Projet, version 22/9/03 - CHRD Lyon

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INFORMATIONS GENERALES
Nom de l’organisme : _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
La personne responsable de la structure
Nom : ________________________Prénom :______________________
Mail : _________________________________________
Tel : _________________________________________
La personne chargée du dossier au sein de l’organisme
Nom : ________________________Prénom :______________________
Mail : _________________________________________
Tel : _________________________________________
Type de demande :
☐ Aide au fonctionnement général, activités globales de votre organisme
☐ Aide pour une action ou une manifestation
Intitulé de l’action : _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Montant demandé :__________________________________________________
☐ pour une première demande
☐ pour le renouvellement d’une demande de l’année 2012
☐ autres services de la Ville de Lyon concernés par votre demande
(précisez) :___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Réservé à l’administration :
Code service : Code tiers : N° dossier ASTRE :
Code direction référente :
Montant subvention demandé :
Montant subvention proposé :
DOSSIER DE DEMANDE DE
SUBVENTION « HANDICAPS »
2013

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ATTENTION : Seuls les dossiers correctement remplis, et auxquels seront jointes toutes les pièces
demandées, seront transmis à Monsieur l'Adjoint délégué au secteur concerné.
Vous serez informé par courrier de la décision du Conseil Municipal : la Direction concernée ne donnera
aucune réponse par téléphone.
Vous n’avez
pas reçu de
subvention
de la Ville
depuis 2011
Vous avez
déjà reçu
une
subvention
en 2012
Vous avez déjà
obtenu une
subvention
dans le courant
de l’année 2013
1) A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
Pièces relatives à l’activité
 Toutes pièces utiles à la compréhension de l’action
(plan, dossier de presse etc…)
A FOURNIR
A FOURNIR
A FOURNIR
Pièces juridiques et financières
 Déclaration SIRET
A FOURNIR
Si
modification
Si modification
 Statuts signés, à jour, de votre organisme
A FOURNIR
Si modification
Si modification
 Récépissé de dépôt à la Préfecture
A FOURNIR
 Dernière composition du Conseil d’Administration,
en précisant les membres du bureau
A FOURNIR
A FOURNIR
 Budget GLOBAL de l’association pour l’exercice 2013
(voir modèle ci-joint)
A FOURNIR
A FOURNIR
 Budget de l’action (voir modèle ci-joint)
A FOURNIR
A FOURNIR
A FOURNIR
 RIB ou RIP à jour de l’association
A FOURNIR
A FOURNIR
A FOURNIR
 Dossier Bilan 2012 à fournir au plus tard au
30/04/2012 (voir modèle ci-joint)
A fournir le
cas échéant
A fournir le cas
échéant
2) A TRANSMETTRE A LA DIRECTION REFERENTE DES QUE POSSIBLE (PIECES IMPERATIVES AU PAIEMENT DE LA
SUBVENTION)
Pièces financières et juridiques
 Etats financiers certifiés de l’exercice
comptable 2012 (bilan ou attestation bancaire,
compte de résultat et annexes) (pour l’attestation
bancaire : voir modèle ci joint). (NB : certification du
projet par le Président si l’AG ne s’est pas encore tenue)
 Balance générale (*)
A FOURNIR
A FOURNIR
 Rapport du commissaire aux comptes le cas échéant
A FOURNIR
A FOURNIR
 Le dernier rapport d’activité
A FOURNIR
A FOURNIR
 Le dernier procès verbal de l’Assemblée Générale
A FOURNIR
A FOURNIR
(*) Extraction sous forme de fichier .txt de la balance générale à partir de votre logiciel comptable ou de
celui de votre expert comptable. En cas d’impossibilité d’envoi de ce fichier, merci d’en préciser la raison
(absence de logiciel, d’expert comptable…….)
PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT A VOTRE DOSSIER

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NATURE DE LA SUBVENTION DEMANDEE
Montant de la subvention demandée : ________________ €
Nature de la subvention :
Fonctionnement général, activités globales de votre organisme
Subvention affectée à une action / manifestation
Renseignements sur les mises à disposition:
Local
 Occupez-vous un local pour votre activité de manière
permanente:
- à titre gratuit ?
si oui accordé par quelle collectivité: _______________________
oui
non
- dont vous êtes propriétaire ?
oui
non
- que vous louez à titre onéreux?
oui
non
* Si non, les activités de votre organisme sont elles
permanentes ?
oui
non
Point sur les aides apportées par les financeurs :
Financeur(s)
2011
2012
2013
prévues ou demandées
En euros
Motif de
l’aide
En euros
Motif de
l’aide
En euros
Motif de
l’aide
Etat
Conseil Régional
Conseil Général
Ville de Lyon
Préciser toutes les
directions
Autres (à préciser)
AUTRES MISES A
DISPOSITION
 Bénéficiez vous d’autres mises à disposition ?:
Si oui, précisez la nature de l’aide (personnel ; matériel ; autre)
et l’origine
___________________________________________________
____________________________________________________
oui
non

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PRESENTATION DE VOTRE ORGANISME
Identification de votre organisme
Nature juridique de votre organisme :
Association SCOP Autres (à préciser) ___________________
Nom de votre organisme :
_________________________________________________________________
Sigle de votre organisme :
___________________________________________________________
Adresse de son siège social :
___________________________________________________________
Code postal : ┗┴┴┴┴┘ Commune : ─────────────────────
Téléphone : ┗┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘ Télécopie : ┗┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Mail : _____________________ Site Internet : ______________________
Adresse de correspondance, si différente :
________________________________________________
Code postal : ┗┴┴┴┴┘ Commune : ______________________________
 Assujettissement de votre activité à TVA OUI NON
 Représentants de l’organisme
Nom/Prénom
E mail
Tél personnel
Tél professionnel
Tél portable
Télécopie
Président
Trésorier
Secrétaire
Directeur
 Nombre d’adhérents en 2012 : _____________________________
 Etes-vous affilié à une fédération : OUI NON
Si oui : nom de la Fédération : ______________________________
N° d’affiliation :_______________________________
 Etes-vous lié à d’autres structures associatives ou sociétés (liens juridiques,
mise en commun de moyens…) : OUI NON
Si oui : nom des structures : _____________________________________________
_______________________________________________________________________________

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Renseignements d’ordre administratif et juridique
Numéro de déclaration en Préfecture :_____________________________
Date de déclaration en Préfecture :___________________
Numéro SIRET ┗┴┴┴┴┴┴┴┴┴ └┵┵┵┵┙
 Objet social (défini dans vos statuts) :
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Votre organisme est-il reconnu d’utilité publique ?
non
oui
 Votre organisme dispose-t-il d’un expert comptable ?
non
oui, en ce cas vous préciserez lequel (nom et coordonnées)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Votre organisme dispose-t il d’un commissaire aux comptes ?
non
oui, en ce cas vous préciserez lequel (nom et coordonnées)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Renseignements concernant le fonctionnement de votre organisme :
 Description du projet associatif et des activités habituelles de l’organisme :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________