DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION « HANDICAPS » 2013 INFORMATIONS GENERALES Nom de l’organisme : _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ La personne responsable de la structure Nom : ________________________Prénom :______________________ Mail : _________________________________________ Tel : _________________________________________ La personne chargée du dossier au sein de l’organisme Nom : ________________________Prénom :______________________ Mail : _________________________________________ Tel : _________________________________________ Type de demande : ☐ Aide au fonctionnement général, activités globales de votre organisme ☐ Aide pour une action ou une manifestation Intitulé de l’action : _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Montant demandé :__________________________________________________ ☐ pour une première demande ☐ pour le renouvellement d’une demande de l’année 2012 ☐ autres services de la Ville de Lyon concernés par votre demande (précisez) :___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Réservé à l’administration : Code service : Code direction référente : Montant subvention demandé : Montant subvention proposé : Code tiers : N° dossier ASTRE : 1 PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT A VOTRE DOSSIER ATTENTION : Seuls les dossiers correctement remplis, et auxquels seront jointes toutes les pièces demandées, seront transmis à Monsieur l'Adjoint délégué au secteur concerné. Vous serez informé par courrier de la décision du Conseil Municipal : la Direction concernée ne donnera aucune réponse par téléphone. Vous n’avez pas reçu de subvention de la Ville depuis 2011 Vous avez déjà reçu une subvention en 2012 Vous avez déjà obtenu une subvention dans le courant de l’année 2013 A FOURNIR A FOURNIR A FOURNIR 1) A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Pièces relatives à l’activité Toutes pièces utiles à la compréhension de l’action (plan, dossier de presse etc…) Pièces juridiques et financières Déclaration SIRET A FOURNIR Si modification Si modification Statuts signés, à jour, de votre organisme A FOURNIR Si modification Si modification Récépissé de dépôt à la Préfecture A FOURNIR Dernière composition du Conseil d’Administration, en précisant les membres du bureau A FOURNIR A FOURNIR Budget GLOBAL de l’association pour l’exercice 2013 (voir modèle ci-joint) A FOURNIR A FOURNIR Budget de l’action (voir modèle ci-joint) A FOURNIR A FOURNIR RIB ou RIP à jour de l’association A FOURNIR A FOURNIR A FOURNIR A fournir le cas échéant A fournir le cas échéant Dossier Bilan 2012 à fournir au plus tard au 30/04/2012 (voir modèle ci-joint) A FOURNIR 2) A TRANSMETTRE A LA DIRECTION REFERENTE DES QUE POSSIBLE (PIECES IMPERATIVES AU PAIEMENT DE LA SUBVENTION) Pièces financières et juridiques Etats financiers certifiés de l’exercice comptable 2012 (bilan ou attestation bancaire, compte de résultat et annexes) (pour l’attestation bancaire : voir modèle ci joint). (NB : certification du projet par le Président si l’AG ne s’est pas encore tenue) A FOURNIR A FOURNIR Balance générale (*) Rapport du commissaire aux comptes le cas échéant A FOURNIR A FOURNIR Le dernier rapport d’activité A FOURNIR A FOURNIR Le dernier procès verbal de l’Assemblée Générale A FOURNIR A FOURNIR (*) Extraction sous forme de fichier .txt de la balance générale à partir de votre logiciel comptable ou de celui de votre expert comptable. En cas d’impossibilité d’envoi de ce fichier, merci d’en préciser la raison (absence de logiciel, d’expert comptable…….) 2 NATURE DE LA SUBVENTION DEMANDEE Montant de la subvention demandée : ________________ € Nature de la subvention : Fonctionnement général, activités globales de votre organisme Subvention affectée à une action / manifestation Renseignements sur les mises à disposition: Local Occupez-vous un local pour votre activité de manière permanente: - à titre gratuit ? si oui accordé par quelle collectivité: _______________________ - dont vous êtes propriétaire ? - que vous louez à titre onéreux? * Si non, les activités de votre organisme sont elles permanentes ? oui non oui oui non non oui non AUTRES MISES A DISPOSITION Bénéficiez vous d’autres mises à disposition ?: Si oui, précisez la nature de l’aide (personnel ; matériel ; autre) et l’origine oui non ___________________________________________________ ____________________________________________________ Point sur les aides apportées par les financeurs : Financeur(s) 2011 En euros 2012 Motif de l’aide En euros Motif de l’aide 2013 prévues ou demandées En euros Motif de l’aide Etat Conseil Régional Conseil Général Ville de Lyon Préciser toutes les directions Autres (à préciser) 3 PRESENTATION DE VOTRE ORGANISME Identification de votre organisme Nature juridique de votre organisme : Association SCOP Autres (à préciser) ___________________ Nom de votre organisme : _________________________________________________________________ Sigle de votre organisme : ___________________________________________________________ Adresse de son siège social : ___________________________________________________________ Code postal : ┗┴┴┴┴┘ Téléphone : ┗┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘ Télécopie : ┗┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘ Mail : _____________________ Site Internet : ______________________ Commune : ───────────────────── Adresse de correspondance, si différente : ________________________________________________ ┗┴┴┴┴┘ Code postal : Commune : ______________________________ Assujettissement de votre activité à TVA OUI NON Représentants de l’organisme Nom/Prénom E mail Tél personnel Tél professionnel Tél portable Télécopie Président Trésorier Secrétaire Directeur Nombre d’adhérents en 2012 : _____________________________ Etes-vous affilié à une fédération : Si oui : OUI NON nom de la Fédération : ______________________________ N° d’affiliation :_______________________________ Etes-vous lié à d’autres structures associatives ou sociétés (liens juridiques, mise en commun de moyens…) : OUI NON Si oui : nom des structures : _____________________________________________ _______________________________________________________________________________ 4 Renseignements d’ordre administratif et juridique Numéro de déclaration en Préfecture :_____________________________ Date de déclaration en Préfecture :___________________ Numéro SIRET ┗┴┴┴┴┴┴┴┴┴ └┵┵┵┵┙ Objet social (défini dans vos statuts) : ___________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Votre organisme est-il reconnu d’utilité publique ? non oui Votre organisme dispose-t-il d’un expert comptable ? non oui, en ce cas vous préciserez lequel (nom et coordonnées) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Votre organisme dispose-t il d’un commissaire aux comptes ? non oui, en ce cas vous préciserez lequel (nom et coordonnées) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Renseignements concernant le fonctionnement de votre organisme : Description du projet associatif et des activités habituelles de l’organisme : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5 Moyens humains de l’organisme Vous indiquerez le nombre de personnes participant à l’activité de votre organisme, tant de manière bénévole que rémunérée. S’agissant des personnes salariées, vous indiquerez le nombre de CDI, les personnes à temps partiel, et la correspondance en équivalent temps plein. Personnel Catégorie d’emploi Effectif (en Equivalent Temps Plein) Salaires bruts 2012 En K€ dont Emploi aidé* En K€ Direction Administratifs Techniques Autres (préciser) TOTAL *Emplois aidés précisez la nature : Nombre de bénévoles investis dans l’association Nombre de journées de bénévolat Honoraires Type d’honoraires Coût de la prestation 2012 en précisant la fréquence (annuelle, trimestrielle…) en K€ Coût de la prestation ponctuelle 2012 en K€ Coût prévisionnel de la prestation 2013 en K€ Comptable Commissaire aux comptes Avocats Autres (à préciser) TOTAL Budget approuvé par les instances statutaires pour l’exercice. Si votre organisme est soumis aux obligations du plan comptable, vous n’avez pas besoin de remplir cette partie, mais vous joindrez une copie de votre budget prévisionnel approuvé par les instances statutaires, si celui-ci est établi en respectant la nomenclature du plan comptable associatif. 6 BUDGET PREVISIONNEL DE L’ORGANISME 2013 Pour remplir le tableau : double-cliquer sur une case CHARGES Montant5 60 – Achats PRODUITS 0€ Montant 70 – Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services 0€ Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 61 - Services extérieurs 74- Subventions d’exploitation6 0 € Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) 0€ Locations Entretien et réparation Etablissements publics d'Etat (préciser) Assurance - Acsé Documentation - Agence de services de paiement Région(s) : Poltique de la ville Droit commun Département(s): Poltique de la Ville Droit commun 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication 0 € Intercommunalité(s): EPCI Commune(s) : Poltique de la Ville Déplacements, missions - Droit commun Services bancaires, autres Organismes sociaux (détailler) : 63 - Impôts et taxes 0 € Fonds européens Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel Aides privées 0€ Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 68- Dotation aux amortissements TOTAL DES CHARGES 76 - Produits financiers 78 – Reprises sur amortissements et provisions 0 € TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86- Emplois des contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL GENERAL DES CHARGES Nom et cachet de l’organisme Nom et qualité du signataire 0€ 0€ 8 0 € 87 - Contributions volontaires en nature 0€ Bénévolat Prestations en nature Dons en nature 0 € TOTAL GENERAL DES PRODUITS 0€ Fait à ………………Le…………… Signature (précédée de la mention « certifie exact ») 5. Ne pas indiquer les centimes. . L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. 7 . Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes ; communauté d’agglomération ; communauté urbaine. 8 . Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l’annexe et une possibilité d’inscription en comptabilité mais en engagements « hors bilan » et « au pied » du compte de résultat. 6 7 DESCRIPTION DU FONCTIONNEMENT GENERAL Vous ne devez remplir cette fiche que si votre demande correspond à une aide au fonctionnement général. Quel rayonnement a votre association sur le territoire lyonnais ? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Quel rayonnement a votre association sur le territoire du Grand Lyon ? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ En quoi votre association répond à un besoin des personnes en situation de handicaps ? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ En quoi l’aide de la Ville de Lyon apporte une plus value à vos actions ? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Critères d’évaluation (qualitative et/ou quantitative): _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Partenaires associés : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 8 DESCRIPTION DE L’ACTION OU DE LA MANIFESTATION Vous ne devez remplir cette fiche que si la demande de subvention correspond à une action spécifique ou une manifestation que vous souhaitez mettre en place. Si votre demande concerne le fonctionnement général de l’organisme, vous n’avez pas besoin de remplir cette fiche. Présentation de l’action / manifestation Thèmes : ☐ L’accès à l’éducation, à la culture et aux loisirs ☐ Le soutien à l’autonomie ☐ L’insertion sociale et professionnelle ☐ La sensibilisation aux handicaps dans la population Contenus et objectifs de l’action / manifestation : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Action/manifestation déjà réalisée en 2012 : OUI NON Si oui, a-t-elle été subventionnée ?: Montant :________________________ Financeur :_______________________ Montant :________________________ Financeur :_______________________ Montant :________________________ Financeur :_______________________ Type de public(s) ciblé(s) : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Nombre approximatif de personnes bénéficiaires au total : Nombre approximatif de personnes bénéficiaires de Lyon : Nombre approximatif de personnes bénéficiaires du Grand Lyon : ______ _ ______ _ ______ _ 9 Mode de participation du public : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Lieu(x) de réalisation et rayonnement de l’action: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Date de mise en œuvre prévue : ┖┴┛┖┴┛└┵┵┵┛ Durée de l’action (précisez le nombre de jours, de mois ou d’années) : Partenaires associés : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Méthode d’évaluation prévue pour l’action : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Critères qualitatifs d’évaluation : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Critères quantitatifs d’évaluation : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 10 En quoi cette action répond-elle à un besoin des personnes en situation de handicaps ? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Quelle est la plus value apportée par l’aide de la Ville de Lyon ? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Autres informations/ observations : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 11 Budget prévisionnel de l’action ou de la manifestation projetée (Pour remplir le tableau double cliquer) Montant10 CHARGES CHARGES DIRECTES PRODUITS RESSOURCES DIRECTES 0€ 60 – Achats Montant 70 – Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Prestations de services 74- Subventions d’exploitation11 Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) Achats matières et fournitures - politique de la Ville 0€ - droit commun (précisez) Autres fournitures - droit commun (précisez) 0 € - droit commun (précisez) 61 - Services extérieurs Locations Région(s) : Entretien et réparation - politique de la Ville Assurance - droit commun (précisez) Documentation Département(s) : 0€ - 62 - Autres services extérieurs Publicité, publication Intercommunalité(s) : EPCI12 - Déplacements, missions Commune(s) : Rémunérations intermédiaires et honoraires - politique de la Ville Services bancaires, autres 0 € - droit commun (précisez) 63 - Impôts et taxes - droit commun (précisez) Impôts et taxes sur rémunération, - droit commun (précisez) Autres impôts et taxes 0 € Organismes sociaux (détailler) : 64- Charges de personnel - Rémunération des personnels Charges sociales - Autres charges de personnel Fonds européens 65- Autres charges de gestion courante - 66- Charges financières 68- Dotation aux amortissements L'agence de services et de paiement (exCNASEA -emplois aidés) Autres établissements publics CHARGES INDIRECTES Aides privées 67- Charges exceptionnelles 75 - Autres produits de gestion courante Charges fixes de fonctionnement 0€ Autres produits Dont cotisations, dons manuels ou legs Frais financiers 76 - Produits financiers 78 – Reprises sur amortissements et provisions 0 € TOTAL DES PRODUITS Autres TOTAL DES CHARGES 0€ CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES13 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature 0 € 87 - Contributions volontaires en nature 0€ Bénévolat Prestations en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Dons en nature Personnel bénévole TOTAL Nom et cachet de l’organisme Nom et qualité du signataire 0€ TOTAL 0 €1 Fait à ………………Le…………… Signature (précédée de la mention « certifie exact ») 10 Ne pas indiquer les centimes d’euros. L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. 12 Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes ; communauté d’agglomération ; communauté urbaine. 13 Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l’annexe et une possibilité d’inscription en comptabilité mais en engagements « hors bilan » et « au pied » du compte de résultat. 11 12 ATTESTATION SUR L’HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’organisme, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom) _____________________________________________________ Représentant(e) légal(e) de l’organisme, en qualité de (fonction) _____________________________ - Déclare que l’organisme est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; - Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics ; - Demande une subvention de : _ _ _ _ _ _ _ € - Déclare le présent dossier de demande de subvention complet - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée: au Compte bancaire de l’organisme : Nom du titulaire du compte : ___________________________________ Banque : __________________________________ Domiciliation : _______________________________ └┵┵┵┵┚ Code banque └┵┵┵┵┚ Code guichet ┗┸┸┸┸┸┸┸┸┸┸┛ Numéro de compte ┗┷┚ Clé RIB ou au Compte postal de l’organisme : Nom du titulaire du compte : ___________________________________ Banque : __________________________________ Domiciliation : _______________________________ └┵┵┵┵┚ Code banque └┵┵┵┵┚ Code guichet ┗┸┸┸┸┸┸┸┸┸┸┛ Numéro de compte ┗┷┚ Clé RIP Fait, le _________________ à _____________________ Signature : 13 ATTESTATION BANCAIRE Cette fiche ne doit être remplie qu’en cas de comptabilité de trésorerie (absence de bilan comptable) Je soussigné……………………………………………………………………………………………………. représentant légal de l’organisme ............................................................................................................ déclare sur l’honneur qu’à la date d’arrêté des comptes du................................................................... le montant des dettes était de : ............................................................................................................ (1) le montant des créances était de : ....................................................................................................... (2) le solde bancaire dans vos livres était de : ................................................................................. (3) et (4) (correspondant au solde bancaire à la banque par l’état de rapprochement) Signature du représentant légal et cachet de l’organisme (1) si le montant est différent de zéro, préciser s’il s’agit d’un remboursement d’emprunt et la durée du prêt. (2) indiquer toutes recettes n’ayant pu être encaissées avant la clôture des comptes. (3) préciser s’il s’agit d’un solde positif ou négatif. (4) en comptabilité de trésorerie, le solde banque à la date d’arrêté des comptes n-1 + ou – le résultat N du compte d’exploitation doit être égal au solde banque à la date d’arrêté des comptes N 14 Attestation des minimis Conformément au règlement (CE) n° 1998/2006 de la Commission du 15 décembre 2006, concernant l’application des articles 87 et 88 du traité aux aides de minimis. Je soussigné(e), (nom et prénom) Représentant(e), légal(e), de l’association (nom de l’association), Atteste que l’association a bénéficié d’un montant total d’aides publiques supérieur à 200 000 € sur trois exercices. Fait, le à Signature Comment remplir cette fiche : - L’association reçoit des subventions pour un montant supérieur à 200 000 € sur trois ans : le représentant légal signe cette attestation. - L’association reçoit moins de 200 000 € de financements publics sur trois ans, dans ce cas, elle porte sur cette page la mention « non concernée » (sous entendu « par la règle des minimis ») ou la barre ou la raye manuellement. Doivent être prises en compte les aides publiques de toute nature (subventions directes, mise à disposition de personnels ou de locaux, exonération de charges sociales ou fiscales) attribuées par l’Etat, les collectivités territoriales, les établissements publics ou l’union européenne. Objet de cette fiche : Le franchissement de ce seuil ne conditionne pas à lui seul le principe d’attribution de la subvention. Cette attestation permet aux pouvoirs publics de définir le cadre (strictement national et/ou communautaire) dans lequel ils inscrivent leur action. Les aides dites de minimis dont le montant global par association est inférieur à un plafond de 200 000 € sur trois ans sont considérées comme n’affectant pas les échanges entre Etats membres et/ou insusceptibles de fausser la concurrence. 15