Bulletin d`Adhésion - Association L`Initiative Médicale
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Association L’Initiative Médicale 47 Avenue General de Gaulle, 03100 Montluçon www.association-initiative-medicale.fr [email protected] Objet : adhésion à l’association L’Initiative Médicale Mme/Mlle/M. _____________________________________________________ Date de naissance __________________________________________________ Demeurant à _______________________________________________________ N° tél. _____________________________________ Émail _____________________________________ Date d'adhésion : _____________________________ Durée de l'adhésion : annuelle Montant de l'adhésion : 5 (cinq) euros Règlement effectué par : ________________ [espèces/chèque postal/bancaire]. Activités de l’Association : - La mise en forme et diffusion par toutes voies médias (TV, Internet, etc.) d’informations médicales utiles aux patients et aux médecins (cette activité inclut la rédaction/édition, etc., de vidéoclips) ; - La publication par voie électronique ou autre, de revues médicales (surtout dans le domaine des maladies cardio-vasculaires) et la délivrance de toute information relative à ce sujet sur tout support écrit/ média/internet. - Le financement des activités de recherche scientifique médicale en FRANCE ou dans les pays de l’UE : l’Association pourra soutenir avec des bourses des internes/médecins français ou étrangers, qui ont un projet scientifique mais n’ont pas de possibilités financières pour le mettre en pratique ; - Le financement des activités d’études médicales en FRANCE ou dans les pays de l’UE : l’Association pourra soutenir avec des bourses des internes/médecins français ou étrangers, qui veulent se spécialiser dans un certain domaine médical mais n’en ont pas les possibilités financières ; - L’éducation des patients ayant une maladie cardio-vasculaire (rencontres avec les malades ayant une pathologie cardiaque, surtout avec les patients ayant une indication de rééducation cardiaque après un infarctus du myocarde soit malades souffrant d’insuffisance cardiaque) ; les cours concernant l’éducation thérapeutique seront tenus par du personnel habilité ; - Autres aides aux patients qui seront spécifiées par le Conseil. En adhérant à l'association L’Initiative Médicale, je m'engage à respecter ses statuts et son règlement intérieur, mis à ma disposition. Fait le _________________ A _____________________ Signature du Président Signature de l'adhérent Association L’Initiative Médicale 47 Avenue General de Gaulle, 03100 Montluçon www.association-initiative-medicale.fr [email protected] 2ème partie (A conserver par l’adhérent) JE SOUSSIGNE_________________________________________________ Né le__________________________________________________________ Demeurant à ___________________________________________________ Joins à la présente demande d’adhésion à l’association L’Initiative Médicale, Pour la période du ____________(date du début de validité de la cotisation) Au________________________ ( date de fin de validité de la cotisation) Le paiement du montant de l’adhésion : 5 euros Payée en la forme suivante : _______________________________________ Fait à ____________________ , Le ______________________ (signature de l’adhérent) -------------------------------------------------------------------------------------------------------Reçue la somme de _______________________ le ______________________ (signature du représentant de l’association) -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Association L’Initiative Médicale 47 Avenue General de Gaulle, 03100 Montluçon www.association-initiative-medicale.fr [email protected]
