Export texte

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/
Cycle éducatif de prise en charge globale des
patients diabétiques de types 1 et 2 et obèses
enfants, adolescents, adultes et de leur
entourage
Région
Bourgogne-Franche-Comté
Titre
Cycle éducatif de prise en charge globale des patients diabétiques de
types 1 et 2 et obèses enfants, adolescents, adultes et de leur
entourage
Année
2015
Porteur de l'action
HOTEL DIEU DU CREUSOT
Type:Etablissement de santé<BR>26 RUE D'HARFLEUR, 71200 Le
Creusot
Téléphone : 03 85 77 74 00
Site : http://www.hoteldieu-creusot.fr/index.html
Thème
Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)
Pathologie
Système endocrinien [Pathologie], Maladie de la nutrition, Obésité,
Diabète 1, Diabète 2
Coût
157 128 €
Prise en charge
Au cours d'une d'hospitalisation
Programme
Programme PRS : Programme Régional de Santé
Objectif AIDE AUX AIDANTS: | Développer l'aide aux aidants
Objectif MALADIES CHRONIQUES: | Améliorer la qualité de vie
des patients atteints d'une maladie chronique ou rare
Objectif NUTRITION : | Prévenir le surpoids et l'obésité des
enfants et des adultes en agissant sur l'alimentation et l'activité physique,
et développer une prise en charge pluri professionnelle
Objectif de l'action
* Objectif général
- Aider le patient et l'entourage à acquérir ou maintenir les compétences
dont il a besoin pour gérer au mieux sa vie avec une maladie chronique
* Objectifs spécifiques
- obtenir un équilibre glycémique satisfaisant ou plus satisfaisant
- prévenir les complications aigues liées au diabète
- prévenir ou limiter ou stabiliser les complications dégénératives liées au
diabète
- répondre aux besoins et attentes des patients atteints de diabète
- apporter ou améliorer un savoir ou/et un savoir faire
- accompagner
- définir des objectifs diététiques et d'activité physique personnalisés en
vue d'une perte pondérale
- amorce d'une perte pondérale avant une chirurgie bariatrique
- préparation à la réalimentation après une chirurgie bariatrique
Description
cheminement des patients:
1) pour les patients diabétiques intégrant une semaine d'ETP globale:
- adressage par le médecin traitant, le patient lui-même, un médecin
spécialiste, la cellule coordinatrice du réseau
- bilan médicale du diabète avec évaluation de l'équilibre glycémique,
programmation des examens para cliniques
- évaluation gestuelle (auto-contrôle, injection d'insuline, prise

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/
médicamenteuse)
- établissement d'un diagnostic éducatif à partir d'un entretiens
IDE-patient, médecin-patient, diététicienne-patient puis entretien
multidisciplinaire pour remplir fiche du diagnostic éducatif, fiche de suivi
et déterminer les premiers objectifs du séjour avec le patient. Le
programme éducatif du séjour est négocié puis signé du patient.
- animations en groupe, évaluation des connaissances du patient,
évaluation des objectifs et analyse des déroulement de ces réunions par
rencontre multidisciplinaire
- bilan médical, de la prise en charge éducationnelle
- établissement du plan personnalisé de soins, des futurs objectifs et du
calendrier de suivi avec le patient
- choix du suivi par le médecin traitant, de façon optionnelle, en fonction
des besoins, des attentes et des souhaits des patients
- mise à disposition d'une documentation aux patients
- remise d'un questionnaire de satisfaction
- courrier de liaison aux médecins traitants et intervenants des cellules
d'éducation thérapeutique incluant le plan personnalisé de soins, les
objectifs et le calendrier de suivi
2) pour les enfants/adolescents diabétiques:
- consultations multidisciplinaires en présence des parents et de
l'enfant/adolescent:
° préciser les souhaits de vie actuelle et future
° établissement des objectifs thérapeutiques éducationnels et de suivi
avec parents et enfants/adolescents
° proposition du programme éducatif
° courrier de liaison au médecin traitant et/ou le pédiatre
° fiche de diagnostic éducatif remplie au fur et à mesure
- entretiens individuels (fiche diagnostic éducatif utilisé pour la démarche)
- bilan du diabète, examen clinique du pédiatre
- animations en groupe
- entretiens avec fratrie, parents, grands-parents
- évaluation journalière multidisciplinaire
- évaluation finale multidisciplinaire avec parents et enfants/adolescents
sur le déroulement du stage
- évaluation des objectifs souhaités
- établissement d'un plan personnalisé de soins
- questionnaire de satisfaction à la sortie et attentes
- courrier de liaison au médecin traitant
- suivi en consultation: évaluation à 3 mois, 6 mois puis en fonction des
besoins 9 mois ou 12 mois (plus rapproché si difficultés)
- participation de l'infirmière au Projet d'Accueil Individualisé (PAI) de
l'enfant/adolescent
dans son établissement scolaire après entretien avec parents,
enfants/adolescent, diabétologue et après entretien avec le médecin
traitant / participation de l'infirmière référente à l'encadrement lors des
activités périscolaires
3) pour les patients en prévision d'une pompe à insuline sous cutanée
4) pour les patients diabétiques nécessitant une prise en charge par
insulinothérapie fonctionnelle (IF)
- adressage par le patient lui-même, le médecin diabétologue-
endocrinologue
- consultation avec IDE, diététicienne avec l'amorce de l'IF, discussion à
partir des expériences avec résultats glycémiques et de son journal
alimentaire. Remise de données d'information.
- proposition de 2 cycles possibles. Soit un cycle de 2 jours
d'hospitalisation (= cycle 1). Soit 2 cycles de 2 jours d'hospitalisation (=
cycle 2).
- évaluation: quiz / consultation médecin-IDE à 2 ou 3 mois après séjour
hospitalier avec en fonction des résultats de l'évaluation soit proposition

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/
d'intégration dans 1 des 2 modules du cycle 2, soit une réévaluation lors
du bilan annuel l'année suivante
5) pour les patients intégrant une semaine d'éducation "obésité"
- adressage par le médecin traitant, le patient lui-même, le médecin
spécialiste, le chirurgien
- bilan médical
- évaluation du mode de vie
- programmation des examens para cliniques
- présentation du parcours de soins en vue d'une chirurgie
- établissement d'un diagnostic éducatif sur la base d'entretiens
individualisés et d'ateliers de groupe
- évaluation du savoir et du savoir-faire à l'aide d'un questionnaire
- au cours du séjour: évaluation du projet de chaque patient et analyse de
son cheminement
- au terme du séjour: établissement du plan personnalisé de soins avec
accord signé du patient
- mise à disposition d'une documentation aux patients
- courrier de liaison aux médecins traitants et intervenants des cellules
d'éducation thérapeutique incluant le plan personnalisé de soins, les
objectifs et le calendrier de suivi
6) pour les patients diabétiques intégrant une semaine d'éducation
thérapeutique
- accueil du patient
- entretien individuel
- bilan médical
- évaluation gestuelle
- bilan alimentaire
- diagnostic éducatif à partir d'entretiens et établissements des 1ers
objectifs
- proposition du programme éducatif de séjour et accord signé du patient
- participation aux ateliers de groupe
- bilan médical et de la prise en charge éducationnelle
- établissement du plan personnalisé de soins
- courrier de liaison aux médecins traitants et intervenants des cellules
d'éducation thérapeutique incluant le plan personnalisé de soins, les
objectifs et le calendrier de suivi
7) pour les patients diabétiques intégrant une semaine d'éducation
thérapeutique d'adaptation de dose d'insuline
- hospitalisation d'une durée de 2 jours:
° accueil
° participation aux ateliers
- ateliers proposés:
° qu'est-ce que le diabète
° l'auto-surveillance glycémique
° traitement du diabète
° comment je vis mon diabète
° les hypoglycémies
° complications du diabète
° pieds
° les injonctions d'insuline
° adaptation des doses d'insuline
° activité physique
° atelier diététique
° atelier sophrologie
° table ronde et discussion sur les adaptations de doses durant le séjour
° repas éducatif
° hyperglycémie/hypoglycémie
° les équivalences glucidiques, les étiquetages alimentaires
comment je me sens dans mon corps

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/
le bien manger
les complications d e l'obésité<BR>le "supermarché"
présentation des différentes techniques de chirurgies bariatriques
échange avec des personnes ayant subi une chirurgie bariatrique
- coordination entre les intervenants du programme:
° réunions de démarche éducative
° réunions de mise en commun
° réunions d'animation des différents corps de métier
° réunions d'harmonisation des pratiques
° réunions de conseil de service
- coordination avec les intervenants du parcours de soins du patient:
° rencontre avec les professionnels de santé du parcours de soins
° réunions avec la cellule de coordination du réseau
° réunions de concertation avec la présidente de Diabète 71
° réunions de pôle avec les soignants médicaux et paramédicaux du pôle
de prévention
Année de début de réalisation
2015
Année de fin de réalisation
2015
Durée
12 mois
Fréquence
Suivie
Public
Adolescents (13-18 ans) ; Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55
ans
patients diabétiques
Nombre de personnes
concernées
328 patients
Type d'action
Education thérapeutique
Partenaire d'action
- DIABETE 71
- Réseau Pré-Ré-Diab
Outils et supports utilisés
- les dossiers de l'Association des Jeunes Diabétiques:° 200
questions/réponses° scolarité et diabète° régulation de la glycémie - rôle
de l'insuline- livret de l'AJD° les injections d'insuline° les hyperglycémie
avec cétoses° les autres diabètes° étiquettes - édulcorants - boissons°
diabète et maladies auto-immunes° activité physique - sport et diabète-
les hypoglycémies- les cahiers de l'AJD: le suivi de l'enfant diabétique, la
vie avec du diabète- diplôme- répertoire en image des glucides- carte de
diabétique- livret histoire- bande dessinée: "Ethan", "Eric"- boîte à sucre-
sac isotherme- jeu "accu-check"- document "combien dans mon
assiette"- document "améliorer votre équilibre alimentaire"- document
"dictionnaire savoureux du diabétique de type 2"- jeu " Théo et Zoé, le
diabète des enfants"- paperboard- tableau- appareils d'auto-surveillance
glycémique- kits collecteurs- carnet de glycémie- traitement fictif (boîte de
comprimés, blisters, stylos d'insuline)- kit de métaplan basé sur deux
questions: qu'est-ce qui vous gêne pour bien vivre votre
diabète?/qu'est-ce qui vous aide pour bien vivre votre diabète?-
document "équivalences glucidiques à prendre en cas d'hypoglycémie"-
document "équivalences glucidiques des fruits"- calendrier de suivi-
documents "est-ce grave"- pompes à insuline et aiguilles- schéma
expliquant l'action des insuline, en parallèle avec les antidiabétiques
oraux- support Société Francophone du Diabète paramédicale-
acidocétose- vélo d'appartement/marcheur- carrés de sucre, plaquette de
beurre- aliments factices- boîte d'emballages- 4 affiches: sans sucre +
sans graisse/sucre/graisse/sucre + graisse- salle de restauration, buffet
entrées, chariot présentation plat chaud, buffet fromage dessert, louche,
cuillère, balance, assiettes, épices et aromates- tapis de sol, coussins et
chaises adaptées (sophrologie)- fiche recettes diététiques- rayons d'un
super marché- le loto des odeurs- feuille de glycémie capillaire- réglette
ratios- kit de glucagen- bandelettes acétones- livret "comment adapter
l'insuline rapide à l'alimentation et à la glycémie"- livret glucocompteur
"combien de glucides pour ce plat"- photo langage- fiche de plan
personnalisé de soins- dossier chirurgie de l'obésité- kit de métaplan
basé sur deux questions: qu'est-ce qui me gêne pour me sentir bien dans
mon corps?/qu'est-ce qui m'aide pour me sentir bien dans mon corps?-

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/
salle de sport- lecteur CD- fiche patient activité physique- livret "activité
physique en diabétologie"- CD éducatif en langue arabe et turque- fiche
pratique "diabète et jeûne du Ramadan"
Outils et supports créés
- jeu "le panier gourmand"- documents:° choisir une bonne paire de
chaussure° Iseo et le diabète du jeune° Iseo et les hypoglycémies°
l'adaptation des doses d'insuline "guide réflexe"° savoir lire une étiquette°
les sucres et les graisses repère des aliments° répartition du déjeuner et
dîner à 1 500 calories- jeu "chasse au trésor"- réglette graduée avec les
heures qui reprend une journée- images de différents repas- 4 situations
particulières: hypoglycémie, hyperglycémie, activité physique intense et
repas copieux
Evaluation de l'action
** indicateurs de processus
* indicateurs quantitatifs
- nombre de cycles éducatifs pour les patients enfants, adolescents et
adultes
- nombre de séances par cycles éducatifs
- nombre de réunions de mise en commun, d'animation, d'harmonisations
des pratiques, de conseil de service
- nombre de rencontres des professionnels de santé du parcours de
soins, de la cellule de coordination du réseau
- nombre de réunions de concertation, de pôle
* indicateurs qualitatifs
- Conséquences de la mise en œuvre du programme sur le
fonctionnement de l'équipe
- Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Évolution de la mise en œuvre du programme grâce aux évaluations
annuelles
- Améliorations apportées à la qualité de la mise en œuvre du
programme
- Évolution des indicateurs de fonctionnement, de mise en œuvre, de
coordination
- Évolution de la structuration du programme
- conformité avec le programme défini au départ / Existence d'écarts avec
le programme défini au départ
- prise en compte des besoins et attentes des soignants
- suivi du patient
** indicateurs de résultat
* indicateurs quantitatifs
- nombre de mises sous pompe à insuline sous cutanées par an
- nombre de consultations
- nombre de séances éducatives en ambulatoire
- nombre d'incidents
- nombre d'abandon
- poids
- tour de taille (à 3 mois, 6 mois, 9 mois et un an)
- hémoglobine glycosylée (à 3 mois, 6 mois, 9 mois et un an)
* indicateurs qualitatifs
- satisfaction des patients
- compétences et connaissances des patients
- équilibre glycémique
- difficultés d'apprentissage
Secteur d'activité
Etablissement de santé, centre de soins
Niveau géographique
Départemental
Ancien découpage régional
BOURGOGNE
Commune
Le Creusot
Niveau territorial de santé
Communauté Urbaine Le Creusot Montceau
Niveau départemental
Saône-et-Loire
Lieu d'intervention
Hôtel Dieu - Le Creusot