Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 Cycle éducatif de prise en charge globale des patients diabétiques de types 1 et 2 et obèses enfants, adolescents, adultes et de leur entourage Région Titre Année Porteur de l'action Thème Pathologie Coût Prise en charge Programme Objectif de l'action Bourgogne-Franche-Comté Cycle éducatif de prise en charge globale des patients diabétiques de types 1 et 2 et obèses enfants, adolescents, adultes et de leur entourage 2015 HOTEL DIEU DU CREUSOT Type:Etablissement de santé<BR>26 RUE D'HARFLEUR, 71200 Le Creusot Téléphone : 03 85 77 74 00 Site : http://www.hoteldieu-creusot.fr/index.html Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres) Système endocrinien [Pathologie], Maladie de la nutrition, Obésité, Diabète 1, Diabète 2 157 128 € Au cours d'une d'hospitalisation Programme PRS : Programme Régional de Santé Objectif AIDE AUX AIDANTS: | Développer l'aide aux aidants Objectif MALADIES CHRONIQUES: | Améliorer la qualité de vie des patients atteints d'une maladie chronique ou rare Objectif NUTRITION : | Prévenir le surpoids et l'obésité des enfants et des adultes en agissant sur l'alimentation et l'activité physique, et développer une prise en charge pluri professionnelle * Objectif général - Aider le patient et l'entourage à acquérir ou maintenir les compétences dont il a besoin pour gérer au mieux sa vie avec une maladie chronique * Objectifs spécifiques - obtenir un équilibre glycémique satisfaisant ou plus satisfaisant - prévenir les complications aigues liées au diabète - prévenir ou limiter ou stabiliser les complications dégénératives liées au diabète - répondre aux besoins et attentes des patients atteints de diabète - apporter ou améliorer un savoir ou/et un savoir faire - accompagner - définir des objectifs diététiques et d'activité physique personnalisés en vue d'une perte pondérale - amorce d'une perte pondérale avant une chirurgie bariatrique - préparation à la réalimentation après une chirurgie bariatrique Description cheminement des patients: 1) pour les patients diabétiques intégrant une semaine d'ETP globale: - adressage par le médecin traitant, le patient lui-même, un médecin spécialiste, la cellule coordinatrice du réseau - bilan médicale du diabète avec évaluation de l'équilibre glycémique, programmation des examens para cliniques - évaluation gestuelle (auto-contrôle, injection d'insuline, prise http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 médicamenteuse) - établissement d'un diagnostic éducatif à partir d'un entretiens IDE-patient, médecin-patient, diététicienne-patient puis entretien multidisciplinaire pour remplir fiche du diagnostic éducatif, fiche de suivi et déterminer les premiers objectifs du séjour avec le patient. Le programme éducatif du séjour est négocié puis signé du patient. - animations en groupe, évaluation des connaissances du patient, évaluation des objectifs et analyse des déroulement de ces réunions par rencontre multidisciplinaire - bilan médical, de la prise en charge éducationnelle - établissement du plan personnalisé de soins, des futurs objectifs et du calendrier de suivi avec le patient - choix du suivi par le médecin traitant, de façon optionnelle, en fonction des besoins, des attentes et des souhaits des patients - mise à disposition d'une documentation aux patients - remise d'un questionnaire de satisfaction - courrier de liaison aux médecins traitants et intervenants des cellules d'éducation thérapeutique incluant le plan personnalisé de soins, les objectifs et le calendrier de suivi 2) pour les enfants/adolescents diabétiques: - consultations multidisciplinaires en présence des parents et de l'enfant/adolescent: ° préciser les souhaits de vie actuelle et future ° établissement des objectifs thérapeutiques éducationnels et de suivi avec parents et enfants/adolescents ° proposition du programme éducatif ° courrier de liaison au médecin traitant et/ou le pédiatre ° fiche de diagnostic éducatif remplie au fur et à mesure - entretiens individuels (fiche diagnostic éducatif utilisé pour la démarche) - bilan du diabète, examen clinique du pédiatre - animations en groupe - entretiens avec fratrie, parents, grands-parents - évaluation journalière multidisciplinaire - évaluation finale multidisciplinaire avec parents et enfants/adolescents sur le déroulement du stage - évaluation des objectifs souhaités - établissement d'un plan personnalisé de soins - questionnaire de satisfaction à la sortie et attentes - courrier de liaison au médecin traitant - suivi en consultation: évaluation à 3 mois, 6 mois puis en fonction des besoins 9 mois ou 12 mois (plus rapproché si difficultés) - participation de l'infirmière au Projet d'Accueil Individualisé (PAI) de l'enfant/adolescent dans son établissement scolaire après entretien avec parents, enfants/adolescent, diabétologue et après entretien avec le médecin traitant / participation de l'infirmière référente à l'encadrement lors des activités périscolaires 3) pour les patients en prévision d'une pompe à insuline sous cutanée 4) pour les patients diabétiques nécessitant une prise en charge par insulinothérapie fonctionnelle (IF) - adressage par le patient lui-même, le médecin diabétologueendocrinologue - consultation avec IDE, diététicienne avec l'amorce de l'IF, discussion à partir des expériences avec résultats glycémiques et de son journal alimentaire. Remise de données d'information. - proposition de 2 cycles possibles. Soit un cycle de 2 jours d'hospitalisation (= cycle 1). Soit 2 cycles de 2 jours d'hospitalisation (= cycle 2). - évaluation: quiz / consultation médecin-IDE à 2 ou 3 mois après séjour hospitalier avec en fonction des résultats de l'évaluation soit proposition http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 d'intégration dans 1 des 2 modules du cycle 2, soit une réévaluation lors du bilan annuel l'année suivante 5) pour les patients intégrant une semaine d'éducation "obésité" - adressage par le médecin traitant, le patient lui-même, le médecin spécialiste, le chirurgien - bilan médical - évaluation du mode de vie - programmation des examens para cliniques - présentation du parcours de soins en vue d'une chirurgie - établissement d'un diagnostic éducatif sur la base d'entretiens individualisés et d'ateliers de groupe - évaluation du savoir et du savoir-faire à l'aide d'un questionnaire - au cours du séjour: évaluation du projet de chaque patient et analyse de son cheminement - au terme du séjour: établissement du plan personnalisé de soins avec accord signé du patient - mise à disposition d'une documentation aux patients - courrier de liaison aux médecins traitants et intervenants des cellules d'éducation thérapeutique incluant le plan personnalisé de soins, les objectifs et le calendrier de suivi 6) pour les patients diabétiques intégrant une semaine d'éducation thérapeutique - accueil du patient - entretien individuel - bilan médical - évaluation gestuelle - bilan alimentaire - diagnostic éducatif à partir d'entretiens et établissements des 1ers objectifs - proposition du programme éducatif de séjour et accord signé du patient - participation aux ateliers de groupe - bilan médical et de la prise en charge éducationnelle - établissement du plan personnalisé de soins - courrier de liaison aux médecins traitants et intervenants des cellules d'éducation thérapeutique incluant le plan personnalisé de soins, les objectifs et le calendrier de suivi 7) pour les patients diabétiques intégrant une semaine d'éducation thérapeutique d'adaptation de dose d'insuline - hospitalisation d'une durée de 2 jours: ° accueil ° participation aux ateliers - ateliers proposés: ° qu'est-ce que le diabète ° l'auto-surveillance glycémique ° traitement du diabète ° comment je vis mon diabète ° les hypoglycémies ° complications du diabète ° pieds ° les injonctions d'insuline ° adaptation des doses d'insuline ° activité physique ° atelier diététique ° atelier sophrologie ° table ronde et discussion sur les adaptations de doses durant le séjour ° repas éducatif ° hyperglycémie/hypoglycémie ° les équivalences glucidiques, les étiquetages alimentaires comment je me sens dans mon corps http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 le bien manger les complications d e l'obésité<BR>le "supermarché" présentation des différentes techniques de chirurgies bariatriques échange avec des personnes ayant subi une chirurgie bariatrique Année de début de réalisation Année de fin de réalisation Durée Fréquence Public Nombre de personnes concernées Type d'action Partenaire d'action Outils et supports utilisés - coordination entre les intervenants du programme: ° réunions de démarche éducative ° réunions de mise en commun ° réunions d'animation des différents corps de métier ° réunions d'harmonisation des pratiques ° réunions de conseil de service - coordination avec les intervenants du parcours de soins du patient: ° rencontre avec les professionnels de santé du parcours de soins ° réunions avec la cellule de coordination du réseau ° réunions de concertation avec la présidente de Diabète 71 ° réunions de pôle avec les soignants médicaux et paramédicaux du pôle de prévention 2015 2015 12 mois Suivie Adolescents (13-18 ans) ; Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans patients diabétiques 328 patients Education thérapeutique - DIABETE 71 - Réseau Pré-Ré-Diab - les dossiers de l'Association des Jeunes Diabétiques:° 200 questions/réponses° scolarité et diabète° régulation de la glycémie - rôle de l'insuline- livret de l'AJD° les injections d'insuline° les hyperglycémie avec cétoses° les autres diabètes° étiquettes - édulcorants - boissons° diabète et maladies auto-immunes° activité physique - sport et diabèteles hypoglycémies- les cahiers de l'AJD: le suivi de l'enfant diabétique, la vie avec du diabète- diplôme- répertoire en image des glucides- carte de diabétique- livret histoire- bande dessinée: "Ethan", "Eric"- boîte à sucresac isotherme- jeu "accu-check"- document "combien dans mon assiette"- document "améliorer votre équilibre alimentaire"- document "dictionnaire savoureux du diabétique de type 2"- jeu " Théo et Zoé, le diabète des enfants"- paperboard- tableau- appareils d'auto-surveillance glycémique- kits collecteurs- carnet de glycémie- traitement fictif (boîte de comprimés, blisters, stylos d'insuline)- kit de métaplan basé sur deux questions: qu'est-ce qui vous gêne pour bien vivre votre diabète?/qu'est-ce qui vous aide pour bien vivre votre diabète?document "équivalences glucidiques à prendre en cas d'hypoglycémie"document "équivalences glucidiques des fruits"- calendrier de suividocuments "est-ce grave"- pompes à insuline et aiguilles- schéma expliquant l'action des insuline, en parallèle avec les antidiabétiques oraux- support Société Francophone du Diabète paramédicaleacidocétose- vélo d'appartement/marcheur- carrés de sucre, plaquette de beurre- aliments factices- boîte d'emballages- 4 affiches: sans sucre + sans graisse/sucre/graisse/sucre + graisse- salle de restauration, buffet entrées, chariot présentation plat chaud, buffet fromage dessert, louche, cuillère, balance, assiettes, épices et aromates- tapis de sol, coussins et chaises adaptées (sophrologie)- fiche recettes diététiques- rayons d'un super marché- le loto des odeurs- feuille de glycémie capillaire- réglette ratios- kit de glucagen- bandelettes acétones- livret "comment adapter l'insuline rapide à l'alimentation et à la glycémie"- livret glucocompteur "combien de glucides pour ce plat"- photo langage- fiche de plan personnalisé de soins- dossier chirurgie de l'obésité- kit de métaplan basé sur deux questions: qu'est-ce qui me gêne pour me sentir bien dans mon corps?/qu'est-ce qui m'aide pour me sentir bien dans mon corps?- http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 Outils et supports créés Evaluation de l'action salle de sport- lecteur CD- fiche patient activité physique- livret "activité physique en diabétologie"- CD éducatif en langue arabe et turque- fiche pratique "diabète et jeûne du Ramadan" - jeu "le panier gourmand"- documents:° choisir une bonne paire de chaussure° Iseo et le diabète du jeune° Iseo et les hypoglycémies° l'adaptation des doses d'insuline "guide réflexe"° savoir lire une étiquette° les sucres et les graisses repère des aliments° répartition du déjeuner et dîner à 1 500 calories- jeu "chasse au trésor"- réglette graduée avec les heures qui reprend une journée- images de différents repas- 4 situations particulières: hypoglycémie, hyperglycémie, activité physique intense et repas copieux ** indicateurs de processus * indicateurs quantitatifs - nombre de cycles éducatifs pour les patients enfants, adolescents et adultes - nombre de séances par cycles éducatifs - nombre de réunions de mise en commun, d'animation, d'harmonisations des pratiques, de conseil de service - nombre de rencontres des professionnels de santé du parcours de soins, de la cellule de coordination du réseau - nombre de réunions de concertation, de pôle * indicateurs qualitatifs - Conséquences de la mise en œuvre du programme sur le fonctionnement de l'équipe - Intégration du programme dans l'offre de soins locale - Évolution de la mise en œuvre du programme grâce aux évaluations annuelles - Améliorations apportées à la qualité de la mise en œuvre du programme - Évolution des indicateurs de fonctionnement, de mise en œuvre, de coordination - Évolution de la structuration du programme - conformité avec le programme défini au départ / Existence d'écarts avec le programme défini au départ - prise en compte des besoins et attentes des soignants - suivi du patient ** indicateurs de résultat * indicateurs quantitatifs - nombre de mises sous pompe à insuline sous cutanées par an - nombre de consultations - nombre de séances éducatives en ambulatoire - nombre d'incidents - nombre d'abandon - poids - tour de taille (à 3 mois, 6 mois, 9 mois et un an) - hémoglobine glycosylée (à 3 mois, 6 mois, 9 mois et un an) Secteur d'activité Niveau géographique Ancien découpage régional Commune Niveau territorial de santé Niveau départemental Lieu d'intervention * indicateurs qualitatifs - satisfaction des patients - compétences et connaissances des patients - équilibre glycémique - difficultés d'apprentissage Etablissement de santé, centre de soins Départemental BOURGOGNE Le Creusot Communauté Urbaine Le Creusot Montceau Saône-et-Loire Hôtel Dieu - Le Creusot http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 Catégorie A4, B4, C3 http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/