Dossier de demande d`aide

Dossier de demande d'aide
Septembre 2011
Aide aux études :
friches
Direction régionale des Pays de la Loire

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1. DONNEES GENERALES
Raison sociale :
___________________________________________________________________
Adresse complète du demandeur :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tél : ____________________ Fax : ______________________________________
Activité principale ___________________________________________________ :
N° SIRET :
Forme juridique :
□ Collectivités □ Autre public, Précisez _______________________________
□ Entreprise, précisez : □ EURL □ SARL □ ≤ SA □ Autres : ________
□ Association □ Personne physique □ Autre, Précisez _______________
A compléter uniquement pour les entreprises :
Effectif : ______________
L’entreprise appartient-elle à un groupe ? □ Oui □ Non
Effectif du groupe (ETP) □ ≤ 9 □ de 10 à 49 □ ≤ de 50 à 249 □ > 250
Régime TVA : (Merci de cocher les cases correspondantes)
Le porteur de projet récupère-t-il la TVA sur les dépenses présentées dans ce projet :
□ Oui □ Non
□ Partiellement au taux de % (précisez les postes concernés)

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2. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU SITE
 Localisation du site
Fournir un plan de localisation du site à l'échelle de la ville et du quartier et un plan
de situation du site dans le périmètre du projet d'aménagement
 Historique du site
Mentionner les activités exercées à l'origine des éventuelles pollutions
Pour la dernière activité, préciser la situation juridique : activité en cours – procédure
collective – radiation du registre du commerce
 Situation réglementaire (courriers DRIRE/STIIIC, arrêtés préfectoraux …)
Rappel : il n’y aura pas d’aide pour les études imposées par voie réglementaire
 Etudes environnementales déjà réalisées (préciser mois/année de réalisation)
Si des études environnementales ont déjà été réalisées, indiquer les principales
conclusions et les éventuelles pollutions mises en évidence : type de pollution,
localisation, milieux impactés …).

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3. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ETUDE
 Contexte et objectifs de l’étude :
 Joindre le cahier des charges de la consultation
 Joindre l’offre technique et financière du prestataire pressenti (y compris version
informatique du mémoire technique) :
- Entreprise pressenti :
Raison sociale :
Coordonnées :
- Montant de l’étude (Euro HT) :
 L’étude sera-t-elle réalisée selon les préconisations des guides et outils de
gestion des sites pollués mis en place par le Ministère de l’Ecologie et du
Développement Durable en février 2007 ?
OUI NON
 Planning prévisionnel de l’étude :
 Plan de financement de l’étude :
Le plan de financement doit faire apparaître clairement toutes les aides publiques
demandées

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Document à joindre à ce dossier
 Une demande de subvention du maître d’ouvrage adressée à l’ADEME (ADEME -
5 Bd Vincent Gâche – BP 90302 – 44203 Nantes Cedex 2)
 Le devis du bureau d’études
 Une délibération du conseil municipal pour les communes ou communautaire
pour les EPCI
 Un RIB – IBAN Automatisé
 Pour les entreprises : un extrait K-Bis de moins de 3 mois et l’annexe jointe
 Pour les associations le dossier de demande de subvention suivant :
http://vosdroits.service-public.fr/associations/R1271.xhtml
Signataire du contrat :
Nom : ................................................
Prénom : ............................................
Fonction : .........................................
..........................................................
Tél : ...................................................
Fax : ..................................................
E-mail : .............................................
Contact pour la conduite du projet :
Nom : ...............................................
Prénom : ...........................................
Fonction : ........................................
..........................................................
Tél : ..................................................
Fax : .................................................
E-mail : .............................................
Signature du Maître d’Ouvrage
Date et tampon