utilité du dosage du nt-probnp en clinique courante
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UTILITÉ DU DOSAGE DU NT-PROBNP EN CLINIQUE COURANTE Eric de Madron, DACVIM (Cardiologie), DECVIM (Médecine Interne) Soirées-Conférences DMV Le BNP (B-type ou brain natriuretic peptide) est une hormone sécrétée par les myocytes atriaux et ventriculaires chez l’homme, le chien et le chat. Elle est libérée lors de dilatation des cavités cardiaques, surcharge de pression et stimulation neurohumorale.1,2 La concentration sanguine de BNP augmente lors d’insuffisance cardiaque congestive aiguë,4,5 et les dysfonctions systoliques et diastoliques asymptomatiques ou minimalement symptomatiques. 6-8 On a pu montrer que le taux de BNP peut permettre de différentier les dyspnées cardiaques (insuffisance cardiaque congestive ou ICG) de celles d’origine non-cardiaques chez le chien et le chat avec une bonne spécificité et sensibilité (toutes deux > 80%).3,5 Une corrélation entre le taux de BNP et la sévérité de la cardiopathie a aussi été montré chez le chat.11 Cependant, une étude chez le chat de race Maine Coon a montré que le taux de BNP pouvait différentier un chat non affecté d’un chat atteint de cardiomyopathie hypertrophique (CMH) sévère, mais pas les chats normaux de ceux avec une CMH légère à modérée. 9 Plusieurs études ont monté une corrélation entre le taux de BNP et la taille de l’atrium gauche chez les chats. 4,11,12 Il existe maintenant un test commercial permettant de mesurer le taux sanguin de BNP (ou plus exactement le fragment terminal N de la prohormone : le NT-proBNP, plus stable) chez le chien et le chat (CardiopetTM by Idexx). Le test est disponible soit sous forme quantitative, soit sous forme de Snap (pour le chat uniquement). La grille d’interprétation suivante a été proposée: Chez le chat: • • • BNP < 100 pmol/l: présence d’une maladie cardiaque fortement improbable BNP entre 100 et 270 pmol/l: cardiomyopathie possible BNP > 270 pmol/l: cardiomyopathie significative cliniquement Chez le chien: • • • BNP < 900 pmol/l: probabilité que les symptômes soient liés à une insuffisance cardiaque congestive faible BNP entre 900 et 1800 pmol/l: non diagnostique BNP levels > 1800 pmol/l: probabilité que les symptômes soient liés à une insuffisance cardiaque congestive forte La première limite de ce test est le temps nécessaire pour avoir les résultats (2-3 jours), ce qui réduit fortement son utilité dans un contexte d’urgence. Par conséquent, son utilité principale est la détection des maladies cardiaques chez les patients stables. Ceci pourrait potentiellement être très utile chez les chats, chez lesquels d’autres marqueurs comme les souffles cardiaques ne sont pas toujours présents. Une étude récente a évalué la capacité du NT-proBNP à différentier les chats normaux des chats ayant une cardiomyopathie occulte. 12 Une valeur seuil de 46 pmol/l avait une spécificité de 91.2%, et une sensibilité de 85.8%, tandis que celle de 100 pmol/l avait une spécificité de 100%, et une sensibilité de 70.8%.12 Des valeurs seuils similaires permettant de séparer les chats normaux des chats avec une CMH ont été identifiés dans d’autres études. 11 À la lumière de ces études, le dosage du NT-proBNP apparait comme un très bon test pour différencier les anormaux normaux de ceux ayant une cardiopathie. Cependant, on doit prendre en compte la prévalence de la cardiopathie dans la population étudiée. Si l’on considère que la prévalence des CMH dans la population féline en général est de 2%, et si on prend comme hypothèse une sensibilité du test de 95% et une spécificité de 96%, alors 67% des chats ayant un NT-proBNP > 100 pmol/l seront des FAUX positifs. Inversement, 99.9% des chats ayant NT-proBNP < 100 pmol/l seront des VRAIS négatifs. Par conséquent, ce test a une excellente valeur prédictive négative (absence de la maladie), mais un test positif a de grandes chances d’être un faux positif. Plus la prévalence de la maladie est basse, et plus grand sera le nombre de faux positifs. Appliquons le même raisonnement à un sous-groupe de chat : les Ragdolls, chez qui la prévalence des CMH peut être estimée autour de 30%. Si on utilise le même test avec la même sensibilité et spécificité, le nombre de faux positifs descend à 8.9%, et le nombre de vrais négatif devient 96.4%. Finalement, si on ne regarde que les chats ayant un souffle cardiaque, chez qui la prévalence des CMH est approximativement 50%, le nombre des faux positifs descend à 4%, et celui des vrais négatifs devient 95%. Je me suis livré à une petite étude pour illustrer cela. Le but était de corréler les niveaux de NT-proBNP au degré de sévérité de la cardiopathie et à la présence ou à l’absence d’insuffisance cardiaque congestive (ICC) chez 9 chats et 6 chiens. Chez ces 9 chats, 3 avait un cœur essentiellement normal, 3 chats avaient une cardiopathie asymptomatique (CMH ou CMR), et 3 avaient une cardiomyopathie (CMH ou CMR) avec ICC. Aucun des chats normaux n’avait un NT-proBNP > 270, aucun des chats ayant une cardiomyopathie n’avait un NT-proBNP < 100, et les 3 chats en ICC avaient un NT-proBNP > 270. Il y a eu 3 faux positifs (cœur normal avec NT-proBNP > 100). Deux chats ayant une cardiomyopathie asymptomatique avaient un NT-proBNP > 270. Chez les 6 chiens, 2 n’avaient pas de cardiopathie, 3 une cardiopathie asymptomatique et 1 était en insuffisance cardiaque congestive. Aucun chien sans cardiopathie n’avait un NT-proBNP > 1800, aucun chien en ICC n’avait un NT-proBNP < 900. Un faux négatif (cardiopathie avec un NT-proBNP < 900) et un faux positif (cœur normal avec un NT-proBNP > 900) ont été notés. Un chien avait un NT-proBNP > 1800 mais n’avait qu’une cardiopathie asymptomatique) En résumé, des taux de NT-proBNP élevés suggèrent la présence d’une cardiopathie. La présence de symptômes ainsi que des anomalies radiographiques compatibles seront nécessaires pour confirmer la présence d’une insuffisance cardiaque congestive. Des taux de NT-proBNP bas signifient que la présence d’une cardiopathie est peu probable. Des taux de NT-proBNP moyennement élevés sont non-diagnostiques, et des faux positifs sont probables. D’autres tests seront nécessaires. La fonction rénale affecte le niveau de NTproBNP. À la lumière d’études récentes, le dosage du NT-proBNP peut être considéré comme un test utile pour détecter les CMH chez les chats avec une valeur prédictive négative excellente. Son utilité peut être grandement améliorée si on l’utilise dans des populations à risque (races spécifiques ou chats avec un souffle cardiaque). D’autre part, on peut utiliser le NT-proBNP pour suivre la progression de la cardiopathie chez le même patient. Références 1) Nakagawa O, Ogawa Y, Itoh H, et al. Rapid transcriptional activation and early mRNA turnover of brain natriuretic peptide in cardiocyte hypertrophy. Evidence for brain natriuretic peptide as an ‘‘emergency’’ cardiac hormone against ventricular overload. J Clin Invest 1995;3:1280–1287. 2) Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, et al. Plasma brain natriuretic peptide as a biochemical marker of high left ventricular end-diastolic pressure in patients with symptomatic left ventricular dysfunction. 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