dans la région des Pays de la Loire

Evaluation radiographique
des thérapeutiques endodontiques
dans la région des Pays de la Loire
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Maîtres d’ouvrage :
Mr LE NEVE-RICORDEL Directeur de l’URCAM des Pays de la Loire
Mme le Docteur M. TERE Médecin Conseil Régional des Pays de la Loire
Groupe Projet
Responsable du projet :
Mr le Dr GERARD Chirurgien-Dentiste-Conseil chef de Service chargé de
mission régional – ERSM NANTES
Participants :
Mr le Dr BASSIT Chirurgien-Dentiste-Conseil ELSM LE MANS
Mr BUSSON Chargé de mission URCAM
Mr le Dr CALAFELL Chirurgien-Dentiste-Conseil ELSM ANGERS
Mr le Dr DUMAIS Chirurgien-Dentiste-Conseil ELSM LAVAL
Mme le Dr GENET Chirurgien-Dentiste-Conseil ELSM NANTES
Mr GILLAIZEAU Chargé de mission URCAM
Mr le Dr GROS Chirurgien-Dentiste-Conseil MSA SARTHE
Mr le Dr HENRY Chirurgien-Dentiste-Conseil ELSM CHOLET
Mme le Dr LEQUEUX Chirurgien-Dentiste-Conseil AMPI NANTES
Mr le Dr MASSON Chirurgien-Dentiste-Conseil ELSM LA ROCHE-S/-YON
Mr MINOT Service GDR de la CPAM de NANTES

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SOMMAIRE
Pages
RESUME ................................................................................................................................. 3
INTRODUCTION .......................................................................................... 4
METHODE ............................................................................................................................. 6
1. Constitution de l’échantillon ...................................................................... 6
2. Recueil de l’information ............................................................................. 6
3. Critères de l’évaluation qualitative ............................................................. 7
3.1. Evaluation de la préparation endodontique ........................................ 7
3.2. Evaluation du scellement endodontique ............................................. 7
3.3. Conséquences iatrogènes éventuelles ................................................. 8
4. Analyse des coûts ...................................................................................... 9
RESULTATS .......................................................................................................................... 10
1. Description de l’échantillon........................................................................ 10
2. Données médicales ..................................................................................... 11
2.1. Données déclaratives .......................................................................... 11
2.1.1 Données déclaratives concernant la nature des actes endodontiques ………. 11
2.1.2 Données déclaratives concernant les radiographies ........................................ 11
2.1.3 Données déclaratives concernant les prescriptions pharmaceutiques ............. 12
2.1.4 Données déclaratives concernant les retraitements endodontiques effectués .
sur des dents porteuses de prothèses fixées .................................................... 12
2.2. Evaluation qualitative ......................................................................... 12
2.2.1 Données relatives aux radiographies .............................................................. 13
2.2.2 Evaluation qualitative des actes endodontiques .............................................. 13
2.3. Données explicatives des résultats qualitatifs .................................... 15
2.3.1 Incidence de l’âge sur la qualité de la préparation canalaire .......................... 15
2.3.2 Usage de la radiographie et qualité des actes.................................................. 15
2.3.3 Qualité des actes et groupes dentaires ............................................................ 16
2.3.4 Qualité de la préparation et qualité du scellement .......................................... 17
3. Analyse des coûts ......................................................................................... 17
3.1. Facturation des actes .......................................................................... 17
3.2. Coûts directs et coûts induits .............................................................. 17
3.2.1 Coûts directs des actes présentant un défaut qualitatif majeur ....................... 17
3.2.2 Coût moyen induit par un retraitement endodontique .................................... 18
3.2.3 Coût moyen total d’un retraitement endodontique ......................................... 18
3.2.4 Coût des retraitements endodontiques ............................................................ 19
DISCUSSION.......................................................................................................................... 20
Description des inadéquations opératoires radiovisibles .......................................................... 20
Analyse des données déclaratives............................................................................................. 23
Développement d’un outil d’évaluation adapté aux organismes d’A.M. ................................. 26
REFERENCES ....................................................................................................................... 28

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RESUME
Objectifs : L’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie des Pays de la Loire a réalisé en 1999 une
évaluation qualitative des pratiques endodontiques avec un double objectif :
 Identifier et décrire le type, la gravité et la fréquence des inadéquations opératoires
radiographiquement objectivables,
 Analyser les données déclaratives recueillies auprès des praticiens traitants
concernant notamment les retraitements endodontiques et les radiographies
pratiquées.
Méthode : L’information a été recueillie de deux façons :
 au moyen d’un questionnaire adressé au praticien traitant,
 par la lecture des radiogrammes transmis par ce dernier.
1244 traitements ont ainsi été analysés à la lumière d’un référentiel élaboré à partir d’une
revue de la littérature et dont la validité a été confirmée par la Société Française
d’Endodontie.
Les traitements endodontiques ont été évalués sur la base des trois critères suivants : la
préparation, le scellement, les conséquences iatrogènes.
Résultats : 97,3% des praticiens interrogés ont répondu au questionnaire.
Les actes endodontiques correspondaient à un traitement initial dans 75,1% des cas et à un retraitement dans
24 ,9% des cas.
24,8% de ces actes ne présentaient aucun défaut radiovisible.
38,9% présentaient au moins un défaut significatif, mais non majeur.
29,6% présentaient au moins un défaut majeur.
6,7% présentaient une conséquence iatrogène.
Un lien direct a été mis en évidence entre la qualité de la préparation et celle du scellement.
La radiographie est utilisée de façon très variable : 19,0% des actes ont été réalisés
conformément aux recommandations de l’ANDEM avec au moins un cliché préopératoire,
un cliché peropératoire, un cliché postopératoire. 46,6% des traitements initiaux et 19,6%
des retraitements ont été réalisés sans cliché préopératoire.
Les traitements présentent significativement moins de défauts radiovisibles quand les trois
clichés préconisés par l’ANDEM ont été réalisés.
Le coût moyen total d’un retraitement (y compris les coûts induits) s’élève à 700 F pour le
groupe incisivo-canin, 778 F pour les prémolaires et 993 F pour les molaires.
Conclusion : Cette étude s’est attachée à décrire les inadéquations opératoires
radiovisibles. Un taux élevé de ces inadéquations a été mis en évidence. Ces chiffres
traduisent l’écart séparant les conceptions théoriques actuelles des résultats concrètement
obtenus en pratique courante dans cette discipline. Ils confirment la nécessité pour
l’assurance maladie de rechercher avec les professionnels de santé eux-mêmes les moyens
d’améliorer la situation actuelle. L’outil d’évaluation développé à l’occasion de ce travail
se révèle être adapté aux besoins des organismes d’assurance maladie.

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INTRODUCTION
En 1996, l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM) a
défini le traitement endodontique [1] comme “ une procédure qui s’applique de l’extrémité
coronaire à l’extrémité apicale d’un réseau canalaire d’une dent ou d’une racine et qui
consiste après diagnostic étiologique et différentiel :
1 - à éliminer et à neutraliser toutes substances organiques (résidus tissulaires,
bactéries, produits de l’inflammation) contenues dans le réseau canalaire. C’est le
débridement ou parage canalaire,
2 - à élargir le canal principal,
3 - à obturer le réseau canalaire de façon hermétique, dense et homogène. ”.
Elle a également défini le retraitement endodontique : “ lorsqu’un traitement endodontique
initial aparaît inadéquat, ou a échoué, ou lorsque le réseau canalaire a été contaminé par
une exposition prolongée à l’environnement intra-oral, le retraitement endodontique
consiste à éliminer tous les matériaux d’obturation canalaire et à refaire le nettoyage, la
mise en forme et l’obturation des canaux ”
Dans le même rapport l’ANDEM affirme que “ les évaluations épidémiologiques [2] [3] ont
montré que la qualité des traitements canalaires effectués en pratique généraliste était
insuffisante. Sur la base de l’évaluation radiographique de la qualité de l’obturation
canalaire, le taux de traitements endodontiques jugés inadéquats est entre 70% et
40% ” Elle ajoute toutefois que “ ce résultat doit être considéré avec réserve. ”
Un tel constat de non-qualité ne serait pas sans conséquences en terme de santé publique. En
effet un traitement endodontique de qualité insuffisante peut générer des complications
inflammatoires ou infectieuses pouvant aboutir à la perte prématurée de l’organe dentaire
mais il peut aussi être à l’origine d’atteintes cardio-vasculaires, rhumatologiques, rénales,
occulaires, digestives, neurologiques, etc.
C’est pourquoi en 1999, l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) des
Pays de la Loire a entrepris une étude avec les objectifs suivants :
1 – Procéder à une évaluation qualitative des pratiques en matière de thérapeutiques
endodontiques dans la région des Pays de la Loire et, plus précisément, identifier et décrire le
type, la gravité et la fréquence des inadéquations opératoires radiographiquement
objectivables.
2 – Analyser les données déclaratives recueillies auprès des praticiens traitants afin de
progresser dans la connaissance de plusieurs aspects importants rattachés aux thérapeutiques
endocanalaires, notamment en ce qui concerne :
- Les retraitements endodontiques (proportion de retraitements, amélioration qualitative
par rapport aux traitements initiaux, estimation du coût des retraitements).
- Les examens radiographiques associés aux thérapeutiques endodontiques (type et
nombre de clichés utilisés, influence de l’usage de la radiographie sur les résultats
thérapeutiques).

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3 – Proposer à la validation des instances scientifiques un standard d’évaluation
radiographique immédiate des thérapeutiques endocanalaires, utilisable par l’assurance
maladie aussi bien lors d’enquêtes descriptives qu’en gestion du risque.