Cours 1 adolescence et addictions
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Cours n°1 : psychiatrie M3 08/01/2010 ADOLESCENCE et ADDICTIONS ADOLESCENCE PASSAGE EnfanceÂge adulte reconnu comme tel par la société dans laquelle il vit ADOLESCENCE et PUBERTE ? L’adolescence débute avec les modifications morphologiques de la PUBERTE Puberté fille Débute vers 11 ans (stades de Tanner) : bourgeon mammaire et élargissement de l’aréole (S2) apparition des poils pubiens (P2) échographie pelvienne: -longueur de l’utérus > 40mm -volume des ovaires >3 ml avec plusieurs follicules. accélération de la vitesse de croissance à 8 à 9 cm /an (5 à 6 cm avant la puberté) radiographie du poignet : apparition du sésamoïde du pouce (âge osseux de 11 ans) ++++ 12 ans pic de vitesse de croissance : 8 à 12 cm en un an premières leucorrhées pilosité axillaire 13 ans (11-15) 1ères règles (menarche) suivies aussitôt du ralentissement de la croissance 16 ans aspect physique adulte la croissance est pratiquement terminée (≤ 1 cm) Puberté garçon Débute vers 12 ans augmentation du volume testiculaire : 4 à 6 mm (G2) puis apparition des poils pubiens accélération de la vitesse de croissance 13 ans augmentation volume du pénis. gynécomastie souvent retrouvée radiographie du poignet : le sésamoïde du pouce (situe l’âge osseux à 13 ans et le vrai début de la puberté masculine) modification de la voix 14 ans (donc nettement plus tardivement que chez la fille) pic de vitesse de croissance : 10 a 15cm 16 ans pilosité faciale le cartilage thyroïde fait saillie 18 ans croissance staturale ≤ 1 cm masse musculaire : 44% du poids corporel (contre 27% à 10 ans) ce qui est moins marqué chez la fille avec une répartition du tissu adipeux sous-cutané différente Pubertés précoces et tardives non pathologiques Pubertés PRECOCES avant 9 ans chez la fille avant 11 ans chez le garçon Pubertés TARDIVES interrogations de l’adolescent pour se situer (et être situé) dans le groupe il va faire davantage appel à son morphotype et à son âge pubertaire qu’à son âge chronologique ADOLESCENCE : Période difficile - Revendication - de reconnaissance par le milieu qui l’entoure - de son assistance morale - de son assistance matérielle Recherche éperdue d’une autonomie et opposition aux interdits imposés Contradictions ou recherche d’un équilibre ? Conduites à risque Sports extrêmes, vitesse à 2 roues, conduites sexuelles non protégées (MST et contraception), fugues dans des zones à risque => Sous-estimation du préjudice pour soi et autrui Dépressivité : souvent hostile (avec agressivité et irritabilité) Tentatives de suicide (souvent inaperçues) Suicide Anorexie Addictions ++++ Suicide : 2ème cause de mortalité des 15-24 ans 16% des décès (38% par accidents de la circulation) Au moins 1 TS : 5,2% des adolescentes 7,2% des adolescents (11 à 19 ans) Idées suicidaires : 41% des adolescentes 23% des adolescents de 11 à 19 ans Facteurs de risque de TS à l’adolescence Atcd personnels de trouble psychiatrique Atcd familiaux psychiatriques, TS et suicide Communication à autrui d’une intention suicidaire Difficultés socio-financières familiales Famille monoparentale, perte parentale précoce Difficultés scolaires Evénenements de vie négatifs « sévères » Conduites addictives +++ Définitions des ADDICTIONS Addiction C’est la Rencontre : 1. d’un Produit 2. d’une Personnalité vulnérable 3. d’un Contexte socio-culturel Substances psychoactives Alcool Tabac Cannabis Héroïne Cocaïne Médicaments… Agissent sur le cerveau Modification de l’activité mentale, des sensations et des comportements Effets somatiques qui diffèrent selon les propriétés, les effets, la nocivité de chacune des substances. Définitions 4 types de consommations (quel que soit l’âge) : USAGE : consommation modérée, hédonique, contrôlée par le sujet sans dommage physique ou psychique USAGE A RISQUE : conso à risque potentiel (comme la recherche systématique d’ivresse, le début précoce…) => prévention chez l’adolescent +++ Pathologiques (DSM-IV) ABUS DEPENDANCE ADDICTION Induit l’idée de toxicomanie sans drogue Impossibilité répétée de contrôler un comportement de consommation de substance Poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives Addiction o Abus o dépendance Définitions : DSM-IV Abus Au moins 1 des manifestations suivantes au cours des 12 derniers mois : -Utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures (école) - Utilisation répétée d’une substance dans des conditions où cela peut être physiquement dangereux - Problèmes judiciaires répétés - Utilisation de la substance malgré les problèmes sociaux et interpersonnels causés ou exacerbés par les effets de la substance Dépendance - Substance prise en quantité ou pendant une période plus prolongée que prévu - Désir de diminuer ou contrôler l’utilisation de la substance - Beaucoup de temps passé à obtenir, utiliser ou récupérer des effets de la substance - Abandon ou réduction des activités sociales et professionnelle - Utilisation poursuivie malgré la conscience des effets néfastes physiques ou psychiques - Tolérance - Syndrome de sevrage TOLERANCE Besoin de quantités de plus en plus fortes pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré Effet diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de substance SEVRAGE Syndrome de sevrage caractéristique de la substance à l’arrêt ou à la diminution du produit utilisé massivement et de façon prolongée La même substance ou une substance très proche est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage Facteurs de vulnérabilité aux addictions Facteurs individuels : Recherche de sensations et faible évitement du danger Faible estime de soi Difficultés à gérer les conflits et les relations aux autres Angoisse de séparation dans enfance (attachement insécure dans l’enfance) Troubles psychiatriques Facteurs familiaux et sociaux : Evénements de vie négatifs : rupture, abandon, décès, maltraitance, abus sexuels ou physiques … Facteurs familiaux : consommation de drogues dans la fratrie ou famille supervision familiale insuffisante problèmes de santé mentale chez les parents difficultés financières (chômage, exclusion) conflits familiaux Groupe des pairs : pression du groupe, culture de marginalité, délinquance dans le groupe Facteurs individuels PSYCHOLOGIQUES de vulnérabilité aux addictions Approche psychanalytique : Les troubles du comportement à l’adolescence peuvent être envisagés comme aménagement de dépendance Il tente de substituer à une relation affective vécue comme une menace potentielle pour son autonomie, une relation d’emprise sur un « objet » qui prend une fonction substitutive de cette relation affective intolérable Y trouve une nouvelle dépendance qui se nourrit de la non-satisfaction de son besoin affectif = cercle vicieux d’autorenforcement Trouble de personnalité : « pas de diagnostic avant 18 ans » apparaissent classiquement à la fin de l’adolescence comportements durables et stables dans le temps indépendamment des situations auxquels se trouvent confrontés les individus Pathologique = réponses inadaptées entrainant une souffrance ressentie par le sujet et/ou une altération significative du fonctionnement social 2 types de personnalités pathologiques associées préférentiellement aux addictions • Personnalité ANTISOCIALE ++++ • Personnalité LIMITE Personnalité ANTISOCIALE (psychopathique ou sociopathique) - 3 % des hommes, 1 % des femmes (sup en milieu carcéral) - indifférence froide envers les sentiments d’autrui - attitude irresponsable manifeste et persistante, mépris des normes, des règles et des contraintes sociales - incapacité à maintenir durablement des relations, - très faible tolérance à la frustration et abaissement du seuil de décharge de l’agressivité, - incapacité à éprouver de la culpabilité ou à tirer un enseignement des expériences, notamment des sanctions Evolution : - Actes médico-légaux, incarcérations … - Les principales complications psychiatriques sont les abus de substances. - Le risque de décès est élevé (accident, suicide) Personnalité LIMITE type IMPULSIF ou BORDERLINE - 2 % de la population générale - perturbation de l’image de soi - sentiment souvent envahissant de vide - instabilité émotionnelle et manque de contrôle des impulsions - tendance à s’engager dans des relations intenses et instables avec peur abandons - menaces répétées de suicide - gestes auto-agressifs. Evolution : - Chaotique marquée par l’impulsivité(addiction, prise de risques …). - Tentatives de suicide - Attaque de panique avec déréalisation (état crépusculaire) - Episodes hallucinatoires brefs - Dépression THADA++++ Trouble des conduites Trouble bipolaire à début précoce Abus de substances très fréquents dans l’évolution à l’adolescence Facteurs individuels GENETIQUES de vulnérabilité aux addictions Génétique de l’Alcoolodépendance - Etudes d’AGREGATION FAMILIALE : Risque relatif x 5 pour apparentés de 1er degré de sj alcoolique - Etude d’ADOPTION : risque supérieur si père biologique alcoolodépendant (et non le père adoptant) - Etude de JUMEAUX : concordance MONOZYGOTES > DIZYGOTES - Héritabilité : 80% mais quels gènes ??? ADH, ALDH (enzymes de dégradation de alcool) Génétique de la polydépendance +++++ ADDICTIONS AUX SUBSTANCES à l’adolescence Rôles évoqués par les adolescents Intégration sociale Désinhibition Goût de la fête Réponse aux angoisses, aux insomnies…. ==> consommation en groupe ou solitaire ??? Cadre légal Alcool : législation floue - pour les 16-18 ans : autorisée conso dans un café « sur place » et seulement alcool de ème 2 groupe (cidre, bière…) - projet de loi interdiction < 18 ans pour 2009 Tabac : loi de protection des mineurs 24/07/2003 - interdiction de la vente de tabac aux mineurs < 16 ans - interdiction paquets <20 cigarettes plus souvent achetés par mineurs (car moins onéreux) - sensibilisation obligatoire au risque tabagique en classes de primaire et secondaire Cannabis, Cocaïne, Ecstasy, Héroïne…. - substances illicites : le code pénal en interdit et en réprime la production, la détention et la vente. - usage interdit et sanctionné. Médicaments psychoactifs : - licites si prescrits par des médecins - mais détournement et automédication fréquents Souvent consommation de plusieurs toxiques Un jeune ado qui fume du tabac ou boit régulièrement de l’alcool Risque de conso ultérieure de haschich x 65 Et s’il fume aussi du haschich Risque de conso ultérieure de cocaïne x 104 Risque des cumuls de consommation Risque de consommations croisées (passage conso à autre conso, surtout après sevrage du 1er produit) Alcool 3ème cause de mortalité en France (vie entière) Risques liés à la consommation aiguë: Accidents (circulation…) Troubles du comportement (violences…) Coma, hépatites aiguës, troubles cardiaques Utilisation chronique: Cancer (ORL,foie), cirrhose, pancréatite Dépression, suicide, désinsertion sociale Alcool à l’adolescence Rare < 14 ans mais à très haut risque d’abus et de dépendance 10 ans plus tard (même si consommation très modérée) À 17 ans : 8/10 jeunes déclarent en avoir consommé au cours des 30 derniers jours (82% des garçons, 75% des filles) Consommation régulière (10 consommations au cours du dernier mois) : 18% des garçons, 6% des filles À 17 ans : 50% au moins une ivresse 10% au moins 10 ivresses, 3 fois plus de garçons Binge-drinking (>5 verres en une occasion) : Au moins 1 fois : 56% des garçons > 36% des filles Au moins 10 fois : 3,6% des garçons > 0,7% des filles Bières 57% Pré-mixs 48% Alcools forts 43% Vin 28% (6ème position) Garçons : bières > alcool fort > premix Filles : premix > champagne > bières Tabac Classé par l’OMS parmi les toxicomanies 1/3 des 11-19 ans fument Âge moyen d’initiation 14 ans Actions de prévention sur le tabagisme précoce Années de vie perdues 1 /2 fumeur d’1 paquet/j décèdera d’une pathologie liée au tabac Présence d'au moins 4 des critères suivants signent la dépendance lors d’un sevrage : - humeur dépressive, - insomnie, - irritabilité, frustration, colère, - anxiété, - difficulté de concentration, - agitation, - ralentissement du pouls, - augmentation de l'appétit et/ou prise de poids rapide. • Ces signes causent une souffrance clinique et parfois une altération du fonctionnement social ou familial. Cannabis • Effets très variables selon • sensibilité du sujet • quantité consommée • composition du produit • Effets psychoactifs dus au delta9-THC, dose dépendant et variable selon les individus. • Effets en quelques minutes et peuvent durer de quelques heures à 24h Poppers Vasodilatateurs initialement utilisés en cardio Vendu en sex-shop et Internet +++ (7-15 Euros) Liquide très volatil contenu dans une fiole de 10 à 15 ml à laisser diffuser dans une pièce en air ambiant Champignons Hallucinogènes Substances actives : psilocybine et la psilocine France : stupéfiant depuis 1966 mais législations très différentes en Europe (Espagne…) Effets en 30 min, durée 3h (jusqu’à 24h), 15-40 champignons ingérés Pas de dépendance Hallucinogènes:Champignons, LSD, Mescaline, PCP Trip : modifications perceptives,vécu de dépersonnalisation,sentiment de libération bénéfique Bad trip : réaction d’angoisse aiguë, risque suicidaire Flash-back parfois des semaines après la prise Amphétamines, Ecstasy Consommation festive (club, boites, techno…) Tablettes ou comprimés avec des logos Per os et intranasal Cocaïne Obtenu à partir des feuilles de l'Erythroxylon Coca Poudre blanche floconneuse et cristalline ,peu soluble dans l'eau Saveur amère, souvent coupée à l'aide de sucre, fécule de maïs, poudre de talc, laxatif... Peut être mélangée à l’héroïne (SpeedBall) Psychostimulant Prise per os, nasal, IV Effets : en 30 minutes durée : 3 à 6 heures Crack ou Freebase Obtenu par la transformation de la cocaïne mélangé avec du bicarbonate de soude, de l'éther ou de l'ammoniaque. Sous forme de bloc de cristaux ou de poudre Consommation par voie respiratoire GHB (Acide gamma hydro butyrique) boites de nuit, raves… voie orale ou intraveineuse (plus rare) Usage festif mais aussi criminel date rape drug (drogue du viol due à la combinaison de l’augmentation de la durée et de la qualité des orgasmes et de l’effet amnésiant). Médicaments ANXIOLYTIQUES (benzodiazépines) ++++ Clonazépam (rivotril®) , Bromazépam (lexomil®), Prazépam ( lysanxia ®), Diazépam (valium ®), chlorazépam (tranxène®), Alprazolam(xanax ®). HYPNOTIQUES : Zolpidem (Stilnox®); Zoplicone (Imovane®) 1/5 adolescents a pris des « médicaments pour insomnie ou nervosité » au cours de l’année précédente sur prescription médicale ou automédication Corticoïdes Antalgiques contenant des dérivés opiacés : codoliprane… ADDICTIONS COMPORTEMENTALES Jeu Pathologique Plusieurs catégories de joueurs : Les joueurs sociaux : jouent soit occasionnellement, soit régulièrement mais le jeu garde un place limitée = loisir Les joueurs professionnels Les joueurs pathologiques : abuseurs ou dépendants le jeu est devenu centre de l’existence, au détriment d’autres investissements affectifs et sociaux. Le jeu pathologique apparaît dans le DSM-III en 1980. Il est classé dans « Trouble du contrôle des impulsions non classé dans les autres catégories » Dans DSM-IV (1994), « Pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu comme en témoigne au moins cinq des manifestations suivantes : 1) Préoccupation par le jeu (par exemple, préoccupation par la remémoration d’expériences de jeu passées ou par la prévision de tentatives prochaines, ou par le moyen de se procurer de l’argent pour jouer). 2) Besoin de jouer avec des sommes d’argent croissantes pour atteindre l’excitation désirée 3) Efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique de jeu. 4) Agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d’arrêt de la pratique du jeu. 5) Joue pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique (par exemple des sentiments d’impuissance, de culpabilité, d’anxiété, de dépression) 6) Après avoir perdu de l’argent au jeu, retourne souvent jouer un autre jour pour recouvrer ses pertes (pour se « refaire ») 7) Ment à sa famille, à son thérapeute ou à d’autres pour dissimuler l’ampleur réelle de ses habitudes de jeu. 8) Commet des actes illégaux, tels que falsification, fraudes, vols ou détournement d’argent pour financer la pratique du jeu. 9) Met en danger ou perd une relation affective importante, un emploi ou des possibilités d’étude ou de carrière à cause du jeu. 10) Compte sur les autres pour obtenir de l’argent et se sortir de situations désespérées dues au jeu. Ces critères reprennent en grande partie ceux qui ont été proposés pour la définition de la « dépendance aux substances psychoactives » Différentes formes de jeu pathologique chez l’adolescent : Internet gambling +++ facilement accessible durée très courte entre chaque partie rapide anonyme ++++ (et « accessible aux mineurs ») Jeux de hasard et d’argent fonctionnant tous sur le même principe: - indépendance des tours -illusion du contrôle Financement par vols répétés de ses proches (argent, objet de valeur …) Actes illégaux Souvent longue évolution, parfois sur plusieurs années Dépistage souvent très tardif Prévalence du jeu pathologique : - 4,4 à 7,4% chez les adolescents aux États-Unis (Schaffer, 1996) Les enfants de joueurs pathologiques ont plus de problèmes de jeu Addiction à Internet 3,5 à 6 % des utilisateurs réguliers d’Internet présentent des critères d’addiction : Compulsions Perte de contrôle Poursuite du comportement malgré la reconnaissance de ses consèquences négatives Neurobiologie : relargage de dopamine striatale lorsque l’on joue aux JV (Koepp 1998) 2 types d’addiction à Internet : Addiction Primaire à Internet : Sous-tendue par fonction de socialisation Très fréquente à adolescence +++ Addiction cyberrelationnelle (filles++) JV en réseau (garçons++) Addiction cyberrelationnelle : - particulièrement chez adolescentes Communication médiatisée (assistée) par ordinateur Communications synchrones (Internet relay chat type Msn ®) plus addictives que celles asynchrones (blogs, e-mails, forums de discussion) Facteurs prédisposants: solitude, timidité, mauvaise estime de soi, dépressivité Caractéristiques addictives de la communication virtuelle: Personnalité et identité sociale virtuelles maîtrisables Anonymat, désinhibition Diminution des barrières sociales Intimité, voyeurisme Facilitation des contacts et des rencontres dans le monde virtuel et/ou réel La fonction de socialisation d’Internet est liée à la sévérité de la dépendance +++ Abus fréquents chez les adolescentes +++ Risques potentiels Addiction aux JV chez l’adolescent : – Les jeux vidéo classiques entraînent davantage d’abus que de dépendance – Le réseau a augmenté le potentiel addictogène des jeux vidéo : – 70% des joueurs de jeux en réseau y jouent plus de 2 heures par jour – Plusieurs types de jeux avec des potentiels addictifs différents First Player Shooter (FPS) Jeux d’action en vue subjective (le joueur ne voit que les mains de son personnage et les différentes armes qu'il utilise pour se battre contre les autres joueurs) Jeux de combat en tournoi de type Counterstrike ® Pratiqués principalement par des adolescents et hommes jeunes (71 % de joueurs de moins de 21 ans) Abus > dépendance Massively Multiplayers Online Role Playing Games (MMORPG) o Jeux de rôles en réseau massivement multi-joueurs (World of Warcraft ®, Dofus ®) o Pratiqués principalement des hommes (80%) o Age moyen: 27,9 ans o 11% des joueurs y passent plus de 40 heures par semaine o Plusieurs milliers de joueurs interagissant et communicants o Nécessité de jouer en groupe (socialisation) o Univers virtuel immense et aux multiples possibilités o Jeux sans fin, progression permanente o Possibilité de « vivre » immergé dans ce monde virtuel o Risque de dépendance Risques chez l’adolescent : Préférence pour un monde virtuel narcissiquement plus valorisant, plus rassurant Désinvestissement scolaire, déscolarisation Conflits familiaux Restriction des intérêts Isolement Addiction Secondaire à Internet : Nouveau moyen d’assouvir une addiction comportementale 1. Cybersexe 2. Jeu pathologique sur Internet (Netgaming) 3. Achats compulsifs sur Internet Facilitation des abus via Internet: 1. Accessibilité 2. Anonymat 3. Sensation de contrôle 4. Absence de législation 5. Moins de contrôle (enfants-adolescents) Pas d’association avec troubles de personnalité THADA +++ : 22% des ados hyperactifs présentent une cyberaddiction Surtout jeux en réseau Très adaptés à leur impulsivité cognitive car très stimulants Phobie sociale : 33,2% de phobiques sociaux chez les utilisateurs d’Internet Cause fréquente de la déscolarisation et d’abus de jeux en réseau Possible amélioration des compétences sociales à moyen terme grâce à la cybercommunication Dépression : Association entre addiction à Internet et dépression Mais l’utilisation des fonctions communicatives (e-mails; chat rooms) associée à une décroissance des symptômes dépressifs Utilisation des fonctions de socialisation d’Internet pour améliorer certains états dépressifs? Thérapies psychanalytiques • Travail sur les difficultés du sujet à élaborer le processus d’adolescence (fconflit oedipien, fantasmes de nature sexuel et transsexuelle…) • Thérapies cognitives et comportementales • Contrôle des stimuli, exposition prolongée aux situations anxiogènes à risque, résolution de problèmes spécifiques, nouveau style de vie, prévention des rechutes • Internet Addiction Support Group • Inspiré des Alcooliques Anonymes • Cliniques virtuelles et cyberthérapies 1. Suivi individuel 2. Consultation familiale mensuelle 3. Groupe hebdomadaire de jeux vidéo 1. Exemple de la Maison des Adolescents (Cochin) 2. 5 à 6 Adolescents + 2 soignants + un animateur 3. 1 heure de jeu vidéo 4. 1 heure de groupe de parole BOULIMIE Crises de boulimie au moins deux fois par semaine Pendant une période d’au moins trois mois ACCES BOULIMIQUE Consommation alimentaire brutale, incontrôlable (perte de contrôle), rapide (moins de 2h) d’aliments hypercaloriques, faciles à ingérer Sans rapport avec la sensation de faim En cachette de l’entourage (sentiment de honte) EN DEHORS DES ACCES BOULIMIQUES Préoccupations obsédantes concernant l’aspect corporel ainsi que la nourriture Comportements compensatoires pour prévenir la prise de poids +++ Vomissements Restriction alimentaire (jeûne) Laxatifs, diurétiques, extraits thyroidiens, amphétamines Exercices physiques Prévalence population générale : 3% Fin de l’adolescence et adulte jeune : 2 pics de fréquences : 13 ans et 18 ans +++ SR : 1 homme / 9 filles Niveau socio-économique supérieur à la moyenne le plus souvent Fragilité narcissique, sentiment de vide, d’ennui voire trouble anxieux ou dépressif avec tentative de compensation par le « remplissage alimentaire » Facteurs favorisants : Particularités alimentaires a minima dans la petite enfance (pica, ambiance de repas conflictuel) ATCD surcharge pondérale Souvent précédée par régime alimentaire (parfois boulimie suite à période anorexique) Hypothèses biologiques et génétiques L’accès boulimique en 3 phases : 1LA PHASE PRODROMIQUE Sensation vague : malaise, angoisse, nervosité Besoin impérieux de nourriture avec ou sans sensation de faim Lutte anxieuse contre cet envie irréductible d’où sensation de perte de contrôle de soi « CRAVING BOULIMIQUE » 2LA CRISE BOULIMIQUE Début brutal et durée brève (souvent moment de solitude, fin de journée, nuit) Ingestion irrésistible d’une très grande quantité de nourriture hypercalorique Sans réel plaisir 3LA PHASE RESOLUTIVE Sentiment de honte, culpabilité intense +++ = conscience douloureuse du caractère morbide du trouble Malaise somatique : dl abdominales, nausées, épuisement, endormissement 3. Boulimie STRATEGIES COMPENSATRICES de contrôle du poids : VOMISSEMENTS provoqués puis réflexes NON systématiques (manuelle, eau chaude, vinaigre, alcool…) souvent cachés, vécu honteux RESTRICTION ALIMENTAIRE entre les accès MEDICAMENTS : laxatifs, diurétiques, anorexigènes HYPERACTIVITE PHYSIQUE Conduites associéees : Stratégies de maintien de poids Stratégies d’évitement des accès (congélation, fermeture accès à la cuisine ou aux placards) Conduites impulsives: kleptomanie,achats compulsifs, automutilations… Sexualité : désintérêt ou « boulimie sexuelle» Conduites addictives 30% (automédication, pharmaco-dépendance, alcool, toxicomanie…) Signes somatiques : Poids le plus souvent normal +++ parfois excès pondéral (15%) maigreur (15%) Parfois troubles du cycle menstruel : dysménorrhée - aménorrhée Complications des vomissements : Lésions dentaires graves (altération de l’émail) Syndrome de Russel (callosités sur la face dorsale des doigts) Hypertrophies des parotides Œsophagite, Reflux gastro-œsophagien, Syndrome de Mallory-Weiss Pneumopathie d’inhalation Tb métaboliques Evolution : Guérison : 2/3 Chronicisation: 1/3 (boulimie intermittente) Handicap scolaire/professionnel et social (meilleure insertion sociale que anorexie mentale) Mortalité : 0,5% Risque de TS Traitement : AMBULATOIRE (le plus souvent) Psychothérapie (TCC++ :corriger fausses cognitions, désarmorçage des crises) Suivi familial centré sur le trouble alimentaire Encadrement diététique : 3 repas/j calmes équilibrés en prenant le temps de bian mastiquer, stratégies d’évitement (liste des courses), pesée 1 fois/sem + carnet alimentaire : prise alimentaire, fx favorisants les crises Discuter traitement par antidépresseur IRSS : Fluoxétine (Prozac) à dose supérieure à celle pour la dépression HOSPITALIER : Rare Dans les cas sévères : état de mal boulimique troubles métaboliques pathologie psy associée Organisation de la Pédopsychiatrie Le secteur de pédopsychiatrie Calqué sur le modèle des 800 secteurs adulte (70000 habitants – 1000 patients) Actuellement 320 secteurs infanto-juvéniles 432000 enfants et ados suivis (x2 depuis 1986) 20% suivis 1 seule fois dans l’année 97% suivis en ambulatoire hospitalisation en pédo de plus en plus courte : 160 à 40 j depuis 1986 Limite inférieure de la prise en charge en adulte = 15 ans et 3 mois Organisation de la Pédopsychiatrie Le secteur de pédopsychiatrie Couvre 3 secteurs « adultes » : intersecteur Équipe pluridisciplinaire Pédopsychiatres Psychologues Orthophonistes Psychopédagogues Infirmiers Éducateurs spécialisés Travailleurs sociaux Organisation de la Pédopsychiatrie Équipement diversifié Lieux de consultation Hospitalisation de jour Hospitalisation Temps Plein CATTP (Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel) Institutions spécialisées fonctionnant en externat ou internat (Hospitalisation en Soins-études) Prise en charge à domicile : SSESAD: Services de Soins et d’Éducation Spéciale à Domicile Spécificités de la prise en charge des addictions chez l’adolescent Particularités de la prise en charge des addictions chez les adolescents Consommation souvent multiple Rarement substances chères ou injectables Intoxication aiguë >>> intox chronique Demandent rarement traitement par eux-mêmes Sont souvent au stades précoces de dépendance Pas d’adolescence sans recherche de sensations nouvelles !!! Comment l’adolescent consulte-t-il ? Seul : suite à un accident ou un abus détresse psychologique plus large Amené par sa famille, un éducateur, l’AS scolaire, un ami Par le réseau judiciaire Consultation thérapeutique Rencontres face à face Prendre le temps Attitude active du thérapeute Pas de séduction, ni de copinage Proposition thérapeutique Psychothérapies brèves si possible Consultation thérapeutique Rencontres face à face Prendre le temps Attitude active du thérapeute Pas de séduction, ni de copinage Proposition thérapeutique Psychothérapies brèves si possible Consultation thérapeutique :en pratique quoi faire ? 1. Reconnaître les signes d’appel 2. Reconnaître les situations à risque 3. Evaluer : Consommation de toxiques (toutes substances) Stades de changement Comorbidités psychiques et somatiques Environnement 4. Expliquer le processus de dépendance Donner des informations sur les toxiques 5 Orienter vers le réseau Reconnaître les signes d’appel Trouble du sommeil, alimentation Ralentissement, somnolence Changements d’humeur rapides, irritabilité Isolement, dépression Absence de créativité, manque de motivation Conflits, agressivité, violence Baisse des résultats scolaires, difficulté de concentration, absentéisme signes non spécifiques d’une consommation de toxiques !!!! Reconnaître les situations à risque Jeune âge Consommation quotidienne Passage d’une conso en groupe à conso seul Quantité importante Polyconsommation Difficultés relationnelles Difficultés scolaires Problèmes de santé (physique ou psychique) Evaluer Quoi ? Depuis quand ? Avec qui ? A quelle fréquence ? Dans quelles circonstances ? Effets recherchés ? Motivation à arrêter (réduire) ? Difficultés financières ou juridiques ? Evaluer type de consommation : Expérimentation / Abus / Dépendance Evaluer autres addictions : Avec substances Comportementales Evaluer le stade de changement Selon le modèle de DI CLEMENTE et PROCHASKA (1982) Adolescent : le plus souvent entre déni (précomtemplation) et prise de conscience (contemplation) Evaluer comorbidités psychiques et somatiques : Dépression / Anxiété / Phobie Trouble de personnalité Trouble psychotique débutant Trouble du comportement alimentaire … Evaluer l’environnement (facteurs de protection et de vulnérabilité) : Famille Amis Ecole Expliquer et informer Sur le processus de dépendance : o Rencontre avec le produit o Effets bénéfiques à court terme o Consommation de plus en plus régulière o Dépendance : • Impossibilité à se passer du produit • Tendance à augmenter les doses • Phénomène de tolérance o Effets nocifs à long terme Plus tôt on débute, plus augmente le risque de dépendance Les drogues ont des effets plaisants et négatifs Nous ne sommes pas tous égaux devant les drogues Conséquences négatives sur capacités d’apprentissage ++ Danger consommation + conduite de véhicules Danger des mélanges de substances si déni massif de l’adolescent :AU MOINS conseils de réduction de consommation Stratégie d’intervention : multidisciplinaire +++ Evaluer stade de compréhension de son problème de consommation de toxiques : Déni Prise de conscience 1. Eviter la confrontation 2. Eviter la leçon de moral 3. Ecouter ce qu’il pense de la situation 4. Donner son avis avec des arguments objectifs 5. Expliquer au patient ce dont il souffre 6. Lui demander ce qu’il pense de notre point de vue 7. Repérer les contradictions de son discours et lui signaler, sans le discréditer 8. Lui expliquer les aides proposées Psychanalytique ou d’inspiration psychanalytique Thérapie cognitivo-comportementale Thérapie Familiale Psychothérapie de groupe Impliquer parents voire établissement scolaire (respect secret médical) Soins médico-psychologiques Trouver des actions alternatives de gestion du stress Trouver des possibilités alternatives d’accès au plaisir (problème du « pouvoir renforçateur immédiat des toxiques ») Approches socio-éducatives Ne pas oublier consultation somatique +++ Pédiatre ou médecin généraliste Proposer TTT acné, pilosité excessive, surcharge pondérale … très souvent mal vécus par l’adolescent dans tous les cas, il faut jongler sans cesse entre deux contraintes : - Le respect de la liberté de l’adolescent - Le cadre légal qui fait que jusqu’à 18 ans, l’adolescent est mineur, et que sa protection doit être assurée En conclusion … Eviter la banalisation Relation de confiance ….et créative Pas de diagnostic trop rapide Etre attentif à la scolarisation : éviter exclusion Travail en réseau : AS, professionnels scolaires Respecter les parents : accueil, écoute, soutien Guidance parentale : les responsabiliser et les soutenir Pb du secret médical ?? Thérapie familiale ++++ Association Drogue Famille Alcool et dépression CAT chez ado (comme jeune adulte) Dépendance à l’alcool chronique => dépression Guérison dans 80% des cas de la dépression après 4 semaines d’abstinence CAT : - sevrage alcoolique - ne pas introduire de TTT antidépresseurs avant 4 semaines Alcool et anxiété Sevrage peut entrainer des Attaques de panique Alcool souvent secondaire dans la phobie sociale+++ CAT : - prise en charge conjointe du sevrage et trouble anxieux (médicamenteux et TCC) Alcool et BDA CAT : toujours sevrage prélable TTT de l’agitation nécessité de réevaluer au décours Sevrage tabagique TCC : favoriser les activités de plaisir et de récompense rééduquer les schémas cognitifs Substituts nicotiniques type Nicorette gomme ou nicopatch (>15 ans) Zyban –bupropion (>18 ans) Champix –varenicline (>18 ans) Tabac et dépression Sous-groupe de patients utilise le tabac comme automédication d’affects dépressifs CAT : bien évaluer l’humeur avant de débuter un sevrage différer le sevrage si dépression actuelle Cannabis et Trouble anxieux CAT : prise en charge conjointe - sevrage et abstinence TCC +/- médicamenteux Cannabis et BDA Le cannabis n’entraine de schizophrénie de novo Mais probable facteur favorisant sur terrain de vulnérabilité CAT : prise en charge conjointe Cocaïne et délire Intoxication aiguë => symptômes psychotiques qui doivent disparaître en 24h !!! CAT : sevrage 24h et réévaluer à 24h : BDA ??? SUICIDE et Adolescence 2 situations très différentes : TS : « suicidants » évaluer l’intentionnalité suicidaire n’est pas un « suicide raté » conduites à risque : « équivalent suicidaire » ? ne pas assimiler abusivement auto-mutilations et conduites suicidaires Idées suicidaires : « suicidaires » évaluer volonté de passage à l’acte, scénario élaboré… Prise en charge de l’adolescent suicidant Aborder et interroger un ado en crise suicidaire à la fois directif et empathique aborder les idées suicidaires Identifier des facteurs précipitants et de protection identifier les sources de soutien et apprécier comment le patient les perçoit relever leurs coordonnées et proposer de les contacter évaluer capacités de coopération de l’adolescent Distinguer crise psycho-sociale et crise en rapport avec un trouble mental Orientation (hospitalisation ?) et traitement (anxiolytiques ou sédatifs) Recommandation de l’ANAES : Hospitalisation minimale de 48h de tout adolescent suicidant (1/3 récidivent la plus souvent au cours de la première année, 1-2% des suicidants décèdent par suicide dans ce délai) Tout ado suicidaire avec signes d’intoxication doit être maintenu aux urgences jusqu’à disparition des signes d’intox et réévaluation Prévention chez l’adolescent Fausse idée de la norme : « tout le monde consomme, ce n’est pas un problème… » En terme de PREVENTION et INFORMATION Porte d’entrée en abordant leurs préoccupations pour ensuite aborder leur consommation abusive de toxiques Impasse de la prévention ciblée sur un seul produit, surtout chez l’adolescent infos sur DANGERS et INTERDITS échec du discours moralisateur action sur l’IMAGINAIRE des adolescents sur les effets attendus des substances (se sentir bien, de faire des amis, aider à réfléchir…) mise en scènes d’adolescents discutant entre eux Intervention en milieu scolaire - Auprès des ados Mises en situation (par ex : après soirée avec consommation d’alcool) Objectif de responsabiliser sans rejeter leur consommation Eviter un discours moralisateur Impliquer l’infirmière scolaire - Impliquer les parents (souvent non fait à l ’échelle nationale) PREVENTION Messages des médias TV, radio Internet ++
