Anatomie et physiologie coronarienne
publicité
Anatomie Coronarienne Cours du Département Universitaire Anesthésie-Réanimation André St-Pierre Hôpital Laval février 2009 Plan du cours et Objectifs • • • • Anatomie des coronaires(trajet) Vues et incidences angiographiques Territoires irrigués Contractilité – Corrélation échocardiographique • Variantes et malformations Origine des coronaires Vue postérieure Variantes postérieures Variantes postérieures Aspect schématique Plan des coronaires Tronc • 1 à 2,5 cm de long • Se divise en descendante antérieure(DA) (ou inter-ventriculaire ant.) et circonflexe(CX) • Parfois la DA et la CX peuvent naître d’ostiums indépendants • Le tronc peut aussi trifurquer et ainsi donner naissance à un rameau intermédiaire qui apporte un apport sanguin à la partie haute de la paroi latérale du VG, la bissectrice Tronc Tronc OAD 10° Cranial 40° Coronaire Droite • Naît au niveau de la valve sigmoïde droite • Circule dans le sillon auriculo-ventriculaire droit, puis dans le sillon inter-ventriculaire postérieur (DP) • Elle s’anastomose fréquemment à sa terminaison avec la coronaire gauche • Irrigue le VD et une partie du VG par la DP Descendante postérieure • Dominance du système coronarien est définie par l’origine de la descendante postérieure (DP) • Origine de la coronaire droite chez 85 à 90% des patients • Origine de la CX chez 10 à 15% des patients • Donne les perforantes septales qui irriguent la paroi inf. du VG et le 1/3 inf. du septum • Co-dominance lorsque les perforantes septales originent de CX et Drte CD vue en OAG CD vue en OAG a. conus a. sinus Proximale Moyenne Crux Distale PL Marginale aiguë IVP CD en AP cranial 20° CD en AP cranial 20° a. sinus. a. conus PL Dégage la post lat et ivp IVP Marginale aiguë CD en OAD° CD en OAD 30° PL Droite proximale, moyenne et ivp IVP Inter-ventriculaire ant. (IVA ou DA) • Division du tronc • Chemine dans le sillon inter-ventriculaire • Donne naissance aux perforantes septales et aux diagonales • Divisée en segments proximal, moyen et distal – Proximal • Segment en amont de la première branche septale et diagonale – Moyen • Segment compris entre les premières et deuxièmes septale et diagonale – Distal • Segment en aval des septales et diagonales Inter-ventriculaire ant. (IVA ou DA) • IVA distale donne l’apport sanguin apical chez 2/3 des patients • La coronaire droite irrigue la région apicale chez l’autre 1/3 des patients Circonflexe • Division du tronc • Chemine dans le sillon auriculoventriculaire • Donne naissance aux branches marginales – Branches souvent pontées, car l’approche chirurgicale de la CX est difficile Coronaire G OAD 15° caudal 25° Coronaire G OAD 15° caudal 25° Proximale Distale Marginale 1re 2e 3e Réseau G, bifurcation et circonflexe proximale et distale Marginales ( 1 à 4 ) CG OAD 30° CG OAD 30° IVA Diagonale Septale Bifurcation et IVA distale et diagonale CG OAD 10° cranial 40° CG OAD 10° cranial 40° Circonflexe Diagonale IVA IVA et 1re diagonale, N= 1-3 diagonale CG OAG 45° cranial 25° CG OAG 45° cranial 25° Circonflexe Diagonale Origine Diagonale IVA et 1/3 moyen IVA Bissectrice absente ( Isolated Marginal ) CG OAG 45° caudal 25° CG OAG 45° caudal 25° IVA Spider- Spleen Shot , Circonflexe bifurcation G Irrigation spécifique • Septum interventriculaire – IVA > IVP, dans 10% circonflexe et IVA • Muscle papillaire VG – Antérieur = C. gauche – Postérieur = C gauche et droite • Nœud sinusal – 55% CD et 45% circonflexe – Avec OD et septum interauriculaire • Nœud AV – Croise la Crux, 90% CD, 10% circonflexe • Branches – – – – Avant le septum membraneux CD Après, septales de l’IVA BBD = lésion focale BBG = lésion étendue Traitement-1 OAG 10 ° cranial 40° Traitement-2 Traitement - 3 Traitement - 4 Ventriculo en OAD Ventriculo en OAD Territoire de l’IVA Ant-Basal Antérieur-Latéral Postéro-basal Terriroire de la CD Apical Inféro-apical Diaphragmatique Ventriculo en OAG Ventriculo en OAG Postérobasal Postérolatéral Territoire de l’ IVA Septo-basal Postéroapical Septal moyen Septo-apical Territoire de la Circonflexe Perfusion régionale Denault 2005, adapté de Circulation 2002, 105, 539-42, Cerqueira MD Perfusion régionale Denault 2005, adapté de Circulation 2002, 105, 539-42, Cerqueira MD Vues polaires et Irrigation Circulation 2006, 114, 1755-60, Bayés de Luna Pattern Q ou équivalent Circulation 2006, 114, 1755-60, Bayés de Luna HVG -- Contraction normale Coronaro OAD 30 Akinésie septale Akinésie septale Akinésie apicale et antérieure Akinésie postérieure Occlusion du tronc Vue du tronc et du cœur droit Hypokinésie sévère du VD Collatérales anatomiques Am J Cardiol 1965,16, 238, Bloor CM Collatérales de la CD (n) = incidence/ 200 pts In Braunwald Heart Disease 4th ed, Levin DC, Circulation 50, 831, 1974 Collatérale CD - IVA Collatérales de la DA (n) = inc/ 200 pts In Braunwald Heart Disease 4th ed, Levin DC, Circulation 50, 831, 1974 Collatérales de la circonflexe (n) = inc/ 200 pts In Braunwald Heart Disease 4th ed, Levin DC, Circulation 50, 831, 1974 Anomalies congénitales • Nombre – 1-4, mort subite + fréquente si une seule • Origine – – – – – – Aorte, A. innominée A. carotide Descendante antérieure Artère pulmonaire ALCAPA • CG origine du sinus postérieur de l’artère pulmonaire • Ischémie chez les enfants • Origine et trajet – Entre l’aorte et l’artère pulmonaire • • Fistule coronarienne A-V Obstruction par pont myocardique Anomalie d’origine et de trajet Congenital Heart Disease Diagnosis and Management in Children and Adults, Liberthson RR, Little Brown, 1989, p 210-1 Variations chez TGV Castãneda AR, Cardiac Surgery of the Neonate and Infant, Saunders, 1994 p. 413 Atrésie pulmonaire à septum intact Castãneda AR,Cardiac Surgery of the Neonate and Infant, Saunders, 1994 p. 236 Sinusoïdes coronariennes ALCAPA Pré CEC Pré CEC Post CEC Est-ce une anatomie normale ? Coronaire unique 4-Chambers Ao Valve SAX Remerciements • • • • • • Dr Robert De Larochelière Dr Sylvain Plante Dr Pierre Laflamme Dr Sophie St-Onge Dr Jean Perron Dr Jacques Villeneuve Références • • • Segmental Ventricular Function and Ischemia, Butnaru A et al in Transesophageal Echocardiography, Ed Denault et al, Taylor and Francis, 2005 Standardized Myocardial Segmentation and Nomenclature for Tomographic Imaging of the Heart. Cerqueira MD et al, Circulation 2002, 105, 539-42 ASE/SCA Guidelines for Performing a Comprehensive Intraoperative Multiplane Transesophageal Echocardiographic Examination. Shanewise JS et al, Anesth Analg 1999, 89, 870-84
