GARANTIR A LA PERSONNE AGEE

SCHEMA REGIONAL
D’ORGANISATION SANITAIRE EN BRETAGNE
PRISE EN CHARGE SANITAIRE DES PERSONNES AGEES
GARANTIR A LA PERSONNE AGEE
DES SOINS ADAPTES
A L’EVOLUTION DE SON ETAT DE SANTE
AU PLUS PRES DE SON LIEU DE VIE
en assurant le fonctionnement
d’une filière gériatrique complète
par territoire de proximité
Préambule
La prise en charge sanitaire des personnes âgées
contribue à offrir, à proximité,
une réponse globale et cohérente
à l’ensemble de leurs besoins
Tenant tant aux conditions d’environnement qu’à leur état de santé somatique ou psychique…, les
besoins des personnes âgées apparaissent par nature à la fois multiformes et intriqués. L’émergence
progressive ou subite de leur complexité constitue de plus un facteur de situations de crise et de
rupture, lourdement préjudiciable aux intéressés et à leurs familles.
Il importe en outre de souligner qu’environ 75 % des plus de 85 ans sont à domicile et que le maintien
dans ce cadre de vie, constitue une demande essentielle de la population concernée.
En conséquence, la qualité des dispositifs de prise en charge des personnes âgées doit s’entendre en
termes de globalité, de continuité et de proximité des réponses aux besoins et leur élaboration doit
être conduite avec le souci majeur de garantir la cohérence et la coordination de la démarche initiée
dans le domaine sanitaire avec l’ensemble des politiques menées au bénéfice des personnes
âgées.
La prise en charge globale en faveur des personnes âgées relève à la fois des champs sanitaire,
médico-social et social.
LES DIFFERENTS ELEMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES
ET LEURS CHAMPS D’INTERVENTION
Par ailleurs, la demande de la population en terme de maintien dans le milieu de vie et de proximité des
lieux de prise en charge doit être privilégiée pour bâtir l’organisation de l’ensemble de la prise en
charge, y compris celle qui est dispensée par l’hôpital, et implique d’identifier des territoires
pertinents dans lesquels peut s’envisager la mise en œuvre coordonnée et optimale de
l’ensemble des actions et recommandations retenues pour satisfaire les demandes exprimées ou
ressenties par les personnes âgées.
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Introduction
Le schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne arrêté en juin 1999 comporte en
préambule une mention indiquant qu’il n’épuise pas l’ensemble des champs de réflexion concernant
l’organisation des soins et ‘’qu’à l’évidence, devra être envisagée une approche relative à la prise en
charge des personnes âgées en lien avec l’ensemble des collectivités et organismes concernés’’.
Le schéma régional d’organisation sanitaire en santé mentale arrêté en avril 2001 prévoit que les
structures hospitalières spécifiques destinées à prendre en charge les aspects psychiatriques du
vieillissement ainsi que le développement des interventions auprès des structures sanitaires et médicosociales gérontologiques devront être envisagés ‘’dans des conditions à définir dans le cadre de
l’organisation des soins aux personnes âgées, qui constituera un volet complémentaire du SROS’’.
Le volet complémentaire du schéma régional d’organisation sanitaire en matière de prise en
charge des personnes âgées a, aux termes des articles L. 6121-1 et L. 6121-3 du Code de la Santé
publique, pour objet de :
- fixer des objectifs en vue d’améliorer la qualité, l’accessibilité et l’efficience de l’organisation
sanitaire au bénéfice de cette population ;
- susciter les adaptations et les complémentarités de l’offre de soins ainsi que les coopérations,
notamment entre les établissements de santé ;
- déterminer l’organisation territoriale des moyens de toute nature, compris ou non dans la carte
sanitaire, qui permettra la réalisation des objectifs retenus ;
- comporter des recommandations utiles à la réalisation de ces objectifs.
Il dessine ainsi le contexte et la perspective dans lesquels les établissements de santé auront à définir
les projets d’établissements, à négocier des contrats d’objectifs et de moyens et à appliquer le droit des
autorisations.
Pour appréhender le champ et le contenu de la prise en charge sanitaire des personnes âgées,
intégrée dans une prise en charge globale, il convient de prime abord d’identifier les notions en jeu et
les disciplines médicales concernées, la population visée, le domaine d’intervention et les acteurs de
soins considérés.
LES NOTIONS PRISES EN COMPTE ET LES DEFINITIONS RETENUES
D’une façon générale, il apparaît que la population, les médias, mais aussi une partie des
professionnels de santé, ont une approche approximative des problèmes de santé des personnes
âgées.
C’est pourquoi, il paraît opportun de rappeler certaines notions :
-
le vieillissement est l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la
structure et les fonctions de l’organisme sous l’action du temps. Résultante de facteurs génétiques
ou de facteurs environnementaux, il a des effets distincts de ceux des maladies et comporte des
risques de sous-médicalisation, de sur-médicalisation ou de dys-médicalisation ;
-
la vieillesse s’appréhende de façon variable selon le domaine auquel elle s’applique : par exemple,
le sujet âgé est la personne dont l’âge civil dépasse 65 ans pour l’Organisation Mondiale de la
Santé, et 75 ans pour les collectivités territoriales gestionnaires d’établissements d’hébergement.
On note par ailleurs un recours accru à l’hôpital des personnes de 85 ans et plus ;
-
l’âgisme est une discrimination liée à l’âge ;
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-
la gérontologie est une science qui étudie le vieillissement dans tous ses aspects (bio-médical,
socio-économique, culturel, démographique…) ;
-
les patients âgés relèvent de plusieurs tableaux : la mono-pathologie sans co-morbidité, la situation
de fragilité, la poly-pathologie ;
-
le patient ‘’gériatrique’’ est un sujet âgé atteint de poly-pathologies dont certaines chroniques,
responsables d’une réduction des réserves fonctionnelles l’exposant, en cas d’événement
pathologique nouveau, à des décompensations somatiques et/ou psychologiques, et à des
modifications de mode de vie en raison d’immobilisation ou de dépendance. Il s’agit d’une personne
fragile, nécessitant, dès le stade initial de sa prise en charge, l’identification des risques
d’aggravation, ainsi que des mesures de prévention et des soins spécifiques que requiert son état ;
-
la gériatrie :

est une discipline médicale qui prend en charge les sujets âgés malades et devient une
spécialité, ne concernant pas la prise en charge des personnes de moins de 60 ans et
s’intéressant plus particulièrement à celles de plus de 75 ans. C’est la médecine particulière
des personnes âgées, dont l’approche permet la distinction entre vieillissement physiologique et
vieillissement pathologique. Elle se définit essentiellement par la façon de soigner et a pour
finalité de :

guérir ce qui est guérissable,

compenser ce qui est compensable,

adapter ce qui est adaptable ;

prend en charge la coexistence de plusieurs pathologies, en s’adressant à des patients
particuliers, tels que ceux atteints de ‘’poly-pathologies en cascade’’, et aux sujets ‘’âgés
fragiles’’, dont les réserves adaptatives sont très diminuées ;

prend en compte l’ensemble des conséquences psychiques, fonctionnelles et sociales de l’état
des patients ;

repose sur une évaluation gérontologique standardisée (EGS) qui consiste à apprécier
l’ensemble des aspects adaptatifs du sujet âgé, sur le plan physique et psychologique mais
aussi fonctionnel et social ;

a pour objet d’appréhender l’ensemble des problèmes qui entraînent non seulement la
dépendance mais aussi le désavantage social, qui apparaît quand font défaut les aides
palliatives de la dépendance ; dès lors, la prise en charge en gériatrie vise à fournir non
seulement la thérapie mais aussi les aides nécessaires.
-
la psycho-gériatrie correspond à la prise en charge de la souffrance psychique de la personne face
à son vieillissement, généralement dans un contexte de vieillissement pathologique (polypathologies, démences de type Alzheimer et démences apparentées…). Dans ce domaine, la prise
en charge gériatrique est au premier plan.
-
la géronto-psychiatrie correspond à la prise en charge psychiatrique de personnes âgées, qu’il
s’agisse de pathologies mentales chroniques ou récentes, en phase aiguë ou non. Cette discipline
relève essentiellement de la compétence des psychiatres.
LA POPULATION CONCERNEE ET LES DIFFERENTS TYPES DE BESOINS A COUVRIR
On a rappelé (cf. supra) que le maintien à domicile constitue une demande essentielle de la population
concernée et que ce point doit de manière permanente être pris en considération, y compris pour définir
l’offre hospitalière.
Dans cette perspective, la prise en charge hospitalière s’apprécie au sens large, c’est à dire dans sa
dimension de prévention et sous les formes les plus diversifiées, y compris alternatives et ambulatoires.
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Dès lors que la prise en charge sanitaire des personnes âgées est envisagée comme un élément d’une
prise en charge globale de cette population, il convient de répondre à l’ensemble des personnes
concernées qui expriment en fonction de leur état de santé, des besoins différents et qui attendent en
conséquence du dispositif hospitalier des types de réponses et d’intervention distincts :
1. La population valide, mais qui du fait de l’âge subit une perte progressive d’autonomie, pour
laquelle l’intervention des services hospitaliers s’inscrit dans le cadre de la prévention
secondaire et tertiaire (de la dépendance, de la crise et de l’urgence), en lien avec le médecin
généraliste ;
2. La population atteinte de dépendance, pour laquelle l’intervention de l’hôpital consiste en un
soutien au maintien et au retour à domicile, en lien avec le médecin généraliste et les
services de soins à domicile, ou à l’hébergement en structures sociales et médico-sociales ;
3. La population qui subit un incident - qu’il s’agisse de l’irruption d’un problème de santé ou d’une
difficulté au décours d’une pathologie chronique – et qui présente de ce fait un risque de fragilité, et
pour laquelle l’intervention de l’hôpital se situe au niveau de la prévention de l’hospitalisation,
en lien avec le médecin généraliste et /ou au niveau de l’accueil de l’urgence, de l’évaluation,
du diagnostic et de l’orientation, ainsi que des soins relevant des disciplines en lien avec la
pathologie, en cas de mono-pathologie ;
4. La population atteinte de pathologies relevant directement de la gériatrie et de la gérontopsychiatrie, et pour laquelle l’intervention de l’hôpital se situe essentiellement au niveau des
soins spécifiques à la gériatrie et de la géronto-psychiatrie (aigus ou de suite) et de la
préparation au retour à domicile ou en établissement d’hébergement.
Le nécessaire respect des principes de globalité et de continuité des prises en charge justifie que
l’ensemble des démarches d’amélioration des dispositifs de prise en charge des personnes âgées
soient appréhendées de manière conjointe en Bretagne par les diverses autorités et professionnels
compétents.
C’est pourquoi, il est utile d’appréhender, pour chacune des populations envisagées, en regard de
l’intervention potentielle de l’hôpital, les champs d’intervention correspondants des dispositifs sociaux et
médico-sociaux. Il s’agit ainsi de repérer les points d’articulation à renforcer, ainsi que de formuler
les recommandations utiles à la réalisation des objectifs d’amélioration de l’organisation
sanitaire qui s’adressent également (sans caractère d’opposabilité) à ces champs connexes de
compétence.
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LE DOMAINE D’INTERVENTION ET LES ACTEURS DE SOINS CONSIDERES
Les notions de continuité, de globalité et de proximité ainsi que l’identification de la population
concernée permettent de déterminer le champ considéré :
-
-
-
La prise en charge sanitaire doit être comprise au sens large et inclure la prévention secondaire et
tertiaire ;
Elle concerne la prise en charge par les établissements de santé (centres hospitaliers régionaux
et universitaires, centres hospitaliers, établissements de santé mentale, hôpitaux locaux et
établissements de soins de suite et de réadaptation), mais aussi l’articulation de la prise en
charge hospitalière (définie dans les conditions supra) avec les structures médico-sociales
(établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes et services de soins infirmiers
à domicile), ainsi que l’organisation du lien ville/hôpital (relations avec le secteur ambulatoire,
médecine de ville et paramédicaux libéraux) ;
Elle comprend l’évaluation précoce et l’orientation, la prise en charge de l’urgence et la gériatrie de
liaison, la médecine gériatrique en court séjour, les soins de suite et de réadaptation, la gérontopsychiatrie ainsi qu’une partie des soins de longue durée ;
Elle s’appréhende sous des formes diversifiées c’est à dire tant en termes de consultations
avancées, de structures alternatives à l’hospitalisation, d’équipes mobiles que d’unités
hospitalières.
L’EVOLUTIVITE DE L’ETAT DE SANTE DES PERSONNES AGEES ET LA NECESSITE D’ASSURER
LE FONCTIONNEMENT D’UN DISPOSITIF CONÇU COMME UNE FILIERE DE SOINS
SUSCEPTIBLE DE REPONDRE DE FAÇON REACTIVE A LA DIVERSITE DES PARCOURS
INDIVIDUELS (PREMIERE PARTIE DU SCHEMA)
On constate aussi qu’une personne âgée, du fait de la grande mutabilité de son état de santé, peut
exprimer des besoins susceptibles de se modifier rapidement et nécessiter une adaptation en
continu de la réponse apportée.
A contrario, la difficulté d’adaptation à l’évolution rapide ou impromptue des besoins constitue souvent
un facteur majeur de crise et de rupture.
Les principes de globalité et de continuité des prises en charge doivent être mis en oeuvre, pour éviter
précisément la survenue de ces situations de crise et de rupture, et suivre les diverses phases du
parcours des patients, en tenant ainsi compte de l’instabilité potentielle de l’état et des besoins des
personnes considérées.
En conséquence, les objectifs d’amélioration et d’adaptation de l’offre régionale hospitalière (et de
façon subséquente, les actions prioritaires à mener), qui constituent l’objet du schéma régional, sont
retenus en visant les diverses fonctions qui doivent être remplies, sous la forme d’une filière de
soins, tout au long du parcours des patients âgés :
-
l’évaluation gériatrique précoce de l’état de santé, essentielle pour définir les soins adaptés et
l’orientation adéquate de la personne âgée ;
la prévention et la prise en charge ambulatoire, pour favoriser le maintien et/ou le retour de la
personne âgée dans son milieu de vie ;
l’accès à une hospitalisation adaptée, pour délivrer à la personne âgée le traitement requis par son
état de santé.
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Cette approche de l’organisation des soins hospitaliers, qui privilégie nettement la notion de
fonctionnement à celle de structure de prise en charge, et qui s’attache à répondre à l’évolution
continue des besoins, y compris et avant tout, ceux qui s’expriment en termes de maintien en milieu
de vie, se traduit par une formalisation particulière du dispositif proposé, qu’il convient
d’expliciter :
-
-
la présentation des objectifs et actions prioritaires retenus obéit à un ordre conjuguant graduation
des prises en charge et prééminence du milieu de vie sur l’hospitalisation complète ; pour
autant, la programmation de la mise en œuvre devra s’attacher à stabiliser et renforcer dans un
premier temps l’hospitalisation complète en particulier en court séjour gériatrique, considérée (cf.
infra) comme la pierre angulaire de l’ensemble ;
la présentation des modalités d’action retenues obéit à un ordre traduisant la subordination des
structures à la fonction qu’elles sont destinées à remplir ; c’est pourquoi, diverses structures
de prise en charge par nature multi-fonctionnelles (par ex, cf. infra, l’hôpital de jour, ou bien l’équipe
mobile…), apparaissent à plusieurs reprises, mais selon des caractéristiques et indications
différentes, comme éléments de réponse à un besoin de soins repéré au cours du parcours de la
personne âgée.
LA DEMANDE DE MAINTIEN DES PERSONNES AGEES DANS LEUR ENVIRONNEMENT ET LA
NECESSITE D’ENVISAGER CONCRETEMENT LE FONCTIONNEMENT DE LA FILIERE
GERIATRIQUE AU NIVEAU DU TERRITOIRE DE PROXIMITE DU LIEU DE VIE (DEUXIEME
PARTIE DU SCHEMA)
L’organisation régionale de la prise en charge sanitaire des personnes âgées, conçue sous la forme
d’une filière de soins gériatriques, se décline au niveau territorial, au sein de secteurs sanitaires et plus
précisément au sein de territoires de proximité (correspondant pour la plupart aux secteurs
gérontologiques retenus par les Conseils Généraux), sous la forme de dispositifs consacrant la
coopération des acteurs locaux pour remplir concrètement les fonctions de la filière gériatrique auprès
des populations locales.
Nota :
Pour faciliter la lecture du schéma, les dispositions opposables, figurant au
titre des « principes et modalités d’actions » dans la première partie et des
« actions prioritaires » dans la seconde, sont présentées en caractères
standard.
Par opposition, les analyses intitulées « constats, enjeux et réflexions » et les
« recommandations » dans la première partie et les « recommandations utiles »
dans la seconde sont reprises dans le texte du schéma en italique.
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PREMIERE PARTIE
L’organisation régionale
de la prise en charge sanitaire
des personnes âgées
POUR GARANTIR A LA PERSONNE AGEE
DES SOINS ADAPTES
A L’EVOLUTION DE SON ETAT DE SANTE
IL CONVIENT D’ASSURER
LE FONCTIONNEMENT
D’UNE FILIERE GERIATRIQUE COMPLETE
Répondant à 3 objectifs :
Objectif n° 1
Permettre une évaluation gériatrique précoce
de l’état de santé
pour définir les soins adaptés et l’orientation adéquate de la
personne âgée
Objectif n° 2
Développer la prévention et les prises en
charge ambulatoires
pour favoriser le maintien de la personne âgée dans son milieu
de vie
Objectif n° 3
Assurer l’accès à une hospitalisation adaptée
pour délivrer à la personne âgée le traitement requis par son
état de santé
bénéficiant de conditions favorables de mise en
œuvre et soumise à une évaluation.
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Objectif n° 1
Permettre une évaluation
gériatrique précoce
de l’état de santé
pour définir les soins adaptés et l’orientation
adéquate de la personne âgée
Afin de permettre une évaluation précoce de l’état de santé de la personne âgée, et ainsi définir les
soins adaptés et son orientation adéquate, deux actions prioritaires doivent être mises en œuvre, à
partir d’un établissement de santé, doté d’une unité de médecine gériatrique aiguë (cf. infra) :
Action prioritaire n° 1
Promouvoir l’intervention d’un dispositif ambulatoire d’évaluation
offrant la possibilité d’une expertise gériatrique de la personne âgée
sur son lieu de vie et à la demande de son médecin traitant
Action prioritaire n° 2
Promouvoir l’intervention d’un dispositif mobile d’évaluation
au sein de l’hôpital
offrant la possibilité d’une expertise gériatrique de la personne âgée
à l’occasion de toute hospitalisation
Constats, enjeux et réflexions
L’évaluation, enjeu majeur de la qualité de la prise en charge de la personne âgée, est souvent négligée.
L’évaluation nécessite du temps, et notamment un temps suffisant d’observation.
Procédant d’une approche pluridisciplinaire, associant un nombre important d’acteurs, aussi bien la médecine
de ville que les services hospitaliers agissant en complémentarité, l’évaluation peut être réalisée à différents
moments de la prise en charge (bilan initial ou bilan de suivi) et selon diverses modalités (évaluation globale ou
bien davantage ciblée sur certains problèmes).
Elle constitue une étape incontournable, dans la mesure où ses résultats vont conditionner l’orientation de la
personne âgée et doit, de ce fait, être réalisée de manière précoce et préventive. Elle permet par ailleurs de
préparer l’hospitalisation quand elle s’avère nécessaire, en évitant une déstabilisation préjudiciable liée à un
passage aux urgences.
Le constat porte sur l’insuffisance, voire l’absence, de l’évaluation, dont l’hétérogénéité en terme de contenu est
soulignée, ainsi que le caractère variable de l’effet induit. Pour diverses raisons (notamment le manque de
moyens, de structures ou services d’accueil adaptés), l’avis gériatrique peut en effet ne pas être suivi. Cela se
traduit au mieux, par une hospitalisation justifiée mais qui peut ne pas être conduite conformément aux
recommandations de l’avis gériatrique, et au pire, par une orientation inadéquate.
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Le risque d’orientation inadaptée se rencontre plus particulièrement aux urgences où les personnes
âgées, nombreuses, effectuent un transit souvent très long. Cette situation préjudiciable est notamment liée à
une mauvaise articulation entre médecine de ville et établissements de santé et/ ou structures médico-sociales,
mais aussi entre établissements de santé au sein même du secteur sanitaire (entre hôpital local et centre
hospitalier). Faute de temps et de moyens, le recours à la compétence d’un gériatre pouvant s’avérer difficile, les
personnes âgées ne bénéficient pas d’un bilan approfondi et, en conséquence, d’une orientation adaptée à leurs
besoins. Dans ces conditions, l’orientation peut reposer parfois exclusivement sur la disponibilité des lits (en
interne ou vers un hôpital local) ou places (en établissement d’hébergement) et être menée dans une relative
précipitation.
Or, les risques induits pour la personne âgée sont réels :
- risque de perte d’autonomie,
- risque lié à la non prise en compte de la polypathologie,
- risque de « surmédicalisation ».
Par ailleurs, si le développement d’unités d’hospitalisation en gériatrie aiguë s’avère nécessaire, le maintien d’un
nombre important de sujets âgés hospitalisés dans des secteurs non gériatriques doit être envisagé. Le
recours à des services de médecine spécialisée d’organe est en effet logique et souhaitable quand existe une
pathologie d’organe prédominante. Cependant une prise en charge globale, médico-psycho-sociale de type
gériatrique est nécessaire pour éviter de négliger certains problèmes pouvant entraîner une décompensation en
cascade chez le patient âgé fragile et a fortiori polypathologique, l’absence d’anticipation conduisant le plus
souvent à une perte d’autonomie, éthiquement inacceptable et dommageable en termes d’évolution.
PRINCIPES ET MODALITES D’ACTION
L’évaluation gériatrique, quelles qu’en soient les modalités, est un avis donné au médecin traitant
(comme au médecin hospitalier d’un autre service). Ce dernier reste responsable de ses prescriptions à
l’égard de son patient et peut donc tenir compte en totalité ou seulement en partie des
recommandations qui lui auront été faites.
En tout état de cause, le médecin traitant doit y trouver un bénéfice pour son patient.
Action prioritaire n° 1
Promouvoir l’intervention d’un dispositif
ambulatoire d’évaluation
offrant la possibilité d’une expertise gériatrique
de la personne âgée sur son lieu de vie et à la
demande de son médecin traitant

La mise à disposition au bénéfice du médecin traitant d’une
possibilité de recours rapide à une expertise gériatrique
Le médecin traitant, qui constitue le pivot des soins à la personne âgée, dispose d’un « numéro
d’appel unique » qui permet de joindre dans la journée un gériatre de l’équipe hospitalière de
référence, pour se voir proposer la programmation d’une consultation et/ou d’une évaluation gériatrique
en hôpital de jour dans un délai rapide.
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
Le contenu d’un dispositif ambulatoire articulé avec un service
de médecine aiguë, à disposition du médecin traitant
Il s’agit de permettre le recours à l’initiative du médecin traitant à une expertise gériatrique dans un
contexte de proximité, par accès direct au pôle ambulatoire, s’appuyant sur une unité ou un service de
médecine gériatrique aiguë, et déclinant de façon graduée ses interventions à travers :
- les consultations du gériatre (niveau 1),
- l’hôpital de jour (niveau 2),
- l’équipe mobile pluridisciplinaire de gériatrie (niveau 2),
- la consultation mémoire et le centre mémoire de ressources et de recherche (niveau 3).

Les consultations gériatriques
Caractéristiques
Il s’agit d’une consultation externe, sur rendez-vous.
Missions
La consultation permet l’accueil de toute personne âgée souffrant d’un problème somatique, cognitif ou
social, afin d’effectuer un premier bilan, demandé par le médecin traitant au profit de la personne âgée
elle-même ou de son entourage.
Modalités de fonctionnement
La consultation repose sur le médecin gériatre, qui peut faire appel à un psychologue et à une
assistante sociale et travaille en étroite collaboration avec l’hôpital de jour et l’équipe mobile de
gériatrie.
La consultation peut se dérouler en présence du médecin traitant.
Implantation
-
à proximité de l’hôpital de jour, s’il existe, dans le centre hospitalier,
éventuellement à l’hôpital local, sous forme de consultations avancées.

L’accueil pour évaluation en hôpital de jour
Caractéristiques
L’hôpital de jour constitue un centre inséré en milieu hospitalier accueillant des patients âgés pendant
plusieurs heures consécutives, à l’exception de la période nocturne.
Situé à l’interface de l’hôpital et de la médecine de ville, l’hôpital de jour constitue un maillon du réseau
gérontologique de proximité. Mieux accepté que l’hospitalisation complète par les personnes âgées, son
intervention se situe à un stade plus précoce de la maladie.
Indications
Pour les médecins traitants souhaitant un avis gériatrique, le recours à l’hôpital de jour est préférable
aux consultations spécialisées (évoquées plus haut) quand les problèmes soulevés par le patient sont
complexes, relèvent de plusieurs interventions (médecins, consultants de gériatrie, spécialistes de
diverses disciplines telles que la neurologie et la psychiatrie, assistante sociale, éventuellement
kinésithérapeutes ou psychologues) et nécessitent, outre l’entretien avec le malade et son examen
minutieux, un temps d’échange avec les proches.
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Missions
S’agissant de l’évaluation, l’hôpital de jour assure les missions suivantes :
1. La réalisation d’un bilan clinique, à travers une évaluation pluridisciplinaire portant sur les
déficiences et les risques les plus fréquents chez la personne âgée : troubles de l’équilibre et de la
motricité, troubles sensoriels, dénutrition, dépression, incontinence, troubles vésico-sphinctériens,
escarres, consommation médicamenteuse... ;
2. L’évaluation des fonctions cognitives. Il tient alors lieu de consultation de la mémoire, plus
spécialement à destination des patients atteints de syndromes démentiels ;
3. Le développement d’une analyse plus ciblée sur des domaines spécifiques, ouvrant sur un
diagnostic de pathologies aiguës ou chroniques.
Dans ce cadre, il est nécessaire que l’ensemble du personnel médical et paramédical soit formé aux
différents aspects du champ d’investigation, pour pouvoir répondre à la demande du médecin traitant.
Modalités de fonctionnement
L’accueil en hôpital de jour intervient après consultation auprès d’un gériatre, ou d’un médecin du
réseau gérontologique.
Il paraît souhaitable que le médecin traitant soit présent à la fin de la séquence d’hospitalisation, au
moment de la synthèse et de l’élaboration des recommandations pour le projet de soins et de vie.
Au-delà de la relation avec le médecin traitant, l’équipe de l’hôpital de jour doit privilégier la
communication avec l’entourage familial de la personne âgée, les aides à domicile ou institutionnelles,
ainsi que les services hospitaliers, y compris psychiatriques.
Moyens
Pour ce faire, l’hôpital de jour dispose :
- d’une équipe pluridisciplinaire de base, adossée à l’équipe hospitalière, susceptible d’intervenir
sous forme d’équipe mobile de gériatrie (cf. infra) et comportant - en tant que de besoin - gériatre,
infirmière, aide-soignant, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale, secrétaire,
ergothérapeute,
- d’un accès à des consultations spécialisées sur place : neurologue, psychiatre, rééducateur,
- d’un accès facile à un plateau technique (biologie, imagerie).

L’intervention pour évaluation – à partir de l’hôpital de jour - de
l’équipe mobile de gériatrie dans les structures d’hébergement
Caractéristiques
L’équipe mobile pluridisciplinaire gériatrique correspond à l’intervention de l’équipe pluridisciplinaire de
l’hôpital de jour à l’extérieur de cette structure.
L’évaluation porte sur l’état de santé et non sur la dépendance ; elle est donc complémentaire de
l’évaluation effectuée par l’équipe médico-technique, concernant la dépendance, et actionnée par le
médecin coordonnateur.
Dans ces conditions, c’est tout ou partie du potentiel de l’hôpital de jour qui se déplace pour intervenir,
en tant que de besoin et en complément éventuel de l’équipe médico-technique chargée de l’évaluation
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de la dépendance, dans les structures gériatriques et gérontologiques du secteur (notamment les
hôpitaux locaux et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes/ EHPAD).
Exceptionnellement, l’équipe mobile peut être amenée à intervenir au domicile, en cas de nécessité
particulière d’une évaluation gériatrique complémentaire à l’évaluation effectuée par l’équipe médicotechnique, et sur proposition de celle-ci.
C’est un partenaire incontournable du Centre local d’information et de coordination (CLIC) auquel il
fournit l’expertise gériatrique nécessaire.
Missions
Les missions de l’équipe mobile sont proches de celles prises en charge par l’équipe de l’hôpital de
jour, la différence majeure résidant dans la localisation et la durée de l’intervention.
Elle a ainsi vocation à réaliser une expertise gériatrique sur le lieu de vie du patient (dans les structures
d’hébergement, voire à domicile) et par suite à formuler un projet de soins et un projet de vie adaptés
aux besoins de la personne.
L’équipe mobile réalise les actions suivantes :
- Intervention rapide, en évitant à la personne âgée de se déplacer, ou bien de quitter provisoirement
son lieu de vie,
- Evaluation in situ des conditions de vie réelles du sujet et de leur impact sur sa souffrance
psychique,
- Rencontre avec les soutiens familiaux ou les ‘’aidants’’ professionnels.
Afin de remplir pleinement ses missions, l’équipe mobile doit impérativement connaître les différentes
structures géronto-psychiatriques disponibles sur le territoire de proximité, ainsi que les dispositifs
sanitaires et médico-sociaux qui y sont implantés.
Modalités de fonctionnement
L’intervention consiste en la venue du gériatre, accompagné éventuellement de l’équipe
pluridisciplinaire, sur le lieu de vie du patient.
Elle doit faire l’objet d’une formalisation, à travers une convention entre le centre hospitalier gestionnaire
de l’équipe mobile et les structures qui bénéficient de cette prestation.
L’intervention de l’équipe dans les structures d’aval, telles que les EHPAD, doit pouvoir être envisagée
de façon ponctuelle en accord avec le médecin coordonnateur de la structure.

Le recours à la consultation mémoire ou au centre mémoire de
ressources et de recherche
Ce dispositif spécialisé, prévu par la circulaire du 16 avril 2002 relative à la mise en œuvre du
programme d’actions pour les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de maladies
apparentées, associe la psychiatrie, la gériatrie et la neurologie.
Il a pour objet le dépistage précoce de la maladie d’Alzheimer ou des syndromes apparentés.
Il s’agit d’un dispositif gradué, inséré en milieu hospitalier, au sein ou en liaison étroite avec les pôles
d’évaluation gériatrique.
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 Le premier niveau est constitué par LES CONSULTATIONS MEMOIRE
Les consultations mémoire doivent assurer les missions suivantes :
- affirmer le trouble mnésique,
- diagnostiquer avec fiabilité un syndrome démentiel,
- rassurer les personnes exprimant une plainte mnésique,
- identifier les situations complexes justifiant le recours au centre mémoire de ressources et de
recherche,
- mettre en place un projet de soins personnalisé et l’articuler avec le plan d’aide élaboré par les
professionnels de terrain et/ ou le CLIC,
- participer au suivi des personnes malades en partenariat avec les médecins de ville (généralistes,
neurologues, psychiatres…) et les professionnels médico-sociaux,
- participer à la formation des professionnels impliqués dans la prise en charge des personnes
souffrant de troubles démentiels.
Dans les centres hospitaliers dotés d’un service d’accueil et de traitement des urgences (SAU), les
consultations mémoires comportent un médecin correspondant, ou ‘’référent’’, du Centre mémoire de
ressource et de recherche.
Pour remplir leurs missions, les consultations disposent des moyens suivants :
- d’une équipe pluridisciplinaire composée, selon les cas, à temps plein ou à temps partiel :
 d’un gériatre et/ou neurologue, avec la possibilité de faire appel à un psychiatre,
 d’un personnel (infirmier, assistant social…) chargé de l’accueil, de la coordination des
intervenants médico-sociaux et du recueil de l’activité,
 d’un personnel - de préférence neuropsychologue - chargé de faire passer les tests, d’assurer
le soutien psychologique ;
- de moyens paracliniques ;
- d’outils de suivi d’activités.
En ce qui concerne leur implantation, les consultations mémoire, dont le fonctionnement est
étroitement lié avec l’hôpital de jour gériatrique intervenant dans sa mission d’évaluation, doivent se
situer dans un établissement doté d’une unité de soins de court séjour gériatrique et d’une unité
d’hospitalisation de jour, afin de permettre de regrouper en un lieu et sur une journée tous les examens
nécessaires et éviter une hospitalisation classique à chaque fois que celle-ci n’a pas de justification
médicale.
 Le deuxième niveau est constitué par le CENTRE MEMOIRE DE RESSOURCES ET DE RECHERCHE, ayant à
jouer un rôle de recours, à partir du maillage des consultations mémoire pour les diagnostics
complexes, et développant une activité de recherche clinique et de formation.
Ce centre, qui fait l’objet d’une procédure de labellisation doit répondre strictement à un cahier des
charges fourni en annexe de la circulaire évoquée, et portant sur les missions et les moyens de mise en
œuvre.
Au titre des missions, le centre doit :
- être un recours pour les consultations mémoire et les spécialistes pour les cas difficiles ;
- assurer les missions d’une consultation mémoire pour le secteur géographique d’implantation ;
- développer les travaux de recherche ;
- assurer des formations universitaires ;
- structurer et animer le dispositif régional et/ou inter-régional en partenariat avec les consultations
mémoires, et notamment au travers de ‘’référents’’ identifiés par secteur sanitaire ;
- aborder et traiter les questions à caractère éthique.
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Ce centre doit être implanté au sein d’un CHU.
Il doit par ailleurs disposer des moyens appropriés de mise en œuvre, tant en termes de moyens
humains que de plateau technique.
Action prioritaire n° 2
Promouvoir l’intervention d’un dispositif
mobile d’évaluation au sein de l’hôpital
offrant la possibilité d’une expertise gériatrique
de la personne âgée à l’occasion de toute
hospitalisation
Il s’agit d’intervenir au sein de l’hôpital pour faire en sorte que le passage aux urgences, s’il n’a pu être
évité, soit limité dans le temps mais aussi l’occasion d’une orientation pertinente, fondée sur un avis
gériatrique.
Il convient également de faire en sorte que soit identifiée l’éventualité d’une polypathologie affectant les
personnes âgées accueillies dans des services spécialisés.

L’intervention, pour évaluation, de l’équipe mobile gériatrique,
à l’occasion d’un passage dans un service d’accueil et de
traitement des urgences
La mise en place d’unités spécifiques d’urgences gériatriques ne paraît pas souhaitable ; en effet c’est
le médecin urgentiste qui doit assurer l’accueil des patients âgés au même titre que celui des autres
malades. Par ailleurs, il convient de veiller à ne pas restreindre l’accès au plateau technique et aux
compétences des autres consultants spécialisés des urgences.
Cependant, cet accueil requiert beaucoup de temps du fait de la multiplicité des problèmes cliniques et
sociaux, et implique que les urgentistes puissent faire appel à la compétence de gériatres pour effectuer
un bilan approfondi de la personne accueillie.
Il importe de considérer que l’enjeu central de l’amélioration de la qualité des soins apportés aux
personnes âgées réside dans l’identification des patients ‘’fragiles’’, c’est à dire en risque de
décompensation d’une poly-pathologie, et dans la prise en compte de la polypathologie.
Caractéristiques
L’équipe mobile pluridisciplinaire gériatrique correspond à l’externalisation de l’équipe pluridisciplinaire
de l’hôpital de jour (cf. supra).
Missions
Dans ce cadre précis, l’équipe mobile met à la disposition des services d’urgences (Services d’accueil
et de traitement des urgences/ SAU et Unités de proximité d’accueil, de traitement et d’orientation des
urgences/ UPATOU) une compétence gériatrique par l’intervention sur place de professionnels
spécialisés.
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Elle constitue ainsi une équipe de « pré-admission gériatrique».
Son intervention peut être justifiée par une demande :
- d’aide à l’évaluation de l’état de santé et de la dépendance d’un sujet âgé dans le but d’identifier les
déficiences, voire les incapacités susceptibles d’entraîner une décompensation et des
complications (souvent une succession de complications) ;
- d’aide à l’établissement d’un projet de soins et de vie en cohérence avec les possibilités, les
attentes et les besoins d’un patient âgé ;
- d’aide à l’orientation vers un service hospitalier adapté ;
- d’aide au retour à domicile ou en structures d’hébergement.
Modalités de fonctionnement
Si le travail de l’équipe mobile est similaire dans son principe auprès des services d’urgences et dans
les autres services hospitaliers non gériatriques, les modalités pratiques et les interventions proposées
sont de nature différente et peuvent justifier une équipe dédiée aux urgences compte tenu du volume
d’activité.

L’intervention, pour évaluation, de l’équipe mobile gériatrique,
à l’occasion d’une hospitalisation dans un service relevant d’une
autre discipline que la gériatrie, y compris en hôpital local
Caractéristiques
Cf. supra
Missions
L’équipe mobile a vocation à intervenir en intra- (au sein d’un centre hospitalier) et en inter-hospitalier
(au sein des hôpitaux locaux).
L’équipe mobile doit veiller à l’identification des patients ‘’fragiles’’, c’est à dire en risque de
décompensation d’une poly-pathologie, et/ou en risque de perte d’autonomie.
Le passage de l’équipe mobile gériatrique permet d’apporter une aide et des compétences
complémentaires pour la prise en charge de patients âgés hospitalisés en dehors de la filière
gériatrique.
Il facilite également le transfert dans le secteur de SSR gériatrique, quand celui-ci est justifié.
Modalités de fonctionnement
Concernant l’intervention en hôpital local, la périodicité du passage, en tant que de besoin, de l’équipe
mobile doit se définir en fonction de la taille de l’hôpital local.
Recommandations
La circulaire DHOS/DGAS/03/AVIE n° 2003-257 du 28 mai 2003 relative aux missions de l’hôpital local précise
que l’offre de soins dans ces établissements « s’intègre dans une filière graduée, notamment en matière de prise
en charge des personnes âgées ».
Afin de garantir la continuité et la qualité des prises en charge, il serait souhaitable que chaque médecin gériatre
senior de la filière gériatrique ait un temps d’activité au sein d’un hôpital local, dans des conditions définies dans
le cadre d’une convention de coopération inter-hospitalière.
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Objectif n° 2
Développer la prévention et les
prises en charge ambulatoires
pour favoriser le maintien de la personne âgée
dans son milieu de vie
Afin de développer la prévention ainsi que les prises en charge ambulatoires destinées à favoriser le
maintien de la personne âgée dans son milieu de vie, trois actions prioritaires doivent être mises en
œuvre :
Action prioritaire n° 1
Développer des mesures de prévention secondaire et tertiaire
à partir de l’hôpital en lien avec la médecine de ville,
tant à domicile que dans les structures d’hébergement
Action prioritaire n° 2
Développer les modalités de prises en charge diversifiées
à proximité du domicile ou des structures d’hébergement
Action prioritaire n° 3
Améliorer les conditions de fin de vie des personnes âgées
à leur domicile ou dans des structures d’hébergement
en prenant en compte les dispositions définies dans le cadre de l’organisation relative
aux soins palliatifs
Constats, enjeux et réflexions
Il convient de répondre au souhait essentiel des personnes âgées concernant leur maintien dans leur
environnement, domicile ou lieu d’hébergement, autant que faire se peut.
Par ailleurs, si l’hospitalisation répond à certaines situations, elle peut a contrario se révéler une réponse
inadaptée aux besoins de la personne âgée. Elle ne se justifie alors que par l’échec du maintien à domicile,
lequel peut être lié à trois facteurs conjugués à l’augmentation de la dépendance :
- le manque de moyens à disposition, notamment en terme structurel, pour la prise en charge à domicile des
personnes âgées,
- le défaut d’anticipation de l’évolution de l’état de santé de ces personnes,
- l’apparition d’un problème social (le plus souvent lié à l’usure ou la défaillance de l’entourage de la
personne).
L’hôpital a ainsi tendance à devenir le lieu de convergence de ces difficultés, la situation des personnes âgées
accueillies se complexifiant et mêlant tout à la fois des problèmes médicaux, psychiques, fonctionnels mais aussi
sociaux.
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Or, une approche globale de la prise en charge oblige à repenser la réponse aux besoins des personnes âgées
et appelle une action en amont de l’hospitalisation, en matière de prévention, de diversification des modalités de
prise en charge dans le milieu de vie, et de contribution au fonctionnement de réseaux gérontologiques.
En outre, l’augmentation très sensible de l’espérance de vie et celle remarquable - deux fois plus rapide - de
l’espérance de vie sans dépendance, conduisent à considérer comme totalement fondée la nécessité de
promouvoir la prévention, notamment à l’égard de la population âgée de plus de 85 ans.
La prévention est en conséquence non seulement possible à l’intention du sujet âgé, mais également nécessaire,
une même personne pouvant bénéficier de plusieurs types ou niveaux de prévention :
 Si une amélioration de l’état de santé des personnes âgées est constatée, globalement, en termes
d’espérance de vie sans incapacité, cette évolution doit se poursuivre à travers le développement de la
prévention primaire.
 De même, le dépistage précoce et l’anticipation des risques de dégradation de l’état de santé de la personne
âgée constituent des enjeux importants permettant d’endiguer certaines évolutions préjudiciables et parfois
traumatisantes pour l’individu. Un défaut d’anticipation peut en effet conduire à une hospitalisation
prononcée en urgence, très souvent mal vécue par la personne âgée et source de risques divers (affections
nosocomiales, décompensation, perturbation des relations sociales…). L’acuité de ces dysfonctionnements
justifie un investissement particulier sur le champ de la prévention secondaire.
 Par ailleurs, lorsque la maladie est apparue, se pose, certes, la question du traitement de l’affection
principale, mais également celle de la prise en compte effective des causes de cette affection, ainsi que des
affections secondaires, la polypathologie étant la règle. L’absence d’évaluation globale de l’état de santé de
la personne âgée, pendant la durée de l’hospitalisation, est en effet très souvent à l’origine d’une situation
délicate : la sortie prématurée de la personne, pouvant générer par la suite une réhospitalisation qui aurait
pu être évitée. Face au préjudice subi par la personne âgée, confrontée à cette situation, il est indispensable
de mettre l’accent sur le développement de la prévention tertiaire.
Il apparaît opportun de cibler la prévention sur les grandes pathologies du sujet âgé : la prévention des maladies
identifiées comme pourvoyeuses de déficiences chez les personnes âgées, ainsi que la prévention des
déficiences psychiques et des déficiences sensorielles.
Les modalités de prise en charge à domicile de la personne âgée doivent également faire l’objet d’une
attention toute particulière. Dans un souci de respect de l’individu et de ses choix, il convient en effet d’offrir à
toute personne souhaitant demeurer à domicile les moyens pour ce faire. Une telle option suppose l’existence de
services spécifiques, à la disposition de la personne âgée elle-même et/ou de son entourage, suffisamment
diversifiés pour s’adapter et répondre aux besoins recensés.
Or, le dispositif de prise en charge à domicile est actuellement faiblement développé, ce qui induit souvent des
situations d’épuisement voire de crise de l’aidant principal. Dès lors, apparaît la nécessité de promouvoir ce
dispositif, à travers une palette diversifiée et graduée de structures et services à disposition des personnes
âgées :
-
-
des structures et services favorisant le maintien à domicile : établissement d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD), réseaux d’aide à domicile, Comité local d’information et de coordination
(CLIC), Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), infirmières libérales…,
des solutions d’accueil temporaire en institution permettant de donner un temps de répit à l’entourage,
des alternatives à l’hospitalisation à temps complet (hôpital de jour, équipe mobile de gériatrie).
Le dispositif de prise en charge en géronto-psychiatrie apparaît insuffisamment identifié, avec notamment
un développement trop faible des structures alternatives (hôpital de jour, équipes ambulatoires de secteur à
vocation géronto-psychiatrique), un manque d’interdisciplinarité entre les secteurs gériatrique et psychiatrique,
alors même qu’une collaboration étroite entre ces deux champs d’activité est essentielle dans la mesure où les
besoins ressentis et /ou exprimés par les personnes âgées tant sur le plan somatique que psychique s’avèrent
souvent intimement liés.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Parallèlement, la coordination autour de la personne âgée doit être encouragée, à travers l’activation du travail
en réseau.
Le travail en réseau constitue un levier de changement des pratiques et des mentalités, en ce qu’il permet de
développer le partage d’informations et la mise en commun des expériences.
Compte tenu de la multiplicité des intervenants de la prise en charge des personnes âgées, cette modalité de
fonctionnement apparaît comme un vecteur incontournable de l’amélioration de la qualité des soins.
Dès lors, il s’agit de promouvoir le développement des réseaux, tout en laissant la pleine initiative aux acteurs de
proximité.
Ainsi, au sein de réseaux ville-hôpital de soins aux personnes âgées ainsi que de réseaux gérontologiques
(à privilégier par rapport aux réseaux par pathologie, qui ne répondent pas aux besoins exprimés par la majorité
des acteurs de terrain dans le champ de la gériatrie), il convient de donner toute leur place aux médecins
généralistes, interlocuteurs incontournables des personnes âgées, aux côtés notamment des ergothérapeutes,
kinésithérapeutes, psychologues, assistantes sociales, infirmières, mais aussi des secteurs de psychiatrie.
PRINCIPES ET MODALITES D’ACTION
Action prioritaire n° 1
Développer des mesures de prévention
secondaire et tertiaire
à partir de l’hôpital en lien avec la médecine de
ville, tant à domicile que dans les structures
d’hébergement

Le développement de mesures de prévention secondaire
La prévention secondaire consiste à éviter le développement de la maladie par des interventions
efficaces, menées en temps utile. L’objectif est de dépister précocement et en ambulatoire les situations
à problèmes et d’éviter ainsi des hospitalisations.
Le développement des actions de prévention secondaire passe par :
-
L’accès rapide à des soins infirmiers à domicile, délivrés soit par les Services de Soins Infirmiers à
Domicile (SSIAD) soit par les infirmiers libéraux ;
La mise en place, dans chaque secteur de proximité, d’au moins un hôpital de jour.

Le développement de mesures de prévention tertiaire
-
La prévention tertiaire vise à éviter les complications de maladies, et tout particulièrement le
basculement dans la dépendance.
Dans le cadre d’un maintien à domicile ou en structures d’hébergement de qualité, le développement de
la prévention tertiaire doit se traduire par une réelle organisation et anticipation du retour à domicile,
après une hospitalisation, de façon à éviter les ré-hospitalisations précoces qui peuvent, dans certains
cas, constituer un indicateur d’aggravation indue.
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Il s’agit d’associer à cette action l’ensemble des intervenants autour de la personne âgée, de préférence
dans le cadre d’un réseau gérontologique :
-
la famille et le médecin traitant,
les services sociaux et médico-sociaux de maintien à domicile,
les établissements d’hébergement, le cas échéant.
En tout état de cause, le retour à domicile devra se fonder sur une évaluation la plus globale possible
des capacités de la personne âgée.
Action prioritaire n° 2
Développer les modalités de prises en
charge diversifiées
à proximité du domicile ou des structures
d’hébergement
Ce dispositif extra-hospitalier doit être, en tant qu’élément constitutif de la filière gériatrique, pleinement
articulé avec l’unité d’hospitalisation de court séjour gériatrique (cf. infra).

La mise à disposition au bénéfice du médecin traitant - qui
constitue le pivot des soins permettant le maintien en milieu de
vie de la personne âgée - d’une possibilité d’un soutien fourni
par le dispositif hospitalier.
A cette fin, il dispose d’un « numéro d’appel unique » qui permet d’assurer une forme de régulation en
lui permettant de joindre aux heures ouvrables un gériatre de l’équipe hospitalière de référence pour se
voir proposer diverses alternatives à l’hospitalisation quand elles sont envisageables (prise en charge
en hôpital de jour ou intervention de l’équipe mobile de gériatrie, indication de personnes ressources
pour un renforcement du maintien à domicile ou pour un hébergement temporaire), ou dans le cas
contraire, programmation d’une entrée directe dans le secteur de gériatrie aiguë ou préparation d’une
hospitalisation en médecine en hôpital local soutenue par l’intervention de l’équipe mobile de gériatrie.

L’intervention de l’équipe mobile gériatrique – à partir de
l’hôpital de jour gériatrique - en soutien du retour à domicile ou
dans des structures d’hébergement après une hospitalisation
Caractéristiques
Cf. supra (objectif n° 1 – Action prioritaire n° 2).
Missions
A ce stade, l’équipe mobile a vocation à accompagner le retour à domicile de la personne âgée.
Son intervention est justifiée dans un premier temps par une demande d’aide à la mise en œuvre de la
décision d’orientation prise à la sortie de l’hôpital. Il peut s’agir :
-
d’un retour au domicile (définition du type d’aides à mettre en place, conseils aux familles, adresses
utiles…),
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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-
d’une entrée en institution (orientation en fonction de la pathologie, du handicap, de la zone
d’habitation, du contexte social…),
d’actions d’information et d’aides à l’intention des familles,
de la définition des modalités de poursuite de soins de suite (type de rééducation et de réadaptation
à domicile, en hôpital de jour, en soins de suite ou de réadaptation…).
Dans ce cadre, l’équipe mobile peut être amenée à réaliser une évaluation gériatrique sur le lieu de vie
du patient ou, lors de son hospitalisation, dans un des services de l’hôpital.
A l’issue de cette évaluation, un projet de soins et un projet de vie peuvent être établis. A cette fin, il est
indispensable que l’équipe ait une connaissance précise des dispositifs sanitaires et sociaux du secteur,
ainsi que des différentes structures géronto-psychiatriques existantes.
Modalités de fonctionnement
L’intervention dans les structures d’aval périphériques du réseau gérontologique, comme les EHPAD,
doit pouvoir être envisagée de façon ponctuelle à la demande des médecins généralistes et en accord
avec le médecin coordonnateur. Elle doit être formalisée dans le cadre de conventions.
Dans le cadre de l’ouverture de l’hôpital sur la ville, l’équipe mobile gériatrique peut être sollicitée par
les CLIC pour intervenir à domicile ou dans les institutions médico-sociales sur avis du coordonnateur.

L’intervention de l’équipe mobile gériatrique auprès de l’hôpital
local pour éviter un transfert indu dans un centre hospitalier, ou
après une hospitalisation en médecine gériatrique aiguë
Au sein des hôpitaux locaux, soit en médecine, soit en soins de suite polyvalents, l’intervention de
l’équipe mobile doit permettre d’apporter une aide à différents niveaux :
-
augmenter la qualité de la prise en charge globale gériatrique, et donc éviter une éventuelle
insuffisance de soins, et prévenir des transferts indus sur le centre hospitalier de rattachement,
faciliter les admissions sur l’hôpital local de secteur,
faciliter les transferts justifiés depuis l’hôpital local sur le pôle aigu de la filière gériatrique,
participer à la formation des médecins généralistes et des personnels de l’hôpital local.

La prise en charge en hôpital de jour gériatrique
-
Il s’agit de créer un maillage territorial en places d’hôpital de jour permettant des prises en charge de
courte durée.
Caractéristiques
L’hôpital de jour est une structure hospitalière accueillant des patients âgés pendant plusieurs heures
consécutives, en dehors de la période nocturne.
Il offre un recours en cas de situation complexe dépassant les possibilités de prise en charge
thérapeutique à domicile ou en simple consultation.
Situé à l’interface de l’hôpital et de la médecine de ville, il constitue un maillon du réseau gérontologique
de proximité. Mieux accepté que l’hospitalisation complète par les personnes âgées, son intervention se
situe à un stade plus précoce de la maladie.
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Missions
Dans le cadre du maintien en milieu de vie (et à la différence de son rôle en matière d’évaluation), ses
missions sont plus particulièrement :
- l’aide à la rééducation-réadaptation, réorientation ou réinsertion à domicile (alternative à une
hospitalisation en SSR gériatrique, voire en USLD),
- le suivi des patients à risque médicaux, psychologiques, sociaux,
- l’information, le conseil, l’orientation et l’accompagnement du patient et de son entourage,
- la concertation et la prise en charge en période de crise du maintien à domicile.
Modalités de fonctionnement
L’origine des patients est double : ils peuvent être adressés par un service hospitalier, ou par leur
médecin traitant s’ils vivent à domicile.
L’hôpital de jour dispense des séances (1 séance = 1 journée d’hospitalisation).
Moyens
Cf. supra (objectif n° 1 – Action prioritaire n° 1).

Les interventions ambulatoires en géronto-psychiatrie et la
définition des liens entre la gériatrie et la psychiatrie
Il convient de promouvoir une collaboration étroite, par voie conventionnelle,
entre la psychiatrie, la gériatrie et en tant que de besoin la neurologie.
Cette collaboration, dont les termes doivent faire l’objet d’une convention par bassin de proximité, doit
être mise en œuvre à deux niveaux :
-
-
à l’intérieur d’un même établissement dans le cadre d’un travail de liaison : concertation aux
urgences entre l’équipe mobile gériatrique et l’équipe de psychiatrie; intervention de la psychiatrie
de liaison auprès des services de gériatrie, notamment lorsqu’une hospitalisation en établissement
de santé mentale est envisagée ;
entre plusieurs établissements de santé : intervention de l’équipe mobile de gériatrie en
établissement de santé mentale et inversement de l’équipe ambulatoire de secteur à vocation
géronto-psychiatrique dans la filière gériatrique; présence de psychiatres dans la filière gériatrique,
notamment à l’hôpital de jour…
Il convient d’identifier et développer le dispositif de géronto-psychiatrie
assurant une prise en charge gériatrique des personnes qui relèvent d’une
compétence psychiatrique :
Définition de la géronto-psychiatrie
La géronto-psychiatrie est une branche de la psychiatrie qui traite de l’ensemble des maladies
psychiatriques de l’âge avancé et de leurs conséquences : troubles démentiels, troubles de l’humeur et
de l’affectivité, psychoses, troubles du caractère et du comportement, toxicomanies. Ces maladies ont
des caractéristiques cliniques et posent des problèmes particuliers de prise en charge. Dans la plupart
des cas, la pathologie psychiatrique se complique de polymorbidité physique, de déficits sensoriels et
de problèmes sociaux.
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Elle fait partie intégrante de l’organisation multidisciplinaire de soins de santé mentale destinée aux
personnes âgées : elle vise à restaurer, préserver ou améliorer leur qualité de vie et leur autonomie.
Elle participe aussi au soutien de l’entourage (aidants, amis) : le service doit pouvoir apporter des avis,
des conseils ou des soins spécialisés. La détection et l’intervention précoces peuvent améliorer le
pronostic.
Caractéristiques des soins dispensés et des patients pris en charge
Les soins sont organisés autour de la solution à la crise en recherchant son origine, en aidant la
personne âgée à dépasser cet épisode et en proposant une aide thérapeutique et logistique pour éviter
sa récidive.
La prise en charge médicale est psychiatrique et gériatrique. Un travail auprès des familles est
également proposé. L’objectif est de permettre et de faciliter le retour de la personne âgée à son
domicile ou de rechercher la structure la plus appropriée à son état.
Ces objectifs s’inscrivent dans une dynamique de travail intersectoriel en réseau.
Contenu du dispositif de géronto-psychiatrie
L’évolution du dispositif de santé mentale repose notamment sur le développement de
l’intersectorialité, la formalisation et le renforcement du partenariat, principalement au travers du
fonctionnement en réseau, avec les autres champs sanitaires, médico-sociaux et sociaux.
Les missions dévolues au secteur de psychiatrie s’appliquent également à la population des patients
âgés : dépistage, prévention, soins, post-cure et réinsertion.
Le dispositif ambulatoire en géronto-psychiatrie doit apporter les réponses les mieux adaptées et
graduées aux patients gériatriques : les visites à domicile occupent une part importante de l’activité
(l’équipe va au devant du patient et de son entourage, tient compte du cadre de vie, analyse sur le plan
psychologique les limites d’un maintien à domicile, par exemple).
Il doit apporter sa contribution à la formation des personnels des établissements hébergeant des
patients gériatriques, à l’approche des pathologies mentales et des principes de traitement.
Une diversification des structures ambulatoires doit contribuer au maintien en milieu de vie. En effet,
l’hospitalisation à temps complet n’est qu’un des éléments du dispositif sectoriel dont le centre médicopsychologique doit être le pivot.
Les structures de prise en charge ambulatoire en géronto-psychiatrie
 Le centre médico-psychologique (CMP) est le pivot de la politique de secteur : facilement
accessible sur un plan géographique, il est le lieu d’accueil, d’écoute, de consultations et d’orientation
des patients.
Il est également le lieu d’élaboration et de coordination du travail de secteur, et notamment des visites à
domicile des médecins, des soignants et des assistantes sociales de l’équipe. Ceci concerne
particulièrement les personnes âgées vivant à domicile.
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A partir du CMP, l’équipe ambulatoire de secteur psychiatrique à vocation géronto-psychiatrique
présente l’avantage :
- d’intervenir rapidement,
- d’éviter à la personne âgée de se déplacer voire de se couper provisoirement de son lieu de vie,
- d’évaluer in situ les conditions de vie réelles du sujet et leur impact sur sa souffrance psychique,
- de rencontrer les soutiens familiaux ou les aidants professionnels,
- de connaître les différentes structures géronto-psychiatriques disponibles sur le secteur,
- de connaître tous les dispositifs sanitaires et sociaux du secteur.
Elle permet de repérer et d’évaluer les pathologies psychiatriques associées ou les troubles affectifs
et/ou comportementaux liés au vieillissement, à la manière dont il est vécu :
- rapport entre un déficit cognitif éventuel et le fonctionnement psychique global,
- conséquence d’un déficit sur l’efficience du sujet dans la vie quotidienne et dans son milieu de vie,
- interactions entre la personne âgée en souffrance et l’environnement familial et social.
Elle propose plusieurs types de prises en charge :
- visites à domicile,
- entretiens en C.M.P.,
- entretiens familiaux,
- accompagnements de soutien psychologique dans des démarches.
Elle peut proposer une orientation en :
- consultations psychiatriques ou psychologiques en C.M.P.,
- hôpital de jour géronto-psychiatrique,
- hospitalisation complète pour états critiques.
Elle intervient en lien avec les :
- établissements hospitaliers,
- services d’aide à domicile,
- services de protection des biens,
- professions médicales et paramédicales libérales.
 Les structures alternatives à l’hospitalisation complète (centre d’accueil thérapeutique à temps
partiel/ CATTP et hôpitaux de jour essentiellement).
L’intersectorialité peut répondre à des besoins de prise en charge des personnes âgées communs à
plusieurs secteurs dans un objectif de rationalisation.
Ces structures alternatives présentent l’avantage :
- d’éviter, si possible, l’hospitalisation à temps complet,
- de concentrer les soins dans l’espace et dans le temps, et de permettre ainsi un retour au domicile
le soir,
- d’offrir des soins spécifiquement psychiatriques.
Elles permettent d’évaluer :
- les troubles psychiatriques,
- la structure et les mécanismes de défense,
- les capacités adaptatives,
- l’incidence du vécu sur la perte d’autonomie et vice-versa,
- l’autonomie fonctionnelle et psycho-affective.
Elles proposent différents types d’actions tels que des ateliers individuels ou de groupes : musique,
mémoire, peinture, expression corporelle, gymnastique douce, relaxation, etc.
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 La psychiatrie de liaison est le support de la continuité des soins :
- dans le domaine sanitaire : équipe psychiatrique individualisée, spécialisée, compétente, pour des
patients gériatriques ;
- dans le domaine médico-social : coordination avec les structures implantées sur le même secteur ;
- dans le champ social : elle participe aux échanges réguliers entre les équipes psychiatriques et les
équipes sociales.
Action prioritaire n° 3
Améliorer les conditions de fin de vie des
personnes âgées
à leur domicile ou dans des structures
d’hébergement
en prenant en compte les dispositions définies dans le cadre de l’organisation
relative aux soins palliatifs
Il convient ici de mobiliser le dispositif ambulatoire de soins palliatifs, reposant notamment sur
l’intervention d’une équipe de soins palliatifs, intervenant soit à domicile soit dans des structures
d’hébergement, auprès des patients en fin de vie, quel que soit leur âge.
Recommandations

Favoriser le développement de mesures de prévention primaire
La prévention primaire a pour objet d’éviter l’apparition des maladies. Elle implique une anticipation des
évolutions, mais également, dans le cadre du maintien de la personne âgée à domicile, un travail avec les
familles.
Sa promotion suppose de mener les actions suivantes :

La mise en place d’un réseau de veille sur les avancées de la recherche clinique et de diffusion à
tous les médecins et au grand public des progrès avérés
La diffusion de l’information concerne notamment les affections constituant les principales causes
d’hospitalisation ou de transfert en institution (affections cardio-vasculaires, ostéoporose), le traitement de
l’hypertension artérielle, la prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux et de l’infarctus du
myocarde, les modalités de détection de la dénutrition ou de la malnutrition.
Cette veille et cette diffusion peuvent entrer dans le cadre des réseaux gérontologiques.

Le soutien et le développement d’actions de communication “grand public” en matière de promotion
de la santé des personnes âgées
Ces actions doivent notamment porter sur les problématiques suivantes : nutrition, hygiène, activités
physiques, médicaments, continence...
Plusieurs relais peuvent être imaginés en vue de développer les actions de communication : Comités
départementaux des retraités (CODERPA), Comités d’éducation pour la santé, clubs, associations,
universités du temps libre, CLIC...
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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
La mise en place d’actions de prévention sur des populations ciblées
Ces actions s’inscrivent dans une démarche d’appropriation par la population des notions de prévention
active et de prise en charge de sa santé.

L’accompagnement de la prise de conscience du vieillissement
Cette action vise à éviter les situations de crise obligeant à trouver des réponses en urgence, en
développant la prise de conscience des familles et de l’entourage de la personne âgée par rapport à la
problématique du vieillissement.
L’appréhension de la dimension psychologique du vieillissement et son acceptation doivent ainsi être prises
en compte à tous les niveaux de l’action :
 au CLIC, lors de l’accueil au guichet unique,
 dans le cadre de l’APA, à l’occasion du bilan et de l’élaboration du plan d’aide,
 dans le cadre de groupes de parole destinés aux aidants naturels (exemple ASPANORD 35),
 à l’occasion de l’intervention de professionnels hospitaliers, à domicile ou en établissement
d’hébergement,
 dans le cadre d’instances locales mises en place dans les départements (CODEM, CLIC).
Chaque contact doit être l’occasion d’informer la famille, et notamment de la sensibiliser aux solutions de
prise en charge alternatives à l’hospitalisation.

Contribuer au fonctionnement de réseaux gérontologiques et
des Comités locaux d’information et de coordination (CLIC)
assurant la coordination de l’ensemble des intervenants auprès
de la personne âgée
Le fonctionnement d’un réseau gérontologique regroupant tous les intervenants, et garanti par l’action du CLIC
dont l’objet est notamment d’assurer la coordination nécessaire, est souhaitable pour accompagner le maintien à
domicile. Il a également vocation à faciliter le retour à domicile succédant à une hospitalisation, de manière à
éviter le risque de ré-hospitalisation.
La contribution du dispositif hospitalier consiste à fournir un appui à l’action des différents membres du réseau
gérontologique.
Caractéristiques
Le réseau gérontologique doit être structuré et regrouper l’ensemble des acteurs – au premier rang desquels
figure le médecin généraliste - de la prise en charge des personnes âgées :
- le centre hospitalier de référence, les hôpitaux locaux et les établissements de santé mentale,
- les structures sociales et médico-sociales (EHPAD, SSIAD, CLIC…),
- les professionnels libéraux (médecin traitant, médecin coordonnateur, infirmiers libéraux, professionnels
para-médicaux…).
Missions
La contribution du dispositif hospitalier dans le réseau gérontologique revêt deux modalités essentielles :
 L’amélioration de la circulation des malades et de leur orientation :
- en encourageant les relations personnelles entre médecins de ville et gériatres hospitaliers, d’une part,
et les équipes soignantes hospitalières et les professionnels de soins libéraux, d’autre part,
- en facilitant l’hospitalisation à proximité du domicile,
- en encourageant la programmation des hospitalisations.
 La diffusion des compétences gériatriques, en assurant des actions de formation et d’information
gériatriques.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Modalités de fonctionnement
Dans certains cas, l’hôpital local peut constituer un point d’appui du réseau gérontologique, en raison des
caractéristiques spécifiques de cette entité dans le dispositif de prise en charge, à savoir :
-
la coexistence fréquemment constatée de lits d’hospitalisation complète et de maison de retraite (ou
EHPAD),
un fonctionnement de facto basé sur l’implication de la médecine de ville (médecins généralistes et
médecins spécialistes).
Il pourra en ce sens développer les SSIAD voire les services de portage des repas à domicile.

Contribuer, par le partenariat inter-institutionnel, à la
promotion des alternatives sociales et médico-sociales à la prise
en charge hospitalière
Le développement de structures sociales et médico-sociales contribue à soulager l’entourage, et ainsi à éviter les
situations de crise et d’épuisement.
Condition de viabilité du fonctionnement de la filière gériatrique (et facilitée par l’appui fourni par le dispositif
hospitalier), le développement des structures sociales et médico-sociales est à promouvoir.
Il est souhaitable que les alternatives proposées soient suffisamment diversifiées, afin de répondre de manière
adéquate et graduée aux besoins de la personne âgée.

La promotion des services d’aide à domicile et de soins infirmiers à domicile
L’organisation des aides à domicile doit bénéficier d’une coordination qui est assurée essentiellement par le
CLIC.
Parallèlement, il paraît important que soit significativement augmenté le nombre des places de services de
soins infirmiers à domicile (SSIAD), en complément des soins dispensés par les infirmiers libéraux.

Le développement des places d’accueil pour une durée déterminée, en appui du maintien à domicile,
permettant un répit pour l’entourage
En référence au plan ‘’démence’’ adopté en 2001, il s’agit de promouvoir :
-
les places d’accueil de jour pour personnes dépendantes, en dehors de pathologies avérées,
les places d’hébergement temporaire au sein de chaque établissement d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD), notamment pour les personnes âgées démentes,
des places d'accueil de nuit dans certains EHPAD.
Le délai d'accès à une alternative au maintien à domicile ne devrait pas excéder 8 jours.

Le développement des places d’accueil en hébergement
L’accueil en établissement (maisons de retraite, foyers logements, EHPAD) doit également être favorisé.
L’accent doit être porté sur la médicalisation de ces structures et la mise en œuvre en leur sein de démarches
qualité, dans le cadre de la réforme de la tarification, permettant un maintien des personnes âgées dans la
structure et la prévention des hospitalisations non indispensables.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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
Contribuer à l’organisation et promouvoir la prise en charge des
transports destinés à favoriser l’accès des personnes âgées au
dispositif ambulatoire de soins
Il appartient aux collectivités territoriales (Conseils Généraux, communautés de communes, communes…)
d’examiner les modalités de réponse à un besoin identifié en matière de transport des personnes âgées, en
particulier pour les personnes isolées, afin de permettre l’accès aux consultations ou aux dispositifs ambulatoires
de prise en charge.


Contribuer au soutien de l’entourage et à la formation des
personnels intervenant à domicile ou dans les structures
d’hébergement
L’information de l’entourage
Il s’agit d’apporter :
- une aide et un soutien aux démarches de l’entourage, notamment en termes d’orientation,
- une information sur le dispositif de prise en charge et la réponse adaptée aux besoins de la personne âgée,
afin de favoriser une orientation adéquate.

L’organisation du soutien psychologique des « aidants » familiaux
Il convient d’éviter l’épuisement de l’entourage et la survenue de situations de crise et d’urgence.
Ce soutien peut bénéficier de la contribution du dispositif ambulatoire de géronto-psychiatrie (cf. supra).
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Objectif n° 3
Assurer l’accès à une
hospitalisation adaptée
pour délivrer à la personne âgée le traitement
requis par son état de santé
Action prioritaire n° 1
Privilégier l’accès direct aux soins de médecine gériatrique
Action prioritaire n° 2
Organiser l’accès aux soins de suite et de réadaptation gériatriques
en prenant en compte les dispositions du volet soins de suite et de
réadaptation du SROS
Action prioritaire n° 3
Organiser l’accès aux soins de géronto-psychiatrie
en prenant en compte les dispositions du schéma régional de santé mentale
Action prioritaire n° 4
Déterminer les conditions d’accès à des soins de longue durée
spécialisés en gériatrie
Action prioritaire n° 1
Privilégier l’accès direct aux soins de
médecine gériatrique
Constats, enjeux et réflexions
L’identification de lits de court séjour gériatrique au sein des centres hospitaliers demeure aujourd’hui trop faible
et cela induit des effets pervers :
-
des hospitalisations dans des services de spécialité, au turn-over rapide, de personnes âgées fragiles,
relevant d’une prise en charge globale nécessairement plus longue ;
des retours prématurés à domicile ou de cas lourds en établissements médico-sociaux, par saturation des
services de médecine ; des transferts trop rapides en soins de suite et de réadaptation, pour les mêmes
raisons, de patients relevant encore d’une prise en charge aiguë, d’où une inadéquation par rapport à la
mission des soins de suite.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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PRINCIPES ET MODALITES D’ACTION

Favoriser les conditions d’admission directe en médecine
gériatrique aiguë grâce à l’intégration du dispositif ambulatoire
et de la médecine gériatrique aiguë dans la même filière
gériatrique
Lorsque l’évaluation porte sur la nécessité d’une hospitalisation, il faut - tout en veillant à éviter le risque
de sélectivité - faciliter l’admission directe en gériatrie aiguë. Ceci permet de mieux adapter les
conditions d’hospitalisation et d’éviter la déstabilisation souvent préjudiciable du passage par les
urgences.
La filière gériatrique complète intégrant à la fois un pôle ambulatoire et un pôle d’hospitalisation doit être
ouverte sur la ville et permettre un accès direct aux patients âgés à la demande de leur médecin
traitant.

Mettre en place un numéro d’appel unique
Pour faciliter les contacts avec le pôle aigu gériatrique, il convient que le médecin traitant dispose d’un
« numéro d’appel unique » assurant une sorte de régulation, lui permettant de joindre dans la journée
un gériatre de l’équipe hospitalière du centre hospitalier concerné (cf. objectif n° 1 et objectif n° 2) et de
se voir proposer, le cas échéant, la programmation d’une entrée directe dans le secteur de gériatrie
aiguë ou la préparation d’une hospitalisation en médecine à orientation gériatrique dans un hôpital local.

Identifier des lits de médecine à orientation gériatrique dans les
hôpitaux locaux situés dans des zones géographiques isolées ou
insulaires
En cas d’isolement ou d’insularité, il convient d’identifier quelques lits de médecine à orientation
gériatrique, susceptibles d’accueillir une admission directe, préparée en lien avec le pôle aigu
gériatrique.

-
Identifier et développer les soins de médecine gériatrique aiguë
soit dans un service spécifique,
soit dans une unité au sein d’un service de médecine polyvalente ou interne, et dans ce dernier cas
sous la responsabilité d’un gériatre.
Caractéristiques des soins dispensés et des patients pris en charge
Les services de soins de courte durée se distinguent des autres services de médecine interne
ou polyvalente par une plus grande ouverture vers des pathologies mentales (démentielles), la
psychopathologie du vieillissement (situation de crise) et les affections entraînant des incapacités
fonctionnelles nécessitant une réadaptation, voire une réorientation du mode de vie.
Leur démarche inclut systématiquement une action de prévention visant à éviter les évolutions en
cascade de défaillances multiorganiques et la constitution ou l’aggravation de dépendances
fonctionnelles.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Ces services accueillent des patients âgés (le plus souvent de plus de 70 ans) présentant une
symptomatologie générale comme une altération de l’état général, une chute, une perte d’autonomie
récente, des troubles du comportement, ou bien des patients âgés présentant une poly-pathologie,
compliquée de problèmes médico-psycho-sociaux, dès leur entrée à l’hôpital ou après un passage par
un service d’accueil d’urgence.
Ils sont moins destinés à accueillir les malades en fonction de leur âge qu’en fonction des problèmes
qu’ils posent, étant entendu qu’ils sont destinés exclusivement à des malades âgés.
Missions
Au cours de l’hospitalisation, sont pris en compte l’ensemble des problèmes somatiques,
psychologiques et sociaux du malade.
Dans ce contexte, les missions imparties aux soins de médecine gériatrique aiguë sont les suivantes :
1. Etablir tous les diagnostics utiles à la guérison du malade et/ou au maintien de sa qualité de vie, y
compris les déficiences sensorielles, les troubles de la marche, les altérations cognitives… ;
2. Procéder à l’évaluation rigoureuse des fonctions sensibles chez le sujet âgé : équilibre et marche,
autonomie, contrôle sphinctérien, état nutritionnel, fonctions cognitives, vision et audition,
thymies… ;
3. Poser les indications thérapeutiques qui découlent de ces constatations ;
4. Etablir le projet de soins ;
5. Entreprendre les traitements médicamenteux (préventifs, curatifs et palliatifs) et non
médicamenteux (lever précoce, mobilisation, rééducation, réadaptation, soutien psychologique) ;
6. Envisager avec le patient et éventuellement son entourage les conditions de vie ultérieures et
contribuer à leur organisation ;
7. L’informer à chaque étape de son séjour (cf. circulaire du 04/02/1986 relative à l’hospitalisation des
personnes âgées ) ;
8. Prévenir dans toute la mesure du possible les récidives et les hospitalisations non indispensables.
Conditions d’admission
Les critères d’admission sont précis :
- L’entrée est, si possible, programmée après entretien direct entre le gériatre référent et le médecin
traitant ;
- Ne doivent entrer en court séjour gériatrique que les personnes âgées nécessitant un
hospitalisation complète et répondant au critère de prise en charge de proximité.
Concernant les patients adressés par les urgences, leur entrée ne sera décidée, autant que faire se
peut, qu’après avis de l’équipe mobile gériatrique intervenant au SAU ou dans l’UPATOU.
Recommandations
Capacité minimum
Une capacité minimum de 10 lits est recommandée.
Tout centre hospitalier « référent » d’un bassin de proximité (correspondant assez souvent au secteur
gérontologique) devrait comporter au moins une unité de soins de courte durée gériatrique.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Durée moyenne de séjour
La durée moyenne de séjour ne devrait pas dépasser 15 jours.
Conditions de fonctionnement
La prise en charge du patient implique, outre la démarche médicale et de soins, des entretiens fréquents avec lui
et sa famille de manière à prendre en compte au mieux ses demandes et ses relations avec l’entourage.
Cette prise en charge s’inscrit par conséquent dans le cadre d’une stratégie d’équipe basée sur une concertation
et des rencontres pluridisciplinaires, en vue d’harmoniser les points de vue et d’assurer une prise en charge
personnalisée. Ceci est vrai à tous les stades de l’hospitalisation, y compris en fin de vie.
Le projet de soins intègre, dès le départ, l’organisation de la sortie.
Les sorties sont organisées vers le domicile (avec prise en charge éventuelle en hôpital de jour, en gérontopsychiatrie…), vers des structures d’hébergement (EHPAD…), ou bien vers d’autres types d’hospitalisation
(hôpital local, soins de suite ou de réadaptation, soins de longue durée…).
Ce service ou unité travaille en réseau par voie conventionnelle avec les autres établissements de soins,
notamment EHPAD et hôpital local, afin d’optimiser la continuité de la prise en charge des personnes âgées.
L’organisation du retour à domicile nécessite un contact préalable avec le médecin traitant et, selon les cas,
l’infirmière libérale ou le service de soins infirmiers à domicile, ou tout autre service concourant au maintien à
domicile, parfois l’assistante sociale de secteur, le secteur de psychiatrie ou toute autre structure (CLIC) qui
contribuent à l’organisation de la vie du patient à son domicile.
Lorsque l’entrée en institution est nécessaire, le service s’assure des conditions de cette entrée : information et
accord du patient, choix de l’établissement, préparation psychologique de l’intéressé et de son entourage.
Les mêmes précautions doivent être prises en cas de transfert vers un service de soins de longue durée, ou de
soins de suite et de réadaptation.
Il apparaît, par conséquent, que la démarche gériatrique nécessite un temps de soutien psychologique et
d’accompagnement social important qui doit garantir une bonne orientation de la personne âgée et doit être pris
en compte dans l’évaluation des charges de travail de travail de ce type de service.
Moyens
Les moyens humains du service sont constitués d’une équipe pluridisciplinaire. La composition et le
fonctionnement de cette équipe constituent le véritable plateau technique gériatrique.
Le ratio en personnel évoqué comme souhaitable par les professionnels, et repris à titre seulement indicatif, est
de 1 praticien hospitalier /10 lits et de 1,25 équivalent temps plein/ lit pour le personnel paramédical.
Ainsi , il est conseillé que l’équipe pluridisciplinaire comprenne :
 des médecins qualifiés en gériatrie, titulaires de la capacité ou du DESC, à savoir :
-
un médecin praticien responsable de l’unité ou du service,
et au moins un praticien hospitalier par tranche de 10 lits.
Les praticiens ayant une formation et une pratique gériatrique font figure de référents gériatriques pour :
- dispenser les avis gériatriques au sein des services de courte durée,
- conseiller et coordonner les soins de suite ainsi que les transferts dans leurs services respectifs de manière
à éviter les inadéquations,
- prendre en charge la formation du personnel soignant des services de soins de courte durée dans le
domaine de leur compétence.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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 des personnels non médicaux :
-
infirmiers, aides soignants, agents de service hospitalier avec un ratio conseillé de 1,25 équivalent temps
plein (ETP) par lit autorisé et installé,
kinésithérapeute, ergothérapeute, avec un ratio de 0,05 (ETP) par lit,
secrétaire, avec un ratio de 0,07 (ETP) par lit,
ainsi qu’un temps d’orthophoniste, de podologue, de psychologue, de diététicienne et d’assistante sociale.
Implantation
Le service doit être situé à proximité d’un plateau technique d’accès facile comprenant au moins la radiologie
conventionnelle, les explorations ultra-sonographiques et des locaux de rééducation fonctionnelle, kinésithérapie
et ergothérapie.
Les interventions dépassant les possibilités de ce plateau technique (endoscopie, examens spécialisés…) sont
assurées par les équipes médicales des services de spécialités en ayant le souci de fournir la prestation sur
place chaque fois que c’est possible, de manière à éviter au maximum les déplacements et transferts inutiles de
ces malades.
Il est souhaitable d’identifier :
-
dans un premier temps un service de médecine gériatrique au minimum dans chaque centre hospitalier
disposant d’un service d’accueil des urgences,
et à terme une unité de médecine gériatrique (identifiée au sein du service de médecine, complétée d’un
hôpital de jour et d’une équipe mobile ou d’une présence gériatrique aux urgences) dans chacun des
centres hospitaliers de proximité.
Action prioritaire n° 2
Organiser l’accès aux soins de suite et de
réadaptation gériatriques
en prenant en compte les dispositions du volet
soins de suite et de réadaptation du SROS
Constats, enjeux et réflexions
Les conditions d’admission en Services de soins de suite et de réadaptation ne permettent pas toujours de bien
préciser leur mission : l’objectif précis de la prise en charge n’est pas toujours déterminé ou bien la phase de
diagnostic est encore en cours…
Les lits de moyen séjour servent encore trop souvent de lits de « dégagement » pour attente de long séjour et
sont donc totalement détournés de leur mission de réadaptation gériatrique et de réinsertion en milieu de vie.
La cohabitation de diverses populations, notamment avec des plus jeunes, des personnes présentant des
troubles du comportement, des patients en soins palliatifs, constitue une source de difficultés de fonctionnement.
Le manque de structures d’aval et un défaut d’articulation avec le secteur médico-social alourdissent les
conditions de sortie à l’issue du séjour en soins de suite.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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PRINCIPES ET MODALITES D’ACTION
Il s’agit d’assurer, à la suite de soins de court séjour, l’accès à des conditions de prise en charge
réellement gériatrique pour les personnes dont la poursuite des soins après la phase aiguë relève du
plateau technique, des soins de suite et de réadaptation (SSR) gériatriques :
- soit dans un service,
- soit dans une unité de SSR gériatriques au sein d’un service de SSR polyvalents, c’est à dire avec
un projet gériatrique et une vocation sanitaire,
- soit dans un établissement de proximité ayant cette vocation.
Si, dans la mesure où son état de santé le requiert, la personne âgée doit accéder à des soins de
médecine physique et de réadaptation (M.P.R), il ne peut s’agir de M.P.R spécifique à la gériatrie.

Identifier les conditions de prise en charge en soins de suite et
réadaptation dans les hôpitaux locaux
De manière générale, les personnes âgées bénéficient dans les hôpitaux locaux d’une prise en charge
en soins de suite polyvalents, soutenue en tant que de besoin, par l’intervention de l’équipe mobile de
gériatrie.
Dans certains cas particuliers, l’identification de lits de SSR gériatriques peut s’avérer nécessaire
dans un hôpital local ; leur fonctionnement doit alors être articulé avec celui des autres lits de SSR
gériatriques de la filière, en bénéficiant par exemple de l’intervention des personnels exerçant dans le
pôle de référence de la filière gériatrique, et dans le cadre d’une convention liant l’hôpital local et le
centre hospitalier concerné.

Favoriser les conditions d’admission en soins de suite et de
réadaptation grâce à l’intégration du court et du moyen séjour
adaptés à la personne âgée dans la même filière gériatrique
Conformément aux termes de la circulaire n° 841 du 31 décembre 1997, la fonction des services de
soins de suite ou de réadaptation ne doit plus se définir comme une modalité de « dégagement » des
services de soins de courte durée, mais doit être pleinement articulée avec le court séjour.
L’intégration dans une même filière de soins, favorisant le parcours des patients et aménageant les
conditions d’élaboration concertée d’un projet de soins cohérent doit permettre, au travers des
conditions d’admission, une définition précise à l’égard de chaque patient des objectifs des soins de
suite et de réadaptation.

Identifier et développer les soins de soins de suite et de
réadaptation gériatriques
Caractéristiques des soins dispensés et des patients pris en charge
Les services de soins de suite ou de réadaptation pour personnes âgées, ex « moyen séjour
gériatrique », accueillent, le plus souvent après une hospitalisation en soins de courte durée, des
personnes âgées souffrant généralement d’affections multiples et de pathologies d’évolution prolongée
nécessitant une prise en charge hospitalière. Ces personnes âgées sont en situation de fragilité plus ou
moins importante, d’origine médicale, psychologique voire psychiatrique et sociale.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Ces services doivent permettre l’approche globale, complète, des problèmes du malade âgé, lui
donnant le maximum de chances pour récupérer ses capacités fonctionnelles et permettre
l’aménagement ou le réaménagement de son projet de vie.
Missions
Orientées vers le retour à domicile ou, à défaut, vers la prise en charge institutionnelle la plus adaptée
possible, les missions des Services de soins de suite et de réadaptation gériatriques peuvent se définir
ainsi :
1. Poursuite de soins, avec consolidation de l’acquis et surveillance thérapeutique.
2. Rééducation fonctionnelle, réadaptation et réinsertion, en agissant au niveau du patient mais
également de son environnement.
3. Evaluation et orientation, en assurant la poursuite de l’évaluation des déficiences, des incapacités,
des handicaps, mais aussi des potentialités restantes et à développer (dans les domaines
médicaux, psychologiques, sociaux). Cette appréciation est souvent difficile à réaliser en service de
soins de courte durée spécialisé.
4. Elaboration d’un projet de vie, avec la personne âgée, les soignants et l’entourage à domicile (dont
le médecin et le cas échéant l’infirmière).
Le service de soins de suite et de réadaptation gériatriques doit permettre aussi :
1. La prise en charge adaptée de situations pathologiques aiguës intercurrentes, lorsqu’elles restent
compatibles avec les moyens techniques et humains du service.
2. Une prise en charge des personnes âgées malades, atteintes d’une pathologie grave, évolutive,
mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale, à condition que des lits soient
clairement « identifiés » soins palliatifs.
Cette identification ne pourra être effective que si certaines exigences sont satisfaites, notamment
en termes de définition d’un projet de service structuré, concerté et validé, incluant :
- une réflexion préalable de l’équipe ;
- une formation spécifique des personnels ;
- un personnel en adéquation au plan qualitatif et quantitatif ;
- un médecin référent en soins palliatifs dans le service ;
- des réunions régulières de synthèse pluridisciplinaires ;
- un soutien de l’équipe incluant un temps de psychologue ;
- une procédure d’intervention d’une équipe de bénévoles d’accompagnement ;
- des locaux adaptés à la pratique correcte des soins palliatifs et de l’accompagnement des
malades, des familles, des équipes soignantes et bénévoles.
En aval, ces missions n’incluent pas le rôle de salle d’attente des services de soins de longue durée.
Conditions d’admission
L’admission :
-
-
est destinée à assurer une poursuite des soins pendant le temps nécessaire à la restauration d’une
autonomie compatible avec le retour à domicile ou l’institution d’origine, à proximité des autres
éléments de la filière gériatrique pour une bonne articulation de la prise en charge des personnes
âgées ;
n’est effective qu’après avis des médecins référents du service, ou de l’équipe mobile de gériatrie
qui peut assurer la mission de pré-admission ;
peut être directe, sous réserve qu’une évaluation complète, justifiant cette orientation, ait été au
préalable réalisée par l’équipe gériatrique.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Recommandations
Capacité minimum
Une dimension minimale de 15 lits est recommandée.
Durée moyenne de séjour
La durée des prises en charge doit être adaptée à la diversité des besoins et à l’état des patients.
La durée moyenne de séjour ne devrait pas y dépasser 35 jours.
Conditions de fonctionnement
Concernant les unités ou services de SSR gériatriques autonomes, il convient de souligner l’intérêt d’une
convention avec l’établissement de proximité disposant d’un court séjour et d’une unité mobile gériatriques.
Les soins de suite ou de réadaptation, à l’instar des autres éléments de la filière gériatrique, requièrent un
fonctionnement fondé sur le travail en équipe multidisciplinaire, avec réunions régulières de l’ensemble des
intervenants pour définir et réévaluer les objectifs.
Pour éviter à la personne âgée en difficulté une rupture avec son environnement, facteur de risque
supplémentaire, le service de soins de suite gériatriques doit se situer à proximité de son lieu de résidence.
La nécessité de coordination des soins par un gériatre est rappelée.
Moyens
Les ratios en personnel évoqués comme souhaitables par les professionnels, étant repris à titre seulement
indicatif, il est conseillé que l’équipe pluridisciplinaire comprenne :
 des médecins qualifiés en gériatrie, titulaires de la capacité ou du DESC de gériatrie, dans les conditions
suivantes :
- un médecin responsable de l’unité ou du service,
- et au moins un praticien hospitalier temps plein par tranche de 30 lits ;
 des personnels non médicaux :
-
infirmiers, aides soignants, agents de service hospitalier avec un ratio conseillé de 0,96 équivalent temps
plein (ETP) par lit autorisé et installé,
kinésithérapeute, avec un ratio de 0,05 (ETP) par lit, ergothérapeute et psychomotricien avec un ratio de
0,01 (ETP) par lit,
secrétaire, avec un ratio de 0,01 (ETP) par lit,
ainsi qu’un temps d’orthophoniste, de podologue, de psychologue, de diététicienne et d’assistante sociale.
Concernant les lits identifiés comme dispensant des soins palliatifs sous certaines conditions, notamment un
projet de service structuré, concerté et validé, il est souhaitable de prévoir le ratio de personnel paramédical
adapté (cf. dispositions définies dans le cadre de l’organisation régionale relative aux soins palliatifs).
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Equipement et plateau technique
Ce service devrait disposer de locaux permettant la réalisation des soins, la rééducation, le ré-apprentissage des
gestes de la vie courante. Il devrait être doté de matériel permettant la prise en charge de malades dépendants
(ex : lits à hauteur variable, matelas anti-escarres, lève-malades…).
Pour les démarches diagnostiques, les conditions d’accès au plateau technique adapté, notamment en terme de
proximité, devront être formalisées. Une collaboration étroite avec un service de neurologie, de psychiatrie et de
rééducation devra être mise en place, par exemple sous forme de vacations des spécialistes de ces services en
SSR.
Implantation
Considérant que « la notion de proximité de l’entourage constitue un élément déterminant pour la qualité de la
prise en charge, il convient d’éviter toute rupture prolongée avec le milieu de vie, pour certaines activités, telles
que les actions de réinsertion en milieu de vie ; pour d’autres activités telles que la rééducation, le niveau
d’équipement et de disponibilité du plateau technique peut constituer l’élément essentiel » (circulaire DH/EO4 n°
97.841 du 31 décembre 1997 relative aux orientations en matière d’organisation des soins de suite ou de
réadaptation).
Ainsi, pour les soins de suite indifférenciés, à dominante gériatrique, la notion de proximité est prévalente. En
revanche, pour la rééducation fonctionnelle spécialisée, c’est la nature du plateau technique qui prédomine.
Les services de soins de suite ou de réadaptation gériatriques doivent être développés sur l’ensemble du
territoire à un bon niveau de proximité : au sein d’établissements de santé publics et privés, y compris en CHU et
en hôpital local.
Suivant la densité de la population âgée du bassin d’implantation, il pourra s’agir de services de SSR, voire
d’établissements, dédiés exclusivement à la gériatrie ou d’unités de SSR gériatriques au sein de services ou
d’établissements polyvalents (15 lits minimum).
Action prioritaire n° 3
Organiser l’accès à une hospitalisation en
géronto-psychiatrie
en prenant en compte les dispositions du
schéma régional de santé mentale
Constats, enjeux et réflexions
Le dispositif de prise en charge n’est pas suffisamment identifié (cf. objectif n° 2 : constats, enjeux et réflexions)
avec notamment un développement insuffisant d’unités d’hospitalisation spécialisées en géronto-psychiatrie, pour
assurer l’accueil pour un temps déterminé des personnes âgées démentes en état de crise psychique, relevant
du territoire géographique d’intervention de l’établissement de santé mentale.
Un manque d’interdisciplinarité entre les secteurs gériatrique et psychiatrique est également relevé, alors même
qu’une collaboration étroite entre ces deux secteurs est essentielle, dans la mesure où les besoins ressentis et
/ou exprimés par les personnes âgées tant sur le plan somatique que sur le plan psychique s’avèrent souvent
très intriqués.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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PRINCIPES ET MODALITES D’ACTION

Promouvoir une collaboration étroite, par voie conventionnelle,
entre la psychiatrie, la gériatrie et en tant que de besoin la
neurologie
Cette collaboration, dont les termes doivent faire l’objet d’une convention par bassin de proximité, doit
être mise en œuvre à deux niveaux :
-
-

à l’intérieur d’un même établissement dans le cadre d’un travail de liaison : concertation aux
urgences entre l’équipe mobile gériatrique et l’équipe de psychiatrie ; intervention de la psychiatrie
de liaison auprès des services de gériatrie, notamment lorsqu’une hospitalisation en établissement
de santé mentale est envisagée (cf. objectif n° 2, action prioritaire n° 2),
entre plusieurs établissements de santé : intervention de l’équipe mobile de gériatrie en
établissement de santé mentale et réciproquement, de l’équipe ambulatoire de secteur à vocation
géronto-psychiatrique dans la filière gériatrique,; présence de psychiatre dans la filière gériatrique,
notamment à l’hôpital de jour…
Mettre en place des unités d’hospitalisation complète dans le
cadre d’un dispositif de géronto-psychiatrie assurant une prise
en charge gériatrique des personnes qui relèvent d’une
compétence psychiatrique
L’hospitalisation en géronto-psychiatrie s’inscrit dans le cadre d’un dispositif dont le contenu et les
caractéristiques, tant en termes de soins dispensés que de patients pris en charge ont été précisés.
L’évolution du dispositif de santé mentale repose notamment sur le développement de
l’intersectorialité, la formalisation et le renforcement du partenariat, principalement au travers du
fonctionnement en réseau, avec les autres champs sanitaires, médico-sociaux et sociaux.
Les missions dévolues au secteur de psychiatrie s’appliquent également à la population des patients
âgés : dépistage, prévention, soins, post-cure et réinsertion.
Une diversification des structures ambulatoires doit contribuer au maintien en milieu de vie (cf. objectif
n° 2, action prioritaire n° 2). En effet, l’hospitalisation à temps complet n’est qu’un des éléments du
dispositif sectoriel dont le centre médico-psychologique doit être le pivot.
Les services d’hospitalisation à temps complet en établissement de santé
mentale

Il convient de disposer en établissement de santé mentale d’un service ou unité de gérontopsychiatrie aiguë dédiée à l’accueil pour un temps déterminé des patients, à profil gériatrique,
atteints de troubles mentaux, et notamment des personnes âgées atteintes d’un processus
démentiel et présentant un état de crise psychique nécessitant une hospitalisation psychiatrique,
relevant du territoire géographique de l’établissement.
C’est un lieu de soins actifs et spécifiques qui bénéficie en son sein d’une présence gériatrique.
Il ne s’agit en aucun cas d’une unité d’attente d’un hébergement. De même, l’hospitalisation en
psychiatrie des personnes âgées ne doit nullement être considérée comme définitive, ni bien
évidemment punitive par les patients ou leurs familles.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
Page 38 sur 93

De ce fait, l’admission n’y est effectuée qu’après une consultation préalable avec un des médecins
de l’unité (en tenant compte de critères d’admission relatifs aux indications de prise en charge ou
aux contre-indications et effets indésirables), et après élaboration d’un contrat de soins (établi avec
le sujet et/ou son entourage) pour un séjour thérapeutique n’excédant pas six semaines, sauf
dérogation sur avis médical.

Les missions de ces services sont les suivantes :
1. Evaluation de la nature des troubles et de leur évolution dans le nycthémère et sur plusieurs
jours,
2. Maîtrise des symptômes par la prise en charge institutionnelle et le rééquilibrage du traitement
psychotrope,
3. Analyse des capacités d’adaptation fonctionnelle et psycho-affective du sujet.

Si le choix des professionnels porte sur la non identification de lits spécifiques pour assurer
l’hospitalisation en géronto-psychiatrie, il convient alors que les conditions de fonctionnement de
cette hospitalisation correspondent aux conditions de fonctionnement spécifique retenues pour les
services ou unités de géronto-psychiatrie (cf. supra) et permettent notamment une articulation
précise et concrète de l’intervention de la psychiatrie et de la gériatrie.
Recommandations
Les critères d’admission tiennent à trois indications cumulatives de prise en charge :
-
la prise en charge au domicile, sur le lieu d’hébergement ou en hôpital de jour s’avère impossible,
les troubles présentés par la personne âgée sont du registre psychiatrique ou psychopathologique et ont un
caractère aigu...,
ils mettent en péril permanent la vie du sujet.
Concernant plus particulièrement les patients déments, il apparaît souhaitable d’envisager l’hospitalisation en
géronto-psychiatrie comme une réponse de durée limitée aux situations dans lesquelles les troubles du
comportement sont prédominants.
L’admission en géronto-psychiatrie présente également des contre-indications :
- l’hospitalisation à temps plein désinsère la personne âgée de son milieu de vie habituel,
- elle lui impose un nouveau rythme propre à l’institution qui l’oblige à un effort d’adaptation et provoque
souvent des effets psychiatrogènes et des effets indésirables, l’hospitalisation ne devant en aucun cas être
retenue comme une mesure discriminatoire, ségrégative ou de rejet à partir de notions vagues comme
« perturbateurs » ou « difficiles ».
Au titre des moyens en personnel, les ratio en personnel évoqués comme souhaitables par les professionnels,
étant repris à titre seulement indicatif, il est conseillé que l’équipe pluridisciplinaire comprenne :
 des médecins comprenant outre un psychiatre responsable du dispositif, un médecin gériatre, avec un ratio
conseillé d’encadrement médical de 0,13 équivalent temps plein (ETP) par lit d’hospitalisation ;
 des personnels non médicaux :
-
infirmiers, aides soignants, agents de service hospitalier avec un ratio conseillé de 1,16 ETP par lit
autorisé et installé,
ainsi qu’un temps de secrétaire, psychologue, assistante sociale, kinésithérapeute, et de musicothérapeute.
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La continuité entre référent psychiatrique et référent somaticien doit être assurée et formalisée sous forme de
convention (entre leurs établissements de rattachement), cette convention devant qualifier la meilleure réponse
possible aux situations de crise et aux urgences (lors de transferts, par exemple).
Le projet thérapeutique préparant à la sortie du patient doit tenir compte de la nature des équipements
gériatriques existants, en partenariat avec les modalités classiques de suivi sectoriel.
Les unités de géronto-psychiatrie peuvent avoir une vocation intersectorielle (inter- ou intra-établissement),
avec désignation d’un référent gériatre clairement identifié.
Action prioritaire n° 4
Déterminer les conditions d’accès à des
soins de longue durée spécialisés en
gériatrie
Constats, enjeux et réflexions
De l’état des lieux relatif à la prise en charge sanitaire des personnes âgées en soins de longue durée, il ressort
que ce secteur sert encore trop souvent à dégager tous les problèmes de dépendance, physique et/ou
psychique, en particulier lorsqu’il n’y a pas suffisamment de lits de section de cure dans les maisons de retraite,
ainsi que les cas sociaux, alors qu’il devrait avoir les moyens de prendre en charge les malades chroniques ayant
besoin d’un environnement médical et para médical hospitalier (hospitalo-requérants).
Si la place des soins de longue durée dans l’offre globale de soins pour les personnes âgées doit être appréciée
à la lumière des nouvelles dispositions législatives, il est en tout état de cause indispensable que les unités ou
services de soins de longue durée gériatriques ne reçoivent que des populations âgées, car elles relèvent d’une
prise en charge spécifique, différente en tout cas de celle d’une population plus jeune.
En termes de fonctionnement, ces unités s’inscrivent dans la filière hospitalière de soins et ne peuvent être
isolées de l’ensemble de l’organisation des soins gériatriques.
Recommandations
En l’absence de réglementation définissant clairement les conditions de prises en charge dans des unités
réservées à des soins de longue durée spécialisés en gériatrie, les recommandations évoquées visent à mieux
différencier cette vocation sanitaire de celle des EPHAD.

Identifier les
d’admission
patients
pris
en
charge
et
les
conditions
Ces services ou unités ne s’adressent qu’à des personnes âgées nécessitant une surveillance pluri-quotidienne
et sans autonomie, identifiées comme patients âgés ‘’hospitalo-requérants’’. Il s’agit des personnes âgées
relevant de soins techniques et médicaux importants (STMI), tels que définis à l’égard de certains profils de soins
identifiés dans le modèle PATHOS.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Ils accueillent des malades atteints de pathologies chroniques, notamment ceux qui présentent des maladies
dégénératives du système nerveux central à un stade évolutif, des malades requérant des soins techniques
lourds prolongés.
Concernant plus particulièrement les patients déments, il apparaît que l’hospitalisation de longue durée s’adresse
aux patients nécessitant des soins très lourds, mais non atteints de troubles du comportement (ces troubles
justifiant plutôt une hospitalisation en géronto-psychiatrie (cf. objectif n° 3, action prioritaire n° 3).
Les modalités d’admission sont analogues à celles appliquées en SSR gériatrique (avis du gériatre référent ou
de l’équipe mobile).
Les patients qui y sont admis proviennent soit de l’hôpital (soins de suite ou de réadaptation ou soins de courte
durée), soit d’un établissement médico-social, soit du domicile.
La proposition d’admission est de la responsabilité du médecin traitant après concertation avec le patient et ses
proches. La décision médicale d’admission appartient au médecin chargé de l’unité de soins de longue durée
(sous réserve de la décision administrative qui est du ressort du directeur de l’établissement). Le médecin vérifie
que le patient satisfait aux critères d’admission et qu’il a fait l’objet d’une évaluation gérontologique préalable.

Identifier les missions spécifiques
A terme, les services de soins de longue durée actuels devraient devenir pour partie des services de soins de
longue durée gériatriques redéfinis.
Une attention particulière doit être accordée à l’accueil du patient et de sa famille.
Les soins dispensés sont de trois types :
1. soins d’entretien de la vie : c’est la réponse à la dépendance,
2. soins médicaux et techniques : préventifs, curatifs, adaptatifs et, dans les situations de fin de vie, palliatifs,
3. soins relationnels : on soigne des personnes diminuées, fragiles, perturbées, pour qui la relation a une
importance extrême. L’écoute, le respect et l’attention, l’incitation à des choix, sont au moins aussi
importants que le contenu technique des soins. Des thérapies ayant recours à une médiation peuvent
favoriser la relation (par exemple la musicothérapie).
Malgré leur importance et leur caractère contraignant et répétitif, les soins ne sont que l’une des composantes de
la prise en charge.
La promotion de l’autonomie des patients (dans son sens étymologique de droit et de possibilité pour une
personne de déterminer sa vie) et le souci de leur qualité de vie ne doivent jamais être perdus de vue.
L’association des familles et d’éventuels intervenants bénévoles au travail des professionnels de la gériatrie vise
à créer une communauté de vie dans laquelle chacun peut trouver sa place.
Implantation
L’implantation des unités de soins de longue durée doit répondre au meilleur compromis possible entre des
impératifs humains d’une part, techniques et organisationnels d’autre part.
Sur le plan humain, les patients âgés doivent trouver des unités de soins de longue durée à proximité de leur
domicile pour éviter d’être trop coupés de leur entourage habituel.
Sur le plan du fonctionnement, les unités de soins de longue durée ne doivent pas être trop éloignées d’un
plateau technique, à condition qu’elles restent de taille humaine et intégrées à la cité. Elles peuvent donc se
trouver dans les centres hospitaliers universitaires, les centres hospitaliers, les établissements de santé privés,
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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les hôpitaux locaux qui peuvent bénéficier de mesures de « désenclavement », notamment grâce à des
conventions passées avec les services de gériatrie des hôpitaux généraux voisins.
Concernant les services de soins de longue durée actuels qui deviendront des services assurant l’hébergement
des personnes âgées dépendantes, il est hautement souhaitable qu’ils ne soient pas isolés, mais implantés à
proximité d’une filière gériatrique, en tout cas intégrés à la cité et de taille humaine pour pouvoir y développer un
projet de vie.
Moyens
Il est souhaitable que ces services accueillant des patients « hospitalo-requérants » bénéficient du même ratio de
personnel médical et paramédical que les services de soins de suite et de réadaptation gériatriques.
Concernant les services de long séjour évoluant comme services assurant l’hébergement des personnes âgées
dépendantes, et les ratios en personnel évoqués comme souhaitables par les professionnels, étant repris à titre
seulement indicatif, il est conseillé que l’équipe pluridisciplinaire comprenne 1 temps plein médical /120 lits et de
0,6 équivalent temps plein personnel paramédical /lits.
Il est souhaitable de ne pas instaurer une limitation de durée de la prise en charge.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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POUR ASSURER L’EFFICACITE DU DISPOSITIF ENVISAGE,
IL CONVIENT DE
Déterminer les conditions favorables à la
mise en œuvre de la filière gériatrique

Promouvoir le travail en gériatrie et assurer la formation des
personnels
intervenant dans les établissements de santé
La promotion du travail en gériatrie doit permettre de renforcer son attractivité à l’égard des personnels
de santé et favoriser ainsi le recrutement des personnels nécessaires pour assurer une prise en charge
sanitaire de qualité des personnes âgées.
La formation gériatrique des personnels intervenant dans les différents services d’hospitalisation peut
être effectuée grâce au développement de la présence de l’équipe mobile gériatrique.

Inscrire dans le projet de chaque établissement de santé
concerné son orientation en matière de gériatrie
ainsi que sa contribution à la filière gériatrique
Les établissements doivent inscrire et spécifier dans leur projet d’établissement, le contenu de leur
orientation gériatrique ainsi qu’une organisation adaptée.
Les objectifs doivent ensuite être déclinés dans le contrat d’objectifs et de moyens signé entre
l’établissement et l’A.R.H. et assortis de la mobilisation de moyens issus principalement des
redéploiements internes à l’établissement et, pour des établissements efficients, d’un accompagnement
financier de l’A.R.H. dans l’attente de la mise en œuvre de la tarification à l’activité.

Faciliter les échanges d’informations relatives à la personne
âgée
La définition du contenu et des conditions de transmission d’un dossier unifié devrait favoriser
l’instauration d’un lien entre le médecin traitant et l’équipe hospitalière et ainsi favoriser l’accès aux
soins adaptés ainsi que le retour en milieu de vie du patient après une hospitalisation.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Déterminer les conditions de suivi et
d’évaluation de la filière gériatrique

Organiser un suivi de l’activité de la filière gériatrique
Il s’agit de retenir des indicateurs de suivi pour chaque filière :
En consultation :
-
Nombre de consultations.
En hôpital de jour et au travers de l’intervention de l’équipe mobile
-
Nombre de patients pris en charge ;
Diagnostics ;
Conditions ultérieures de prise en charge (proportion de retours à domicile, en EHPAD, des
transferts en court séjour, hôpital de jour,…).
En soins de médecine gériatrique
-
Nombre d’entrées, de patients ;
Diagnostics principaux et associés (informations recueillies à partir du PMSI) ;
Taux de retour à domicile et de ré-hospitalisation ;
Durée moyenne de séjour ;
Durée d’attente de transfert en soins de suite ou de réadaptation et en soins de longue durée.
En soins de suite et de réadaptation
-
Nombre de venues, de patients ;
Diagnostics ;
Nombre de demandes, dont le nombre de demandes inadéquates ;
Nombre de refus ;
Délai d’attente pour l’entrée en soins de longue durée… ;
Durée moyenne de séjour.
En soins de longue durée
-
Nombre d’entrées, de patients ;
Diagnostics (à l’aide de PATHOS par exemple) ;
Niveaux de dépendance (à l’aide de grilles, AGGIR par exemple) ;
Recueil du degré de satisfaction…

Organiser une évaluation des conditions de fonctionnement de
la filière gériatrique
Il s’agit d’exploiter diverses données :
Rapport d’activité des filières gériatriques
-
Nombre de consultations :
- dans le pôle ambulatoire,
- à l’extérieur par l’équipe mobile,
Nombre d’admissions ;
Activité PMSI ;
Flux des patients.
Conventions signées avec :
-
Les hôpitaux locaux ;
Les EHPAD.
Analyse macro économique
-
Taux d’hospitalisation de la population âgée par secteur de proximité ;
Degré de satisfaction des partenaires.
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
Prévoir l’identification et
qualité de prise en charge
l’exploitation des indicateurs de
La notion de qualité comporte un versant subjectif et un versant objectif qui ne sont pas toujours faciles
à concilier. Sur le plan subjectif, il y a qualité quand le malade a obtenu satisfaction dans ses attentes,
ses demandes et ses besoins. Sur le plan objectif, la qualité se décline en termes d’efficacité et
d’efficience, de conformité à des normes techniques, réglementaires et sociales.
Dans la pratique gérontologique, quatre conditions sont garantes de qualité :

-
Des règles de fonctionnement claires précisant :
la place et les attributions du patient/résident et celles de sa famille,
la composition, la structure, le fonctionnement et la coordination de l’équipe soignante,
et son articulation avec les intervenants médicaux.

Un personnel formé aux techniques de soins gériatriques et à la relation avec les personnes âgées.

Un travail par objectifs à partir d’un plan de soins ou d’«un contrat de séjour» élaboré avec le
patient/résident (et ses proches, le cas échéant). Cela implique un recueil de ses souhaits et de ses
attentes, un diagnostic médical précis, une évaluation gériatrique soigneuse et un recueil de son
histoire de vie s’il s’agit d’une entrée en soins de longue durée.

Un souci permanent de bonne communication entre les intervenants professionnels et le
patient/résident et sa famille.
De nombreux outils sont disponibles pour le recueil d’information : grilles d’évaluations fonctionnelles et
de performances cognitives, d’autonomie, d’appréciation de l‘état nutritionnel…
Le niveau de qualité objective peut être contrôlé par des indicateurs (ex. incidence des escarres, de la
dénutrition, consommation médicamenteuse, etc.), par des audits cliniques et par tout ce qui participe à
la démarche d’accréditation.
La qualité (ou la non-qualité) ressentie peut s’apprécier à travers les questionnaires de sortie, à l’aide
d’enquêtes de satisfaction périodiques en soins de longue durée, au vu des recours à la commission de
conciliation. Elle peut aussi s’exprimer dans des réunions de familles (en soins de longue durée) ou
dans des entretiens informels.
Il convient d’assurer une exploitation de ces données qui permettent d’apprécier l’adéquation de la
réponse apportée par la filière gériatrique aux besoins des personnes âgées.
Déterminer les conditions concrètes de
fonctionnement d’une filière gériatrique
au plus près du lieu de vie de la personne
âgée
La définition d’une organisation territoriale de la prise en charge sanitaire des personnes âgées au
sein de chaque secteur sanitaire se traduit par l’identification d’une filière gériatrique complète par
territoire de proximité (cf. infra).
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DEUXIEME PARTIE
L’organisation territoriale
de la prise en charge sanitaire des personnes
âgées
POUR GARANTIR A LA PERSONNE AGEE
DES SOINS ADAPTES
A L’EVOLUTION DE SON ETAT DE SANTE
AU PLUS PRES DE SON LIEU DE VIE
IL CONVIENT D’ASSURER
LE FONCTIONNEMENT
D’UNE FILIERE GERIATRIQUE COMPLETE
par territoire de proximité
Les filières gériatriques du secteur sanitaire n° 1
Les filières gériatriques du secteur sanitaire n° 2
Les filières gériatriques du secteur sanitaire n° 3
Les filières gériatriques du secteur sanitaire n° 4
Les filières gériatriques du secteur sanitaire n° 5
Les filières gériatriques du secteur sanitaire n° 6
Les filières gériatriques du secteur sanitaire n° 7
La filière gériatrique du secteur sanitaire n° 8
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les conditions d’identification
des territoires de proximité
La polarisation urbaine que l’on peut observer par les déplacements domicile/ travail agit presque à
l’identique dans le domaine des flux hospitaliers.
 La construction en 1994 des secteurs sanitaires comme agrégation de zones d’emploi INSEE était
fondée sur cette constatation.
En Bretagne, l’étude des hospitalisations par type d’activité confirme le secteur sanitaire comme espace
d’organisation où se réalise le compromis entre qualité/ sécurité et proximité.
 Elle révèle la structuration en plusieurs bassins de proximité au sein de cet espace.
Le découpage en bassins de proximité respecte donc en priorité les limites des secteurs sanitaires.
Les secteurs sanitaires sont ensuite découpés selon les limites des zones d’emploi INSEE. Les zones
d’emploi présentant plusieurs bassins de recrutement pour les activités de proximité sont découpées à
partir des flux observés des patients.
Les bassins de proximité sont construits autour d’un hôpital de proximité ou de référence, on peut
y trouver un ou plusieurs hôpitaux locaux ainsi que des établissements privés.
 On peut noter une superposition importante des découpages en pays et bassins de proximité.
Lorsque le découpage en pays est en adéquation avec la polarisation urbaine, les destinations
principales des patients recouvrent assez bien les limites territoriales des pays.
La seule réelle divergence observée concerne le pays du Centre-Ouest Bretagne, qui déborde très
largement du bassin de proximité de Carhaix.
Les secteurs gérontologiques, qui respectent les limites départementales, sont en général un peu moins
étendus que les deux autres découpages ; ils sont donc un peu plus nombreux.
 La grande majorité des secteurs gérontologiques sont entièrement ou presque entièrement
inclus dans un seul bassin de proximité.
A l’opposé, les plus petits bassins de proximité - Pont-Labbé et Douarnenez à l’ouest et Paimpol,
Lannion au nord - sont entièrement inclus dans les secteurs gérontologiques correspondants.
Des divergences, liées à la différence des logiques de construction concernent le secteur sanitaire n° 8
(à l’est de Carhaix et au sud autour de Pontivy).
Par ailleurs, le secteur gérontologique de Quimperlé, plus étendu que son bassin de proximité
éponyme, déborde sur les secteurs sanitaires n° 2 et n° 3.
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Les filières gériatriques
du secteur sanitaire n° 1
Les territoires de proximité identifiés au
sein du secteur sanitaire n° 1
Dans le cadre de la réflexion sur la territorialisation, le groupe de travail a adhéré à la proposition
d’identifier au sein du secteur sanitaire n° 1 deux territoires infra-sectoriels EST et OUEST axés sur
deux pôles de référence gériatrique : le CH des Pays de Morlaix et le CHU de Brest.
Si ce découpage semble globalement correspondre aux zones d’attractivité des établissements, aux
bassins d’emploi et aux habitudes de coopération des différents acteurs, il ne se superpose pas
néanmoins aux secteurs de psychiatrie.
Les forces et les faiblesses des conditions
de prise en charge constatées
Forces
LE TERRITOIRE DE PROXIMITE EST
Des soins de suite et réadaptation adaptés aux besoins particuliers de la population âgée :



Les soins de longue durée gériatriques : une répartition géographique homogène et une spécificité
médicale à conforter ;
Des premiers éléments de structuration de la géronto-psychiatrie ;
Un engagement collectif dans un réseau de soins palliatifs.
LE TERRITOIRE DE PROXIMITE OUEST




Une adaptation de l’offre aux besoins de la population âgée : des structures regroupées en
fédération de gériatrie au CHU ;
Une offre hospitalière de proximité ;
L’adaptation de la psychiatrie à l’augmentation des troubles psychiques liés au vieillissement ;
Une coordination gérontologique sur la région brestoise.
Faiblesses
Les deux sous-secteurs identifiés au sein du secteur sanitaire n° 1 connaissent des difficultés similaires
qui sont à l’origine des faiblesses de l’organisation actuelle de prise en charge des personnes âgées :




L’avenir inquiétant de la démographie médicale et paramédicale ;
Un manque de structures spécifiques à la prise en charge des personnes âgées ;
Une insuffisance et inadaptation des structures médico-sociales en amont et en aval de l’hôpital ;
Un manque de coordination entre l’hôpital, la médecine libérale et le secteur médico-social.
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Les actions prioritaires
à mener par territoire de proximité
et le contenu des filières gériatriques
Les actions prioritaires retenues sont destinées à atteindre les objectifs suivants :



Identification d’une filière gériatrique complète dans chacun des deux sous-secteurs ;
Structuration et développement de la géronto-psychiatrie ;
Développement d’un travail en réseau multidisciplinaire dans le domaine gériatrique.
Les actions
prioritaires
Le contenu
de chaque filière gériatrique
TERRITOIRE DE PROXIMITE OUEST
TERRITOIRE DE PROXIMITE EST
PERMETTRE UNE EVALUATION
GERIATRIQUE PRECOCE
DE L’ETAT DE SANTE
 Mettre en place un
dispositif ambulatoire
d’évaluation
Sur Brest, mise en place d’une consultation
multidisciplinaire de gérontologie dans le cadre d’un
réseau ville-hôpital gérontologique.
Sur Morlaix :
- mise en place d’une consultation gériatrique ;
- réflexion sur la création d’un hôpital de jour.
Sur Landerneau, organisation de consultations
gériatriques en complément des consultations avancées
de l’équipe de secteur psychiatrique dans le cadre d’un
programme d’actions envers les personnes souffrant de la
maladie d’Alzheimer et de maladies apparentées.
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TERRITOIRE DE PROXIMITE OUEST
 Mettre en place un
dispositif mobile
d’évaluation
au sein de l’hôpital
TERRITOIRE DE PROXIMITE EST
Sur Brest :
Sur Morlaix, projet d’équipe mobile en lien avec le futur
- mise en place d’une équipe mobile en 2003 en
service de médecine gériatrique.
complément de l’unité d’accueil gériatrique aux urgences ;
- renforcement des liens entre les consultations existant
actuellement en neurologie, neuropsychologie et en
gériatrie ;
- mise en place d’un centre mémoire multidisciplinaire
avec des consultations mémoire de proximité,
fonctionnant en coopération avec les CLIC.
DEVELOPPER LA PREVENTION
ET LES PRISES EN CHARGE
AMBULATOIRES
 Développer des mesures
Sur Brest, développement d’actions de prévention dans le Sur Morlaix, réflexion sur l’amélioration des articulations
cadre de la consultation gérontologique multidisciplinaire. entre les différentes structures sanitaires, sociales et
médico-sociales du bassin de proximité, dans le but d’une
coordination gérontologique opérationnelle.
 Développer les modalités
Sur Brest, création d’un hôpital de jour gériatrique
nécessitant un renforcement en effectif médical et
paramédical en sus des 6 places d’hôpital de jour
fonctionnant actuellement en médecine interne et
accueillant des personnes âgées.
de prévention secondaire
et tertiaire
de prises en charge
alternatives à
l’hospitalisation complète
Sur Lanmeur, projet d’implantation d’un hôpital de jour en
géronto-psychiatrie de 5/6 places (dépendant du secteur
psychiatrique de Morlaix).
Sur Morlaix, projet d’hôpital de jour gériatrique.
Sur Landerneau :
- promotion du partenariat entre l’hôpital et le secteur
libéral pour permettre le développement d’une
hospitalisation à domicile (HAD) comprenant des places
réservées aux patients âgés ;
- création de 2 places d’accueil de jour au sein d’une
nouvelle construction (2006).
 Améliorer les conditions
de fin de vie des
personnes âgées
Sur Brest, Bohars, Lesneven, Crozon et Saint Renan,
identification de lits d’appui en soins palliatifs.
Organisation du travail avec le réseau brestois de soins
palliatifs et avec le réseau de Lesneven.
Sur Guilers, accès à l’unité de 10 lits de soins palliatifs.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
Sur Roscoff, projet d’hôpital de jour gériatrique (5 places).
Sur Morlaix, Roscoff et Lanmeur, identification de lits
d’appui en soins palliatifs dans le cadre d’un réseau.
Sur Morlaix, renforcement des liens entre la fédération de
gériatrie et le réseau douleur et soins palliatifs
(notamment avec l’équipe mobile).
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TERRITOIRE DE PROXIMITE OUEST
TERRITOIRE DE PROXIMITE EST
ASSURER L’ACCES A UNE
HOSPITALISATION ADAPTEE
 Privilégier l’accès direct
Formalisation des rapports entre le CHU et les hôpitaux
Sur Morlaix, identification d’une fédération de gériatrie et
locaux du sous-secteur Ouest pour faciliter les parcours
création d’une unité de 20/25 lits de médecine gériatrique
des patients âgés, pour réaliser des entrées directes au
(2006)
CHU soit par l’accueil gériatrique, soit en court séjour
gériatrique, et privilégier les retours vers les soins de suite
ou soins de longue durée des hôpitaux locaux, en
particulier sur Crozon.
Sur Landerneau, identification d’une unité de 10 lits de
médecine gériatrique au sein du service de médecine
générale.
 Organiser l’accès aux
Sur Guilers, reconnaissance de l’existant.
Sur Landerneau, réflexion sur l’identification de 10 lits de
SSR gériatriques.
aux soins de médecine
gériatrique
soins de suite et de
réadaptation gériatriques
Sur Lanmeur, projet de développement de SSR
gériatriques (actuellement 10 lits) de proximité.
Sur Morlaix, confirmation de la spécificité gériatrique
d’une partie des lits de SSR.
Sur Roscoff, création d’une unité de SSR gériatriques (au
moins 10 lits) par requalification de lits de médecine.
 Organiser l’accès aux
Sur Lanmeur, implantation d’un hôpital de jour gérontopsychiatrique de 5/6 places géré par le centre hospitalier
en charge du dispositif de santé mentale, pour répondre à
une demande de prise en charge de proximité.
Sur Morlaix, mise en place d’une unité inter-sectorielle de
géronto-psychiatrie de 20 lits d’hospitalisation complète et
de 2 places d’hospitalisation de jour.
 Déterminer les
Sur Morlaix, intégration des USLD gériatriques dans la
filière gériatrique (création de la fédération de gériatrie).
soins de gérontopsychiatrie
conditions d’accès à des
soins de longue durée
spécialisés en gériatrie
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les recommandations utiles
Les recommandations utiles à la réalisation des objectifs d’amélioration de l’organisation
territoriale de la prise en charge sanitaire des personnes âgées, s’appliquent aux actions
menées dans le domaine médico-social et social sur les secteurs gérontologiques
correspondant aux territoires de proximité identifiés, dans les conditions suivantes :





Promotion du rôle des CLIC, avec implication d’établissements de santé, à l’image de celui de
Landerneau, dans une démarche participative multi-partenariale de constitution des CLIC ;
Sur Brest, diversification de l’offre, telle que mise en place d’un accueil de jour pour patients
désorientés au centre de long séjour ;
Création par des hôpitaux locaux, comme à Lanmeur, de places d’accueil de jour pour personnes
âgées en alternative à l’hébergement complet ;
Création de réseaux gérontologiques associant les hôpitaux, les libéraux et les structures
d’hébergement médico-sociales. Des services comme le portage de repas à domicile, l’accueil
familial, les groupes de paroles, l’accueil de jour ou de nuit sont des éléments importants dans la
promotion du maintien à domicile dans de bonnes conditions ;
Sur Landivisiau, projet de places d’accueil de jour gériatrique et développement de l’accueil de jour
de patients atteints de pathologies démentielles.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les filières gériatriques
du secteur sanitaire n° 2
Les territoires de proximité identifiés au
sein du secteur sanitaire n° 2
Dans le cadre de la réflexion sur la territorialisation, le groupe de travail a identifié 4 territoires de
proximité :
 Quimper/ Concarneau,
 Pont l’Abbé,
 Douarnenez,
 Carhaix.
Les forces et les faiblesses des conditions
de prise en charge constatées
Forces



Des éléments d’adaptation de la filière hospitalière à la prise en charge sanitaire des personnes
âgées ;
Le développement de la géronto-psychiatrie ;
Une culture de coopération hospitalière sectorielle à conforter.
Faiblesses




Le vieillissement démographique de la population ;
Les inquiétudes concernant l’évolution de la démographie médicale et paramédicale ;
Un manque de structures spécifiquement adaptées à la prise en charge des personnes âgées ;
L’insuffisance et l’inadaptation des structures d’hébergement en amont et en aval de
l’hospitalisation.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
Page 53 sur 93
Les actions prioritaires
à mener par territoire de proximité
et le contenu de la filière gériatrique
Les actions prioritaires retenues sont destinées à atteindre les objectifs suivants :



Développer une filière gériatrique complète au sein du secteur associant les sites de Quimper, Douarnenez, Pont l’Abbé et Carhaix ;
Renforcer et structurer la géronto-psychiatrie ;
Promouvoir le fonctionnement en réseau.
Les actions
prioritaires
Le contenu
des filières gériatriques
Territoire de
proximité de
Quimper/
Concarneau
Territoire de
proximité de
Pont-l’Abbé
Territoire de
proximité de
Douarnenez
Territoire de
proximité de
Carhaix
PERMETTRE UNE EVALUATION
GERIATRIQUE PRECOCE
DE L’ETAT DE SANTE
 Mettre en place un
dispositif ambulatoire
d’évaluation
Sur Quimper :
Sur Pont-l’Abbé, création d’un
- mise en place d’une
pôle de consultation et
consultation gérontologique
d’évaluation en gériatrie.
multidisciplinaire ouverte sur
la ville ;
- augmentation de la capacité
de lits en UHCD ;
- mise en place d’une
consultation mémoire
associant la gériatrie et la
psychiatrie.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
Page 54 sur 93
Dans le cadre du réseau de
gérontologie : création d’une
consultation pluridisciplinaire
d’évaluation médicale et
sociale.
Territoire de
proximité de
Quimper/
Concarneau
 Mettre en place un
dispositif mobile
d’évaluation
au sein de l’hôpital
Territoire de
proximité de
Pont-l’Abbé
Sur Châteaulin, création d’un
centre d’accueil de jour (8
places) en géronto-psychiatrie
dans le cadre d’une unité
d’accueil, de diagnostic et
d’orientation en psycho-gériatrie
et géronto-psychiatrie (8 lits
d’hospitalisation complète + 4
places d’hôpital de jour + 8
places d’accueil thérapeutique
de jour).
Sur Quimper, organisation
d’une présence de gériatre aux
urgences pouvant
ponctuellement assurer une
gériatrie de liaison.
Territoire de
proximité de
Douarnenez
Territoire de
proximité de
Carhaix
Sur Douarnenez,
intervention des gériatres
aux urgences.
Identification d’un lit d’UHCD
à vocation gériatrique
permettant de réaliser des
évaluations gériatriques
Sur Carhaix, réflexion à
engager sur la pertinence
de la création d’une
équipe mobile interne
avec poste de gériatre.
DEVELOPPER LA PREVENTION
ET LES PRISES EN CHARGE
AMBULATOIRES
 Développer les modalités
de prises en charge
alternatives à
l’hospitalisation complète
Sur Châteaulin, création de 4
places d’hospitalisation de jour
en géronto-psychiatrie (pour
mémoire, cf. ci-dessus).
Sur Concarneau, mise en place
d’un hôpital de jour.
Sur Quimper, possibilité
d’augmentation de la capacité
en places d’HAD après
évaluation de l’existant.
Développement de la psychiatrie de liaison.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
Page 55 sur 93
 Améliorer les conditions de
fin de vie des personnes
âgées
Territoire de
proximité de
Quimper/
Concarneau
Territoire de
proximité de
Pont-l’Abbé
Sur Saint-Yvi, identification de Sur Pont-l’Abbé,
lits d’appui en soins palliatifs. identification de lits
d’appui en soins
palliatifs.
Territoire de
proximité de
Douarnenez
Sur Douarnenez,
implantation de l’unité de
soins palliatifs du secteur 2
(10 lits SSR).
Territoire de
proximité de
Carhaix
Sur Carhaix, réflexion sur
les lits d’appui en soins
palliatifs.
Projet de réseau de soins palliatifs de Cornouaille, en complément de l’équipe mobile de soins palliatifs, associant
établissements de santé, médico-sociaux et acteurs de ville.
ASSURER L’ACCES A UNE
HOSPITALISATION ADAPTEE
 Privilégier l’accès direct
Sur Quimper, renforcement
Sur Pont-l’Abbé,
Sur Carhaix, réflexion sur
de
la
capacité
en
lits
de
réflexion
sur
la
la création de lits de
aux soins de médecine
gériatrie aiguë, avec
création d’une unité
médecine gériatrique.
gériatrique
développement des entrées
de médecine
directes.
gériatrique.
Améliorer
la
prise
en
charge
des
personnes âgées au sein des services de soins de suite et de réadaptation dans
 Organiser l’accès aux soins
le
cadre
de
la
réflexion
sur
la
réorganisation
des SSR à l’échelon du secteur sanitaire et, à cette fin, envisager la
de suite et de réadaptation
localisation de 70 lits de soins de suite gériatriques sur Bénodet.
gériatriques
 Organiser l’accès aux soins Sur Concarneau, mise en
place d’un hôpital de jour.
de géronto-psychiatrie
Sur Douarnenez, projet de
création d’une unité de 15
lits orientés vers la prise
en charge de patients
atteints de la maladie
d’Alzheimer.
Sur Châteaulin, création
de 8 lits d’hospitalisation
complète dans le cadre
dans le cadre d’une unité
d’accueil, de diagnostic et
d’orientation en psychogériatrie et gérontopsychiatrie (pour mémoire
cf. ci-dessus).
Sur Quimper, structuration
de la géronto-psychiatrie
en fédération.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les recommandations utiles
Les recommandations utiles à la réalisation des objectifs d’amélioration de l’organisation territoriale de la prise en charge sanitaire des personnes
âgées, s’appliquent aux actions menées dans le domaine médico-social et social sur les secteurs gérontologiques correspondant aux territoires de
proximité identifiés dans les conditions suivantes :
Territoire de proximité
de
Quimper/
Concarneau
Territoire de proximité de
Pont-l’Abbé
Territoire de proximité
de
Douarnenez
Territoire de proximité de
Carhaix
Sur Châteaulin, mise en place d’un
accueil de jour.
Sur Carhaix :
- médicalisation plus importante du secteur
d’hébergement, avec création d’unités
Sur Douarnenez :
particulières pour accueillir les personnes
- mise en place d’une antenne CLIC ; désorientées et développement de la prise en
- réorganisation des lits de prise en charge des fins de vie ;
charge des personnes âgées (USLD - projets d’une unité d’accueil de jour et
et maisons de retraite) ;
d’unités d’hébergement et de soins pour
- augmentation de la capacité du
personnes âgées atteintes de déficiences
SSIAD (20 places pour les deux
psychologiques (convention tripartite) ;
cantons de Douarnenez et
Châteaulin).
Il convient d’ajouter, sur l’ensemble des territoires de proximité, les recommandations ci-après :




Développement de l’hébergement temporaire, ou de l’accueil de jour ou de nuit, dans les EHPAD ;
Développement des capacités de lits d’hébergement complet sur le Finistère Sud ;
Renforcement du travail en réseau entre les professionnels de la psychiatrie, les établissements d’hébergement et les USLD ;
Nécessité, sur les quatre bassins de proximité, d’intervention des moyens de la gérontologie et de la gériatrie auprès des personnes handicapées
vieillissantes à domicile ou en institution médico-sociale spécifique.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les filières gériatriques
du secteur sanitaire n° 3
Les territoires de proximité identifiés au
sein du secteur sanitaire n° 3
Le choix s’est porté sur l’identification de deux territoires de proximité définissant le maillage des prises
en charge autour de quatre pôles d’activités : Hennebont, Lorient, Quimperlé et Port-Louis.
-
un territoire autour de Lorient comportant Hennebont/ Port-Louis/ Groix/ Ploemeur/ Lanester/
Pont Scorff et Plouay, en notant un axe fonctionnel Port-Louis/ Hennebont ;
un territoire autour de Quimperlé comportant Le Faouët/ Pont Aven/ Bannalec/ Scaër/ Arzano,
en notant un axe fonctionnel Quimperlé/ Le Faouët.
Les forces et les faiblesses des conditions
de prise en charge constatées
Forces
LE TERRITOIRE DE PROXIMITE LORIENT/ HENNEBONT/ PORT-LOUIS






Un travail de réflexion mené depuis quelques années dans le cadre de la conférence sanitaire de
secteur ;
Une volonté collective de prendre en charge les soins palliatifs ;
Hors foyer d’hébergement, un très faible nombre d’établissements médico sociaux ;
Une volonté de développer les consultations spécialisées et les évaluations dans le cadre des
hôpitaux de jour (à créer), les centres d’évaluation, les réseaux ;
Une volonté de créer (ou transformer) des lits d’hébergement temporaire ;
Une organisation existante en gérontopsychiatrie.
Sur Lorient/Hennebont :
 Un centre hospitalier de référence restructuré sur le plan gérontologique, doté d’un plateau
technique performant ;
 Une filière gériatrique hospitalière avec un service de médecine gériatrique aiguë qui souhaite se
développer ;
 Le CLIC de Lorient et le Réseau Initiative Age Handicap.
Sur Port-Louis :
 Un hôpital local affichant sa vocation gériatrique et sa politique de maintien à domicile ;
 Une équipe médicale composée de praticiens hospitaliers gériatres ;
 Une équipe de psychologues assurant une aide à la prise en charge psycho-gériatrique, un réseau
ville-hôpital associant les professionnels du secteur libéral et les praticiens hospitaliers ;
 Un réseau gérontologique structuré, avec un cadre de santé qui effectue des évaluations à domicile
et coordonne les diverses activités tels que le service de soins à domicile, l’hébergement
temporaire, la téléalarme, le portage des repas.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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LE TERRITOIRE DE PROXIMITE QUIMPERLE / LE FAOUËT








Culture gérontologique partagée entre les professionnels de la gérontologie ;
Structuration du pôle d’hospitalisation de la filière gériatrique au Centre hospitalier de Quimperlé ;
Existence d’un réseau gérontologique et d’un CLIC ;
Existence de réseaux ville-hôpital inter-établissements (Quimperlé/ Le Faouët), et hôpital/ SSR du
secteur, formalisés par conventions ;
Sensibilisation des professionnels de la prévention ;
Intervention des gériatres de Quimperlé dans les établissements extérieurs (hôpital local de Le
Faouët, MAPA d’Arzano) ;
Volonté exprimée par les EHPAD, de travailler plus étroitement avec les gériatres du Centre
hospitalier de Quimperlé ;
Une organisation existante en géronto-psychiatrie.
Faiblesses
LE TERRITOIRE DE PROXIMITE LORIENT/ HENNEBONT/ PORT-LOUIS














Un vieillissement important de la population ;
Des difficultés d’admission directe dans les services de court séjour de référence, dans les SSR
gériatriques et les USLD (pour les malades non originaires de la commune d’implantation de
l’établissement) ;
Une prise en charge des soins à domicile insuffisante sur le secteur gérontologique d’Hennebont/
Plouay ;
Un désengagement des foyers logements dans la prise en charge des personnes âgées
dépendantes (hors Port-Louis) ;
Des structures d’hébergement hospitalier (long séjour) non adaptées aux normes de sécurité et/ou
recommandations pour la création des EHPAD ; des locaux très souvent inadaptés à la prise en
charge des personnes âgées ;
Une absence de prise en charge des personnes handicapées et polyhandicapées vieillissantes ;
Un déficit de temps de psychologue et d’assistante sociale ;
Une image de la gériatrie encore négative ;
Un déficit en lits d’hébergement temporaire ;
Un déficit en lits de SSR gériatriques pénalisant les services de court séjour du centre hospitalier de
référence ;
Un rôle insuffisant du centre hospitalier de référence dans la prise en charge des personnes âgées ;
Une concertation à améliorer avec la médecine libérale ;
Un réseau gérontologique insuffisamment structuré pour une partie du bassin de proximité ;
Une absence de plateau technique et de consultation externes gériatriques au Centre Hospitalier de
Port-Louis.
LE TERRITOIRE DE PROXIMITE QUIMPERLE / LE FAOUËT








Nombre élevé de personnes âgées relevant d’USLD prises en charge en maisons de retraite ;
Insuffisant développement du pôle ambulatoire de la filière gériatrique à Quimperlé ;
Insuffisante coordination des structures entre elles ;
Insuffisante capacité en SSR gériatriques ;
Inexistence de structures d’hébergement temporaire ;
Très mauvais état des bâtiments abritant les soins de longue durée et EHPAD ;
Absence de structure d’accueil à la journée ;
Insuffisance des moyens des USLD en matière de locaux, de moyens humains, matériels et
capacités.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les actions prioritaires
à mener par territoire de proximité
et le contenu des filières gériatriques
Les actions prioritaires retenues sont destinées à atteindre les objectifs suivants :

Définir le maillage des prises en charges au sein de deux bassins de proximité, en organisant les relations entre les quatre pôles d’activité :
hospitalisation, activités d’évaluation et ambulatoires, réseau avec les professionnels libéraux ;




Favoriser la prévention ;
Développer les composantes ambulatoires des filières gériatriques ;
Développer les alternatives à l’hospitalisation complète ;
Améliorer les flux dans les services de court et moyen séjour.
Les actions
prioritaires
Le contenu
de chaque filière gériatrique
Territoire de proximité
Lorient / Port-Louis
Territoire de proximité
Quimperlé / Le Faouët
PERMETTRE UNE
EVALUATION GERIATRIQUE
PRECOCE
DE L’ETAT DE SANTE
 Mettre en place un
dispositif ambulatoire
d’évaluation
Sur Lorient-Hennebont, créer un pôle d’évaluation
gériatrique avec consultations mémoire fonctionnant en
coopération avec Port-Louis et les CLIC, complétés par
des consultations polyvalentes sur Lorient/Hennebont,
Port-Louis, éventuellement sur le Divit.
Sur Le Faouët :
- créer une équipe mobile pluridisciplinaire pouvant
intervenir à domicile, en EHPAD et en hôpital local ;
- poursuivre le développement de la consultation
gériatrique en hôpital local.
Sur Port- Louis :
- poursuivre le développement du réseau ville-hôpital ;
- formaliser une équipe mobile pour développer les
évaluations pluridisciplinaires à domicile, dans le cadre du
réseau ville-hôpital,
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Territoire de proximité
Lorient / Port-Louis
Territoire de proximité
Quimperlé / Le Faouët
Mettre en place à destination des médecins traitants et des Sur Quimperlé :
professionnels de santé un numéro d’appel unique pour
- mettre en place un numéro d’appel unique identifié ;
les secteurs gérontologiques du territoire de proximité.
- poursuivre le développement de la consultation
gériatrique et formaliser ses liens avec le Centre mémoire
et de ressources rennais.
 Mettre en place un
dispositif mobile
d’évaluation
au sein de l’hôpital
Sur Scaër, Le Faouët, Bannalec et Pont Aven, mettre en
place une consultation mémoire avancée hébergée en
EHPAD.
Sur Lorient/Hennebont, mettre en place une équipe mobile Sur Quimperlé, créer une équipe mobile interne
hospitalière.
intervenant aux urgences et dans les services de court
séjour (dont le service de psychiatrie).
DEVELOPPER LA
PREVENTION ET LES PRISES
EN CHARGE AMBULATOIRES
 Développer des
mesures de prévention
secondaire et tertiaire
Dans le cadre du réseau de Port-Louis, développer des
actions de santé (formations, informations) à destination
des professionnels de santé et des ‘’aidants’’.
Mettre en place des formations communes avec celles
mises en œuvre sur le territoire de Quimperlé, spécifiques
à la prise en charge des personnes âgées.
Mettre en place des formations communes avec celles
mise en œuvre sur le site de Port-Louis, spécifiques à la
prise en charge des personnes âgées.
Mettre en place, au sein du réseau gérontologique, une
veille sanitaire en lien avec les organismes régionaux
concernés.
Poursuivre les conférences ‘’grand public’’ d’informations
et d’éducation sanitaire dites ‘’soirées du Bois-Joly’’.
Poursuivre, dans le service de gériatrie, les séances de
formation médicale continue et les ouvrir progressivement
aux médecins traitants qui le souhaitent, conjointement
avec les médecins intervenant sur Port-Louis.
Structurer les conditions de retour à domicile après une
hospitalisation en médecine gériatrique et SSR, en lien
avec les SSIAD, le CLIC, le réseau gérontologique et les
EHPAD.
Conforter l’activité ambulatoire en géronto-psychiatrie dans Conforter l’activité ambulatoire en géronto-psychiatrie
le cadre de l’intervention des équipes de secteur
dans le cadre de l’intervention des équipes de secteur
psychiatrique.
psychiatrique.
Assurer le fonctionnement intersectoriel d’un hôpital de jour en géronto-psychiatrie.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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 Développer les
modalités de prises en
charge alternatives à
l’hospitalisation
complète
Territoire de proximité
Lorient / Port-Louis
Territoire de proximité
Quimperlé / Le Faouët
Sur Hennebont, créer 5 places d’hôpital de jour.
Sur Lorient/ Kerbernès, créer 5 places d’hôpital de jour.
Mettre en place une équipe ambulatoire de psychiatrie
dédiée aux personnes âgées.
Sur Le Faouët, créer une unité spécifique pour personnes
âgées démentes présentant des troubles du
comportement.
Sur Quimperlé, créer 7 places d’hôpital de jour.
Mettre en place une équipe ambulatoire de psychiatrie
Mettre en place un hôpital de jour intersectoriel en géronto- dédiée aux personnes âgées.
psychiatrie.
 Améliorer les
conditions de fin de vie
des personnes âgées
Sur Port-Louis :
- organiser la prise en charge palliative à domicile dans le
cadre du réseau ville-hôpital ;
- développer des actions de formation et d’information ;
- mettre en œuvre 5 lits d’appui en soins palliatifs en SSR.
Sur Quimperlé et Le Faouët, identifier des lits ‘’soins
palliatifs’’.
Développer des complémentarités soins palliatifs entre
établissements du secteur sanitaire.
ASSURER L’ACCES A UNE
HOSPITALISATION ADAPTEE
 Privilégier l’accès
direct aux soins de
médecine gériatrique
Sur Hennebont, valoriser les 20 lits installés.
Sur Lorient, mettre en place une seconde unité de 20 lits
en fonction de l’évolution des capacités d’accueil.
Développer le partenariat – par voie de convention - entre
Port-Louis et Hennebont pour l’accès aux soins de
médecine gériatrique (hospitalisation complète et de jour).
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
Sur Quimperlé :
- adapter la capacité de médecine gériatrique à son
activité réelle ;
- mettre en place, au sein du service de médecine
gériatrique, la cellule de régulation dotée d’un numéro
d’appel unique (mise en relation rapide des médecins
traitants avec les gériatres, programmation d’une
hospitalisation, coordination des activités du pôle
ambulatoire et du pôle d’hospitalisation).
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 Organiser l’accès aux
soins de suite et de
réadaptation
gériatriques
Territoire de proximité
Lorient / Port-Louis
Territoire de proximité
Quimperlé / Le Faouët
Sur Port-Louis :
- affichage de la qualification gériatrique des SSR ;
- formalisation des conditions d’accès direct ;
- poursuite de l’organisation des sorties de SSR.
Sur Quimperlé :
- promotion d’un système conventionnel entre médecine
gériatrique et l’ensemble des SSR sur le secteur
sanitaire ;
- adapter la capacité de SSR aux besoins du territoire de
proximité.
Sur Lanester, prise en charge en soins de longue durée, en articulation avec la géronto-psychiatrie,.
 Déterminer les
conditions d’accès à des
soins de longue durée
spécialisés en gériatrie
Développement d’une Unité intersectorielle de soins de longue durée en géronto-psychiatrie
Sur Le Divit, développer l’hébergement temporaire au sein
des USLD.
Sur Le Faouët, mettre en place des soins de longue
durée.
Sur Lorient/Kerbernès et sur Hennebont :
- mettre en place une unité spécialisée dans la prise en
charge de patients atteints de maladie d’Alzheimer ;
- développer l’hébergement temporaire au sein des USLD.
Sur Port-Louis, mettre en place une deuxième unité
spécialisée dans la prise en charge de patients souffrant
de maladie d’Alzheimer.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les recommandations utiles
Les recommandations utiles à la réalisation des objectifs d’amélioration de l’organisation territoriale de la prise en charge sanitaire des personnes
âgées, s’appliquent aux actions menées dans le domaine médico-social et social sur les secteurs gérontologiques correspondant aux territoires de
proximité identifiés, dans les conditions suivantes :
Territoire de proximité
Lorient /Hennebont/ Port-Louis
Territoire de proximité
Quimperlé / Le Faouët
Poursuivre avec les partenaires du réseau gérontologique du secteur
la mise en place et la pérennisation du CLIC
Sur Port-Louis :
Sur Quimperlé :
 création de places d’accueil de jour (et éventuellement de nuit) dédiées aux  création de 10 places d’hébergement temporaire ;
personnes atteintes de démence ;
 création d’une structure d’accueil à la journée pour personnes
 augmentation du nombre de places d’hébergement temporaire et individualisation
âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer.
d’une unité pour patients dément ;
Sur Hennebont-Kerbernès :
 individualisation d’unités Alzheimer et de l’hébergement temporaire au sein des
USLD ;
 création des hôpitaux de jour (consultations externes et évaluation
gérontologique) ;

création d’une unité mobile exerçant son activité sur l’ensemble LorientHennebont.

Mettre en place des services de soins à domicile sur le secteur gérontologique d’Hennebont/ Plouay, et accroître l’existant sur Riec et sur Pont Aven ;

Favoriser, dans la limite des dispositions réglementaires, l’entrée des généralistes en hôpital de proximité ;

Mettre en place les conditions de soutien psychologique des ‘’aidants’’ familiaux ;

Promouvoir le fonctionnement en réseau pour :
- améliorer la circulation des malades,
- favoriser le transfert d’information tout en respectant éthique et vie privée,
- développer et coordonner la formation des équipes soignantes et médicales,
- favoriser la prévention, les études et la recherche en lien avec des universitaires bretons.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les filières gériatriques
du secteur sanitaire n° 4
Les territoires de proximité identifiés au
sein du secteur sanitaire n° 4
Le secteur sanitaire n° 4 correspond aux secteurs gérontologiques n° 4 (Auray), n° 5 (Vannes), n° 6
(La Roche Bernard), n° 7 (Ploërmel) et n° 8 (Locminé).
Trois territoires de proximité ont été identifiés :
 Vannes/ La Roche Bernard,
 Auray/ Belle-Ile,
 Ploërmel/ Malestroit/ Josselin.
Les forces et les faiblesses des conditions
de prise en charge constatées
Forces
 Engagement d’un travail en commun des établissements du secteur n° 4 ;
 Développement de la prise en charge spécifique des personnes âgée présentant des troubles
cognitifs et/ ou du comportement dans les EHPAD ;
 Existence et restructuration en cours du projet gérontologique sur les sites de Vannes, Auray et
Malestroit ;
 Volonté des hôpitaux locaux de s’inscrire dans le réseau gérontologique en étroite collaboration
avec les pôles de référence gériatriques.
Faiblesses









Evolution démographique du secteur n° 4 ;
Retard en matière d’équipements en lits d’unités de soins de longue durée (USLD) et de maison de
retraite ;
Etat de ‘’parents pauvres’’ des USLD en matière de moyens et de qualification ;
Inadéquation de la prise en charge en maisons de retraite de personnes âgées relevant de USLD ;
Insuffisance des capacités en médecine gériatrique et en soins de suite gériatriques ;
Insuffisance de la coordination entre professionnels ;
Insuffisance de l’implication des généralistes dans une prise en charge efficiente des personnes
âgées ;
Insuffisance du nombre des gériatres et déficit d’image de la spécialité ;
Situation des personnes handicapées vieillissantes.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les actions prioritaires
à mener par territoire de proximité
et le contenu des filières gériatriques
Les actions prioritaires retenues sont destinées à atteindre les objectifs suivants :






Définir le maillage des prises en charge, en organisant trois pôles de référence gériatriques (comportant un ensemble de prestations :
consultations, médecine gériatrique, soins de suite, soins de longue durée, hôpital de jour, équipe mobile, hospitalisation à domicile) :
Vannes, Auray, Malestroit/ Ploërmel ;
Favoriser la prévention ;
Développer les alternatives à l’hospitalisation ;
Améliorer la filière interne de prise en charge ;
Développer la formation ;
Développer, en mutualisant les moyens, le partenariat avec les établissements de santé, les structures médico-sociales et les professionnels.
Les actions
prioritaires
Le contenu
de chaque filière gériatrique
Territoire de proximité
Vannes/ La Roche Bernard
Territoire de proximité
Auray/ Belle-Ile
Territoire de proximité
Ploërmel/ Malestroit/
Josselin
PERMETTRE UNE EVALUATION
GERIATRIQUE PRECOCE
DE L’ETAT DE SANTE
 Mettre en place un
dispositif ambulatoire
d’évaluation
Création d’un numéro unique d’appel par pôle de référence gériatrique.
Mise en place de consultations gériatriques de proximité dans les hôpitaux locaux.
Mise en place de consultations par pôle de référence gériatrique.
Mise en place d’un hôpital de jour assurant des bilans cognitifs, par pôle de référence gériatrique.
Sur Vannes, mise en place d’un centre d’évaluation de la mémoire.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Territoire de proximité
Vannes/ La Roche Bernard
 Mettre en place un
dispositif mobile
d’évaluation
au sein de l’hôpital
Territoire de proximité
Auray/ Belle-Ile
Territoire de proximité
Ploërmel/ Malestroit/
Josselin
Mise en place d’une équipe mobile assurant une régulation interne au centre hospitalier, par pôle de référence
gériatrique.
DEVELOPPER LA PREVENTION
ET LES PRISES EN CHARGE
AMBULATOIRES
 Développer les modalités
Mise en place d’une équipe mobile assurant un appui – par intervention définie par voie conventionnelle - aux
institutions médico-sociales ainsi qu’au domicile, par pôle de référence gériatrique.
Mise en place d’un hôpital de jour assurant une prise en charge ambulatoire et participant au soutien à domicile, par
pôle de référence gériatrique (8 places pour le pôle de Vannes ; 5 places pour chacun des deux autres pôles Auray et
Malestroit-Ploërmel).
Mise en place d’hospitalisation à domicile, par pôle de référence gériatrique.
Renforcement du rôle des Centres médico-psychologiques (CMP) dans le cadre du maintien à domicile des
personnes âgées présentant des troubles psychiques, en particulier en cas de démence.
Sur Saint Avé, identification d’un hôpital de jour de 12 places, d’un CATTP de 10 places et d’un CMP spécifique.
 Améliorer les conditions
Sur Malestroit, création d’une unité de soins palliatifs (8 lits).
Sur le bassin de proximité Ploërmel/ Malestroit/ Josselin, organisation d’un travail en réseau intégrant les 5 lits d’appui
de l’hôpital local de Josselin.
Sur La Roche-Bernard, réflexion à mener sur des lits d’appui.
de prises en charge
alternatives à
l’hospitalisation complète
de fin de vie des
personnes âgées
ASSURER L’ACCES A UNE
HOSPITALISATION ADAPTEE
 Privilégier l’accès direct
aux soins de médecine
gériatrique
 Organiser l’accès aux
soins de suite et de
réadaptation gériatriques
A Belle-Ile, du fait de sa particularité insulaire, transformation de 5 lits de médecine en médecine gériatrique.
Mise en place d’une unité de médecine gériatrique par pôle de référence gériatrique.
Mise en place d’unités de soins de suite gériatriques d’une capacité minimale de 15 places, y compris - en tant que de
besoin - dans les hôpitaux locaux, par pôle de référence gériatrique.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Territoire de proximité
Vannes/ La Roche Bernard
 Organiser l’accès aux
soins de gérontopsychiatrie
 Déterminer les
conditions d’accès à des
soins de longue durée
spécialisés en gériatrie
Territoire de proximité
Auray/ Belle-Ile
Territoire de proximité
Ploërmel/ Malestroit/
Josselin
Renforcement des structures de prise en charge des personnes âgées présentant des troubles cognitifs et / ou du
comportement, en développant un partenariat ave le secteur psychiatrique.
Sur Saint Avé, identification d’une unité d’hospitalisation de court séjour de gérontopsychiatrie intersectorielle.
Mise en place de soins de longue durée, ainsi que d’une unité spécifique pour les personnes présentant des troubles
cognitifs et / ou du comportement, dans les hôpitaux locaux
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les filières gériatriques
du secteur sanitaire n° 5
Les territoires de proximité identifiés au
sein du secteur sanitaire n° 5
Quatre territoires de proximité ont été identifiés :
 Territoire de proximité de Fougères,
 Territoire de proximité de Vitré,
 Territoire de proximité de Redon,
 Territoire de proximité de Rennes, en incluant le pays de Brocéliande et celui des Vallons de
Vilaine.
Les forces et les faiblesses des conditions
de prise en charge constatées
Forces
Deux établissements dans la zone de Rennes offrant déjà une palette complète de prise en charge des
personnes âgées (évaluation, hôpital de jour, court séjour gériatrique), un troisième ayant une offre très
spécialisée… ;
Un potentiel important de lits de soins de suite et réadaptation, avec la présence de 8 hôpitaux locaux
dans le secteur et un établissement privé PSPH s’orientant vers une spécialisation de référence en
gériatrie.
Faiblesses
Un manque de lits d’aval, notamment en médico-social et en hébergement, est cruellement ressenti par
les acteurs et ce dans les quatre secteurs de proximité. Cette situation conduit à une embolisation des
lits à tous les niveaux de la prise en charge.
Le manque de places de SSIAD et de personnels d’aide à domicile.
Les difficultés des territoires :
- Hétérogénéité du secteur 5 entre des zones très urbanisées et des zones rurales,
- Problème des frontières administratives de certains pays retenus comme territoires de proximité
limitrophes d’autres départements ou région.
Les difficultés à venir de la démographie médicale :
- Certaines spécialités seront difficiles à trouver pour certains territoires,
- Les médecins généralistes sont de moins en moins nombreux dans les territoires ruraux, d’où les
inquiétudes sur la permanence des soins et les interventions dans les structures.
Les perspectives démographiques sur la zone rennaise vont rapidement accroître les besoins en
équipement.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les actions prioritaires
à mener par territoire de proximité
et le contenu de la filière gériatrique
Les actions
prioritaires
Le contenu
Des filières gériatriques
Territoire de
proximité de
Fougères
Territoire de
proximité de
Vitré
Territoire de
proximité de
Redon
Territoire de
proximité de
Rennes
Sur La Guerche (Janzé se
tourne historiquement vers
Rennes), mettre en place
des consultations avancées
de gériatrie à partir du
Centre Hospitalier de Vitré
au profit notamment des
résidents, des patients et de
la population locale
(évaluation pour La
Guerche ½ journée par
semaine).
Sur Vitré, mettre en place
des consultations au profit
des patients hospitalisés.
Sur Redon :
- mettre en place une
consultation d’évaluation
gériatrique à partir du
Centre Hospitalier au profit
des HL et EHPAD,
- mettre en place une
équipe mobile de gériatrie à
disposition des HL, EHPAD
et SSIAD, voire intervenant
à domicile à partir d’une
structure d’hôpital de jour.
Sur Redon, mettre en place
des consultations au profit
des patients hospitalisés
dans les différents services
de l’établissement,
notamment au sein de
l’UPATOU.
Sur Rennes, Chantepie et
Bain de Bretagne :
- mettre en place une
équipe mobile de gériatrie
(EMG) sur chacun des
pôles de référence, à
disposition des HL et des
EHPAD (10 patients par
semaine par EMG).
- mettre en place un hôpital
de jour par centre de
référence.
Sur Rennes, Chantepie et
Bain de Bretagne,
intervention de l’EMG dans
tous les services de
l’établissement de
rattachement.
PERMETTRE UNE EVALUATION
GERIATRIQUE PRECOCE
DE L’ETAT DE SANTE
 Mettre en place un
Sur l’arrondissement de
Fougères, mettre en
place des consultations
avancées de gériatrie à
partir du Centre
Hospitalier au bénéfice
des EHPAD.
 Mettre en place un
Sur Fougères, mettre en
place des consultations
au profit des patients
hospitalisés.
dispositif ambulatoire
d’évaluation
dispositif mobile
d’évaluation
au sein de l’hôpital
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Territoire de
proximité de
Fougères
Territoire de
proximité de
Vitré
Territoire de
proximité de
Redon
Territoire de
proximité de
Rennes
DEVELOPPER LA PREVENTION
ET LES PRISES EN CHARGE
AMBULATOIRES
 Développer les modalités
Développer l’hospitalisation
de jour, pour prévenir et
anticiper les hospitalisations
complètes.
Développer l’hospitalisation Développer l’hospitalisation
de jour couplée à
de jour, pour prévenir et
l’hébergement temporaire
anticiper les hospitalisations
sur l’ensemble du bassin de complètes.
population.
Développer le dispositif ambulatoire en géronto-psychiatrie.
de prises en charge
alternatives à
l’hospitalisation complète
 Améliorer les conditions de
fin de vie des personnes
âgées
Sur Fougères, organiser
l’accès à l’unité de soins
palliatifs pour les patients
nécessitant une
hospitalisation.
Permettre l’intervention
en intra comme en extra
hospitalier d’une équipe
mobile spécialisée.
Former les personnels
des autres structures.
Mettre en place une équipe
mobile de soins palliatifs
permettant des
interventions intra et extra
hospitalières.
Sur Redon, mettre en place Sur Chantepie, accroître le
une équipe mobile de soins nombre de lits de repli (de 6
palliatifs intervenant à
à 9).
l’intérieur de l’hôpital et en
liaison avec les HL et les
EHPAD, notamment pour la
formation.
ASSURER L’ACCES A UNE
HOSPITALISATION ADAPTEE
 Privilégier l’accès direct
aux soins de médecine
gériatrique
Sur Fougères, projet de
Sur Vitré, projet de création
création d’un court séjour de lits de court séjour
gériatrique évalué à une gériatrique (12 lits).
quinzaine de lits.
Sur Redon, projet de
création d’un service de
court séjour gériatrique
évalué à 18 lits
d’hospitalisation complète.
Améliorer l’accès à la
médecine des HL.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Sur Rennes et Chantepie,
conforter les services de
court séjour gériatrique.
Sur Bain de Bretagne,
mettre en place un service
de court séjour gériatrique.
 Organiser l’accès aux soins
de suite et de réadaptation
gériatriques
Territoire de
proximité de
Fougères
Territoire de
proximité de
Vitré
Médicalisation des lits de
soins de suite existants.
Médicalisation des lits de
soins de suite existants.
Sur Antrain, création de
18 lits de soins de suite
gériatriques par
conversion.
Sur Fougères, augmenter
les capacités de lits de
SSR, puis identifier des
Soins de suite
gériatriques.
 Organiser l’accès aux soins Sur Saint Brice, formaliser
par convention
de géronto-psychiatrie
l’organisation de
consultations
psychiatriques.
 Déterminer les conditions
d’accès à des soins de
longue durée spécialisés en
gériatrie
Mettre au point une fiche
commune pour les
admissions.
Mettre en place un
réseau de médecins
coordonnateurs des
EHPAD.
Territoire de
proximité de
Redon
Médicalisation des lits de
soins de suite existants,
puis identification de lits de
soins de suite gériatriques.
Augmentation du nombre
de lits de soins de suite.
Territoire de
proximité de
Rennes
Médicalisation des soins de
suite existants.
Adaptation des capacités et
des modalités de prise en
charge en SSR gériatrique.
Sur Redon, mettre en
œuvre une équipe mobile
de géronto-psychiatrie.
Mettre en place un dispositif
d’aide et de soutien aux
aidants naturels et
institutionnels.
Mettre en place des unités d’hospitalisation en géronto psychiatrie
Recenser de façon
Assurer un interface avec le Mettre au point une fiche
coordonnée les lits et
CLIC pour la gestion
commune pour les
places disponibles, gérer
coordonnée des lits et
admissions par sousles listes d’attente de façon places disponibles.
territoire.
centralisée.
Mettre au point une fiche
Mettre au point une fiche
commune pour les
commune pour les
admissions.
admissions.
Développer une capacité
d’accueil en USLD
spécialisés pour les
personnes âgées
démentes.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les recommandations utiles
Les recommandations utiles à la réalisation des objectifs d’amélioration de l’organisation territoriale de la prise en charge sanitaire des personnes
âgées, s’appliquent aux actions menées dans le domaine médico-social et social sur les secteurs gérontologiques correspondant aux territoires de
proximité identifiés dans les conditions suivantes :
Territoire de proximité de
Fougères
Créer des temps de gériatre dans les HL
(0,5 ETP par HL).
Territoire de proximité Territoire de proximité de
de Vitré
Redon
Sur Vitré, prévoir un gériatre à
temps partiel comme
coordonnateur des EHPAD.
Développer les outils communs type
PATHOS.
Développer l’intervention de travailleurs
sociaux dans les HL.
Sur Antrain et Saint Brice, projet de places
d’accueil de jour.
Sur Saint Brice, transformer un service
Permettre des solutions d’accueil
d’hébergement temporaire en lits d’accueil temporaire sur le pays.
de jour en relation avec la consultation
gériatrique de proximité.
Sur Antrain, créer 16 lits d’hébergement
temporaire, dont 4 pour patients atteints de
la maladie d’Alzheimer et 10 places accueil
de jour pour patients atteints de la maladie
d’Alzheimer.
Prévoir un gériatre coordonnateur des
EHPAD de la zone.
Territoire de
proximité
de Rennes
Accélérer la coordination entre les
niveaux de pays et le pôle de
référence.
Développer les outils de liaison entre les
acteurs (cf projet de soins infirmier du
CH).
Sur Le Grand Fougeray, projet de places
d’accueil de jour des patients atteints de
maladie d’Alzheimer.
Développer l’hébergement temporaire sur Développer les places
l’ensemble du bassin de population,
d’hébergement temporaire,
couplé à de l’hospitalisation de jour.
notamment pour les malades
d’Alzheimer.
Il convient d’ajouter, sur l’ensemble des territoires de proximité, les recommandations ci-après :
 Développer des places supplémentaires de SSIAD, d’hébergement, d’hébergement temporaire afin d’avoir la capacité de répondre en urgence aux besoins
(lorsque l’aidant principal ne peut plus, ponctuellement, apporter son aide,…) ;
 Assouplir les modalités d’accès à l’accueil temporaire pour s’adapter aux demandes nouvelles (fin de semaine) ;
 Développer le travail en liaison avec les CLIC ;
 Constituer une liste centralisée de gestion des files d’attente des diverses structures par territoire de proximité, simplifier la gestion de la demande ;
 Faciliter et coordonner la gestion inter départementale pour les zones frontalières.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les filières gériatriques
du secteur sanitaire n° 6
Les territoires de proximité identifiés au sein
du secteur sanitaire n° 6
Il est possible de distinguer sur le secteur sanitaire deux flux de population délimitant deux territoires de
proximité : le territoire de Saint Malo/ Dinard (y compris le canton de Ploubalay) et le territoire de Dinan.
Les forces et les faiblesses des conditions de
prise en charge constatées
Forces
LE TERRITOIRE DE PROXIMITE DE DINAN







un centre hospitalier (Dinan) fortement orienté vers la prise en charge gériatrique ;
un centre hospitalier (Léhon) doté d’un service de géronto-psychiatrie et travaillant en étroite collaboration
avec le CHG ;
une continuité de prise en charge entre soins chirurgicaux dispensés par la Clinique de Dinan et les
acteurs gérontologiques ;
une implantation diversifiée des structures d’hébergement ;
des services de soutien à domicile bien structurés et dynamiques ;
des personnels libéraux très présents ;
une volonté de travailler ensemble autour de la personne âgée (projet de CLIC en cours).
LE TERRITOIRE DE PROXIMITE DE SAINT MALO/ DINARD








un centre hospitalier (Saint-Malo) disposant de toute la palette de disciplines médicales aiguës, mais aussi
d’un fort secteur gériatrique ;
un dispositif de psychiatrie intégré à l’hôpital général ;
des établissements de proximité dont la prise en charge est en pleine évolution (CH Dinard, HL Cancale,
Clinique Saint-Joseph de Combourg, Maison Saint-Thomas-de-Villeneuve de Baguer-Morvan) ;
une continuité de prise en charge entre les soins chirurgicaux dispensés par la Clinique de Saint Malo et
les acteurs gérontologiques ;
un parc important et diversifié en matière d’hébergement des personnes âgées ;
des services de soutien à domicile structurés et dynamiques ;
une volonté de travailler ensemble dans le cadre du comité gérontologique local ;
une coopération active et opérationnelle entre le centre hospitalier de Saint Malo et l’hôpital de Dinard.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Faiblesses
SUR LES DEUX TERRITOIRES DE PROXIMITE CONCERNES





une perspective d’augmentation sensible du nombre des personnes âgées ;
une offre de soins, tant sanitaire que médico-sociale, quantitativement déficitaire par rapport aux
moyennes régionales ;
une filière gériatrique incomplète tant sur le territoire malouin que sur le territoire dinanais ;
une prévalence forte de la maladie d’Alzheimer ;
sur le secteur sanitaire n° 6, nécessité d’endiguer la fuite des patients hors du secteur.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les actions prioritaires
à mener par territoire de proximité
et le contenu des filières gériatriques
Les actions prioritaires retenues sont destinées à atteindre les objectifs suivants :



Favoriser le retour à domicile ;

Assurer la cohérence de la prise en charge du sujet âgé entre les acteurs sanitaires, médico-sociaux et libéraux.
Améliorer la prévention et le diagnostic précoce des pathologies gériatriques ;
Améliorer la prise en charge des populations cibles (patients souffrant de polypathologies, patients à risque de décompensation, patients de
type Alzheimer et apparentés) ;
Les actions
prioritaires
Le contenu
de chaque filière gériatrique
Territoire de proximité
de Dinan
Territoire de proximité
de Saint-Malo/ Dinard
Sur Dinan :
- renforcer la consultation d’évaluation gériatrique
avancée dans le cadre du pôle ambulatoire
gériatrique.
- développer le diagnostic des démences de type
Alzheimer et des troubles de l’autonomie, à partir des
12 places d’hôpital de jour de géronto-psychiatrie, en
collaboration avec les services de gériatrie.
Sur Saint Malo/ Dinard, renforcer la consultation
d’évaluation gériatrique avancée dans le cadre de l’hôpital
de jour.
PERMETTRE UNE EVALUATION
GERIATRIQUE PRECOCE
DE L’ETAT DE SANTE
 Mettre en place un
dispositif ambulatoire
d’évaluation
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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 Mettre en place un
dispositif mobile
d’évaluation
au sein de l’hôpital
Territoire de proximité
de Dinan
Territoire de proximité
de Saint-Malo/ Dinard
Sur Dinan, mettre en place une unité mobile de gériatrie
intervenant :
- en intra-hospitalier,
- extra-hospitalier, dans le cadre d’un réseau
gérontologique, sur demande des institutions médicosociales, via le médecin coordonnateur, ou à domicile.
Sur Dinard, mettre en place une unité mobile, adossée à
l’hôpital de jour, intervenant en intra-hospitalier, en interhospitalier et en extra-hospitalier dans le cadre d’un
réseau gérontologique sur demande des institutions
médico-sociales, via le médecin coordonnateur, ou à
domicile.
Sur Saint-Malo, renforcer l’unité existante.
DEVELOPPER LA PREVENTION
ET LES PRISES EN CHARGE
AMBULATOIRES
 Développer des mesures
de prévention secondaire
et tertiaire
 Développer les modalités
de prises en charge
alternatives à
l’hospitalisation complète
 Améliorer les conditions
de fin de vie des
personnes âgées
Sur Dinan, à partir des 12 places d’hôpital de jour de
géronto-psychiatrie (desservant les secteurs 6 et 7),
conforter les capacités et diversifier la prestation en
collaboration avec les services de gériatrie en vue de
développer le diagnostic et la prise en charge des
démences de type Alzheimer et des troubles de
l’autonomie.
Conforter le fonctionnement des 6 lits de soins de suite
orientés vers la prise en charge des soins palliatifs.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
Développer le dépistage des situations à risque au sein
du pôle ambulatoire gériatrique : consultation et hôpital de
jour.
Préparer le retour à domicile en coordination avec les
acteurs libéraux et la famille.
Sur Dinard, mettre en place (pour une capacité de 7
places) un hôpital de jour gériatrique, pour réadaptation et
réinsertion d’une part, et prise en charge psychogériatrique pour les patients déments d’autre part, dans le
cadre du pôle ambulatoire gériatrique.
Renforcer les équipes déjà formées pour répondre aux
besoins d’accompagnement des personnes âgées en fin
de vie (unité et équipe mobile hospitalière de soins
palliatifs).
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Territoire de proximité
de Dinan
Territoire de proximité
de Saint-Malo/ Dinard
ASSURER L’ACCES A UNE
HOSPITALISATION ADAPTEE
 Privilégier l’accès direct
Sur Dinan, compléter la filière gériatrique en créant une
unité de gériatrie aiguë (capacité de 14 lits).
 Organiser l’accès aux
Sur Dinan : porter la capacité d’accueil à 60 lits au moins
et renforcer la médicalisation.
aux soins de médecine
gériatrique
soins de suite et de
réadaptation gériatriques
Sur Plancoët : conforter la capacité d’accueil et renforcer
la médicalisation sur 10 lits dédiés à la prise en charge
gériatrique.
 Organiser l’accès aux
Sur Dinan, conforter les capacités à partir des 12 places
d’hôpital de jour de géronto-psychiatrie desservant les
secteurs 6 et 7 (pour mémoire).
 Déterminer les
Renforcer et diversifier les moyens dédiés à la prise en
charge des personnes âgées présentant un syndrome
démentiel.
Sur Dinan, renforcer la coopération entre le centre
hospitalier général et l’établissement gérant les secteurs
psychiatriques pour aboutir à la mise en commun de
moyens dédiés au fonctionnement de 20 à 25 lits
d’U.S.L.D. pour l’accueil des personnes âgées souffrant
d’un syndrome démentiel et potentiellement hospitalorequérantes
soins de gérontopsychiatrie
conditions d’accès à des
soins de longue durée
spécialisés en gériatrie
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
Sur Cancale, mettre en place 5 lits de médecine à
orientation gériatrique.
Sur Combourg, transformer 12 lits de médecine
polyvalente en lits de médecine à orientation gériatrique.
Sur Dinard, renforcer la prise en charge aiguë de la
personne âgée dans les 45 lits de médecine avec l’appui
de l’équipe mobile de gériatrie.
Sur Saint-Malo, à moyen terme, renforcer les capacités
d’accueil en gériatrie aiguë.
Organiser l’Intervention de l’équipe mobile auprès des
services de soins de suite des hôpitaux locaux.
Sur Baguer-Morvan : extension de 37 à 50 lits de SSR
gériatriques.
Sur Cancale : création de 10 lits de SSR par
transformation de lits de soins de longue durée.
Sur Saint-Malo-Ville : envisager dès que possible le
renforcement des capacités de moyen séjour gériatrique.
Sur Saint-Malo :
- créer un pôle de consultation mémoire,
- dans le secteur gériatrique, identifier 20 lits de
géronto-psychiatrie.
Collaborer avec l’établissement gérant les secteurs
psychiatriques en vue d’augmenter les lits dédiés à la
psycho-gériatrie sur le secteur sanitaire n° 6.
Spécialisation et renforcement des équipes dans l’objectif
d’une amélioration des soins aux résidents désorientés ou
hospitalo-requérants.
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Les recommandations utiles
Les recommandations utiles à la réalisation des objectifs d’amélioration de l’organisation territoriale de la prise en charge sanitaire des personnes
âgées, s’appliquent aux actions menées dans le domaine médico-social et social sur les secteurs gérontologiques correspondant aux territoires de
proximité identifiés, dans les conditions suivantes :
Territoire de proximité
de Dinan
Territoire de proximité
de Saint-Malo/ Dinard
Sur Dinan :
Sur Saint Malo :
- développement de l’hébergement temporaire et de l’accueil de jour - hébergement temporaire,
spécialisé,
- concevoir au Centre Hospitalier un projet de restructuration architectural d’une
- projet architectural au C.H. de Dinan
centaine de lits accueillant des personnes âgées dépendantes, dont la moitié en
USLD.
Il convient d’ajouter, sur les deux territoires de proximité, les recommandations ci-dessous :





Développement des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) pour assurer le retour et le maintien à domicile ;
Développement de lits d’hébergement temporaire en relation avec les services de soins de suite et de réadaptation ;
Prendre en compte les perspectives démographiques dans la programmation du nombre de lits médico-sociaux et adapter les locaux à la prise en charge
des patients atteints de la maladie d’Alzheimer ;
Développer les outils de coordination et les outils de coopération (sur le territoire de Dinan, définition d’une convention entre le CLIC et les acteurs
sanitaires ; sur le territoire de Saint-Malo, coordination avec les acteurs des secteurs gérontologiques des pays de Saint-Malo et de Combourg) ;
Développement d’un véritable réseau gérontologique ville-hôpital-établissements médico-sociaux, « Poly-pathologies et Handicap ».
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les filières gériatriques
du secteur sanitaire n° 7
Les territoires de proximité identifiés au
sein du secteur sanitaire n° 7
Après examen de différentes propositions (prise en charge par pays, zones gérontologiques, prise en
charge s’appuyant sur les zones d’attraction des établissements sanitaires), la Conférence sanitaire de
secteur a retenu comme base de la prise en charge des personnes âgées un découpage reposant sur
trois territoires de proximité :
 le territoire de proximité du Trégor/ Goëlo ;
 le territoire de proximité de Guingamp ;
 le territoire de Saint-Brieuc/ Lamballe/ Quintin.
Les forces et les faiblesses des conditions
de prise en charge constatées
Forces
Les contrats d’objectifs et de moyens (COM) signés comportent souvent un volet important consacré à
la prise en charge des personnes âgées.
Volonté très affirmée de mettre en place une filière gériatrique complète dans chaque territoire de
proximité, les hôpitaux locaux souhaitant de leur côté jouer un rôle important dans cette filière, en
passant des conventions avec les établissements plus importants.
Volonté d’un travail en commun :
 Existence d’une convention d’intervention médicale en gérontologie (SAINT-BRIEUC, LAMBALLE) ;
 Fonctionnement de consultations gériatriques : intervention des gériatres des CH de LANNION et
TREGUIER au service des urgences du CH de LANNION pendant deux ans ;
 Gériatres partagés hôpitaux locaux / centre hospitalier ;
 Réseau médical gériatrique Goëlo, Trégor, Penthièvre ;
 Coopération entre les établissements psychiatriques (publics et privés) et les hôpitaux (centres
hospitaliers, cliniques privées et hôpitaux locaux).
Volonté de moderniser le parc immobilier dans des délais souvent très rapprochés.
Mise en place des CLIC : 2 CLIC (GUINGAMP et LANNION) sont déjà labellisés niveau 3, un CLIC à
PAIMPOL en voie de labellisation, et une antenne CLIC à QUINTIN. Nombreux CLIC en cours
d’élaboration, les hôpitaux étant fortement intégrés dans les démarches de création. Les établissements
du secteur ont manifesté la volonté d’arriver à moyen terme à coordonner l’action des CLIC au sein de
chaque territoire de proximité.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Faiblesses
Le secteur sanitaire n° 7 est un secteur où les personnes âgées de plus de 75 ans sont très
nombreuses dans un département où la population est la plus âgée de Bretagne. L’évolution
démographique apparaît donc comme préoccupante.
Aucun établissement hospitalier du secteur n°7 ne dispose d’une filière gériatrique complète. Le
Centre Hospitalier de TREGUIER est le seul établissement à disposer d’une filière quasiment complète.
Il n’existe pas de fédération inter-hospitalière gériatrique véritablement opérationnelle à ce jour.
Tous les établissements hospitaliers du secteur n° 7, quelle que soit leur taille, font part du manque
d’effectifs médicaux, et de difficultés concernant les effectifs de personnels paramédicaux (IDE, AS).
A noter également, l’absence ou le manque de formation des personnels sur la prise en charge
des démences.
Est soulignée l’insuffisance de places en structures d’aval et de personnels quantitativement et
qualitativement dans les structures existantes, tant au niveau des moyens (gériatriques et
psychiatriques) que des longs séjours. Cette insuffisance entraîne un encombrement des services de
court séjour et une prolongation des durées de séjour dans les services actifs.
Ce manque de places entraîne une sur-occupation des services de médecine (qui sont obligés de
garder les personnes âgées de manière inadéquate), en dévoiement des missions des services de
soins de suite (dont la DMS est passée en quelques années de 20 jours à 30 - 32 jours) qui deviennent
un « sas d’entrée » en long séjour.
Il existe une insuffisance de lits de médecine gériatrique, de soins de suite gériatriques et de lits
d’USLD sur le secteur sanitaire n° 7. Est également notée l’insuffisance des moyens, tant
quantitativement que qualitativement en USLD, ce qui induit trop souvent des files d’attentes très
importantes.
Il existe un déphasage et un décalage de la vocation des lits :
- Section de cure médicale des maisons de retraite faisant fonction d’USLD et fonctionnant avec un
ratio de personnel de maison de retraite ;
- SSR faisant fonction de lits de médecine, etc.
Sont relevés l’insuffisance du nombre de places de SSIAD et le problème du quota des actes des
infirmiers libéraux, ce qui pose le problème du suivi des personnes âgées après hospitalisation, et
l’insuffisance de formation des médecins généralistes à la prise en charge des personnes âgées.
Le secteur sanitaire n° 7 est marqué par l’inadéquation entre l’offre des places d’hébergement
(beaucoup de foyers-logements) et la dépendance des personnes sollicitant une entrée en structure
(en quasi totalité, il s’agit de demandes en soins de longue durée).
Le secteur n° 7 est peu pourvu en places de « cantou » ou autre type de prises en charge
spécialisées, réellement identifiées.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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En dépit des efforts faits par les établissements publics et privés de psychiatrie intervenant sur le
secteur, et compte tenu de la démographie des psychiatres sur le secteur, certains établissements
évoquent des difficultés voire l’absence de prise en charge en géronto-psychiatrie. Aucun des
besoins en matière de géronto-psychiatrie n’est satisfait à ce jour.
La problématique liée aux personnes handicapées vieillissantes dans les établissements
psychiatriques est également soulevée.
Une insuffisance de lits dédiés à la prise en charge des soins palliatifs et une absence d’unité
résidentielle soins palliatifs sur le secteur sanitaire n° 7 entraîne une prise en charge des personnes
suivies en soins palliatifs dans des services inadaptés pour ce faire (bien souvent dans des USLD).
Enfin, beaucoup d’établissements évoquent la vétusté de leur parc immobilier, ne permettant pas une
prise en charge adaptée des personnes âgées.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les actions prioritaires
à mener par territoire de proximité
et le contenu des filières gériatriques
Les actions prioritaires retenues sont destinées à atteindre les objectifs suivants :




Adapter la structure capacitaire à l’évolution démographique et pathologique ;

Améliorer et développer la géronto-psychiatrie.
Développer les alternatives à l’hospitalisation ;
Améliorer la prise en charge de pathologies particulières ;
Constituer la filière interne de prise en charge gériatrique en vue d’optimiser l’articulation avec les CLIC et de renforcer les liens entre les
établissements de santé du secteur sanitaire ;
Cette organisation induit :



une filière gériatrique complète au sein de chaque territoire de proximité ;
la reconnaissance d’un pôle de référence gériatrique dans chaque territoire de proximité ;
un équipement suffisant de chaque pôle de référence gériatrique tant au niveau des structures que du personnel médical et paramédical.
Les actions
prioritaires
Le contenu
de chaque filière gériatrique
Territoire de proximité
Trégor/ Goëlo
Territoire de proximité
de Guingamp
Territoire de proximité
Saint-Brieuc/ Lamballe/
Quintin
Projet de formation continue commune aux structures gériatriques par sous-secteur et dossier d’admission commun
aux établissements (partiellement réalisé).
Projet d’une fédération
interhospitalière de gériatrie entre le
Centre hospitalier de référence et les
hôpitaux locaux et partage de moyens
humains (partage de gériatres entre
centre hospitalier et hôpital local).
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Territoire de proximité
Trégor/ Goëlo
Territoire de proximité
de Guingamp
Territoire de proximité
Saint-Brieuc/ Lamballe/
Quintin
PERMETTRE UNE EVALUATION
GERIATRIQUE PRECOCE DE
L’ETAT DE SANTE
 Mettre en place un
dispositif ambulatoire
d’évaluation
 Mettre en place un
dispositif mobile
d’évaluation
au sein de l’hôpital
Sur Tréguier :
- mise en place de consultations
avancées fonctionnant en lien avec le
CLIC ;
- prise en charge diagnostique avec la
consultation mémoire au sein de
l’hôpital de jour, en lien avec le
service de gériatrie des centres
hospitaliers, le service de neurologie
sur Lannion/ Trestel et la consultation
mémoire sur Saint-Brieuc.
Sur Lamballe et Quintin, mise en
place de consultations gériatriques
avancées.
Développement de la consultation de
géronto-psychiatrie à partir de la
collaboration des établissements de
santé de Léhon, Dinan et Lamballe.
Constitution d’une équipe mobile de gériatrie intra-établissement.
Sur Saint-Brieuc, création d’une unité
de consultations et d’orientation
gériatrique.
Sur Lannion/ Trestel et Tréguier,
collaboration pour pérenniser l’accueil
gériatrique.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Territoire de proximité
du Trégor/ Goëlo
Territoire de proximité
de Guingamp
Territoire de proximité
Saint-Brieuc/ Lamballe/
Quintin
DEVELOPPER LA PREVENTION
ET LES PRISES EN CHARGE
AMBULATOIRES
 Développer les modalités Sur Tréguier, mise en place de 2
de prises en charge
alternatives à
l’hospitalisation complète
places d’hospitalisation de jour
supplémentaires.
Sur Guingamp, création d’un hôpital
de jour de 5 places et développement
de l’hospitalisation à domicile (HAD).
Sur Lamballe :
- mise en place d’une cellule
d’évaluation et d’orientation
gérontologique, dans le cadre d’une
hospitalisation de jour, implantée à
l’hôpital local, et fonctionnant en lien
avec l’équipe mobile et le CLIC,
chargée de l’évaluation sociale,
- mise en place d’un service d’HAD
gériatrique (6 places).
Sur Léhon, développement de
l’hôpital de jour (réadaptation
fonctionnelle + diagnostic précoce de
la démence).
Sur Saint-Brieuc, réflexion sur
l’accueil et l’hôpital de jour.
Sur Yffiniac, développement des
alternatives à l’hospitalisation à temps
complet par la création d’un accueil
de jour thérapeutique pour 10
personnes âgées en soins
psychiatriques et un accueil à temps
partiel des personnes âgées
présentant des troubles cognitifs.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Territoire de proximité
du Trégor/ Goëlo
 Améliorer les conditions
de fin de vie des
personnes âgées
Sur Lannion/ Trestel, identification de
5 lits dédiés aux soins palliatifs.
Sur Paimpol, identification de 5 lits
dédiés de soins palliatifs en soins de
suite.
Sur Tréguier, « officialisation » d’un
3ème lit dédié aux soins palliatifs.
Territoire de proximité
de Guingamp
Sur Guingamp, identification de 5 lits
dédiés aux soins palliatifs .
Territoire de proximité
Saint-Brieuc/ Lamballe/
Quintin
Sur Lamballe, projet de création de 3
lits d’appui de soins palliatifs.
Sur Quintin, création de 3 lits d’appui
en soins palliatifs.
Sur Saint-Brieuc :
- identification de 4 lits
d’accompagnement de personnes
âgées en fin de vie,
- projet de réseau de soins palliatifs
de Saint-Brieuc et du Penthièvre.
ASSURER L’ACCES A UNE
HOSPITALISATION ADAPTEE
 Privilégier l’accès direct
Sur Tréguier, individualisation d’une
Sur Guingamp, création de 10 lits de
unité aiguë de court séjour Alzheimer. médecine gériatrique.
 Organiser l’accès aux
Sur Lannion/ Trestel, extension de 13
lits de SSR gériatriques.
Sur Paimpol, extension de 10 lits de
soins de suite au moins et
individualisation du service des soins
de suite.
 Organiser l’accès aux
Sur Lannion/ Trestel, Paimpol,
Tréguier et Bégard, poursuite et
développement des actions de
coopération.
aux soins de médecine
gériatrique
soins de suite et de
réadaptation gériatriques
soins de gérontopsychiatrie
Sur Lamballe, projet de création d’une
2ème unité de médecine à orientation
gériatrique dans le cadre de la
fédération de gériatrie de SaintBrieuc.
Sur Saint-Brieuc, projet de création de
20 lits de médecine gériatrique et
éventuel accroissement ultérieur de
cette capacité.
Sur Guingamp, création de 10 lits
Sur Lamballe, augmentation de la
supplémentaires de soins de suite
capacité en soins de suite.
gériatriques.
Sur Ploufragan, mise en œuvre d’un
accueil en SSR gériatrique tirant parti
de la collaboration du centre
hospitalier de référence et des
hôpitaux locaux.
Sur Quintin, création de 10 lits de
SSR.
Sur Saint-Brieuc, projet de 20 lits de
soins de suite gériatriques.
Sur Guingamp et Bégard, poursuite et Sur Yffiniac, accueil de jour
développement des actions de
thérapeutique en psychiatrie pour
coopération.
personne âgées (pour mémoire, cf. cidessus).
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Territoire de proximité
du Trégor/ Goëlo
Territoire de proximité
de Guingamp
Sur Paimpol et Lannion, création d’un
Centre d’accueil thérapeutique à
temps partiel (CATTP) pour
personnes âgées géré par le dispositif
de santé mentale.
Sur Guingamp, regroupement des
activités déployées par
l’établissement de santé mentale
dans un pôle psychiatrique à la fois
unique et localisé sur le pôle de santé
de Guingamp.
Territoire de proximité
Saint-Brieuc/ Lamballe/
Quintin
Poursuite et développement des
actions de coopération entre les
établissements de santé de Saint
Brieuc, Lamballe, Quintin, Yffiniac et
Léhon.
Sur Saint-Brieuc, création d’un hôpital
de jour à vocation gériatrique et
géronto-psychiatrique en collaboration
avec l’établissement de santé
mentale.
 Déterminer les
Sur Lamballe, projet de création d’une
unité pour patients atteints de la
maladie d’Alzheimer, de 16 lits
hospitalo-requérants.
conditions d’accès à des
soins de longue durée
spécialisés en gériatrie
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les recommandations utiles
Les recommandations utiles à la réalisation des objectifs d’amélioration de l’organisation territoriale de la prise en charge sanitaire des personnes âgées,
s’appliquent aux actions menées dans le domaine médico-social et social sur les secteurs gérontologiques correspondant aux territoires de proximité
identifiés, dans les conditions suivantes :
Territoire de proximité
du Trégor/ Goëlo
Territoire de proximité
de Guingamp
Concertation entre les 3 établissements de santé du
territoire de proximité du Trégor/ Goëlo pour répondre à
la demande actuelle d’hébergement temporaire
médicalisé en unité pour patients atteints de la maladie
d’Alzheimer, et projet de développement des lieux de
vie pour personnes désorientées dans les services
d’hébergement.
Sur Guingamp :
- prise en charge des personnes âgées démentes
de l’USLD au sein d’unités d’accueil pour
personnes démentes : intégration de deux unités de
16 lits pour personnes âgées démentes dans la
construction en cours de 138 lits pour personnes
âgées, dont 95 lits d’USLD,
Sur Bégard, extension de 10 lits d’une maison d’accueil - augmentation de 12 lits de la capacité des USLD
dans le cadre de la construction de 138 lits pour
pour personnes âgées dépendantes.
personnes âgées (2004 – 2005).
Sur Lannion/ Trestel :
- organisation de la réponse à la demande d’accueil de
jour,
- restructuration du bâtiment Long Séjour (horizon
2006).
Sur Paimpol :
- individualisation de l’unité de soins de longue durée,
- projet de développement du CLIC et des consultations
médico sociales ;
- projet d’unité pour personnes désorientées (projet
maison de retraite).
Sur Lamballe :
- développement de l’accueil temporaire (accueil de
jour et hébergement temporaire),
- développement du CLIC
Sur Langueux, création d’une unité spécifique pour
patients atteints de la maladie d’Alzheimer et
« autres désorientés » de 11 lits, à disposition du
territoire de proximité.
Sur Quintin, projet d’extension de l’accueil de jour
des personnes désorientées.
Sur Saint-Brieuc :
- accroissement de la médicalisation des lits
d’hébergement existants notamment des 45 lits de
soins courants en maison de retraite pour permettre
l’optimisation des capacités d’hébergement
actuellement sous-utilisées du fait des besoins de
prise en charge de la population âgée vieillissante,
qui relève de structures d’accueil de type USLD,
- extension de la capacité d’accueil en « cantou »
(+28 lits) par transformation de lits d’USLD,
- développement du CLIC.
Sur Tréguier :
- développement de l’accueil de nuit,
- restructuration des bâtiments USLD et
individualisation de l’unité de vie pour personnes âgées
démentes,
- projet de développement du CLIC.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
Territoire de proximité
Saint-Brieuc/ Lamballe/ Quintin
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Les filières gériatriques
du secteur sanitaire n° 8
Les territoires de proximité identifiés au
sein du secteur sanitaire n° 8
Dans le cadre de la réflexion sur la territorialisation, le groupe de travail n’a pas estimé utile de procéder
à une identification sur le secteur sanitaire de territoires de proximité infra-sectoriels.
Les forces et les faiblesses des conditions
de prise en charge constatées
Forces

Une offre relativement satisfaisante mais inégalement répartie et pas toujours adaptée aux
situations de dépendance ;

La volonté médicale d’associer toutes les compétences pour optimiser la prise en charge ;

Une diversité des acteurs professionnels et un plateau technique conséquent ;

La place et le rôle du centre hospitalier de Plouguernével pour ce qui concerne la prise en charge
en psycho-gériatrie.
Faiblesses

Un secteur marqué par sa ruralité ;

Un secteur particulièrement marqué par le vieillissement de la population (indice de vieillissement
de 37 % contre 28 % pour l’ensemble de la région Bretagne) ;

La plus forte baisse des effectifs des moins de 20 ans par rapport aux autres secteurs sanitaires
bretons ;

Un manque de ressources humaines, médicales et paramédicales ;

Une absence de coordination entre l’hôpital, la médecine et le secteur médico-social.
Schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne – Prise en charge sanitaire des personnes âgées – Juin 2003
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Les actions prioritaires
à mener par territoire de proximité
et le contenu des filières gériatriques
Les actions prioritaires retenues sont destinées à atteindre les objectifs suivants :



Organiser une filière gériatrique du secteur n° 8 à partir des centres hospitaliers de Pontivy, Plémet-Loudéac et Guémené sur Scorff
Mettre en œuvre le pôle de compétence de géronto-psychiatrie ;
Promouvoir le fonctionnement en réseau.
Les actions
prioritaires
Le contenu
de chaque filière gériatrique
PERMETTRE UNE EVALUATION
GERIATRIQUE PRECOCE DE
L’ETAT DE SANTE
 Mettre en place un
dispositif ambulatoire
d’évaluation
 Mettre en place un
dispositif mobile
d’évaluation
au sein de l’hôpital
Sur Plémet-Loudéac, projet de mise en place d’une consultation gérontologique multidisciplinaire avancée visant à
établir des « plans de vie » prévisionnels pour la personne âgée atteinte d’un syndrome démentiel ; cette consultation
comportera un temps de médecin gériatre, d’assistance sociale, de neuro-psychologue et / ou de psychiatre en
soutien du CLIC de Loudéac.
Sur Bréhan, mise en place de consultations de gérontologie pour personnes âgées souffrant de troubles démentiels.
Projet d’une équipe de gérontologie sur le secteur comprenant des équipes de gériatrie intra-établissements et des
consultations inter-établissements assurées par l’U.S.L.D.
DEVELOPPER LA PREVENTION
ET LES PRISES EN CHARGE
AMBULATOIRES
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 Développer les modalités
de prises en charge
alternatives à
l’hospitalisation complète
Sur Plouguernével et dans les centres médico-psychologiques, mise en place de consultations spécialisées de
psycho-gériatrie,
Sur Pontivy, mise en place d’un hôpital de jour de 10 places pour personnes âgées.
Intervention des équipes de secteur auprès des personnes âgées dans les structures extra-hospitalières et autres
établissements sanitaires et médico-sociaux.
 Améliorer les conditions
de fin de vie des
personnes âgées
Sur Loudéac et Pontivy, projet d’identification de lits de repli correspondant à 10% des lits de soins de suite existants.
ASSURER L’ACCES A UNE
HOSPITALISATION ADAPTEE
 Privilégier l’accès direct
Sur Guéméné sur Scorff, identification de 15 lits de médecine à orientation gériatrique.
Sur Plémet-Loudéac, projet d’identification de lits de médecine gériatrique aiguë au sein du service de médecine.
Sur Pontivy, projet de création d’une unité de médecine polyvalente gériatrique de 10 à 15 lits.
Sur la zone Rostrenen / Plouguernével, réflexion à mener sur l’opportunité de mettre en place des lits de médecine et
SSR fonctionnant sur le mode de l’hôpital local.
 Organiser l’accès aux
Sur Guéméné sur Scorff, organisation par convention de la filière gériatrique dans les 30 lits de SSR.
Sur Loudéac, identifier 20 lits de soins de suite polyvalents à orientation gériatrique.
Sur Pontivy, identifier 20 lits de SSR gériatriques.
 Organiser l’accès aux
Sur Plouguernével, mise en place du pôle de compétence de psychogériatrie : admission vers les unités de
psychiatrie active pour les prises en charge de court séjour (25 places).
 Déterminer les
Sur Plouguernével, mise en place d’un dispositif spécifique pour patients atteints de syndromes démentiels et
notamment de la maladie d’Alzheimer, par identification d’une unité intersectorielle de 25 lits dédiée à la prise en
charge des personnes atteintes de troubles démentiels graves.
aux soins de médecine
gériatrique
soins de suite et de
réadaptation gériatriques
soins de gérontopsychiatrie
conditions d’accès à des
soins de longue durée
spécialisés en gériatrie
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Les recommandations utiles
Les recommandations utiles à la réalisation des objectifs d’amélioration de l’organisation territoriale
de la prise en charge sanitaire des personnes âgées, s’appliquent aux actions menées dans le
domaine médico-social et social sur les secteurs gérontologiques correspondant aux territoires de
proximité identifiés, dans les conditions suivantes :

Sur Guéméné sur Scorff, pour répondre aux besoins des personnes âgées de ce bassin de vie, il est
envisagé d’augmenter de 20 places la capacité d’accueil des personnes âgées dépendantes ;

-
Sur Loudéac :
projet de création d’un accueil de jour et de lits d’accueil d’hébergement temporaire pour les personnes
âgées dépendantes (5/ 6 lits),
un CLIC non labellisé.
-
-
Sur Pontivy :
projet de création d’un CANTOU pour les personnes âgées déambulantes perturbatrices (15 lits par
transformation de 20 lits existants), d’un accueil de jour qui permettrait de renforcer le maintien à domicile
et de 5 à 6 lits d’hébergement temporaire,
projet de CLIC en cours.

Sur Plouguernével, mise en place d’un CLIC ;

Sur Rostrenen, ouverture d’un CANTOU de 12 places au sein du Centre de Long séjour, ainsi que de
places d’hébergement temporaire ;

Projet d’extension à Loudéac et de création à Pontivy d’un Service de soins à domicile pour personnes
âgées, géré en association (hôpital, CCAS, professionnels de santé, ville de Pontivy ou communauté de
communes).

-
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GLOSSAIRE
A.P.A. ------------------------- Aide Personnalisée à l’Autonomie
CLIC --------------------------- Comité Local d’Information et de Coordination
EHPAD------------------------ Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
ETP ---------------------------- Equivalent Temps Plein
HAD ---------------------------- Hospitalisation A Domicile
HL ------------------------------ Hôpital Local
MAPA ------------------------- Maison d’Accueil pour Personnes Agées
SSIAD ------------------------- Service de Soins Infirmiers A Domicile
SSR ---------------------------- Soins de Suite et de Réadaptation
STMI --------------------------- Service Technique et Médicaux Importants
UHCD ------------------------- Unité d’Hospitalisation de Courte Durée
UPATOU --------------------- Unité de Proximité d’Accueil, de Traitement et d’Orientation des Urgences
USLD -------------------------- Unités de Soins de Longue Durée
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