GARANTIR A LA PERSONNE AGEE

SCHEMA REGIONAL
D’ORGANISATION SANITAIRE EN BRETAGNE
PRISE EN CHARGE SANITAIRE DES PERSONNES AGEES
GARANTIR A LA PERSONNE AGEE
DES SOINS ADAPTES
A L’EVOLUTION DE SON ETAT DE SANTE
AU PLUS PRES DE SON LIEU DE VIE
en assurant le fonctionnement
d’une filière gériatrique complète
par territoire de proximité

Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003 Page 2 sur 93
Préambule
La prise en charge sanitaire des personnes âgées
contribue à offrir, à proximité,
une réponse globale et cohérente
à l’ensemble de leurs besoins
Tenant tant aux conditions d’environnement qu’à leur état de santé somatique ou psychique…, les
besoins des personnes âgées apparaissent par nature à la fois multiformes et intriqués. L’émergence
progressive ou subite de leur complexité constitue de plus un facteur de situations de crise et de
rupture, lourdement préjudiciable aux intéressés et à leurs familles.
Il importe en outre de souligner qu’environ 75 % des plus de 85 ans sont à domicile et que le maintien
dans ce cadre de vie, constitue une demande essentielle de la population concernée.
En conséquence, la qualité des dispositifs de prise en charge des personnes âgées doit s’entendre en
termes de globalité, de continuité et de proximité des réponses aux besoins et leur élaboration doit
être conduite avec le souci majeur de garantir la cohérence et la coordination de la démarche initiée
dans le domaine sanitaire avec l’ensemble des politiques menées au bénéfice des personnes
âgées.
La prise en charge globale en faveur des personnes âgées relève à la fois des champs sanitaire,
médico-social et social.
LES DIFFERENTS ELEMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES
ET LEURS CHAMPS D’INTERVENTION
Par ailleurs, la demande de la population en terme de maintien dans le milieu de vie et de proximité des
lieux de prise en charge doit être privilégiée pour bâtir l’organisation de l’ensemble de la prise en
charge, y compris celle qui est dispensée par l’hôpital, et implique d’identifier des territoires
pertinents dans lesquels peut s’envisager la mise en œuvre coordonnée et optimale de
l’ensemble des actions et recommandations retenues pour satisfaire les demandes exprimées ou
ressenties par les personnes âgées.

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Introduction
Le schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne arrêté en juin 1999 comporte en
préambule une mention indiquant qu’il n’épuise pas l’ensemble des champs de réflexion concernant
l’organisation des soins et ‘’qu’à l’évidence, devra être envisagée une approche relative à la prise en
charge des personnes âgées en lien avec l’ensemble des collectivités et organismes concernés’’.
Le schéma régional d’organisation sanitaire en santé mentale arrêté en avril 2001 prévoit que les
structures hospitalières spécifiques destinées à prendre en charge les aspects psychiatriques du
vieillissement ainsi que le développement des interventions auprès des structures sanitaires et médico-
sociales gérontologiques devront être envisagés ‘’dans des conditions à définir dans le cadre de
l’organisation des soins aux personnes âgées, qui constituera un volet complémentaire du SROS’’.
Le volet complémentaire du schéma régional d’organisation sanitaire en matière de prise en
charge des personnes âgées a, aux termes des articles L. 6121-1 et L. 6121-3 du Code de la Santé
publique, pour objet de :
- fixer des objectifs en vue d’améliorer la qualité, l’accessibilité et l’efficience de l’organisation
sanitaire au bénéfice de cette population ;
- susciter les adaptations et les complémentarités de l’offre de soins ainsi que les coopérations,
notamment entre les établissements de santé ;
- déterminer l’organisation territoriale des moyens de toute nature, compris ou non dans la carte
sanitaire, qui permettra la réalisation des objectifs retenus ;
- comporter des recommandations utiles à la réalisation de ces objectifs.
Il dessine ainsi le contexte et la perspective dans lesquels les établissements de santé auront à définir
les projets d’établissements, à négocier des contrats d’objectifs et de moyens et à appliquer le droit des
autorisations.
Pour appréhender le champ et le contenu de la prise en charge sanitaire des personnes âgées,
intégrée dans une prise en charge globale, il convient de prime abord d’identifier les notions en jeu et
les disciplines médicales concernées, la population visée, le domaine d’intervention et les acteurs de
soins considérés.
LES NOTIONS PRISES EN COMPTE ET LES DEFINITIONS RETENUES
D’une façon générale, il apparaît que la population, les médias, mais aussi une partie des
professionnels de santé, ont une approche approximative des problèmes de santé des personnes
âgées.
C’est pourquoi, il paraît opportun de rappeler certaines notions :
- le vieillissement est l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la
structure et les fonctions de l’organisme sous l’action du temps. Résultante de facteurs génétiques
ou de facteurs environnementaux, il a des effets distincts de ceux des maladies et comporte des
risques de sous-médicalisation, de sur-médicalisation ou de dys-médicalisation ;
- la vieillesse s’appréhende de façon variable selon le domaine auquel elle s’applique : par exemple,
le sujet âgé est la personne dont l’âge civil dépasse 65 ans pour l’Organisation Mondiale de la
Santé, et 75 ans pour les collectivités territoriales gestionnaires d’établissements d’hébergement.
On note par ailleurs un recours accru à l’hôpital des personnes de 85 ans et plus ;
- l’âgisme est une discrimination liée à l’âge ;

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- la gérontologie est une science qui étudie le vieillissement dans tous ses aspects (bio-médical,
socio-économique, culturel, démographique…) ;
- les patients âgés relèvent de plusieurs tableaux : la mono-pathologie sans co-morbidité, la situation
de fragilité, la poly-pathologie ;
- le patient ‘’gériatrique’’ est un sujet âgé atteint de poly-pathologies dont certaines chroniques,
responsables d’une réduction des réserves fonctionnelles l’exposant, en cas d’événement
pathologique nouveau, à des décompensations somatiques et/ou psychologiques, et à des
modifications de mode de vie en raison d’immobilisation ou de dépendance. Il s’agit d’une personne
fragile, nécessitant, dès le stade initial de sa prise en charge, l’identification des risques
d’aggravation, ainsi que des mesures de prévention et des soins spécifiques que requiert son état ;
- la gériatrie :
 est une discipline médicale qui prend en charge les sujets âgés malades et devient une
spécialité, ne concernant pas la prise en charge des personnes de moins de 60 ans et
s’intéressant plus particulièrement à celles de plus de 75 ans. C’est la médecine particulière
des personnes âgées, dont l’approche permet la distinction entre vieillissement physiologique et
vieillissement pathologique. Elle se définit essentiellement par la façon de soigner et a pour
finalité de :
 guérir ce qui est guérissable,
 compenser ce qui est compensable,
 adapter ce qui est adaptable ;
 prend en charge la coexistence de plusieurs pathologies, en s’adressant à des patients
particuliers, tels que ceux atteints de ‘’poly-pathologies en cascade’’, et aux sujets ‘’âgés
fragiles’’, dont les réserves adaptatives sont très diminuées ;
 prend en compte l’ensemble des conséquences psychiques, fonctionnelles et sociales de l’état
des patients ;
 repose sur une évaluation gérontologique standardisée (EGS) qui consiste à apprécier
l’ensemble des aspects adaptatifs du sujet âgé, sur le plan physique et psychologique mais
aussi fonctionnel et social ;
 a pour objet d’appréhender l’ensemble des problèmes qui entraînent non seulement la
dépendance mais aussi le désavantage social, qui apparaît quand font défaut les aides
palliatives de la dépendance ; dès lors, la prise en charge en gériatrie vise à fournir non
seulement la thérapie mais aussi les aides nécessaires.
- la psycho-gériatrie correspond à la prise en charge de la souffrance psychique de la personne face
à son vieillissement, généralement dans un contexte de vieillissement pathologique (poly-
pathologies, démences de type Alzheimer et démences apparentées…). Dans ce domaine, la prise
en charge gériatrique est au premier plan.
- la géronto-psychiatrie correspond à la prise en charge psychiatrique de personnes âgées, qu’il
s’agisse de pathologies mentales chroniques ou récentes, en phase aiguë ou non. Cette discipline
relève essentiellement de la compétence des psychiatres.
LA POPULATION CONCERNEE ET LES DIFFERENTS TYPES DE BESOINS A COUVRIR
On a rappelé (cf. supra) que le maintien à domicile constitue une demande essentielle de la population
concernée et que ce point doit de manière permanente être pris en considération, y compris pour définir
l’offre hospitalière.
Dans cette perspective, la prise en charge hospitalière s’apprécie au sens large, c’est à dire dans sa
dimension de prévention et sous les formes les plus diversifiées, y compris alternatives et ambulatoires.

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Dès lors que la prise en charge sanitaire des personnes âgées est envisagée comme un élément d’une
prise en charge globale de cette population, il convient de répondre à l’ensemble des personnes
concernées qui expriment en fonction de leur état de santé, des besoins différents et qui attendent en
conséquence du dispositif hospitalier des types de réponses et d’intervention distincts :
1. La population valide, mais qui du fait de l’âge subit une perte progressive d’autonomie, pour
laquelle l’intervention des services hospitaliers s’inscrit dans le cadre de la prévention
secondaire et tertiaire (de la dépendance, de la crise et de l’urgence), en lien avec le médecin
généraliste ;
2. La population atteinte de dépendance, pour laquelle l’intervention de l’hôpital consiste en un
soutien au maintien et au retour à domicile, en lien avec le médecin généraliste et les
services de soins à domicile, ou à l’hébergement en structures sociales et médico-sociales ;
3. La population qui subit un incident - qu’il s’agisse de l’irruption d’un problème de santé ou d’une
difficulté au décours d’une pathologie chronique – et qui présente de ce fait un risque de fragilité, et
pour laquelle l’intervention de l’hôpital se situe au niveau de la prévention de l’hospitalisation,
en lien avec le médecin généraliste et /ou au niveau de l’accueil de l’urgence, de l’évaluation,
du diagnostic et de l’orientation, ainsi que des soins relevant des disciplines en lien avec la
pathologie, en cas de mono-pathologie ;
4. La population atteinte de pathologies relevant directement de la gériatrie et de la géronto-
psychiatrie, et pour laquelle l’intervention de l’hôpital se situe essentiellement au niveau des
soins spécifiques à la gériatrie et de la géronto-psychiatrie (aigus ou de suite) et de la
préparation au retour à domicile ou en établissement d’hébergement.
Le nécessaire respect des principes de globalité et de continuité des prises en charge justifie que
l’ensemble des démarches d’amélioration des dispositifs de prise en charge des personnes âgées
soient appréhendées de manière conjointe en Bretagne par les diverses autorités et professionnels
compétents.
C’est pourquoi, il est utile d’appréhender, pour chacune des populations envisagées, en regard de
l’intervention potentielle de l’hôpital, les champs d’intervention correspondants des dispositifs sociaux et
médico-sociaux. Il s’agit ainsi de repérer les points d’articulation à renforcer, ainsi que de formuler
les recommandations utiles à la réalisation des objectifs d’amélioration de l’organisation
sanitaire qui s’adressent également (sans caractère d’opposabilité) à ces champs connexes de
compétence.