ANATOMIE RADIOLOGIQUE DES CORONAIRES
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ANATOMIE RADIOLOGIQUE DES CORONAIRES R PILLIERE 24.11.2011 GENERALITES CORONAIRES: corona: couronnes Couronne sillon interventriculaire: IVA-IVP Couronne sillon auriculo-ventriculaire: CX-CD Artères Epicardiques: « encorbellent » -> Artères perforantes: « plongent » GENERALITES Le cœur est un des organes les plus richement vascularisés dis (myocyte/capillaire) très faible Premières collatérales de l’aorte N’existent que chez les vertébrés (sauf les amphibiens et certains poissons) Muscle épais -> pas de possibilité de « prélèvement direct » par diffusion gazeuse EMBRYOLOGIE Formation tardive (après tube-cavités-valves) Migration de cellules du péricarde puis formation de l’épicarde = étape essentielle Première migration à partir du sillon A.V Deuxième migration dans les myocytes Hors flux Différenciation artères/veines Percée de la paroi aortique Système peu déterminé: « latitude and play » CORONAIRES NORMALES: ANATOMIE ORIGINE DES CORONAIRES: Gauche: sinus antéro-gauche à sa partie haute juste en-dessous de la crête sinotubulaire Droite: sinus antéro-droit ORIGINE DES CORONAIRES ARRIERE <-AP AVANT ORIGINE DES CORONAIRES Nombreuses variations congénitales ou acquises Branche gauche Dans le plan horizontal (axe du TCG antérieur transverse ou postérieur) Dans le plan frontal axe supérieur, horizontal, inférieur ORIGINE DES CORONAIRES 110-130° 335-355° TRONCS CORONAIRES 3 Troncs coronaires: IVA CX CD Répartition entre les trois troncs variable d ’un individu à l ’autre fonction longueur et nombre de branches TRONCS CORONAIRES:Diamètre TCG: IVA1 IVA3 CXp Diag Lat CD1 CD3 4.0 3.4 2.0 3.0 2.0 2.5 3.2 2.7 d ’après Mac Alpine fonction SC TRONC COMMUN (CG) 0 à 20 mm Bi ou trifurcation (exct quadri) En général ne donne pas de branches collatérales (exct septales) Rapports du tronc commun: part du sinus antéro-gauche Passe en arrière de l ’artère pulmonaire (-> non visible sur un champ opératoire) TRONCS CORONAIRES: IVA chemine dans le sillon interventriculaire vers l ’apex 3 segments: jusqu ’à l ’origine S1 (compris) Moyen S1 à D2 Distal: au-delà de D2 Proximal Description en 3 tiers, ou en cm TRONCS CORONAIRES: CX CX chemine dans le sillon auriculoventriculaire (artère du sillon non visible par le chirurgien) Proximale jusqu ’à la naissance de la latérale la plus importante Vue en OAD s ’éloigne de l ’observateur TRONCS CORONAIRES: CD Chemine dans le sillon auriculoventriculaire Trois segments: S1 horizontal et court S2 vertical S3 jusqu ’à la crux BRANCHES CORONAIRES La coronarographie visualise les artères épicardiques majeurs et leurs branches secondaires, tertiaires (evt 4) BRANCHES CORONAIRES IVA donne Des DIAGONALES vers la paroi libre De la Face lat IVA (+rare sup exct inf) Des SEPTALES plongeant dans le sillon (SIV partie la plus vascularisée du cœur) branches intramyocardiques CX donne Des MARGINALES ou (LATERALES) Des auriculaires BRANCHES CORONAIRES CD donne infundibulaire, marginales du bord droits, angulaire, auriculaires CD ou CX IVP et RVCD + A du NAV BISSECTRICE (latéro-diagonale, branche de trifurcation) environ 37% des cas BRANCHES CORONAIRES DOMINANCE CORONAIRE Proposé en 1940 par Schlesinger: la dominante vascularise la portion diaphragmatique du SIV et la surface diaph. du VG Droite (85%) la CD donne au moins une rétroventriculaire Gauche (5 à10%) la gauche donne l ’IVP la droite est rudimentaire (uniqut VD) Equilibré:la CD ne donne que l ’IVP la gauche les RV DOMINANCE CORONAIRE VARIANTES ANATOMIQUES Congénitales Ex: pas de TCG Acquises Phénomène de rotation du système vasculaire rotation anti-horaire de l ’aorte avec l ’âge gauche postérieure droite antérieure allongement CD1/TCG ?? VARIANTES ANATOMIQUES Longueur du TCG Canons de fusil IVA CX pas de TCG -> problème injections simultanées TCG très long IVA et CX rétrogrades pour retrouver le sillon -> problème en angioplastie car trajet récurrent VARIANTES ANATOMIQUES Longueur de l ’IVA plus souvent longue contournant l ’apex (78%) Très longue Courte (IVP contourne l ’apex) IVA bifide (1 IVA septale 1 IVA diagonale) Le Trajet: sortie du SIV, SIM VARIANTES ANATOMIQUES Nombre de rétrov de la CX En général RVCD + RVCX = 3 Bissectrice: 0 1 2 Diagonale, latérale Nombres de latérales et de diagonales VARIANTES ANATOMIQUES Septale Septale perforante majeure Septales issues de TCG, bissectrice Septale superficielle= artères du ventricule droit VARIANTES ANATOMIQUES CORONAIRE DROITE Longueur et orientation du premier segment Zone de division IVP RVCD Ostia séparés IVP RVCD au S1 Bifurcation S2 partie basse Le plus souvent crux = au niveau du sillon IV VARIANTES ANATOMIQUES ORIGINE ANTERIEURE CD Congénitale ostium droit près de la CG Acquis ?? Droite antérieure gauche postérieure par rotation de l ’aorte OSTIUM CD ANTERIEUR VARIANTES ANATOMIQUES Rendent chaque réseau coronaire unique carte d ’identité anatomique (?) PARTICULARITES/ANOMALIES SEGMENTS INTRAMYOCARDIQUES Visible dans plusieurs incidences mais profil meilleure incidence pour affirmer Le plus souvent IVA moyenne Exct IVA proximale Exct latérale Eventuellement associé à compression systolique ( milking) visible en OAG profil Plus fréquent quand CMH ? SEGMENTS INTRAMYOCARDIQUES Ponts intramyocardiques Exceptionnellement responsable de symptômes Majoré par les nitrés diminué par le MTG Zones non pontables si segment trop enfoui Zone d ’amont: plus d ’athérome Parfois multiples Phénomène de plicature (-> occlusion?) FISTULES CORONAIRES PRIMITIVES: communication entre une coronaire et une cavité cardiaque, le sinus coronaire, la VCS ou l ’AP avec un flux antérograde maintenu dans la coronaire (exclut Coron. De l ’AP, atrésie pulm….) Fistules de la coronaire vers une cavité (la plus fréquente = VD) Fistules vers l ’AP FISTULES CORONAIRES Tableau très variable selon l ’importance du shunt Si important: souffle, vol, ischémie FISTULES CORONAIRES Réseaux de microfistules: des coronaires vers la cavité ventriculaire Concerne en général plusieurs territoires myocardiques Parfois responsables de vol avec angor ANOMALIE DE NAISSANCE DES CORONAIRES ANOMALIES DE NAISSANCE: AP DE L ’ARTERE PULMONAIRE 1° cas 1908 Abbott: CG (femme 60 ans) Syndrome de Bland White et Garland 1933 Très rare (0.5% des cardiopathies congénitales) Tolérance fonction anastomoses mais en général ischémie précoce (avec baisse des RAP) chez l ’enfant --> insuffisance cardiaque, risque de mort subite ANOMALIES DE NAISSANCE: AP Y penser devant tableaux d ’IM, de CMD Naissance de la gauche à partir de l ’AP 20 fois plus fréquent que la droite Parfois détecté chez l ’adulte ANOMALIES DE NAISSANCE: AO I Coronaire unique II Origine aberrante de la CX III Origine aberrante de l ’IVA IV orifices multiples ANOMALIES DE NAISSANCE: AO ANOMALIES DE NAISSANCE: AO ANOMALIE DE NAISS. CX ANOMALIE DE NAISS. CX La plus fréquente 1/2 % environ des coronaros Seules conséquences = en cas de RVA ou RVA + T RVM Diagnostic profil de CG ou au mieux dès la première incidence Possibilité de passer à côté si naissance séparée ANOMALIES DE NAISSANCE: AO Maligne: passage d ’une coronaire entre aorte et artère pulmonaire car risque de compression entre AP et Aorte et de mort subite (IVA, CD) CONSEQUENCES PRATIQUES INCIDENCES: SE SITUER OAD Oblique antéro droite Rachis à gauche de l ’image OAP oblique antéro-gauche Rachis à droite de l ’image Profil ou transverse Diaphragme caudal INCIDENCES Cœur vertical horizontal Inspiration verticalise le cœur Bien pour incidences craniales Incidences caudales meilleures qd cœur horizontal (bréviligne) spider… expiration INCIDENCES Compromis entre incidences standardisées examen rapide répétitif et choix incidences adaptées à patient et lésion INCIDENCES GAUCHES OAD 30: Débrouillage TCG origine IVA/CX OAD CAUDALE (15/25 ou Face/25) Déroule TCG, origine IVA CX OAD CRANIALE (15/25 +- 10/40) Déroule IVA moyenne, Sépare Septales/Diag OAG CRANIALE (45/25) Origine Diag OAG CAUDALE (“Spider”) TCG Origine IVA, CX Bissectrice PROFIL Déroule IVA INCIDENCES DROITES OAG 40° (30-60°) S1, S2, tronc RV Face craniale S3, trépied (ou légère OAD, OAG) Profil: RV OAD: S2, sépare IVP, IVP INCIDENCES GAUCHES QUELQUES GRANDES REGLES 5 Incidences Minimum Caudal: dégage l’origine Cranial: IVA moyenne/CX distale Longiligne: spider difficile (expiration) Plus d’inclinaison -> Plus de rayons INCIDENCES SPECIALES: OAG 60 (gauche dominante) Profils angulés, hyperprofil
