENERALES
1.1
Le Plan de Développement Sanitaire adopté par le Gouvernement, dont la description figure en
Annexe 2 (le « Programme ») vise à contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et infantojuvenile en améliorant l’efficience et la qualité du système de santé à partir des potentialités actuelles.
1.2.
Le Gouvernement a signé avec l’ensemble des partenaires techniques et financiers (les « PTF »),
un document intitulé « Cadre de Partenariat » qui traduit la volonté de tous les signataires à appuyer la
mise en œuvre du Plan de Développement Sanitaire 2005-2010 dans une approche harmonisée des
modalités de mise en œuvre et de suivi de leurs interventions.
1.3
Chaque Bailleur a signé ou est sur le point de signer avec la République du Niger une convention
particulière (« Convention Bilatérale ») pour l’octroi d’un crédit, d’un prêt ou d’une subvention, destiné
à contribuer au financement du Programme, ou de tout ou partie des activités comprises dans le
Programme.
1.4
L’objectif de la présente Lettre d’Entente (la « Lettre ») est d’améliorer la communication et la
coordination des Bailleurs entre eux, et le Gouvernement, afin de faciliter l’exécution des Conventions
Bilatérales et la réalisation du Programme.
1.5
La Lettre décrit l’entente des Signataires en ce qui concerne les modalités d’imputation, de
décaissement des financements, de gestion financière, de passation des marchés, de suivi et d’évaluation
du Programme.
1.6
En cas de conflit entre les dispositions de La Lettre et les Conventions Bilatérales, les dispositions
des Conventions Bilatérales prévalent.
1.7
La Lettre ne constitue pas un traité international, ni un contrat ayant force obligatoire pour ses
Signataires, mais un document indicatif sur certaines modalités liées à la mise à disposition des
financements du Programme.
1.8
Les procédures et mécanismes décrits dans la Lettre sont complétés par l’ensemble des règles et
procédures à suivre pour l’exécution du Programme en matière administrative, financière, comptable, de
passation des marchés et de suivi évaluation, qui sont comprises notamment dans les documents suivants:
le Manuel d’Exécution du Plan de Développement Sanitaire, le Manuel des Procédures Administratives,
Financières et Comptables, et le Guide de Suivi Evaluation (collectivement dénommés les « Manuels »)
dont les dispositions sont jugées satisfaisantes par les Bailleurs. Les dispositions des Manuels peuvent
104
être modifiées et mises à jour lors des Revues conjointes (telles que définies ci-après) du Programme,
pour répondre aux besoins de mise en œuvre, ou à tout moment sous réserve de l’accord écrit des
Bailleurs, selon les modalités décrites dans les Manuels.
1.9
Les procédures et arrangements décrits dans la Lettre sont complétés par les dispositions des
annexes suivantes :
1.9.1 Annexe 1 : Liste des Bailleurs
1.9.2 Annexe 2 : Description du Programme
1.9.3 Annexe 3 : Schéma Institutionnel de Mise en Œuvre du Programme
1.9.4 Annexe 4 : Indication des Contributions
1.9.5 Annexe 5 : Indicateurs de Performance
2.
MODALITES DE CONSULTATION ET DE COORDINATION DES SIGNATAIRES
2.1
Le Gouvernement désigne le Secrétariat Général (« Secrétariat Général ») du MSP, comme
unité chargée de la coordination stratégique du Programme.
2.2.
Le Secrétariat Général assure les liens avec l’ensemble des ministères techniques tels que le
Ministère de l’Economie et des Finances, et le Ministère chargé de la Fonction Publique, et la
coordination d’ensemble de toutes les directions du MSP. Le Secrétariat Général assure également les
concertations avec l’ensemble des PTF et l’organisation régulière des réunions de concertation, de
coordination et de Revue conjointe du secteur.
2.3.
Le Gouvernement désigne la Direction des Etudes et de la Planification du MSP (« DEP »),
comme unité chargée de la coordination opérationnelle de la mise en œuvre du Programme. La DEP
assure la gestion d’ensemble du Programme en apportant ou en facilitant la mobilisation de tout appui
technique nécessaire à la mise en œuvre du Programme par les directions techniques.
2.4.
La DEP est chargée, entre autres, de la coordination entre les diverses entités participant à la mise
en œuvre du Programme, notamment les intervenants des différents Ministères et Directions Techniques,
tant au niveau central que régional ou de district (collectivement, les « Entités d’Exécution »). Le
schéma des flux financiers du Fonds commun retenu pour le financement du Programme est décrit en
Annexe 3.
2.5.
Les responsabilités des diverses autres parties prenantes à la mise en œuvre du Programme sont
décrites en détails dans les Manuels.
2.6
Dans les 75 jours de la fin de chaque semestre civil, le Secrétariat Général organise, selon les
modalités décrites dans les Manuels, une réunion de concertation (« Revue conjointe ») à laquelle sont
invités les PTF, les Entités d’Exécution (telles que définies ci-après), d’autres représentants du
Gouvernement, et des autres parties prenantes à la mise en œuvre du Programme.
2.7
L’objectif de la Revue conjointe est de permettre à ses participants de recevoir, une information
régulière selon un format harmonisé, sur la base de termes de référence et de calendriers figurant dans les
Manuels, et de passer en revue de manière coordonnée et concertée : i) l’état d’avancement du
Programme et l’utilisation des fonds affectés à son financement à travers le Rapport de Suivi Financier
(« RSF ») ; et ii) les prévisions d’activités de l’année ou du semestre suivant et le financement requis pour
leur réalisation.
2.8.
Chaque réunion de Revue conjointe est présidée par le Secrétaire Général et donne lieu à la
rédaction par la DEP d’un procès-verbal, approuvé par les participants.
105
3.
PLAN ANNUEL D’ACTIVITES
3.1
Le MSP prépare chaque année un plan des activités de la période comprise entre le 1 janvier et le
31 décembre, pour la mise en œuvre du Programme ainsi que le budget s’y rapportant (collectivement le
« projet de Plan d’Actions Annuel »),. Le projet de Plan d’Actions Annuel est soumis aux PTF pour
examen lors de la Revue conjointe du deuxième semestre de l’année. Une fois le projet de Plan d’Actions
Annuel intégré dans le budget du MSP (le « Plan d’Actions Annuel »), il est soumis aux PTF pour
approbation.
3.2
Le projet de Plan d’Actions Annuel prend en compte les plans de travail annuels des entités
d’exécution du secteur de la santé du niveau central, régional et de district. Le Secrétariat Général
communique le projet de Plan d’Actions Annuel à chacun des participants à la Revue conjointe, trente
(30) jours avant la tenue de la Revue conjointe pour examen. La version finale du projet de Plan
d’Actions Annuel qui est incluse dans le projet de budget du MSP pour soumission au Parlement dans le
cadre des procédures nationales d’approbation du budget annuel de l’Etat prend en compte les
recommandations émises à l’occasion de la Revue conjointe. Le budget y afférent est établi sur la base
des besoins de financement du Plan d’Actions Annuel, en tenant compte des prévisions de montants
disponibles au titre du budget du MSP et des contributions des PTF susceptibles d’y être allouées.
L’approbation du budget du MSP dans le cadre de la loi de finances rend le Plan d’Actions Annuels
définitif sous réserve, le cas échéant, des dispositions de lois de finances rectificatives.
3.3
Si les Bailleurs approuvent le Plan d’Actions Annuel et son budget, chacun confirmera : (i) le
montant de sa contribution qu’il souhaite allouer au financement de ce Plan d’Actions Annuel, (ii) le cas
échéant, les montants affectés à des activités spécifiques du Plan d’Actions Annuel, ainsi que (iii) les
modalités de décaissement de sa contribution.
3.4
Une fois confirmé, le montant cumulé des contributions des PTF et du Gouvernement est inclus
dans le Cadre des Dépenses à Moyen Terme.
3.5
Si nécessaire, et sous réserve du respect des procédures budgétaires en vigueur au Niger, des
modifications du Plan d’Actions Annuel approuvés par les Bailleurs peuvent être effectuées dans le
courant de l’année à laquelle ils se rapportent, à l’occasion d’une Revue conjointe ou à tout moment, avec
l’accord écrit des Bailleurs participant au financement des activités concernées, selon les modalités
décrites dans les Manuels.
4.
FINANCEMENT DES PLANS D’ACTIONS ANNUELS
4.1
Les Plans d’Actions Annuels sont financés à partir du budget du Gouvernement et des fonds
disponibles à cette fin en vertu des Conventions Bilatérales et des accords de financement des autres PTF.
4.2
Les contributions visées en Annexe 4 sont uniquement une indication du volume de ressources
envisagées pour le financement du Programme.
4.3.
Les contributions des Bailleurs sont versées, sur le compte ouvert par le Gouvernement pour le
décaissement de la contribution des Bailleurs et affecté uniquement au financement du Programme (le
« Compte du Fonds commun »), selon les modalités décrites dans les Conventions Bilatérales et les
Manuels.
4.4.
Les fonds déposés dans le Compte de Fonds commun sont décaissés par le représentant du
Gouvernement dûment autorisé à cet effet conformément aux dispositions législatives et réglementaires
en vigueur, selon les modalités de fonctionnement du Compte du Fonds commun et dans le respect des
106
dispositions des Conventions Bilatérales. Le Gouvernement désigne le Secrétaire Général et le Directeur
des Affaires Financières du MSP, à l’effet d’effectuer ensemble les décaissements à partir du Compte du
Fonds commun. Cette désignation reste valable jusqu'à la notification écrite aux Bailleurs de la
désignation d’un ou plusieurs nouveaux représentants dûment autorisés à cet effet par le Gouvernement,
effectuée conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur et aux dispositions des
Conventions Bilatérales.
4.5.
A l’exception des activités mises en œuvre au niveau central, la Direction des Affaires
Financières du MSP (« DAF ») s’assure que les fonds destinés au financement des activités mises en
œuvre au niveau régional et du district sont alloués ou transférés pour la réalisation desdites activités,
selon les modalités décrites dans les Manuels.
4.6.
Dans l’hypothèse où des fonds mis à la disposition du Gouvernement par les Bailleurs n’auraient
pas été utilisés pour le financement du Programme et resteraient disponibles à l’achèvement du
Programme, ou de la date limite d’utilisation de ces fonds telle que fixée dans les Conventions Bilatérales,
ils seront retournés aux Bailleurs au prorata de leurs contributions respectives et selon les modalités
décrites dans les Conventions Bilatérales. Si le MSP ne réalise qu’une partie du Programme, les Bailleurs
pourront ajuster tout ou partie du montant non versé de leur Contribution, selon les modalités décrites
dans les Conventions Bilatérales
5.
MODALITES DE MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME
5.1.
Exécution du Programme
5.1.1. Le MSP déclare qu’il s’engage (i) à atteindre les objectifs du Programme, et à agir avec la
diligence et l’efficacité requises pour faciliter sa bonne exécution, et (ii) à mettre à la disposition des
Entités d’Exécution les fonds, locaux, services et autres ressources nécessaires pour faciliter la bonne
exécution du Programme.
5.1.2. Le MSP prend les mesures nécessaires pour que les comptes, livres et procédures du Programme
soient maintenus conformément aux Manuels.
5.1.3. Le Gouvernement accorde tous les permis et autorisations nécessaires, y compris les permis de
travail pour les consultants, les licences d’importation, et les autorisations requises pour la bonne
exécution du Programme.
5.1.4. Le Gouvernement informe sans délai les Bailleurs de toute circonstance (y compris vols ou
détournement de fonds) qui compromet ou est susceptible de compromettre la bonne exécution du
Programme, et prend toutes les mesures nécessaires pour que les personnes qui se sont rendues coupables
de détournement de fonds du Programme soient poursuivies avec toute la rigueur de la loi du Niger.
5.2.
Gestion Financière
5.2.1. Le Secrétariat Général s’assure que les Entités d’Exécution établissent et mettent en œuvre un
système de gestion financière conformément aux termes de référence décrit dans les Manuels.
5.2.2. La DAF conserve, ou s’assure que soient conservés par les Entités d’Exécution, les documents et
pièces justificatives relatifs à la mise en œuvre du Programme et son financement, selon les termes de
référence et les modalités décrites dans les Manuels. Ces documents et pièces justificatives sont mis à la
disposition des Signataires à l’occasion des Revues conjointes et autres missions de suivi et d’évaluation
107
du Programme et des Entités d’Exécution, et des auditeurs pour l’audit annuel des comptes du
Programme.
5.2.3. Chaque année le MSP prépare les comptes annuels du Programme, et obtient les états financiers
annuels de chacune des Entités d’Exécution, préparés selon des procédures comptables acceptables par les
Bailleurs appliquées de façon cohérente, qui reflètent les opérations, les ressources et les dépenses
relatives au Programme.
5.2.4. Le Gouvernement prend les mesures nécessaires pour que les ressources affectées au financement
du Programme soient reflétées dans les projections, budgets et comptes du Gouvernement.
5.3.
Passation des Marchés
5.3.1. La DAF s’assure que : (a) tous les marchés de fournitures, travaux et services (à l’exception des
services de consultants) pour la réalisation du Programme, financés par les Bailleurs, soient passés
conformément aux dispositions de la Section I des «Directives Concernant la Passation des Marchés
Financés par les Prêts de la B.I.R.D. et les Crédits de l’IDA » de mai 2004 et aux dispositions des
Manuels ; et (b) tous les contrats de services de consultants pour la réalisation du Programme, financés
par les Bailleurs, soient attribués conformément aux dispositions des Sections I et IV des « Directives :
Sélection et Emploi de Consultants par les Emprunteurs de la Banque Mondiale » de mai 2004 et aux
dispositions des Manuels (collectivement les « Règles de Passation des Marchés »).
5.4.
Suivi et Evaluation
5.4.1. Le Secrétariat Général s’assure que chaque Entité d’Exécution établit et met en œuvre un système
de suivi et d’évaluation de ses activités dans le cadre de la réalisation du Programme, conformément aux
termes de référence décrit dans les Manuels et aux indicateurs de performance du Programme qui figurent
en Annexe 5, sous réserve des modifications susceptibles d’y être apportées à l’occasion des Revues
conjointes ou à tout moment avec l’accord écrit des Bailleurs (les « Indicateurs de Performance »).
6.
SUIVI DE LA MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME ET DE L’UTILISATION DES
FONDS DESTINES À SON FINANCEMENT
6.1.
Exécution et suivi évaluation du Programme.
6.1.1. Chaque année, le MSP prépare des rapports semestriels d’exécution du Programme, et des
rapports annuels d’exécution du Programme (les « Rapports d’Exécution du Programme ») sur la base
des termes de référence et du modèle figurant dans les Manuels. Ces rapports intègrent également les
résultats des activités de suivi et d’évaluation conduites pendant l’année écoulée, et la description des
progrès réalisés par rapport aux indicateurs de performance du Programme.
6.1.2. Chaque année, le Secrétariat Général adresse les Rapports d’Exécution du Programme à chacun
des PTF au plus tard trente (30) jours avant la Revue conjointe qui suit, selon le cas, la fin du semestre ou
la fin de l’année civile auquel ou à laquelle le Rapport d’Exécution du Programme se rapporte.
6.2.
Gestion Financière.
6.2.1. Chaque année, le Secrétariat Général fera réaliser un audit des comptes du Programme et des états
financiers des Entité d’Exécution selon des procédures d’audit jugées acceptables par les Bailleurs, par un
auditeur indépendant sélectionné sur la base d’un appel à concurrence réalisé dans le respect des Règles
de Passation des Marchés. La copie du rapport de l’auditeur (le « Rapport d’Audit Financier ») est
108
remise aux Bailleurs au plus tard deux cent vingt cinq (225) jours après la date de clôture de l’année civile
à laquelle il se rapporte. La copie des comptes du Programme et des états financiers des Entités
d’Exécution certifiés par l’auditeur est jointe au Rapport d’Audit Financier.
6.2.2. A la fin de chaque semestre, la DAF prépare un rapport de suivi financier (RSF) du Programme
(un « Rapport de Suivi Financier ») se rapportant au semestre expiré, sur la base des termes de
référence et du modèle figurant dans les Manuels, indiquant : (i) les sources du financement du
Programme, l’utilisation des fonds affectés au financement du Programme, et expliquant les variations
entre les projections et les réalisations relatives à l’utilisation des fonds ; (ii) les progrès dans la réalisation
du Programme, pour la période couverte par le Rapport de Suivi Financier et sur une base cumulative ;
(iii) et faisant le point sur les passations de marchés pour la réalisation du Programme, à la fin de la
période couverte par le Rapport de Suivi Financier. Le RSF est communiqué par le Secrétariat Général
aux Bailleurs dans les 45 jours suivant la fin du semestre civil auquel il se rapporte.
6.3.
Audit de Passation des Marchés.
6.3.1. A la demande des Bailleurs, le Secrétariat Général fait réaliser un audit indépendant des
passations des marchés, par une firme renommée ayant un niveau d’expertise dans ce domaine jugé
acceptable par les Bailleurs, retenue sur la base d’un appel à concurrence réalisé dans le respect des
Règles de Passation des Marchés. L’audit des passations de marchés est mené conformément aux termes
de référence figurant dans les Manuels. Le rapport de l’auditeur (le « Rapport d’Audit des Passations
des Marchés ») est remis aux Bailleurs en même temps que le Rapport d’Audit Financier.
6.4.
Missions
6.4.1. Chaque Bailleur est invité par le MSP à participer aux misions d’évaluation conjointes des Entités
d’Exécution (au niveau des districts, des régions ou central). Cette évaluation couvre notamment leurs
capacités, pratiques et procédures en matière de gestion financière, de passation des marchés, de suivi
évaluation et de mise en œuvre de leurs activités.
6.4.2. Les activités de suivi évaluation sont incluses dans le Plan d’Actions Annuel. Chaque mission de
suivi évaluation donne lieu à l’établissement d’un rapport de mission (chaque rapport, un « Rapport de
Mission ») qui est diffusé par le Secrétariat Général aux PTF dans les 30 jours suivant l’achèvement de la
mission.
7.
REGLEMENT DES DIFFERENDS
7.1.
Tout différend entre les Signataires sur les modalités décrites dans la Lettre fait l’objet d’une
tentative de règlement à l’amiable, par consultation entre les Signataires.
7.2.
En cas d’impossibilité d’appliquer tout ou partie des modalités décrites dans la Lettre, les
Signataires se réunissent pour évaluer la situation et s’efforcer de s’entendre sur des modalités différentes
pour l’avenir.
7.3.
Tout différend entre un ou plusieurs Bailleurs et le Gouvernement qui subsisterait malgré la
consultation des Signataires, sera réglé conformément aux dispositions de leurs Conventions Bilatérales
respectives.
109
8.
RETRAIT
8.1.
Chaque Bailleur peut se retirer de la Lettre d’Entente ou mettre un terme à son soutien au
Programme en notifiant les autres Signataires par écrit de son intention, si possible et sous réserve des
dispositions des Conventions Bilatérales trois (3) mois avant son retrait effectif. Toute notification de
retrait est inscrite à l’ordre du jour de la prochaine Revue conjointe pour apprécier les conséquences de
cette décision sur le Programme.
9.
ADMISSION DE NOUVEAUX BAILLEURS
9.1.
Tout tiers contribuant au financement du Programme peut devenir Signataire de cette Lettre, sous
réserve de l’approbation des autres Signataires, après avoir signé la Lettre ou soumis par écrit son
approbation des modalités décrites dans la Lettre.
10.
MODIFICATION
10.1. Toute modification des modalités décrites dans la Lettre est soumise à l’accord préalable écrit de
chaque Signataire.
11.
ENTREE EN VIGUEUR ET DUREE
11.1. Les modalités décrites dans la Lettre s’appliquent aux Signataires à compter de la date de la
signature de la Lettre par le Gouvernement et par un Bailleur au moins.
11.2. Les modalités décrites dans la Lettre s’appliquent pendant toute la durée du Programme, sauf
accord écrit entre les Signataires.
12.
NOTIFICATIONS
12.1. Toute notification ou communication en application de la Lettre est donnée par écrit et est
considérée comme ayant été valablement donnée, effectuée ou adressée à son destinataire à la date de sa
remise en main propre ou de sa réception par courrier international, ou télécopie à son adresse figurant en
Annexe 1.
12.2. Tout Signataire peut modifier l’adresse à laquelle les notifications et communications doivent lui
être adressées, par notification écrite aux autres Signataires donnée selon les modalités du présent
paragraphe.
12.3.
Toute communication aux Signataires est effectuée en langue française.
13.
SIGNATAIRES
13.1. En foi de quoi les Signataires, agissant par l’intermédiaire de leurs représentants dûment habilités
à cet effet, ont signé la présente Lettre en leurs noms respectifs :
Pour le Gouvernement
Pour l’Association
Pour l’Agence Française de Développement
110
Annexe 18: Santé de la reproduction, Santé des enfants et des nourrissons
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
1. Justification du Programme national Santé de la Reproduction (PNSR)
Le Gouvernement a identifié la réduction de la
mortalité maternelle et infantile et la maîtrise de la
croissance de la population comme étant une grande
priorité du secteur santé. L’objectif de développement
de ce projet est en conformité avec cette priorité, c'està-dire « pour améliorer la capacité, l'efficacité,
l'effectivité et l’Equité dans la fourniture des services
de santé essentiel au Niger afin de contribuer à la
réduction de la mortalité maternelle et infantile grâce à
la fourniture d’un paquet minimum des services de
santé essentiels pour les pauvres, les femmes et les
enfants ».
Le projet du district de Kollo (Tillabery) mis en
œuvre à partir de septembre 2001, a obtenu des résultats
jugés probants, en un laps de temps court. En effet la
couverture en PF et en CPN a dépassé les objectifs
assignés (la couverture contraceptive a dépassé de 50%
l’objectif fixé, 15% au lieu de 10%) et des effets induits
bénéfiques ont été constatés tels que l’amélioration de
la couverture vaccinale et la consultation du nourrisson
sain. La composition des équipes (présence permanente
de la SF comme principal prestataire) et l’intégration de
la composante IEC aux activités de ces équipes a
favorisé l’adhésion des femmes et des maris et le
soutien des chefs traditionnels des villages en faveur de
la SR. Il faut signaler également que le modèle de
gestion adopté par le projet : renforcement de la
supervision (SF de supervision), renforcement des CSI,
disponibilité des moyens et suivi des performances par
l’ECD est un autre facteur de réussite. La progression
du volume d’activités enregistrée durant le 1er trimestre
de l’année 2005 (plus 15% par rapport à la même
période de l’année antérieure) laisse présager de la
réussite du modèle si les mêmes conditions de mise en
œuvre sont assurées.
Cet objectif correspond à la forte volonté politique du
pays qui ne cesse de s’exprimer ces dernières années
pour apporter un changement à cette situation. Mais,
force est de constater, que le choix stratégique fait en
matière de santé de la reproduction (SR) durant les dix
dernières années 1995-2004, trop orienté vers le
développement et la promotion des soins obstétricaux
et marginalisant l’apport des stratégies comme la Planification Familiale ou la Consultation Prénatale,
semble avoir échoué. Les anomalies seront adressées cette fois-ci en se focalisant seulement sur des
interventions prouvées efficaces pour l'amélioration des conditions des femmes et des enfants.
Le PNSR avec un accent sur la mère et l’enfant répond aux engagements pris par le Niger pour l’atteinte
des objectifs du millénaire pour le développement, le Plan d’Action de la Conférence Internationale sur la
Population et le Développement (CIPD + 10) et la Feuille de Route pour la Réduction de la Mortalité
Maternelle.
2. Situation de la santé Maternelle et Infantile au Niger
2.1.
Indicateurs Démographiques : Les problèmes démographiques au Niger ont été bien résumés
dans une récente étude de la Banque mondiale. Le Niger a une population jeune avec une pyramide des
ages très élargie à la base et correspondant aux pays les pays démunis qui sont à leur phase de transition
démographique. Actuellement, le Niger a le plus fort taux de croissance démographique au monde et un
indice synthétique de fécondité très élevé (7.5 enfants par femme). Le taux de prévalence contraceptive
est très bas (4%). Forte fécondité et une population jeune conduisent à une projection alarmante de la
croissance de la population du Niger. Population qui atteindra 55 millions d’habitant d'ici 2050. Tandis
que l'élan de population est déjà placé, il y a un besoin urgent de développer des actions ayant un impact
sur le niveau de fécondité et surtout sur la santé maternelle et infantile. En réponse à ce défi majeur, le
Gouvernement et la Banque ont convenu de développer un nouveau programme population qui abordera
les questions démographiques dans une perspective multi sectorielle.
111
2.2.
Indicateurs de la Santé Maternelle et Infantile : Dans la dernière décennie, le Niger a
enregistré des améliorations très modestes de la situation des enfants, alors que les indicateurs des mères
ne se sont pas améliorés. Les raisons fondamentales sont surtout le niveau de connaissance des mères sur
les risques de maladie, le faible accès aux services de santé maternelle et infantile, la faible qualité des
services, la malnutrition et les disparités entre les genres.
a) Faible accès et utilisation des services de santé maternelle et infantile La faible accessibilité aux
services est liée aux aspects géographiques et socio-économiques. En plus de la distance qui un
facteur, le coût des soins et la qualité perçue par les utilisateurs constituent également des barrières.
Pour la santé maternelle et infantile quelques facteurs socioculturels rentrent également en jeu. En
2003, 50% de la population vie à plus de 5km d'un centre de santé et 15% vivent à plus de 15
kilomètres de distance. L'effet de cette distance est apprécié dans les données des centres de
consultation prénatales et les différences entre région pauvres et riches.
b) Planification Familiale: Bien que la prévalence contraceptive globale au Niger soit très basse, il y a
des différences significatives entre les régions, ce qui donne l'espoir qu’une intensification des efforts
du programme aboutira à des résultats. Il y a un besoin important en planification familiale au Niger
et le projet de Kollo en est une illustration qui peut permettre de répondre aux besoins des zones
ruraux.
c) Santé maternelle, des enfants et des nourrissons
i) Maternité sans risque : La parité élevée, précocité de l’âge, retard dans les grossesses et
l'avortement ont été identifiés comme des facteurs principaux de risque maternel au Niger. En
outre dans les régions, les causes de mortalité maternelle sont en grande partie, évitables grâce
aux soins prénataux efficaces, à une assistance par un personnel qualifié lors des accouchements,
et à l’accès aux soins obstétricaux d’urgence. L’offre d’un paquet de services comprenant ces
prestations permettra de rendre ceci possible.
ii) Soins prénataux : La couverture en soins prénataux est estimée à 42% avec une grande variation
entre les régions et les quintiles les plus riches et pauvres. La majeure partie des soins prénataux
est constituée par une simple visite mais avec le plus souvent une faible qualité des soins. Ceci ne
signifie pas qu’il faut juste étendre la consultation prénatale à quatre visites mais surtout assurer
la qualité des soins avec une consultation portant sur des examens afin de prévenir l'anémie et le
paludisme durant la grossesse. L'intégration avec les programmes de lutte contre le paludisme et
le VIH/SIDA est donc essentielle.
iii) Accouchements assistés par un personnel qualifié : Actuellement, seulement 16% des
accouchements reçoivent une assistance par un personnel qualifié au niveau national. La majorité
des accouchements se font à domicile par l’intermédiaire d’une accoucheuse traditionnelle et
autres membres de la communauté. Les recommandations de la « task force » régionale sur la
santé de la reproduction reproductrice et le rôle des accoucheuses traditionnelles semblent
approprier à la situation du Niger.
iv) Soins obstétricaux d’urgence : Moins de 30% des centres de santé en milieu rural peuvent offrir
des soins obstétricaux de base, qui encore sont sous-estimés comparer à la taille du défi dans le
secteur. Les centres urbains sont plus ou moins bien équipés, avec plus de 60% d'infrastructures
capables d’offrir des services de base aux femmes. Pour des soins obstétricaux plus complets,
près de 113 centres de santé ne peuvent pas l’offrir et le taux de césarienne est moins de 1%.
v) Soins post- natals: les soins post-natals sont rares au Niger, moins de 2%.
vi) Naissances : On estime que le taux de mortalité néo-natale au Niger est au dessus de 162/1000
naissances mais qui est probablement beaucoup plus élevé car les données ne sont toujours pas
largement collectées et la plupart des naissances se font à domicile. Le faible poids à la naissance,
les cas de prématurité et les asphyxies durant les naissances expliquent la plupart des décès.
vii) Mortalité infantile : Les enfants à bas âge et en dessous de cinq connaissent une mortalité très
élevée au Niger en dépit d’une baisse enregistrée récemment. Il y a également une grande
variation entre les zones rurales et urbaines.
112
viii) Pratiques traditionnelles néfastes : La plupart de ces pratiques sont basées sur le genre et
continuent de miner la santé des femmes et des enfants. Mutilation génitale féminine (MGF) est
l’un des exemples connu mais il y a d'autres, liés à la sexualité, à la fécondité, et à la nutrition, qui
exigent toujours une attention particulière. La mise en place d’un Ministère en charge de la
protection des femmes et des enfants est une étape vers la résolution de ces questions complexes
dans un contexte socio culturel et religieux avec une évidence de l'engagement du Gouvernement à
y faire face.
3. Stratégie Nationale de la Santé de la Reproduction (PNSR 2005-2009):
Après l'adoption du plan de développement sanitaire (PDS) pour la période 2005-2009, le MSP/LCE,
avec l'appui des PTF, a préparé le Programme National de la Santé de la Reproduction (PNSR). L'analyse
de la situation de la santé de la reproduction dans le pays a permis d’identifier les problèmes suivants :
Mortalité infantile et maternelle très élevée et, faible accessibilité aux services de qualité (y compris la
planification de famille), manque de personnel qualifié, manque de médicaments essentiels, faible
capacité d’approvisionnement et de gestion des équipements dans le secteur. Les capacités de gestion de
l'unité en charge de la santé de la reproduction au sein du MSP/LCE se sont avérées particulièrement
faibles et inefficaces. En outre, le rôle du centre national de la santé de la reproduction (CNSR) est resté
ambigu. En réponse à ceci, le document a précisé les objectifs et les stratégies comme suit :
Objectifs :
 réduire la mortalité maternelle et des nouveaux nées ;
 contribuez à la réduction de niveau de fécondité par la promotion de la planification familiale ;
 améliorer la santé sexuelle et reproductrice des jeunes et adolescents et ;
 contenir l'épidémie à HIV et maintenir la séro prévalence à moins de 1%.
Recadrage stratégique:
- Repositionnement de la PF comme une composante stratégique prioritaire dans le cadre du
nouveau Programme National de la Santé de la Reproduction.
- Renforcement de la disponibilité et de la qualité des services prénatals, postnatals, des
accouchements assistés et des soins obstétricaux d’urgence, y compris les soins après
avortements, de la composante Maternité sans risque.
- Renforcement de la prévention et de la prise en charge des autres affections influençant la SR
(IST/VIH, stérilité, cancers génitaux et du sein).
- Réhabilitation du rôle des maternités périphériques pour augmenter la proportion
d’accouchements assistés.
- Mise en place d’une stratégie nationale de communication sociale en SR qui définit les axes
prioritaires à développer et à laquelle se conformeront tous les intervenants.
- Relance des activités CCC /Counseling dans les structures de santé et au sein des communautés.
- Amélioration de la prise en charge des adolescentes au cours de la grossesse et promotion de la
santé sexuelle et reproductive des jeunes et adolescents.
- Renforcement du système d’information et de gestion des services de SR par l’amélioration du
suivi et de l’évaluation.
- Mise en place de mécanismes de coordination entre le PNSR et les composantes des autres
programmes ciblant l’enfant.
- Prise en compte des besoins différentiels hommes-femmes (accessibilité aux services et aux
informations) et renforcement de l’implication des hommes dans la promotion de la SR.
113
Repositionnement des interventions
La nouvelle stratégie souligne la nécessité de focaliser l'attention sur des interventions ayant une valeur
prouvée sur la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Certains d'entre elles sont décrites dans les
parties ci-dessous :
- Planification Familiale : Le but est d'améliorer et de rendre facile l'accès aux services de PF de
qualité. Ceci exige que des services soient proches des communautés et aussi que les services
disposent d’un personnel de santé formé. Des services de contraception seront développés en mobile
par des activités foraines et aussi par des services à base communautaire.
- les services de maternité : Une attention spéciale sera mis sur l’assistance au soin prénatal (au moins
trois visites avec des évaluations appropriées), y compris la supplémentation en fer et les
interventions contre le paludisme (moustiquaires et médicament - Sulfadoxine-Pyriméthamine - SP) ;
améliorer l’accès au personnel qualifié lors des accouchements ; augmenter la proportion des
équipements sanitaires capables de permettre une prise en charge des soins obstétricaux d’urgence ; et
une assistance de qualité lors des visites post natales. Les références d’urgences sont des éléments
essentiels pour cette initiative. La mise en œuvre des programmes de lutte contre le VIH/SIDA et le
paludisme est une opportunité pour soutenir l'amélioration des soins maternels, y compris la
prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME). La feuille de route pour la
réduction de la mortalité maternelle et les activités affiliées seront adaptées au cadre de travail de
l’approche sectorielle.
- Soins aux nouveaux-nés : L'amélioration de la survie des nouveaux-nés est critique à la réduction du
taux de mortalité infantile au Niger. Ce domaine aura toute l’attention voulue dans le nouveau
programme de la santé de la Reproduction (RH) en se focalisant sur interventions prouvées efficaces
au niveau des communautés et selon les recommandations de l’Association pour la santé maternelle,
infantile et des nouveaux-nés (en anglais : Partnership for Maternal Newborn and Child Health :
PMNCH).
- Soins après avortement : Les complications suite aux avortements sont une cause significative de la
mortalité maternelle au Niger et constitue aussi un grand nombre des admissions gynécologiques
d’urgence. Les soins apres avortement seront offerts dans tous les hôpitaux régionaux dans le but de
décentraliser progressivement les soins vers les centres santé de premier échelon.
- la santé des adolescents : Elle sera prise en compte par deux approches. L'information et le
changement de comportement seront développés pour les groupes ciblés par l’IEC et par les pairs
éducateurs. Des services de santé seront également rendus plus faciles à utiliser pour la jeunesse. Les
interventions efficaces dans ce secteur exigent une approche multisectorielle, faisant participer
d'autres ministères et communautés.
- IST/HIV/SIDA : Une collaboration et une intégration plus étroite de la lutte contre les IST et le
programme de lutte contre le HIV/SIDA est envisagée et renforcera les interventions en IEC afin
d’augmenter ou de développer davantage l’approche syndromique de prise en charge des IST.
- Suivi de la santé maternelle et infantile : Indépendamment de l'amélioration générale de la santé
maternelle et infantile envisagée dans le cadre de l’approche sectorielle (SWAp), des audits de la
mortalité maternelle seront introduits initialement dans les services de santé ensuite au niveau
communautaire afin de cerner les problèmes pour des solutions idoines.
- infrastructures, ressources humaines, médicaments, approvisionnements et équipements : Ceuxci sont pris en charge dans le contexte de l'approche sectorielle mais une attention particulière sera
donnée aux questions concernant la survie des mères et des enfants ainsi les produits de la santé de la
reproduction, la rénovation des unités de maternité, le renforcement des services de référence et de
communication, la formation des infirmiers et les approvisionnements en produits de la SR
- le financement sera planifié et négocié afin de permettre l'exécution des activités envisagées dans le
cadre du programme dans les trois niveaux du système de santé : central (actions stratégiques),
régionaux (Appui technique des équipes de district) et opérationnels (pour assurer l’offre des services
à la population).
114
4. Renforcement des interventions des autres secteurs ministériels et des ONG
-
-
Le programme doit développer un partenariat avec les autres secteurs dont l’intervention est
nécessaire à sa mise en œuvre : population et action sociale, éducation, jeunesse, communication,
promotion de la femme et protection de l’enfant, agriculture, élevage et lutte contre la pauvreté.
Le programme doit s’employer à développer un partenariat avec la société civile pour réaliser ses
objectifs dans le domaine de la communication, la mobilisation sociale et les prestations des
services cliniques.
5. Défis de mise en oeuvre
La mise en oeuvre du programme national de la santé de la reproduction dans le contexte de l’approche
sectorielle fera face à des challenges critiques :
-
-
-
-
-
Modalités de mise en oeuvre à travers le MSP/LCE a une faiblesse de capacité au sein de l’unité en
charge de la santé de la Reproduction. Ce qui a besoin d’être pris en charge avant et dans un conteste
de la décentralisation.
La coordination des PTF a été un problème mais dont la résolution à travers les modalités du SWAp
et de la lettre d’entente, incluant un engagement des PTF à supporter le programme national.
Donner un support adéquat aux régions et aux districts afin de mieux planifier les budgets, les
activités convenues dans les PAA. Cela inclura la mise en place des objectifs ou cibles spécifiques,
pour les districts et pour le pays en général.
Une mobilisation adéquate des ressources pour faciliter la mise en oeuvre des activités de la SR à tous
les niveaux selon le degré d’intensification des actions dans le pays. Ce qui implique défis par rapport
à la sécurisation des produits de la SR, spécialement lorsque le niveau de prévalence contraceptive est
faible.
Une répartition équitable des ressources, spécialement pour le personnel formé qui préfère rester dans
les centres urbains. Le transfert des ressources vers le niveau périphérique pour supporter les actions
communautaires sera un défi important.
Le partenariat public-privé, spécialement travaillant avec les ONG dans l’expansion des services de
SR.
Maintenir un cadre de suivi effectif et une utilisation des données afin d’améliorer les services à tous
les niveaux.
Gérer en tenant compte des pesanteurs culturels, de la religion et des besoins de la population en santé
de la reproduction spécialement en ce qui concerne le genre et les adolescents.
Le besoin d’investir du temps dans ces problèmes n’est pas un gâchis. Le nouveau projet population
aidera à avoir une bonne compréhension pour prendre en charge ces défis.
5. Impact sur le Genre
Les améliorations de l'accès aux services de qualité de la planification familiale, de la santé et des
services de nutrition auront un impact positif immédiat sur la vie des femmes. Le relèvement du taux de
prévalence contraceptive permettra à des femmes d'espacer des naissances et d'alléger ainsi le fardeau lié
à l'accouchement continu et de la tentation de recourir aux avortements moins sécurisant. L'amélioration
de l’accès aux services de santé et le développement des activités foraines donnera également l'occasion
de traiter d'autres problèmes obstétricaux et des problèmes d'infertilité qui perturbent actuellement la vie
de certaines familles. L'intégration de la planification familiale, la santé maternelle et infantile, et les
services de nutrition, offrira une protection à la mère et à l'enfant et créera une base pour une croissance
saine des nouveaux-nés et le bien-être de leurs mères. La gestion et la référence efficace des grossesses et
des complications à haut risque permettra de sauver des vies des femmes et des enfants et permettra
d’offrir une meilleure chance de voir grandir des enfants en bonne santé. De telles améliorations
115
libéreront les ressources pour les femmes et leur permettront d'exercer des activités économiques et
sociales qui les intègrent entièrement dans des activités de développement.
L’investissement futur de l’IDA dans le secteur de la population soutiendra la stratégie du pays pour
renforcer les connaissances et les comportements des personnes afin de contribuer à la réduction de la
croissance de la population dans le pays, et complètera les efforts des services de santé maternelle et
infantile et de planification familiale.
MOBILISATION
MEDICAMENTS
QUALITE
COMMUNAUTAIRE
Urgences Obstétricaux/Soins qualifiés
INFRASTRUCTURES
Soins Prénatals
RESSOURCES
HUMAINES
Planification Familiale
Mortalité Maternelle
COMMUNICATION
ET TRANSPORT
116
Annexe 19 : Programme de lutte contre le Paludisme
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
Le paludisme est l’une des premières causes de morbidité et de mortalité au Niger et c’est aussi la cause
des décès parmi les enfants de moins de 5 ans par une simple infection (OMS 2005), soit près de 50% des
décès des enfants de moins de cinq ans. Dans le pays, les centres de santé notifient en moyenne 770.000
cas et 2000 décès par an. Les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes y payent le plus lourd
tribu et le pays est considéré à risque pour le paludisme (CDC 2005). Le potentiel épidémique augmente
fortement dans toutes les zones pendant la saison des pluies.
Figure 12: Paludisme et les autres causes de morbidité de 2000 à 2004
1000000
Paludisme
cases
800000
Diarrhées
600000
Maladies respiratoires
400000
Méningites
200000
Rougeole
0
2000
2001
2002
2003
2004
Years
Le graphique montre une relative diminution des cas et des décès dus au paludisme en 2004. Mais le pays
enregistre des cas de résistance aux antipaludiques et aux insecticides. Des études récentes ont montré des
taux de résistance variant de 13,1 à 16,7% à Niamey. Le rapport mondial sur le paludisme de 2005 (OMS
et UNICEF) a révélé la résistance de la chloroquine pour une moyenne de 19.2%. La révision du
traitement et de la prévention du paludisme en janvier 2004 pour introduire les combinaisons
thérapeutiques à base d’Artémésinine dans la prise en charge des cas simples de paludisme et, la
Sulfadoxine Pyriméthamine en traitement préventif intermittent pour la protection de la femme enceinte
contre cette maladie. Specifiquement, Artemether-lumefantrine (Coartem) a été choisie pour le traitement
du paludisme en premier ligne. Mais compte tenu du coût et des retards dans la production, un
programme intérimaire d’artesnate-amodiaquine est en cours de mise en œuvre suivant la
recommandation de l’OMS.
Quelques indicateurs de couverture pour le paludisme (World Malaria Report, 2005)
Percentage of febrile Children <5 who received treatment with Chloroquine (no
longer first-line treatment)
Percentage of Children <5 who slept under an un-treated bednet the night before
the survey
Percentage of Children <5 who slept under an ITN the night before the survey
Percentage of houses with one ITN
Percentage of houses with one untreated bednet
Percentage of children <5 with reported fever two-weeks before the survey
48.1% (UNICEF/MICS 2000)
16.6% (UNICEF/MICS 2000)
1.0% (UNICEF/MICS 2000)
41.6 (UNICEF/MICS 2000)
Plan national de lutte contre le paludisme
L’objectif général du plan stratégique de lutte contre le paludisme est la réduction d’au moins 30% de la
morbidité et de la mortalité imputables au paludisme. Les résultats attendus pour la fin 2005 porteront sur
: i) au moins 60% des personnes avec une présomption de paludisme auront accès à un traitement rapide,
117
adéquat dans un délai de 24 heures; ii) au moins 60% des personnes à risque surtout les femmes enceintes
et les enfants de moins de 5 ans, auront bénéficié de mesures de protection telles que les moustiquaires
imprégnées d’insecticide et autres interventions; iii) au moins 60% des femmes enceintes surtout les
primipares auront accès à la chimioprophylaxie ou un traitement présomptif intermittent.
Pour atteindre ces objectifs, le programme national mettra l’accent sur i) l’amélioration de la prise en
charge des cas de paludisme ; ii) la prévention du paludisme y compris la lutte physique et biologique
contre les vecteurs, la promotion de l’utilisation des moustiquaires imprégnées, l’assainissement du
milieu et le Traitement Préventif Intermittent pour les femmes enceintes; iii) la promotion de la
Recherche visant l’amélioration des prestations pour faire reculer le paludisme ; iv) le renforcement du
Programme National de Lutte contre le Paludisme et développement d’un partenariat efficace.
Il est évident selon le tableau ci-dessus, que le Niger n’atteindra pas les objectifs fixés dans le plan
stratégique de faire reculer le paludisme. Il est espéré que l’équipe d’appui de « Roll Back Malaria »
apportera son soutien au Niger pour le développement de son nouveau plan stratégique 2006-2011.
Contraintes
Malgré la position stratégique et verticale du programme au niveau central, les activités liées à la lutte
contre le Paludisme sont intégrées dans les programmes mis en œuvre par les régions et les districts
sanitaires qui constituent le niveau opérationnel de la pyramide sanitaire au Niger. Mais cela se déroule
avec des contraintes majeures qui peuvent être résumer par : i) un environnement fortement favorable au
développement des moustiques ; ii) des difficultés d'accessibilité aux médicaments de la nouvelle
politique de traitement antipaludique (Artémésinine, Sulfadoxine Pyriméthamine) ; iii) des difficultés
pour la mise en place d’un programme de marketing social ; et iv) la faiblesse dans la capacité des
interventions en matière de lutte contre le vecteur.
Financement actuel du programme
Le programme national bénéficie actuellement de plusieurs financements par an pour des montants
équivalents à : Etat du Niger pour 200 millions de FCFA ( 400.000 $ US); l’OMS pour 50 millions de
FCFA (100.000 $ US); l’UNICEF pour 300 millions de FCFA (600.000 $ US). Le programme bénéficie
également du soutien du fonds mondial pour la lutte contre le paludisme, la tuberculose et le VIH/SIDA
pour 5,887 million de $US (Round 3, renforcement des capacités de lutte contre le Paludisme) et de
11,258 million de $US pour l'achat de moustiquaires en collaboration avec la Fédération Internationale de
la Croix Rouge et du Croissant Rouge (4ème round).
Domaines restant à financer
- Poursuivre le renforcement de capacités du Programme National de lutte contre le Paludisme ;
- Couverture en moustiquaires imprégnées chez les femmes enceintes ;
- Médicaments pour le traitement du paludisme (ACT) ;
- Equipement pour la lutte contre les vecteurs ;
- Insecticide pour la lutte contre les vecteurs ;
- Appui intersectoriel (y compris la société civile) dans la lutte contre le paludisme.
Les besoins exprimés représentent les domaines à couvrir afin de porter à l'échelle les stratégies
d’interventions et de lutte contre le paludisme pour atteindre les objectifs d'Abuja dans le cadre de
"l'initiative faire reculer le paludisme".
118
Annexe 20 : Contrats de la Gestion basée sur la performance
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
ACCORD DE MISE EN OEUVRE D’UN PLAN D’ACTION DE LA DRSP/LCE
ACCORD NO. : __________________
Le présent Accord conclu entre le Comité de pilotage du Programme de Développement Sanitaire (PDS)
ci-après désigné «comité de pilotage» d’une part, et la Direction Régionale de la Santé Publique et de la
Lutte contre les endémies (DRSP/LCE) de ------------------- (ci après désigné «DRSP/LCE» , d’autre part,
fixe les modalités d’allocation et de gestion des fonds pour la mise en oeuvre d’un plan d’action annuel de
la DRSP/LCE selon les conditions ci-après déterminées.
I.
NATURE ET OBJET DE L’ACCORD
Le Président du Comité de pilotage autorise la DAF à mettre à la disposition de la DRSP/LCE de _____
le montant de _______Francs CFA couvrant la période de _______ à ______ afin de lui permettre de
financer ses activités inscrites dans son plan d’action annuel et présentées en annexe.
Le montant décaissé sera dépensé conformément au Manuel de procédures de gestion décentralisée des
fonds commun d’appui à la mise en œuvre du PDS.
II. OBLIGATION DE LA DIRECTION REGIONALE DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DE LA
LUTTE CONTRE LES ENDÉMIES (DRSP/LCE)
 Exécuter ses activités conformément à son plan d’action de manière diligente et efficace selon les
normes et politiques en vigueur et conformément Manuel de procédures de gestion décentralisée des
fonds commun d’appui à la mise en œuvre du PDS.
 Tenir une comptabilité de toutes les dépenses faites pendant l’exécution des activités et conserver les
factures et autres pièces justificatives bien classées dans un dossier pendant une période de dix (10)
ans ;
 Soumettre au visa du Contrôleur de gestion au niveau régional, les pièces justificatives des dépenses
éligibles dans le cadre du présent accord ;
 utiliser les biens et les services financés par les fonds octroyés exclusivement dans le cadre des
activités pour lesquels ils ont été acquis ;
 fournir au Comité de pilotage et joindre aux demandes de paiement des rapports financiers et des
rapports d’activités trimestriels dans lesquels il fera ressortir les résultats atteints.
III.
MODALITÉS DE PAIEMENT AU COMPTE DE LA DRSP/LCE
Le compte de la DRSP/LCE sera alimenté par les ressources provenant uniquement du fonds commun
d’appui à la mise en œuvre du PDS.
Le paiement initial du compte de la DRSP/LCE se fait sur la base des activités prévues pour une période
de six mois et un budget annuel de la DRSP/LCE adopté par le Comité de pilotage. Une copie de
l’Accord approuvé par la DRSP/LCE sera présentée à la Direction des Affaires Financières (ci-après
désigné («DAF») pour obtenir le premier paiement/virement.
119
Les paiements suivants seront effectués sur présentation à la DAF des documents ci-après :
a) la demande de fonds signée par le Directeur régional de la Santé Publique et de la Lutte contre les
Endémies (DRSP/LCE) ;
b) l’état certifié des dépenses ;
c) l’état de rapprochement du compte d’avance ;
d) le dernier relevé bancaire annoté ;
e) les États financiers couvrant une période de trois mois ;
f) le rapport d’activités ;
g) l’État prévisionnel des dépenses pour le trimestre suivant et le programme d’activité budgétisé.
Le premier paiement/virement couvrira les besoins de trois (3) mois de dépenses et les paiements suivants
seront effectués sur la base de prévisions semestrielles.
Les fonds versés par la DAF sur un compte restant inactif pendant une période de cinq mois devront être
reversés intégralement au compte de la DAF.
IV.
LA COMPTABILITÉ
Le Gestionnaire (SAF/GP) de la DRSP/LCE tient une comptabilité de toutes les dépenses. Il conserve les
originaux de toutes les pièces justificatives et transmet l’état certifié des dépenses au comptable central
pour enregistrement en vue d’approvisionner le compte de la DRSP/LCE.
V.
AUDIT
La DRSP/LCE autorise à tout moment la DAF et/ou les Cabinets d’audits indépendants recrutés par la
DAF, l’Inspection Générale des Services (IGS), le Ministère de l’Économie et des Finances et/ou toute
autre mission chargée d’une mission de vérification, à consulter les livres comptables et documents
concernant les opérations financées, à vérifier le matériel acheté ou les résultats des activités réalisées et à
communiquer tous les renseignements nécessaires.
VI.
ANNULATION DE L’ACCORD
Le Comité de pilotage peut annuler l’Accord pour les raisons suivantes :
a) le Directeur Régional de la Santé publique et de la lutte contre les endémies ne remplit pas ses
obligations conformément au présent accord;
b) les fonds sont détournés ou utilisés à d’autres fins que celles contenues dans le plan d’action de la
Direction Régionale de la Santé Publique et de la Lutte contre les Endémies. Le remboursement
des fonds détournés ou utilisés pour des dépenses inéligibles sera effectué conformément à la loi
applicable au Niger.
c) le Comité de pilotage décide d’annuler l’Accord, son Président en informe par écrit le DRSP/LCE
des raisons de cette annulation qui prend effet immédiatement après réception de la notification.
VII. ENTRÉE EN VIGUEUR
Le présent Accord prend effet et à valeur obligatoire dès sa signature par les deux parties.
Date : ___________________________
Pour la Direction Régionale de la Santé
Signature :
Pour le Comité de pilotage
120
ACCORD DE MISE EN OEUVRE D’UN PLAN D’ACTION DU DISTRICT SANITAIRE (DS)
ACCORD NO. : __________________
Le présent Accord conclu entre le Comité de pilotage du Programme de Développement Sanitaire (PDS),
ci-après désigné «Comité de pilotage», d’une part, et le District Sanitaire (DS) de__________ d’autre part
fixe les modalités d’allocation et de gestion des fonds pour la mise en oeuvre du plan d’action annuel du
DS selon les conditions ci-après déterminées.
I.
NATURE ET OBJET DE L’ACCORD
Le Président du Comité de pilotage autorise la DAF à mettre à la disposition du DS de _______ le
montant de ______Francs CFA couvrant la période de______ à _______ afin de lui permettre de financer
ses activités inscrites dans son plan d’action annuel et présentées en annexe.
Le montant décaissé sera dépensé conformément au Manuel de procédures de gestion décentralisée des
fonds commun d’appui à la mise en œuvre du PDS.
II. OBLIGATION DU DISTRICT SANITAIRE (DS)
 Exécuter ses activités conformément à son plan d’action de manière diligente et efficace selon les
normes et politiques en vigueur et conformément au Manuel de procédures de gestion décentralisée
des fonds commun d’appui à la mise en œuvre du PDS.
 Tenir une comptabilité de toutes les dépenses faites pendant l’exécution des activités et conserver les
factures et autres pièces justificatives bien classées dans un dossier pendant une période de dix (10)
ans ;
 Soumettre au visa du SAF/GP/comptable régional les pièces justificatives des dépenses éligibles dans
le cadre du présent accord ;
 utiliser les biens et les services financés par les fonds octroyés exclusivement dans le cadre des
activités pour lesquels ils ont été acquis ;
 fournir au Comité de pilotage et joindre aux demandes de paiement des rapports financiers et des
rapports d’activités trimestriels dans lesquels il fera ressortir les résultats atteints.
III.
MODALITÉS DE PAIEMENTS AU COMPTE DU DS
Le compte de la DS sera alimenté par les ressources provenant uniquement des fonds commun d’appui à
la mise en œuvre du PDS.
Le paiement initial du compte du DS se fait sur la base des activités prévues pour une période de quatre
mois et un budget annuel du DS adopté par le Comité de pilotage. Une copie de l’Accord approuvé par
le DS et la DRSP/LCE sera présentée à la Direction des Affaires Financières (ci-après désigné («DAF»)
pour obtenir le premier paiement.
Les paiements suivants seront effectués sur présentation à la DAF des documents ci-après :
a) la demande de fonds signée par le Médecin-chef de District (MCD) ;
b) l’état certifié des dépenses ;
c) l’état de rapprochement du compte d’avance ;
d) le dernier relevé bancaire annoté ;
e) les États financiers couvrant une période de trois mois ;
f) le rapport d’activités ;
121
g) l’État prévisionnel des dépenses pour le trimestre suivant et le programme d’activité budgétisé.
Le premier paiement couvrira les besoins de trois (3) mois de dépenses et les paiements suivants seront
effectués sur la base de prévisions trimestrielles.
Les fonds versés par la DAF sur un compte restant inactif pendant une période de trois mois devront être
reversés intégralement au compte de la DAF.
IV.
LA COMPTABILITÉ
Le Gestionnaire du DS tient une comptabilité de toutes les dépenses.
Il conserve les originaux de toutes les pièces justificatives et transmet l’état certifié des dépenses au
comptable régional de la DRSP/LCE pour visa.
V.
AUDIT
Le DS autorise à tout moment la DAF et/ou les Cabinets d’audits indépendants recrutés par la DAF,
l’Inspection Générale des Services (IGS), le Ministère de l’Economie et des Finances et/ou toute autre
mission chargée d’une mission de vérification, à consulter les livres comptables et documents concernant
les opérations financées, à vérifier le matériel acheté ou les résultats des activités réalisées et à
communiquer tous les renseignements nécessaires.
VI.
ANNULATION DE L’ACCORD
Le Comité de pilotage peut annuler l’Accord pour les raisons suivantes :
a) le Médecin-chef de District ne remplit pas ses obligations conformément au présent accord.
b) les fonds sont détournés ou utilisés à d’autres fins que celles contenues dans le plan d’action du
District Sanitaire. Le remboursement des fonds détournés ou utilisés pour des dépenses
inéligibles sera effectué conformément à la loi applicable au Niger.
c) le Comité de pilotage décide d’annuler l’Accord, son Président en informe par écrit le Médecinchef de District des raisons de cette annulation qui prend effet immédiatement après réception de
la notification.
VII. ENTRÉE EN VIGUEUR
Le présent Accord prend effet et à valeur obligatoire dès sa signature par les deux parties.
Date : ___________________________
Pour le District Sanitaire
Pour le Comité de pilotage
Signature :
Visa du Directeur Régional de la Santé Publique et de la Lutte Contre les Endémies.
122
Annexe 21 : Paquet Minimum d’Activités
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
SOINS DE SANTE PRIMAIRES
(Centre de santé Intégré et Hôpitaux de
district)
1. Santé Maternelle et Infantile
Soins pré et post-natal
Accouchement
Supplémentation en micronutriments
Planification Familiale
Santé Scolaire
ORL
Promotion et suivi de la croissance
Allaitement maternel
2. Services commun
Traitement et Référence
Médicaments et fournitures
Urgences et Références
Promotion et éducation culinaire
Information des patients et du public.
3. Control des maladies contagieuses
Vaccination
BCG
EPI
Services préventifs
lutte contre l’onchocercose
IST/VIH/SIDA
Sécurité transfusionnelle
Services curatifs
lutte contre la tuberculose
lutte contre la lèpre
4. Eau et Assainissement (Activités
multisectorielles)
Réalisation des puits
Construction de latrines
Gestion des déchets
5. Nutrition & diététique
Education Nutritionnelle
Réhabilitation Nutritionnelle (0-5 ans)
Thérapie diététique
Micronutriments
Vitamine et Ionisation
6. Education Sanitaire et
Communication
Education communautaire
Supports éducatifs
Chansons, théâtres
Mass media
Santé Scolaire
SOINS DE SANTE
SECONDAIRES
Soins ambulatoires et
hospitaliers
Santé mentale
Soins limités aux maladies
contagieuses Traitement
Tuberculose
Sécurité transfusionnelle
Formation
SOINS TERTIAIRES
Soins ambulatoires et
hospitaliers
Recherches et collecte des
données
Contrôle de la qualité
Formation
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Annexe 22: Carte
NIGER: PROJET DE RENFORCEMENT INSTITUTIONNEL ET D’APPUI AU SECTEUR
SANTE
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