DIAPORAMA « TROUBLES ET PSYCHIATRIQUES EN GERIATRIE »

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DIAPORAMA « TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUES EN
GERIATRIE »
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Psychologie et vieillissement
La psychologie du sujet âgé est composée de 3 éléments :
Les sensations intérieures
L’espace autour de soi
Le regard des autres
Cette équation à 3 variables est en perpétuelle recherche d’équilibre
Équation harmonieuse chez l’enfant :
Sensations intérieures : la sensation de faim fait place à la satiété
L’espace autour de soi : les attributs identitaires de la mère, son visage, sa voix, son
odeur, le réconfort que sa présence génère
Le regard des autres
Soudain, l’enfant crie… dysharmonie entre les 3 mécanismes, mais à quel niveau ?
L’enfant ne peut l’exprimer clairement
La mère interprète le cri de l’enfant
Conséquence : dissonance de la relation mère-enfant
Modifications au cours de l’existence :
Les désirs et frustrations viennent se substituer aux besoins primitifs. Les 3
paramètres en recherche d’équilibre n’ont pas toujours le même poids.
2 traits de personnalité différents seront donc en situation de plaisir (ou de déplaisir)
lors d’une circonstance (une promenade en forêt) pour des raisons différentes. Le sujet
âgé apprécie la randonnée en forêt :
En raison de la détente que lui procure la marche ?
Parce qu’il est sensible à l’environnement forestier ?
Ou du fait du regard des autres ?
 Aux déterminants, s’ajoute des facteurs intercurrents
Conditions physiologiques (complexe d’Œdipe)
Conditions psychologiques (interaction de l’individu avec son environnement)
Conditions historiques (évènementielles)
Conséquence : Les facteurs déterminants (sensation intérieure,
environnement, regard des autres) sont redistribués, au gré de l’influence des
facteurs intercurrents, à la recherche d’un nouvel équilibre.
Relation « facteur intercurrent/facteur déterminant »
Le complexe d’Œdipe (condition physiologique) alimente l’intérêt porté au regard
des autres.
2 sujets apprécient la randonnée en forêt en raison de l’environnement forestier mais
sous deux conditions différentes :
Condition psychologique chez le premier : la forêt procure des perceptions
sensorielles (bruits, odeurs) apaisantes.
Condition historique chez le second : la promenade réveille un souvenir,
réincarne la présence du conjoint décédé.
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Le système des facteurs déterminants fonctionne en vases communicants pour préserver de
façon permanente l’équilibre psychologique du sujet. Cet équilibre peut être rompu.
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Lorsque le modèle est rompu, résurgence du modèle infantile qui demeure le référent
(besoins primitifs) :
Régression psycho-motrice, infantilisation, clinophilie, recherche de la dépendance,
ambiguïté de certaines relations :
Soignants/malades (filiation)
Enfants/parents (inversion des rôles)
L’implication des facteurs déterminants et intercurrents inspire un commentaire :
On soigne un sujet dans son histoire et son milieu, sans sous-estimer les effets du
facteur temps :
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La prise en charge psychologique est spécifique à chaque individu
Elle constitue une tâche de longue haleine
Approche psychanalytique des problèmes psychologiques :
Rôle de la sexualité de l’enfant dans le développement psychologique de l’individu
Rôle des compulsions refoulées et des « actes manqués »
Modèle de l’hystérie
Rôle du subconscient (messages subliminaux, impressions de « déjà vus », de
sympathie ou d’antipathie)
Intérêt du travail analytique (prise de conscience du trouble)
Anxiété et syndrome de stress post-traumatique
DSM IV – APA 1994 :
Trouble panique : avec ou sans agoraphobie
Agoraphobie sans antécédent de trouble panique
Phobie sociale
Phobie simple
T.O.C
Anxiété généralisée ++
État de stress post-traumatique ++
Anxiété avec trouble organique ++
Prévalence
diminution avec la montée en âge : sous-estimation
Co-morbidité
Psychiatrique : anxio-dépression
Somatique : IDM, Kc
Rôle des médicaments
Réveil anxiogène sous traitement antidépresseur
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Dépression nerveuse
Mal connue, mal diagnostiquée
Donc majoration du risque suicidaire par rapport à l’adulte jeune
Y penser devant :
Une rupture dans un mode de vie
Un fléchissement intellectuel
Une douleur inexpliquée
Une consommation d’alcool, de psychotropes
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Analyser la situation comme dans une tragédie grecque :
Unité de temps : antécédents , évènements et retombées
Unité de lieu : environnement, hostilité du milieu, besoin de fuite
Unité d’action : comportement expressif (agressif) ou régressif
Le trépied clinique :
Dysphorie : trouble de l’humeur
Anhédonie : baisse de l’estime de soi
Troubles du comportement
Impact fonctionnel :
Activités socio-professionnelles
Alimentation
Sommeil
Sexualité
La comorbidité :
Anxio-dépression
Affections somatiques, sensorielles, cognitives, métaboliques et nutritionnelles
Parkinson
AVC
Kc
Déficit auditif ou visuel
Syndromes démentiels
hypothyroïdie
Dénutrition
Rôle des médicaments :
Béta bloquants, neuroleptiques
Pièges
Dépression délirante
Dépression hypochondriaque (dépression masquée)
Idées et attitudes suicidaires
Augmentation de la prévalence après 85 ans
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Tentative moins fréquente que chez sujet jeune, mais
plus de détermination
et plus de réussite
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Terrain
Sujet âgé
Masculin
Isolement (veuvage)
Milieu rural
Conflit
Troubles de l’humeur
Maladie somatique
Cause de décès
1ère cause de DC chez les 25/34 ans
2ème cause chez les adolescents
Dernière cause chez les PA
Préméditation, scénarisation, date anniversaire
Expression imagée
« je pars pour un long voyage »
« je vais faire place nette »
Moyens plus violents que chez les sujets jeunes
armes à feu, défenestration
Manie
Manie inaugurale : rare
Dépression avec virage tardif
Iatrogénie : accès maniaque sous ATD
Confusion mentale
Constitue une faillite des fonctions cérébrales
Elle associe
des troubles cognitifs
des troubles de la vigilance
des troubles du comportement
Les troubles sont fluctuants (ex. parfois normal)
Le discours est déstructuré, à l’image de la pensée (contrairement au délire)
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Diagnostic différentiel avec la démence
Absence de spécificité : La confusion mentale est au sujet âgé ce que la fièvre est à l’enfant
Plusieurs causes
des plus simples : fécalome
aux plus graves :
Causes médicales : insuffisance cardiaque, pneumopathie…
Causes chirurgicales : traumatisme crânien, fracture du col fémoral
sans oublier les causes médicamenteuses (benzodiazépines, anticholinergiques)
Etat délirant et hallucinations
Les PA délirantes se rencontrent davantage en institution qu’en secteur psychiatrique. Les
délires et hallucinations sont des causes
de souffrance des aidants
et de placement en institution
Causes de délire
Dépression
Psychoses : schizophrénie, psychose hallucinatoire chronique, paranoia
Démence : la maladie d’Alzheimer représente 70 % des causes de délire en Gériatrie
Atteinte cérébro-vasculaire
Tumeurs cérébrales : devant toute hallucination visuelle, il faut d’abord rechercher
une organicité
Déficit sensoriel : syndrome de Charles Bonnet (hallucinose)
Iatrogénie : traitement dopaminergique.
Terrain
Vie conflictuelle
Guerre
État prémorbide (psycho-rigidité)
Physiopathologie
Mécanisme biochimique : altération de la balance « A.Choline(+)/Dopamine(-) »
Mécanisme psychodynamique : le délire est un rempart contre les difficultés du
monde réel (Pr Charazac, Lyon 2001)
Mécanisme du délire
Imaginatif
Interprétatif
Hallucinatoire
Intuitif
Thème du délire (finalité, ressenti)
Préjudice
Persécution
Jalousie
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Hypochondrie
Érotomanie
Mécanisme des hallucinations
Sensorielles
Auditives ++
Visuelles
Senesthésiques
Psycho-sensorielles
Voix intérieures
Formes cliniques
Maladie d’Alzheimer
Stade tardif
Délire de préjudice, de persécution
Mécanisme imaginatif, interprétatif
Démence à corps de Lewy
Hallucinations productives, envahissantes, visuelles, colorées, fréquemment
répétées
de survenue précoce
parfois anxiogènes (personnages, animaux, vivants ou DCD)
Maladie de Parkinson
Après 5 ou 10 ans d’une pathologie motrice pure
Hallucinations accommodantes, non anxiogènes
petits personnages (nains), échanges cordiaux, jeux interactifs
Addictions
Dépendance à l’alcool
Difficultés diagnostiques
Déni du sujet, de l’entourage
Absence d’opportunités thérapeutiques
Position pessimiste du médecin
Contexte social difficile
Qualité de l’engagement
Objectif à court terme/long terme
Critères objectifs de dépendance
Consommation solitaire
Consommation matinale
Signes d’imprégnation
Alcoolisation aiguë : déshydratation, hypoglycémie, troubles de l’humeur,
délire, hallucinations
Alcoolisation chronique : cachexie, altération de l’immunité (infections
récidivantes), cirrhose, HTP, cancer, ostéoporose, fractures, anxiété,
dépression, majoration du risque suicidaire, troubles psychotiques, interactions
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alcool/médicaments, dyschromatopsie (vision troublée des couleurs),
majoration des effets du vieillissement…
Dépendance médicamenteuse
Surconsommation en psychotropes : phénomène national
Particulièrement chez les plus âgés
Prépondérance des anxiolytiques et hypnotiques
Sexualité
Tabou : Ignorance volontaire de la sexualité des parents, à fortiori celle des grandparents
Rôle de la sexualité dans l’affirmation identitaire, la représentation narcissique, la
position sociale au sein du groupe
« Jusqu’à la mort, le corps parle encore… »
Conditions physiques moins performantes mais satisfaction orgasmique
généralement préservée
Moins de relations, Plus de comportements déviants ?
Caractère frustrant de la vie en institution
Baisse de la libido chez le sujet dépressif
Hyperactivité sexuelle chez le sujet maniaque
Syndrome de Diogène
Sociopathie caractérisée par l’insalubrité de l’habitat
Diogène était un philosophe méprisant les richesses et les conventions sociales. Il vivait
dans un tonneau et cherchait la sagesse dans le dénuement…
Diagnostic
Dégradation profonde du lieu de vie
Syllogomanie : accumulation d’objets, d’aliments avariés
Négligence corporelle
Absence de honte
Solitude, rejet paranoïaque du monde extérieur
Refus des aides
Variantes
Cave, cabane, roulotte
Diogène à 2
Rassemblement d’animaux
« mort-vivants »
Évolution du trouble
Équilibre social longtemps préservé, contrairement à la clochardisation du sujet
jeune (éthylisme, schizophrénie)
Le désagrément affecte d’abord l’entourage du sujet
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Étiologies
Vieil original
Délire chronique
Syndrome démentiel
Alcoolisme
T.O.C
Dépression nerveuse
Maltraitance
Conséquence de violences non ou mal gérées
Peut être active ou passive
Active
Violences physiques
Violences psychologiques : chantage, menace, infantilisation, tutoiement
Violences financières : détournement d’une pension, utilisation abusive d’une
procuration, testament sous pression
Passive
De façon volontaire : par négligence
De façon involontaire : par inadvertance ou ignorance
Enquête « AGE » (Assocation gérontologique de l’Essonne) – 2001 :
Interlocuteur : La PA dans seulement 15 % des cas, traitement de l’appel par un
psychiatre
Origine géographique sur IDF : Paris++
Type : négligence (défaut de soins)
Domicile : 2/3 des appels
Sexe : femmes dans 86 % des cas
Facteurs favorisants
À domicile : alcool, drogue, chômage
En institution : manque de moyens, épuisement du personnel
Protection juridique
La capacité
Article 488 du code civil : la majorité est fixée à 18 ans révolus. A cet âge, on est
capable de tous les actes de la vie civile.
L’exception : l’incapacité
3 mesures lourdes de conséquences
La sauvegarde de justice
La tutelle
La curatelle
La sauvegarde de justice (le majeur peut tout faire sauf se nuire)
Procédure établie en urgence (8 jours) et provisoire (2 mois)
Obligation faite au médecin par l’article 327 du code de la SP
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Demandée par le médecin ou le juge des tutelles
Demande faite auprès du Procureur de la République
Valable 2 mois pour la déclaration initiale, 6 mois pour le renouvellement
Ne prive pas le majeur de ses droits
« Récision pour lésion » (annulation d’une transaction en raison de la surestimation
d’un coût)
« Réduction en cas d’excès » (inadéquation avec les moyens financiers)
Désignation d’un mandataire par le juge des tutelles
La tutelle (le majeur ne peut rien faire sans l’avis de son tuteur)
Ouverture sur requête
La personne elle-même, son conjoint, ascendants, descendants, frères et
sœurs, Procureur de la République
Ouverture sur signalement d’un professionnel
Instruction territoriale du dossier
Audition
Expertise médicale
Privation des droits civiques
Désignation d’un tuteur
Évaluation annuelle de la gestion des biens par le juge des tutelles
Nécessité d’un avis du juge ou du conseil de famille pour les actes importants
La curatelle (le majeur peut tout faire sauf les actes de disposition)
Mêmes règles de mise en œuvre que la tutelle
Effets allégés
Conservation du droit de vote
Assistance limitée : autorisation du curateur seulement pour les actes
dépassant le cadre de l’administration courante