Bulletin d`Adhésion - Association L`Initiative Médicale

Association L’Initiative Médicale
47 Avenue General de Gaulle, 03100 Montluçon
www.association-initiative-medicale.fr
[e-mail]
Association L’Initiative Médicale
47 Avenue General de Gaulle, 03100 Montluçon
www.association-initiative-medicale.fr
[e-mail]
Objet : adhésion à l’association L’Initiative Médicale
Mme/Mlle/M. _____________________________________________________
Date de naissance __________________________________________________
Demeurant à _______________________________________________________
N° tél. _____________________________________
Émail _____________________________________
Date d'adhésion : _____________________________
Durée de l'adhésion : annuelle
Montant de l'adhésion : 5 (cinq) euros
Règlement effectué par : ________________ [espèces/chèque postal/bancaire].
Activités de l’Association :
- La mise en forme et diffusion par toutes voies médias (TV, Internet, etc.) d’informations médicales
utiles aux patients et aux médecins (cette activité inclut la rédaction/édition, etc., de vidéoclips) ;
- La publication par voie électronique ou autre, de revues médicales (surtout dans le domaine des
maladies cardio-vasculaires) et la délivrance de toute information relative à ce sujet sur tout support écrit/
média/internet.
- Le financement des activités de recherche scientifique médicale en FRANCE ou dans les pays de l’UE :
l’Association pourra soutenir avec des bourses des internes/médecins français ou étrangers, qui ont un
projet scientifique mais n’ont pas de possibilités financières pour le mettre en pratique ;
- Le financement des activités d’études médicales en FRANCE ou dans les pays de l’UE : l’Association
pourra soutenir avec des bourses des internes/médecins français ou étrangers, qui veulent se spécialiser
dans un certain domaine médical mais n’en ont pas les possibilités financières ;
- L’éducation des patients ayant une maladie cardio-vasculaire (rencontres avec les malades ayant une
pathologie cardiaque, surtout avec les patients ayant une indication de rééducation cardiaque après un
infarctus du myocarde soit malades souffrant d’insuffisance cardiaque) ; les cours concernant l’éducation
thérapeutique seront tenus par du personnel habilité ;
- Autres aides aux patients qui seront spécifiées par le Conseil.
En adhérant à l'association L’Initiative Médicale, je m'engage à respecter ses
statuts et son règlement intérieur, mis à ma disposition.
Fait le _________________ A _____________________
Signature du Président
Signature de l'adhérent

Association L’Initiative Médicale
47 Avenue General de Gaulle, 03100 Montluçon
www.association-initiative-medicale.fr
[e-mail]
2ème partie (A conserver par l’adhérent)
JE SOUSSIGNE_________________________________________________
Né le__________________________________________________________
Demeurant à ___________________________________________________
Joins à la présente demande d’adhésion à l’association L’Initiative Médicale,
Pour la période du ____________(date du début de validité de la cotisation)
Au________________________ ( date de fin de validité de la cotisation)
Le paiement du montant de l’adhésion : 5 euros
Payée en la forme suivante : _______________________________________
Fait à ____________________ , Le ______________________
(signature de l’adhérent)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Reçue la somme de _______________________ le ______________________
(signature du représentant de l’association)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------