Cancer de la prostate (corpus)

Collège d’Urologie
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CANCER DE LA PROSTATE
OBJECTIFS
 Connaître l’incidence, prévalence, risque au cours d’une vie, espérance de vie et
groupes à risque
 Savoir ne pas faire de dépistage systématique du cancer localisé, mais une
détection précoce sur facteurs de risque
 Les modalités de dépistage : les tests, les populations cibles, la fréquence,
l’information préalable
 Les éléments du diagnostic positif (TR, PSA, biopsies échoguidées)
 Les éléments du dépistage (PSA, rapport PSA L /PSA T)
 Savoir interpréter les tests de dépistage, TR, PSA, (diagnostic et pronostic)
 Nécessité d’un diagnostic histologique par biopsies échoguidées
 Savoir les éléments péjoratif de la classification cellulaire, du PSA, des biopsies
 Savoir les risques évolutifs
 Connaître les modalités de prise en charge et performances des traitements d’un
stade localisé (modalités) et d’un stade non localisé ou métastatique (traitements
et schéma thérapeutique)
 Savoir expliquer les modalités thérapeutiques au patient
 Savoir les éléments évolutifs nécessitant une prise en charge spécialisée
 Fréquence et modalités du suivi
EPIDEMIOLOGIE
- Fréquence :
. c’est le cancer le plus fréquent chez l’homme de plus de 60 ans, la deuxième
cause de mortalité par cancer.
. le cancer infraclinique est très fréquent, puisqu’à l’autopsie, 50 % des hommes
de plus de 80 ans ont un cancer infraclinique.
. une expression clinique va toucher 8 % des hommes.
. la difficulté consiste à :
.. détecter précocement les cancers dits “ significatifs ” qui seront ou
pourraient être responsables de manifestations cliniques et diminueront l’espérance
de vie. Il est considéré qu’un tel volume ‘’significatif’’ correspond à une évolution
tumorale d’au moins 10 ans.
.. tout en évitant de diagnostiquer et surtraiter les hommes qui
décèderont d’une autre cause et avec leur cancer. C’est le cas des hommes
asymptomatiques dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans, du fait de leur age
ou des comorbidités.

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- Facteurs favorisants :
1°) âge : à partir de 50 ans ; l’adénocarcinome prostatique avant 40 ans est
exceptionnel,
2°) hérédité : le risque relatif augmente de façon très significative avec le
nombre et la proximité des collatéraux porteurs ou décédés d’un cancer de la prostate.
L’indication de biopsie prostatique à visée diagnostique sera plus facilement posée
chez un homme avec antécédent familial.
3°) l’alimentation joue un rôle : l’incidence clinique au Japon est parmi les plus
faibles au monde alors que les découvertes sur des autopsies sont statistiquement
identiques. L’incidence augmente de façon significative chez les asiatiques immigrés
aux Etats Unis,
4°) l’activité sexuelle et l’infection urogénitale ne favorisent pas le cancer de la
prostate.
PHYSIOPATHOLOGIE
. C’est un cancer hormonodépendant. Le taux des androgènes n’est pas plus
élevé chez les porteurs d’un cancer de la prostate que dans une population témoin.
. La source androgénique est double :
.. origine testiculaire : 90 % ;
.. origine surrénalienne : 10 % ; de ce fait, le blocage androgénique
complet nécessite le contrôle des deux sources androgéniques.
. L’androgène biologiquement actif sur la prostate est la DHT :
Dihydrotestostérone La DHT provient de la conversion de la testostérone en DHT sous
l’effet de la 5 alpharéductase. Le déficit congénital en 5 alpharéductase (exceptionnel)
prévient du cancer de la prostate. Les eunuques ne présentaient pas de cancer de la
prostate.
. La prescription d’androgènes pour troubles de l’érection peut favoriser le
développement d’un cancer prostatique infra-clinique. Elle impose une surveillance.

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ANATOMOPATHOLOGIE
- Adénocarcinome : c’est la forme de loin la plus fréquente (99 %),les sarcomes ou
rhabdomyosarcomes sont exceptionnels.
- Score de Gleason :
. c’est la classification anatomopathologique la plus utilisée. Elle repose sur
l’étude du grade coté de 1 à 5 (grade 1 : cancer d’architecture très différenciée ; grade
5 : cancer d’architecture très indifférenciée, péjoratif).
. le score est la somme des grades des deux composantes tumorales les plus
importantes à l’examen microscopique. Le score va de 2 à 10 : score de 2 à 4 cancer
bien différencié, de 5 à 7 moyennement différencié, de 8 à 10 indifférencié.
. valeur pronostique du score de Gleason : la présence de grade 4 ou 5 est
préjorative, un score supérieur à 7 est de mauvais pronostic.
. cancer et hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) coexistent très
fréquemment. L’HBP ne favorise pas le cancer. Le cancer n’est pas une
dégénérescence de l’HBP. Le diagnostic de cancer est souvent porté à l’occasion
d’une consultation pour des symptômes liés à la présence d’une HBP. Le cancer de
petit volume, palpable ou non palpable, diagnostiqué à l’occasion du bilan de l’HBP
n’est en aucun cas responsable des symptômes ayant amené le patient à consulter.
HISTOIRE NATURELLE
1 - Origine :
La prostate comporte une zone de transition développée autour de l’urètre
prostatique et une zone périphérique qui entoure la zone de transition (Fig. 1). Le
cancer se développe dans :
. 70 % des cas dans la zone périphérique, la tumeur est alors souvent palpable au
toucher rectal,
. 30° % des cas dans la zone de transition . La zone de transition est avant tout la
zone de développement de l’hyperplasie bénigne de la prostate. Au sein de l’HBP,
le cancer est alors non palpable ; il est diagnostiqué par des biopsies
systématisées pour PSA élevé ou par examen anatomopathologique des copeaux
de résection endo-uréthrale pour ce que l’on pensait être une hyperplasie bénigne.

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Le cancer prostatique est volontiers multifocal. De ce fait, le traitement doit porter sur
l’ensemble de la glande dans les formes locales.
2 - Extension locale :
. franchissement capsulaire : il est plus précoce dans les cancers de la zone
périphérique pour un petit volume que pour des cancers de plus gros volume
développé au centre de la glande au niveau de la zone de transition.
. points faibles de la glande : les points de pénétration des pédicules vasculaires au
niveau de la base et de l’apex prostatique, de même que le long des canaux
éjaculateurs en direction des vésicules séminales.
3 - Extension régionale :
. base de la vessie : l’envahissement du col vésical est responsable de dysurie ou
de rétention. L’envahissement du trigone peut aboutir à une compression des
méats urétéraux avec urétérohydronéphrose sus-jacente uni ou bilatérale.
L’atteinte du trigone est rare, elle correspond à une grosse tumeur prostatique. Par
contre, les extensions ganglionnaire et métastatique à distance sont beaucoup plus
fréquentes.
. ganglionnaire : les premiers relais ganglionnaires envahis sont les ganglions
obturateurs et sacrés (difficilement accessibles lors de l’exploration chirurgicale)
puis iliaques, latéro-aortiques, latéro-caves. L’envahissement lymphatique peut
être responsable d’un œdème asymétrique d’un membre inférieur. Une
adénopathie métastatique peut comprimer l’axe vasculaire veineux iliaque et
entraîner une thrombo-phlébite d’un membre inférieur. Une adénopathie peut
également comprimer un uretère et entraîner une urétérohydronéphrose.
4 - Extension à distance :
Le cancer de la prostate est un cancer ostéophile. Les métastases osseuses les plus
fréquentes siègent au niveau des vertèbres, du bassin, des côtes, des os longs et du
crâne. Les métastases pulmonaires ou autres sont très rares.
5 - Présentation clinique :
. la plus fréquente : petit volume tumoral prostatique, suivi de l’apparition de
métastases à distance plus ou moins précoces après plusieurs années d’évolution

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. plus rarement : progression loco-régionale avec gros volume tumoral pelvien puis
métastases à distance tardives ; le patient pourra être traité pour des troubles
mictionnels par compression de l’urètre, pour urétérohydronéphrose par
compression urétérale, voire troubles du transit par compression rectale avant de
souffrir de métastases osseuses.
CLASSIFICATION TNM (2002)
La classification TNM est clinique.
- T1 : cancer non palpable
T1 a : découvert après résection endo-uréthrale de la prostate, présence de cancer
sur moins de 5 % des copeaux,
T1 b : découvert après résection endo-uréthrale de la prostate, présence de cancer
sur plus de 5 % des copeaux,
T1 c : découvert sur biopsies systématisées réalisées pour PSA élevé uniquement.
- T2 : nodule palpable
T2 a : limité à un lobe,
T2 b : atteignant les deux lobes.
- T3 : tumeur palpable, extension au delà de la capsule
T3 a : franchissement de la capsule,
T3 b : envahissement d’une ou des deux vésicules séminales.
- T4 : envahissement du col vésical, sphincter, rectum, muscles releveurs ou
paroi du pelvis
- N : ganglions
. NX : inconnu
. N0 : pas d’atteinte
. N1 : atteinte ganglionnaire
- M : métastases à distance