Les 6 randonnées sont ouvertes à tous

Les 6 randonnées sont ouvertes à tous. Une licence n'est pas obligatoire. L'inscription est possible le jour même
sur place avec majoration de 2€ pour tous sauf pour les – 12 ans conservant la gratuité.
Bulletin d’Inscription (1 bulletin par participant)
A renvoyer à : M. Éric COSTA Le Debussy - Bât C2
6, Rue Édouard Branly - 83400 HYERES
Attention :
Date limite de réception des bulletins le 24 Avril 2012.
Si aucun chèque n’est joint à votre bulletin, votre inscription ne sera pas enregistrée.
Chèque à l’ordre du V.S.C.H.
Nom : _____________________________
Prénom____________________
Age : _________
Téléphone : _____________________
Sexe : M  F 
Adresse __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Code postal : __________________
Localité : ___________________________
E-mail: ___________________________
Je ne souhaite pas recevoir de publicité 
Club : ________________________ Ligue : _________________________
N° Licence Vélo : ________________________ (joindre photocopie pour toutes licences vélo)
Taille pour le Tee-shirt souvenir : S
M
L
XL
XXL
Pour les enfants de -12 ans pas de tee-shirt mais un bandana est offert
Parcours choisi :
 Piste des Sangliers
20 km
35 km
55 km
80km
 Piste des Marcassins 12 km
Heure départ 10h
ou 14h
 Randonnée pédestre 10 km (Heure de départ 9h)
(choisir heure départ circuit encadré)
Tarifs (Veuillez entourer le tarif vous correspondant):
Piste des sangliers :
Licencié adulte FFCT (Cyclotouriste) : 6 € / Licencié FFCT -18 ans : gratuit
Licencié adulte FFC; UFOLEP; FSGT; FFRP : 8 € / Autres : 9 € / -18 ans : 3€ / Enfants – 12 ans: gratuit
Piste des Marcassins :
Adultes : 6€ / Licencié FFCT -18 ans : gratuit/ -18 ans : 3€/ Enfants – 12 ans: gratuit
Randonnée pédestre :
Licencié adulte FFCT (Cyclotouriste) : 5 € / Licencié FFCT -18 ans : gratuit
Autres adultes : 6 € / -18 ans : 3€ / Enfants – 12 ans: gratuit
Ci-joint un chèque de ___________€ à l'ordre du V.S.C.H.
Je déclare accepter les conditions de participation et m’engage à respecter le règlement de la piste des
sangliers/ marcassins
Fait à : ___________________le _____/______/ 2012
Signature : __________________________