Dossier de demande d`aide
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Aide aux études : friches Direction régionale des Pays de la Loire Dossier de demande d'aide Septembre 2011 1. DONNEES GENERALES Raison sociale : ___________________________________________________________________ Adresse complète du demandeur : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Tél : ____________________ Fax : ______________________________________ Activité principale ___________________________________________________ : N° SIRET : Forme juridique : □ Collectivités □ Autre public, Précisez _______________________________ □ Entreprise, précisez : □ EURL □ SARL □ ≤ SA □ Autres : ________ □ Association □ Personne physique □ Autre, Précisez _______________ A compléter uniquement pour les entreprises : Effectif : ______________ L’entreprise appartient-elle à un groupe ? □ Oui Effectif du groupe (ETP) □ ≤ 9 □ de 10 à 49 □ Non □ ≤ de 50 à 249 □ > 250 Régime TVA : (Merci de cocher les cases correspondantes) Le porteur de projet récupère-t-il la TVA sur les dépenses présentées dans ce projet : □ Oui □ Non □ Partiellement au taux de Dossier de demande d’aides aux études % (précisez les postes concernés) Page 2 sur 6 2. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU SITE Localisation du site Fournir un plan de localisation du site à l'échelle de la ville et du quartier et un plan de situation du site dans le périmètre du projet d'aménagement Historique du site Mentionner les activités exercées à l'origine des éventuelles pollutions Pour la dernière activité, préciser la situation juridique : activité en cours – procédure collective – radiation du registre du commerce Situation réglementaire (courriers DRIRE/STIIIC, arrêtés préfectoraux …) Rappel : il n’y aura pas d’aide pour les études imposées par voie réglementaire Etudes environnementales déjà réalisées (préciser mois/année de réalisation) Si des études environnementales ont déjà été réalisées, indiquer les principales conclusions et les éventuelles pollutions mises en évidence : type de pollution, localisation, milieux impactés …). Dossier de demande d’aides aux études Page 3 sur 6 3. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ETUDE Contexte et objectifs de l’étude : Joindre le cahier des charges de la consultation Joindre l’offre technique et financière du prestataire pressenti (y compris version informatique du mémoire technique) : - Entreprise pressenti : Raison sociale : Coordonnées : - Montant de l’étude (Euro HT) : L’étude sera-t-elle réalisée selon les préconisations des guides et outils de gestion des sites pollués mis en place par le Ministère de l’Ecologie et du Développement Durable en février 2007 ? OUI Planning prévisionnel de l’étude : Plan de financement de l’étude : NON Le plan de financement doit faire apparaître clairement toutes les aides publiques demandées Dossier de demande d’aides aux études Page 4 sur 6 Document à joindre à ce dossier Une demande de subvention du maître d’ouvrage adressée à l’ADEME (ADEME 5 Bd Vincent Gâche – BP 90302 – 44203 Nantes Cedex 2) Le devis du bureau d’études Une délibération du conseil municipal pour les communes ou communautaire pour les EPCI Un RIB – IBAN Automatisé Pour les entreprises : un extrait K-Bis de moins de 3 mois et l’annexe jointe Pour les associations le dossier de demande de subvention suivant : http://vosdroits.service-public.fr/associations/R1271.xhtml Signataire du contrat : Contact pour la conduite du projet : Nom : ................................................ Prénom : ............................................ Fonction : ......................................... .......................................................... Tél : ................................................... Fax : .................................................. E-mail : ............................................. Nom : ............................................... Prénom : ........................................... Fonction : ........................................ .......................................................... Tél : .................................................. Fax : ................................................. E-mail : ............................................. Signature du Maître d’Ouvrage Date et tampon Dossier de demande d’aides aux études Page 5 sur 6 L’ADEME EN BREF L'Agence de l'Environnement et de la Maîtrise de l'Energie (ADEME) est un établissement public sous la triple tutelle du ministère de l'Ecologie, du Développement durable, des Transports et du Logement, du ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche et du ministère de l’Economie, des Finances et de l'Industrie. Elle participe à la mise en œuvre des politiques publiques dans les domaines de l'environnement, de l'énergie et du développement durable. Afin de leur permettre de progresser dans leur démarche environnementale, l'agence met à disposition des entreprises, des collectivités locales, des pouvoirs publics et du grand public, ses capacités d'expertise et de conseil. Elle aide en outre au financement de projets, de la recherche à la mise en œuvre et ce, dans les domaines suivants : la gestion des déchets, la préservation des sols, l'efficacité énergétique et les énergies renouvelables, la qualité de l'air et la lutte contre le bruit. Dossier de demande d’aides aux études Page 6 sur 6
