dans la région des Pays de la Loire
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Evaluation radiographique des thérapeutiques endodontiques dans la région des Pays de la Loire ---------Maîtres d’ouvrage : Mr LE NEVE-RICORDEL Directeur de l’URCAM des Pays de la Loire Mme le Docteur M. TERE Médecin Conseil Régional des Pays de la Loire Groupe Projet Responsable du projet : Mr le Dr GERARD Chirurgien-Dentiste-Conseil chef de Service chargé de mission régional – ERSM NANTES Participants : Mr le Dr BASSIT Chirurgien-Dentiste-Conseil ELSM LE MANS Mr BUSSON Chargé de mission URCAM Mr le Dr CALAFELL Chirurgien-Dentiste-Conseil ELSM ANGERS Mr le Dr DUMAIS Chirurgien-Dentiste-Conseil ELSM LAVAL Mme le Dr GENET Chirurgien-Dentiste-Conseil ELSM NANTES Mr GILLAIZEAU Chargé de mission URCAM Mr le Dr GROS Chirurgien-Dentiste-Conseil MSA SARTHE Mr le Dr HENRY Chirurgien-Dentiste-Conseil ELSM CHOLET Mme le Dr LEQUEUX Chirurgien-Dentiste-Conseil AMPI NANTES Mr le Dr MASSON Chirurgien-Dentiste-Conseil ELSM LA ROCHE-S/-YON Mr MINOT Service GDR de la CPAM de NANTES SOMMAIRE Pages RESUME ................................................................................................................................. 3 INTRODUCTION .......................................................................................... 4 METHODE ............................................................................................................................. 6 1. Constitution de l’échantillon ...................................................................... 2. Recueil de l’information ............................................................................. 3. Critères de l’évaluation qualitative ............................................................. 3.1. Evaluation de la préparation endodontique ........................................ 3.2. Evaluation du scellement endodontique ............................................. 3.3. Conséquences iatrogènes éventuelles ................................................. 4. Analyse des coûts ...................................................................................... 6 6 7 7 7 8 9 RESULTATS .......................................................................................................................... 10 1. Description de l’échantillon........................................................................ 2. Données médicales ..................................................................................... 2.1. Données déclaratives .......................................................................... 10 11 11 11 11 12 2.1.1 Données déclaratives concernant la nature des actes endodontiques ………. 2.1.2 Données déclaratives concernant les radiographies ........................................ 2.1.3 Données déclaratives concernant les prescriptions pharmaceutiques ............. 2.1.4 Données déclaratives concernant les retraitements endodontiques effectués . sur des dents porteuses de prothèses fixées .................................................... 3.2.1 Coûts directs des actes présentant un défaut qualitatif majeur ....................... 3.2.2 Coût moyen induit par un retraitement endodontique .................................... 3.2.3 Coût moyen total d’un retraitement endodontique ......................................... 3.2.4 Coût des retraitements endodontiques ............................................................ 12 12 13 13 15 15 15 16 17 17 17 17 17 18 18 19 DISCUSSION.......................................................................................................................... Description des inadéquations opératoires radiovisibles .......................................................... Analyse des données déclaratives............................................................................................. Développement d’un outil d’évaluation adapté aux organismes d’A.M. ................................. 20 20 23 26 REFERENCES ....................................................................................................................... 28 2.2. Evaluation qualitative ......................................................................... 2.2.1 Données relatives aux radiographies .............................................................. 2.2.2 Evaluation qualitative des actes endodontiques .............................................. 2.3. Données explicatives des résultats qualitatifs .................................... 2.3.1 Incidence de l’âge sur la qualité de la préparation canalaire .......................... 2.3.2 Usage de la radiographie et qualité des actes.................................................. 2.3.3 Qualité des actes et groupes dentaires ............................................................ 2.3.4 Qualité de la préparation et qualité du scellement .......................................... 3. Analyse des coûts......................................................................................... 3.1. Facturation des actes .......................................................................... 3.2. Coûts directs et coûts induits .............................................................. 2 RESUME Objectifs : L’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie des Pays de la Loire a réalisé en 1999 une évaluation qualitative des pratiques endodontiques avec un double objectif : Identifier et décrire le type, la gravité et la fréquence des inadéquations opératoires radiographiquement objectivables, Analyser les données déclaratives recueillies auprès des praticiens traitants concernant notamment les retraitements endodontiques et les radiographies pratiquées. Méthode : L’information a été recueillie de deux façons : au moyen d’un questionnaire adressé au praticien traitant, par la lecture des radiogrammes transmis par ce dernier. 1244 traitements ont ainsi été analysés à la lumière d’un référentiel élaboré à partir d’une revue de la littérature et dont la validité a été confirmée par la Société Française d’Endodontie. Les traitements endodontiques ont été évalués sur la base des trois critères suivants : la préparation, le scellement, les conséquences iatrogènes. Résultats : 97,3% des praticiens interrogés ont répondu au questionnaire. Les actes endodontiques correspondaient à un traitement initial dans 75,1% des cas et à un retraitement dans 24 ,9% des cas. 24,8% de ces actes ne présentaient aucun défaut radiovisible. 38,9% présentaient au moins un défaut significatif, mais non majeur. 29,6% présentaient au moins un défaut majeur. 6,7% présentaient une conséquence iatrogène. Un lien direct a été mis en évidence entre la qualité de la préparation et celle du scellement. La radiographie est utilisée de façon très variable : 19,0% des actes ont été réalisés conformément aux recommandations de l’ANDEM avec au moins un cliché préopératoire, un cliché peropératoire, un cliché postopératoire. 46,6% des traitements initiaux et 19,6% des retraitements ont été réalisés sans cliché préopératoire. Les traitements présentent significativement moins de défauts radiovisibles quand les trois clichés préconisés par l’ANDEM ont été réalisés. Le coût moyen total d’un retraitement (y compris les coûts induits) s’élève à 700 F pour le groupe incisivo-canin, 778 F pour les prémolaires et 993 F pour les molaires. Conclusion : Cette étude s’est attachée à décrire les inadéquations opératoires radiovisibles. Un taux élevé de ces inadéquations a été mis en évidence. Ces chiffres traduisent l’écart séparant les conceptions théoriques actuelles des résultats concrètement obtenus en pratique courante dans cette discipline. Ils confirment la nécessité pour l’assurance maladie de rechercher avec les professionnels de santé eux-mêmes les moyens d’améliorer la situation actuelle. L’outil d’évaluation développé à l’occasion de ce travail se révèle être adapté aux besoins des organismes d’assurance maladie. 3 INTRODUCTION En 1996, l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM) a défini le traitement endodontique [1] comme “ une procédure qui s’applique de l’extrémité coronaire à l’extrémité apicale d’un réseau canalaire d’une dent ou d’une racine et qui consiste après diagnostic étiologique et différentiel : 1 - à éliminer et à neutraliser toutes substances organiques (résidus tissulaires, bactéries, produits de l’inflammation) contenues dans le réseau canalaire. C’est le débridement ou parage canalaire, 2 - à élargir le canal principal, 3 - à obturer le réseau canalaire de façon hermétique, dense et homogène. ”. Elle a également défini le retraitement endodontique : “ lorsqu’un traitement endodontique initial aparaît inadéquat, ou a échoué, ou lorsque le réseau canalaire a été contaminé par une exposition prolongée à l’environnement intra-oral, le retraitement endodontique consiste à éliminer tous les matériaux d’obturation canalaire et à refaire le nettoyage, la mise en forme et l’obturation des canaux ” Dans le même rapport l’ANDEM affirme que “ les évaluations épidémiologiques [2] [3] ont montré que la qualité des traitements canalaires effectués en pratique généraliste était insuffisante. Sur la base de l’évaluation radiographique de la qualité de l’obturation canalaire, le taux de traitements endodontiques jugés inadéquats est entre 70% et 40% ” Elle ajoute toutefois que “ ce résultat doit être considéré avec réserve. ” Un tel constat de non-qualité ne serait pas sans conséquences en terme de santé publique. En effet un traitement endodontique de qualité insuffisante peut générer des complications inflammatoires ou infectieuses pouvant aboutir à la perte prématurée de l’organe dentaire mais il peut aussi être à l’origine d’atteintes cardio-vasculaires, rhumatologiques, rénales, occulaires, digestives, neurologiques, etc. C’est pourquoi en 1999, l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) des Pays de la Loire a entrepris une étude avec les objectifs suivants : 1 – Procéder à une évaluation qualitative des pratiques en matière de thérapeutiques endodontiques dans la région des Pays de la Loire et, plus précisément, identifier et décrire le type, la gravité et la fréquence des inadéquations opératoires radiographiquement objectivables. 2 – Analyser les données déclaratives recueillies auprès des praticiens traitants afin de progresser dans la connaissance de plusieurs aspects importants rattachés aux thérapeutiques endocanalaires, notamment en ce qui concerne : - Les retraitements endodontiques (proportion de retraitements, amélioration qualitative par rapport aux traitements initiaux, estimation du coût des retraitements). Les examens radiographiques associés aux thérapeutiques endodontiques (type et nombre de clichés utilisés, influence de l’usage de la radiographie sur les résultats thérapeutiques). 4 3 – Proposer à la validation des instances scientifiques un standard d’évaluation radiographique immédiate des thérapeutiques endocanalaires, utilisable par l’assurance maladie aussi bien lors d’enquêtes descriptives qu’en gestion du risque. 5 METHODE 1. Constitution de l’échantillon L’individu statistique est le traitement endodontique d’une dent permanente réalisé chez un bénéficiaire de plus de 13 ans par un chirurgien dentiste conventionné et ayant donné lieu à une cotation Sc 10 (*), Sc 15 (**) ou Sc 25 (***) présentée au remboursement auprès de l’un des trois régimes de l’assurance maladie (Régime Général, Mutualité Sociale Agricole, Assurance Maladie des Professions Indépendantes). Un effectif de 1 000 a été considéré comme satisfaisant et donnant une précision de résultats suffisante (précision inférieure à ± 3%, au risque d'erreurs de 5%). Pour tenir compte des non-réponses ou des documents inexploitables, il a été décidé de porter la taille d'échantillon à 1 500 traitements endodontiques. L’effectif régional a été réparti selon les différentes caisses au prorata des dépenses en Sc remboursées en 1998. Dans chaque caisse de la région des Pays de la Loire, au cours du 1 er semestre 1999, une série continue d’individus statistiques a été sélectionnée manuellement avant liquidation selon les critères suivants : actes réalisés par un praticien du département date de réalisation inférieure à 3 mois un seul acte endodontique (le plus récent) par feuille de soins. 2. Recueil de l’information L’information a été recueillie de deux façons : - au moyen d’un questionnaire adressé au praticien traitant afin de connaître : la nature de l’acte le nombre de prothèses éventuellement déposées la nature des éventuelles prescriptions le nombre et le type de radiographies utilisées dans le cadre du traitement. - par la lecture des radiogrammes transmis par le praticien traitant. Une réunion de calibrage des 23 chirurgiens dentistes conseils enquêteurs a permis d’homogénéiser l’analyse radiographique. En raison d’une étude réalisée précédemment sur un thème proche, le service médical du Régime Général de LE MANS n’a pas adressé le questionnaire régional aux praticiens traitants. (*) (**) (***) Cotation des soins conservateurs endodontiques des incisives et canines. Cotation des soins conservateurs endodontiques des prémolaires. Cotation des soins conservateurs endodontiques des molaires. 6 3. Critères de l’évaluation qualitative L’évaluation qualitative de chaque acte endodontique (cf. grille d’évaluation qualitative en annexe) a été réalisée sur radiogrammes selon trois critères : - la préparation endodontique - le scellement endodontique - les conséquences iatrogènes éventuelles 3.1 Evaluation de la préparation endodontique Principe : la mise en forme endocoronaire et endocanalaire doit idéalement permettre : l’accès instrumental à toutes les parois des troncs canalaires principaux, la pénétration et le renouvellement d’une quantité importante d’irriguant jusqu’au niveau apical, l’instrumentation de la zone apicale sans contrainte pariétale en amont. 1er paramètre : interférence coronaire et cervicale La lecture du cliché ne devait révéler aucune interférence coronaire optimisable traduisant une inadéquation de la cavité d’accès (plafond incomplètement réséqué, dépouille des parois insuffisante) ou une insuffisance d’optimisation de l’angle d’accès canalaire (surplombs caméraux non corrigés). 2ème paramètre : ouverture canalaire Le diamètre canalaire à proximité de l’entrée canalaire devait être d’au moins 0,8 mm (mais inférieur au tiers du diamètre radiculaire mésio-distal). 3ème paramètre : mise en forme canalaire Le canal devait présenter une conicité continue et régulière sans étranglement ni rétrécissement brusque. 3.2 Evaluation du scellement endodontique Principe : le scellement doit idéalement fermer hermétiquement l’ensemble des portes de sortie endodontiques et s’opposer à tout échange entre endodonte et parodonte. 1er paramètre : longueur d’obturation Tout canal accessible aux instruments endodontiques devait présenter moins d’1 mm de lumière apicale radiovisible. En absence de lumière canalaire radiovisible au-delà d’une obturation hypothétiquement courte, l’obturation a été considérée comme complète (au bénéfice du doute) si elle s’arrêtait à moins de 2 mm du dôme apical radiologique. 7 2ème paramètre : qualité du scellement La lecture du cliché ne devait révéler aucun défaut de contact entre obturation et parois dentinaires nettoyées (exemptes de prédentine et de débris). Ceci implique l’absence de radioclartés longitudinales bordant l’obturation ou de contours irréguliers ou flous du matériau de scellement. Le matériau d’obturation devait donner une image d’homogénéité et de grande densité. Les items de la grille d’évaluation relatifs à la préparation ou au scellement ont permis d’opérer la classification suivante : - Réponses de degré 1 : absence d’inadéquation opératoire radiovisible, - Réponses de degré 2 : inadéquation opératoire radiovisible significative, - Réponses de degré 3 : inadéquation opératoire radiovisible majeure. 3.3 Conséquences iatrogènes éventuelles Principe : Tout traitement ou retraitement doit être exempt de manœuvres indésirables susceptibles d’affecter le pronostic endodontique, mécanique ou parodontal de la dent ainsi que la santé générale du patient. A été considérée comme iatrogène toute thérapeutique endodontique dont le cliché révélait au moins un des signes suivants : 1er paramètre : une altération du pronostic mécanique par amincissement sévère : - du plancher caméral (épaisseur résiduelle 0,5 mm) - d’une paroi coronaire dans le tiers cervical (épaisseur résiduelle 0,5mm) - d’une paroi canalaire (épaisseur résiduelle au quart du diamètre radiculaire). 2ème paramètre : une altération du pronostic parodontal par perforation radiculaire ou coronaire sous gingivale ou par perforation du plancher caméral 3ème paramètre : une altération du pronostic endodontique par fracture instrumentale obstructive à distance de l’apex en absence de scellement radiologiquement satisfaisant en aval 4ème paramètre : une altération potentielle de la santé du patient par un dépassement d’obturation affectant : - le canal mandibulaire, - le sinus maxillaire en cas d’extrusion de plus de 2 mm, - une zone quelconque en cas d’extrusion de 4 mm ou plus. 8 4. Analyse des coûts Elle a porté : - d’une part sur les coûts directs correspondant aux cotations des actes endodontiques présentés au remboursement. - d’autre part sur les coûts indirects correspondant : aux radiographies effectuées lors de la réalisation de l’acte endodontique aux prescriptions pharmaceutiques associées à cet acte. Ce coût a été calculé en prenant comme base le prix des comparateurs économiques utilisés dans le guide des équivalents thérapeutiques [4] aux actes dont la pérennité dépend directement de l’endodontie : obturations coronaires et reconstitutions prothétiques unitaires. 9 RESULTATS 1. Description de l’échantillon L’enquête a porté sur 1 531 actes endodontiques ayant fait l’objet d’une demande de remboursement. (Tableau I) Tableau I. Répartition de l’échantillon selon les départements et communication des radiogrammes postopératoires Nombre d’actes endodontiques Nombre de cas avec radiogrammes postopératoires communiqués Loire Atlantique 535 (34,9 %) 436 (81,5 %) Maine et Loire 363 (23,7 %) 289 (79,6 %) Mayenne 133 (8,7 %) 105 (78,9 %) Sarthe 255 (16,7 %) 209 (82,0 %) Vendée 245 (16,0 %) 205 (83,7 %) Région 1 531 (100 %) 1 244 (81,3 %) Département Sur les 1 309 questionnaires envoyés (hors régime général LE MANS) 1 274 soit 97,3 % ont été retournés. A la date de l’étude, la région des Pays de la Loire comptait 1 671 chirurgiens dentistes d’exercice libéral. 972 soit 58,2 % ont été concernés par l’enquête. Les actes endodontiques concernaient : les incisives dans 9,6 % des cas les canines dans 7,0 % des cas les prémolaires dans 29,8 % des cas les molaires dans 53,6 % des cas La figure 1 indique la répartition de ces actes pour chaque dent. 10 150 26 16 100 15 27 25 17 24 14 13 50 23 12 11 21 22 18 28 0 42 41 31 32 33 43 48 44 38 34 -50 45 35 47 37 -100 36 46 -150 Figure 1 : fréquence des dents concernées par un acte endodontique 2. Données médicales 2.1 Données déclaratives Elles portent sur 1 274 cas (sans l’échantillon du régime général de LE MANS). 2.1.1 Données déclaratives concernant la nature des actes endodontiques Les actes endodontiques concernaient : - un traitement initial (TE) dans 75,1 % (72,9 - 77,3) des cas (*) - un retraitement (RTE) dans 24,9 % (22,7 - 27,0) des cas 2.1.2 Données déclaratives concernant les radiographies 4,2 % (3,0 - 5,3) des actes endodontiques ont été réalisés sans aucune radiographie 32,3 % (29,8 - 34,9) ont été réalisés avec 1 cliché 42,3 % (39,6 - 45,0) ont été réalisés avec 2 clichés 15,1 % (13,1 - 17,0) ont été réalisés avec 3 clichés 6,2 % (4,8 - 7,4) ont été réalisés avec 4 clichés et plus. 19,0 % (16,9 - 21,1) ont été réalisés avec au moins 1 cliché préopératoire + au moins 1 cliché peropératoire + au moins 1 cliché postopératoire. 36,2 % (33,2 - 39,2) des traitements initiaux et 15,9 % (11,9 - 19,9) des retraitements ont été réalisés sans radio pré ou peropératoire. (*) Les chiffres entre parenthèses indiquent les intervalles de confiance 11 45,6 % (42,9 – 48,3) des actes ont été réalisés sans au moins une radio préopératoire et une radio postopératoire. 46,6 % (43,4 – 49,8) des traitements initiaux et 19,6 % (15,3 - 24) des retraitements ont été réalisés sans cliché préopératoire. 12,5 % (10,4 – 14,6) des traitements initiaux et 8,4 % (5,4 – 11,4) des RTE ont été réalisés sans radio postopératoire. 13,9 % (12,6 -15,3) des radios déclarées n’ont pas été communiquées au service médical. 2.1.3 Données déclaratives concernant les prescriptions pharmaceutiques 21,7 % (19,5 - 24,0) des actes endodontiques ont été accompagnés d’une prescription pharmaceutique. Ce taux est de 19,4 % (16,9 21,9) pour les traitements initiaux et de 28,7 % (23,7 - 33,6) pour les retraitements (différence très significative : p 0,0005). Tableau II. Fréquence des médicaments prescrits selon la classe thérapeutique Classe thérapeutique Antibiotiques Anti-inflammatoires Antalgiques Bains de bouche TE RTE 53,1 % 80,4 % TE + RTE 62,4 % (45,9 - 60,3) (72,3 - 88,5) (56,8 - 68,2) 22,7 % 22,8 % 22,7 % (16,7 - 28,7) (24,3 - 31,4) (17,8 - 27,7) 61,1 % 42,4 % 54,9 % (54,1 - 68,1) (32,3 - 52,5) (49,0 - 60,7) 24,9 % 25,0 % 24,9 % (18,6 - 31,1) (16,2 - 33,9) (19,8 - 30,0) Une ordonnance peut comporter la prescription de plusieurs médicaments ( somme des pourcentages 100) 2.1.4 Données déclaratives concernant les retraitements endodontiques effectués sur des dents porteuses de prothèses fixées. 40,2 % (34,8 - 45,6) des dents retraitées étaient porteuses de prothèses fixées. Le nombre d’éléments prothétiques susceptibles d’être renouvelés et pris en charge était de 154 sur 321 soit une moyenne de 0,48 élément prothétique par RTE. 2.2 Evaluation qualitative L’évaluation qualitative a été réalisée à partir de 1 244 radiogrammes postopératoires communiqués par les praticiens traitants. 12 2.2.1 Données relatives aux radiographies 53,0 % (50,2 - 55,8) des radiographies postopératoires communiquées étaient des clichés argentiques classiques, 46,7 % (43,9 - 49,5) des radiographies à image numérisée (RIN) et 0,3 % (*) des radiographies panoramiques. 5,5 % (3,7 - 7,2) des radios argentiques et 9,5 % (7,1 - 11,9) des RIN n’ont pas permis l’évaluation du traitement endodontique sur au moins un critère (différence très significative : p = 0,007). 2.2.2 Evaluation qualitative des actes endodontiques Qualité de la préparation canalaire Le tableau synthétise les résultats de l’évaluation qualitative de la préparation canalaire selon les trois critères analysés : interférences coronaires et cervicales, ouverture canalaire, mise en forme canalaire. Tableau III. Evaluation qualitative de la préparation canalaire Résultats Traitements n’ayant pas révélé de défaut radiovisible significatif Traitements comportant au moins un défaut radiovisible significatif sans défaut majeur associé Traitements comportant au moins un défaut radiovisible majeur Cliché inexploitable : défaut qualita-tif injustifié empêchant l’évaluation de la préparation canalaire sur au moins un critère TE (n = 926) 35,9 % RTE (n = 318) 45,0 % TE + RTE (n = 1244) 38,1 % (32,8 - 38,9) (39,5 - 50,4) (35,5 - 40,9) 38,0 % 29,6 % 35,9 % (34,9 - 41,1) (24,5 - 34,6) (33,2 - 38,5) 21,3 % 20,4 % 21,1 % (18,6 - 23,9) (16,0 - 24,9) (18,8 - 23,3) 4,8 % 5,0 % 4,9 % (3,5 - 6,2) (2,6 - 7,4) (3,7 - 6,1) Les différences observées entre les traitements (TE) et les retraitements (RTE) endodon-tiques sont très significatives (p 0,007) Qualité du scellement endodontique Le tableau V synthétise les résultats de l’évaluation qualitative du scellement selon les deux critères analysés : longueur d’obturation et défauts qualitatifs ou lumière canalaire visible non scellée. (*) Conditions de validité de l’IC non remplies. Tableau IV. Evaluation qualitative du scellement endodontique Résultats Traitements n’ayant pas révélé de défaut radiovisible significatif TE (n = 926) 32,8 % RTE (n = 318) 36,8 % TE + RTE (n = 1244) 33,9 % (29,8 - 35,9) (31,5 - 42,1) (31,2 - 36,5) Traitements comportant au moins un défaut radiovisible significatif 38,2 % 28,6 % 35,8 % (35,1 - 41,4) (23,7 - 33,6) (33,1 - 38,4) 13 sans défaut majeur associé Traitements comportant au moins un défaut radiovisible majeur Cliché inexploitable : défaut qua-litatif injustifié empêchant l’éva-luation de la préparation cana-laire sur au moins un critère 23,0 % 28,6 % 24,4 % (20,3 - 25,7) (23,7 - 33,6 ) (22,1 - 26,9) 6,0 % 6,0 % 5,9 % (4,5 - 7,5) (3,4 - 8,6) (4,6 - 7,3) Les différences observées entre les traitements (TE) et les retraitements (RTE) endodontiques sont très significatives (p 0,006) Conséquences iatrogènes 6,7 % (5,2 - 8,1) des actes endodontiques évalués, soit 6,4 % (4,8 - 8,5) des traitements initiaux et 7,5 % (4,5 - 10,5) des retraitements révélaient une conséquence iatrogène (différence non significative). Synthèse des données radiovisibles La figure 2 synthétise l’ensemble des données qualitatives issues de la lecture des radiogrammes postopératoires ayant permis une évaluation sur l’ensemble des critères analysés (1 153). traitements n'ayant pas révélé de défaut radiovisible significatif (IC : 22,3%-27,3%) 38,9% traitements comportant au moins un défaut radiovisible significatif sans défaut majeur ni conséquence iatrogène associés (IC : 35,2%41,5%) traitements comportant au moins un défaut radiovisible majeur sans conséquence iatrogène associée (IC : 27,0% - 32,3%) 24,8% 6,7% 29,6% traitements comportant une conséquence iatrogène (IC : 5,3%-8,1%) Figure 2 : Evaluation qualitative : synthèse des données radiovisibles Les résultats obtenus respectivement pour les traitements (TE) et retraitements (RTE) endodontiques n’ont pas permis de mettre en évidence une différence réellement significative entre ces deux catégories d’actes (p = 0,036) 14 Les traitements comportant au moins un défaut radiovisible majeur et/ou une conséquence iatrogène représentaient 36,3 % des actes endodontiques évalués. Sur les 1 153 cas ayant permis une évaluation sur l’ensemble des critères : 22,0 % (19,6 - 24,4) révélaient un défaut majeur de la qualité du scellement 18,9 % (16,7 - 21,2) révélaient un défaut majeur de la mise en forme canalaire 16,6 % (14,4 - 18,7) révélaient un défaut majeur quant à la longueur d’obturation 13,7 % (11,7 - 15,7) révélaient un défaut majeur d’ouverture canalaire 6,7 % (5,2 - 8,1) révélaient une conséquence iatrogène 2,9 % (2,0 - 3,9) révélaient un défaut majeur par interférence coronaire ou cervicale majeure. Ces différents cas étaient fréquemment associés entre eux. 2.3 Données explicatives des résultats qualitatifs 2.3.1 Incidence de l’âge sur la qualité de la préparation canalaire Aucune différence significative n’a été observée quant à la qualité de la préparation canalaire entre les patients âgés de moins de 45 ans et ceux de plus de 45 ans. 2.3.2 Usage de la radiographie et qualité des actes Les données relatives à la qualité des traitements ont été analysées en fonction des examens radiographiques pratiqués. (Tableau V) Les défauts qualitatifs étaient significativement moins importants lorsque des clichés pré, per et postopératoires étaient pratiqués. Tableau V. Incidence de l’usage de la radiographie sur la qualité des actes Utilisation de Utilisation de 15 Résultats clichés pré, per et postopératoires (n = 211) Traitements n’ayant pas révélé de défaut radiovisible significatif 33,2 % 21,5 % (26,8 - 39,5) (16,8 - 26,3) Traitements comportant au moins un défaut radiovisible significatif sans défaut majeur ni conséquence iatrogène associés Traitements comportant au moins un défaut radiovisible majeur sans conséquence iatrogène associée Traitements comportant au moins une conséquence iatrogène clichés postopératoires seuls (n = 288) 35,5 % 39,9 % (29,0 - 42) (34,3 - 45,6) 23,7 % 32,3 % (18,0 - 29,4) (26,9 - 37,7) 7,6 % 6,3 % (4,0 - 11,2) (3,5 - 9,0) Les différences observées entre les actes effectués d’une part avec clichés pré, per et postopératoires et d’autre part avec clichés postopératoires seuls sont significatives (p = 0,016) 2.3.3 Qualité des actes et groupes dentaires Les défauts qualitatifs étaient significativement plus importants dans les groupes de pluriradiculées que dans le groupe des monoradiculées (tableau VI). Tableau VI. Evaluation qualitative des actes selon les groupes dentaires Résultats Traitements n’ayant pas révélé de défaut radiovisible significatif Traitements comportant au moins un défaut radiovisible significatif sans défaut majeur ni conséquence iatrogène associés Traitements comportant au moins un défaut radiovisible majeur sans conséquence iatrogène associée Traitements comportant au moins une conséquence iatrogène Groupe inc-canin (n=198) Prémolaires (n = 352) Molaires (n = 603) 33,8 % 31,5 % 17,9 % (27,3 - 40,4) (26,7 - 36,4) (14,9 - 21,0) 42,9 % 43,7 % 34,6 % (36,0 - 49,8) (38,6 - 48,9) (30,9 - 38,5) 16,3 % 19,6 % 40,0 % (11,2 -21,4) (15,5 -23,8) (36,1 -43,9) 7,0 % 5,2 % 7,5 % (3,5-10,6) (2,8 -7,4) (5,4 -9,6) Les différences observées entre les différents groupes dentaires sont très significatives (p 10-6). 2.3.4 Qualité de la préparation et qualité du scellement 16 La qualité du scellement dépendait directement de la qualité de la préparation.(Tableau VII) Tableau VII. Incidence de la qualité de la préparation sur la qualité du scellement Scellement Préparation Scellement comportant Scellement n’ayant au moins un défaut pas révélé de défaut radiovisible significatif radiovisible sans défaut majeur ni significatif conséquence iatrogène (n = 415) associés (n = 439) Préparation n’ayant pas révélé de défaut radiovi-sible significatif Préparation comportant au moins un défaut radiovi-sible significatif sans défaut majeur ni conséquence iatrogène associés Préparation comportant au moins un défaut radiovi-sible majeur sans consé-quence iatrogène associée Scellement comportant au moins un défaut radiovisible majeur sans conséquence iatrogène associée (n = 299) 71,6 % 33,0 % 8,3 % (67,2 - 75,9) (28,6 - 37,4) (5,2 - 11,5) 24,5 % 54,2 % 31,8 % (20,4 - 28,7) (49,6 - 58,9) (26,5 - 37,0) 3,9 % 12,8 % 59,9 % (2,0 - 5,7) (9,6 - 15,9) (54,3 - 65,4) Les différences observées sont très significatives (p 10-5) 3. Analyse des coûts 3.1 Facturation des actes 99,9 % des actes endodontiques entrant dans le champ de l’étude ont été honorés au tarif opposable. 3.2 Coûts directs et coûts induits 3.2.1 Coûts directs des actes présentant un défaut qualitatif majeur Les coûts directs correspondant aux actes endodontiques comportant un défaut radiovisible majeur et / ou une conséquence iatrogène ont été établis de la façon suivante : 46 actes sur le groupe incisivo-canin cotés Sc 10 : 7 130,00 F 87 actes sur le groupe prémolaire cotés Sc 15 : 20 227,50 F 286 actes sur groupes molaires cotés Sc 25 : 110 825,00 F 17 soit un montant total de 138 182,50 F pour 419 actes. Ce montant représente 39,9 % des dépenses correspondant aux actes endodontiques ayant fait l’objet de l’évaluation qualitative. 3.2.2 Coût moyen induit par un retraitement endodontique Le coût moyen induit a été établi par l’addition des composantes suivantes : coût moyen des examens radiographiques. 719 clichés radiographiques ont été réalisés pour 321 RTE soit en moyenne 2,25 radios par traitement, c’est-à-dire au minimum une cotation Z 5 : 43,50 F. coût moyen des prescriptions pharmaceutiques. En prenant comme base le prix des comparateurs économiques utilisés dans le guide des équivalents thérapeutiques, le coût total des prescriptions a été évalué à 2 683 F pour 321 RTE soit une prescription moyenne de 8,50 F par acte. coût moyen de la restauration coronaire. Par convention, il a été fixé à partir de la moyenne arithmétique des trois cotations possibles (Sc6, Sc9, Sc15) soit Sc10 : 155,00 F. coût moyen des reconstitutions prothétiques unitaires. Les 321 RTE ont impliqué 154 prothèses fixées unitaires dont la réfection était susceptible d’être prise en charge soit une cotation moyenne par acte de SPR 24 : 338,40 F. Le coût moyen induit par un acte endodontique s’est donc élevé au total à 545,40 F. 3.2.3 Coût moyen total d’un retraitement endodontique Le coût total moyen d’un retraitement endodontique correspond à la somme du coût direct (cotation de l’acte) et du coût moyen induit. Tableau VIII. Coûts directs et coûts induits par un retraitement endodontique Groupe dentaire Coût direct Coût moyen Coût moyen induit total Groupe incisivo-canin 155,00 F 545,40 F 700,40 F Groupe prémolaires 232,50 F 545,40 F 777,90 F Groupe molaires 387,50 F 545,40 F 932,90 F 3.2.4 Coût des retraitements endodontiques Les coûts directs correspondant aux RTE sont : 18 66 RTE sur le groupe incisivo-canin cotés Sc 10 : 10 230,00 F 111 RTE sur le groupe prémolaire cotés Sc 15 : 25 807,50 F 195 RTE sur le groupe molaire cotés Sc 25 : 75 562,50 F. soit un montant total de 111 600,00 F pour 372 actes. Ce montant représente 24,6 % des dépenses correspondant aux actes endodontiques entrant dans le champ de l’étude. Les coûts totaux correspondant aux RTE peuvent être évalués de la façon suivante : 66 RTE au coût moyen total de 700,40 F = 111 RTE au coût moyen total de 777,90 F = 195 RTE au coût moyen total de 932,90 F = 46 226,40 F 86 346,90 F 181 915,50 F soit un montant total de 314 488,80 F pour 372 actes. 19 DISCUSSION Description des inadéquations opératoires radiovisibles Il convient de rappeler que l’objectif de ce travail n’était pas de déterminer le degré de qualité réel des traitements canalaires. En effet, la seule lecture des radiographies ne saurait permettre une telle appréciation. Le soin apporté à l’aseptie, le choix de la solution d’irrigation ou encore l’étanchéité effective du scellement ne sont pas directement déductible de l’analyse des clichés. Il s’agissait ici de mettre en évidence d’éventuelles insuffisances thérapeutiques radiographiquement objectivables, en se gardant de conclure que l’absence de défaut radiovisible révélait nécessairement un traitement répondant à l’ensemble des exigences de qualité. Les résultats évaluatif obtenus dans ce volet de l’étude sont donc strictement limités à la recherche de signes radiologiques révélant une inadéquation entre les gestes opératoires des praticiens et un référentiel établi à partir de la littérature de référence. Le but n’était pas de corréler la valeur d’une technique donnée avec l’apparition à long terme de signes cliniques ou radiologiques caractérisant le succès ou l’échec thérapeutique - d’où l’absence volontaire ici d’analyse des tissus périradiculaires – mais d’apprécier de manière immédiate à travers neuf paramètres radiovisibles si le thérapeute avait mis en œuvre des moyens permettant d’une part d’accéder à l’ensemble des parois canalaires pour assurer leur nettoyage, d’autre part de limiter les échanges entre endodonte et parodonte et enfin s’il n’avait pas compromis le pronostic mécanique, parodontal ou endodontique par des manœuvres iatrogènes irréversibles. Cette approche particulière limite les comparaisons possibles avec les résultats d’autres études notamment en raison de l’absence dans la plupart d’entre elles de critères similaires d’évaluation des préparations endocoronaires et endocanalaires ou encore d’appréciation comparable des composantes iatrogènes. En ce qui concerne la représentativité de l’échantillon sur le plan régional, soulignons qu’il est rare que des conditions aussi favorables puissent être réunies (recrutement inter-régimes, y compris au sein des organismes délégataires du régime général) ce qui confère à ces résultats une valeur de reflet des pratiques endodontiques d’autant plus précieuse que ce type d’échantillonnage n’est pas accessible aux universitaires ou aux organismes autres que ceux de l’assurance maladie. Pour des raisons de faisabilité, l’analyse des 1244 clichés a été effectuée sans double correction par 23 examinateurs différents non spécialisés en endodontie. Toutefois cette limite a été compensée par les efforts suivants : Choix de critères d’évaluation entraînant une faible fluctuation entre examinateurs. Guide détaillé d’aide au remplissage des grilles. Elaboration d’un référentiel de 25 pages précisant les choix des critères et leur signification. - Réunion de calibrage des examinateurs. Résultats importants : - 20 Deux données permettent de caractériser en première approche la teneur des résultats obtenus dans ce volet de l’étude : - Seuls 24,8% des actes endodontiques n’ont pas révélé d’inadéquation opératoire radiovisible. - 36,3% des actes comportaient au moins une inadéquation opératoire majeure ou une conséquence iatrogène sévère. Notons qu’en raison d’insuffisances thérapeutiques plus importantes sur les pluriradiculées pour lesquelles les cotations sont plus élevées, ces actes correspondent à 39,9% des dépenses. Ces résultats ne sont pas homogènes selon les groupes dentaires ; les molaires qui représentaient 53,6% des dents obturés correspondaient aux résultats les plus défavorables avec 47,5% d’actes comportant au moins une inadéquation opératoire majeure ou une conséquence iatrogène sévère et seulement 17,9% d’actes sans inadéquation opératoire radiovisible. Parmi les quatre premières causes d’inadéquation entre référentiel et pratiques réelles, deux sont relatives au scellement (scellement inefficace : 22,0% du total des actes, absence d’obturation sur plus d’un tiers de la longueur canalaire : 16 ,6%), les deux autres étant liées à la préparation (défaut de mise en forme canalaire : 18,9%, ouverture de l’entrée canalaire inférieure à 0,6mm : 13,7%). Cette étude a permis de constater la pertinence de l’évaluation de la préparation endodontique (réduction des interférences, ouverture et mise en forme canalaire), qui est consensuellement reconnue aujourd’hui comme prééminente dans les thérapeutiques endodontiques et dont les inadéquations opératoires significatives ou majeures se sont révélées aussi nombreuses que celles affectant le scellement. Préparation 35,9 % Inadéquations significatives Scellement 35,8 % Préparation 21,1 % Inadéquations majeures Scellement 24,4 % De surcroît, les relations observées entre inadéquation de préparation et inadéquation de scellement sont très significatives et confortent la thèse de l’impossibilité de sceller efficacement un canal insuffisamment préparé. Préparation n’ayant pas révélé de défaut radiovisible Scellement sans défaut radiovisible dans 71,6% des cas Scellement avec défaut radiovisible majeur dans 8,4% des cas Préparation comportant au moins un défaut radiovisible majeur Scellement sans défaut radiovisible dans 3,9% des cas Scellement avec défaut radiovisible majeur dans 59,9% des cas 21 Les manœuvres iatrogènes représentent 6,7% de l’effectif général sans qu’existe de variation significative entre groupes dentaires. Portée des résultats – Interprétation : Si l’on admet que les critères d’analyse utilisés dans cette étude reflètent effectivement les préconisations de la littérature de référence, ces chiffres traduisent abruptement l’écart séparant les conceptions théoriques actuelles des résultats concrètement obtenus en pratique courante dans cette discipline. Ils doivent toutefois être analysés avec le recul nécessaire. Deux aspects nous paraissent à ce titre mériter d’être discutés. Premièrement, cette étude à vocation essentiellement descriptive ne permet pas d’envisager une interprétation des causes des résultats défavorables constatés. On remarquera particulièrement à ce niveau que la méthodologie ne tient pas compte de la difficulté du cas opératoire (anatomie radiculaire, anatomie canalaire, malposition dentaire, limitation de l’ouverture buccale, réflexe nauséeux, agitation, refus de l’anesthésie etc.). Aucune étude représentative ne semblant avoir précisé à ce jour quelle proportion d’actes endodontiques ne pouvait donner lieu à obtention de résultats radiologiquement satisfaisants malgré une compétence, un plateau technique et une disponibilité adéquats, il paraît donc souhaitable d’éviter toute simplification d’interprétation qui consisterait à rapprocher ces résultats défavorables d’une responsabilité directe exclusivement à charge des opérateurs. Deuxièmement, en l’absence de preuves scientifiques d’un niveau suffisamment élevé, la validité d’une telle évaluation descriptive des pratiques et son potentiel d’impact auprès des professionnels de santé restent directement tributaires des convictions de chacun quant à la pertinence du référentiel et des critères d’évaluation retenus. Comme l’a attesté l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM), il n’existe pas actuellement d’études randomisées suffisamment fiables permettant de corréler les pratiques aux pronostics à long terme. Les divergences professionnelles restent donc nombreuses. Faisant référence à leur expérience clinique, de nombreux praticiens contestent le fait que les recommandations opératoires exigeantes en matière d’endodontie correspondent aux conditions réellement indispensables à la prévention des complications locales et générales découlant des échecs endodontiques. Toutefois, pour les endodontistes seuls les traitements menés selon ces recommandations sont susceptibles de garantir une limitation effective de circulation moléculaire et bactérienne entre endodonte et organisme du patient. Cette constatation suffit selon eux à justifier ce niveau d’exigence opératoire, que ce soit par respect du principe de précaution ou en raison de nombreux cas cliniques ayant permis d’établir des liens directs entre une affection d’origine endodontique parfois asymptomatique et non radiovisible et des lésions à distance d’ordre infectieux ou immunologique. S’agissant d’une question de santé publique, il ne paraissait pas concevable que l’assurance maladie puisse utiliser des critères d’évaluation ne respectant pas ces principes de prudence 22 et de précaution. Ceci a conditionné le choix des critères retenus et explique largement le taux particulièrement élevé d’inadéquations opératoires de cette étude, rien ne permettant par ailleurs de penser que les pratiques endodontiques soient plus défavorables dans les Pays de la Loire que dans d’autres régions. Chacun s’accorde à reconnaître que la rémunération des actes endodontiques est aujourd’hui fortement sous estimée. Toutefois cette donnée ne suffit pas à expliquer l’écart qui existe entre préconisations de la littérature de référence et pratiques quotidiennes. Des études menées dans certains pays où ces actes sont beaucoup mieux rémunérés font état d’un taux d’échec important. Il est donc probable que les moyens à mettre en œuvre pour obtenir une amélioration significative des pratiques ne relèvent pas d’une seule logique économique. Pour ces raisons il était utile que l’assurance maladie soit en mesure d’une part de dresser un constat descriptif permettant d’informer les acteurs concernés et d’autre part qu’elle contribue à développer des critères d’évaluation lui permettant de garantir à l’avenir que le réinvestissement financier attendu de tous se traduise effectivement par une amélioration de la santé publique. Analyse des données déclaratives Les informations recueillies à partir des réponses apportées par les praticiens traitants au questionnaire qui leur avait été adressé ne sont pas de même nature que celles issues de la lecture des radiogrammes. Leur fiabilité ne peut être assimilée à celle d’un constat objectif. Nombre d’éléments peuvent en effet avoir influencé les réponses et en particulier, dans l’esprit des praticiens interrogés, la possible confusion entre cette enquête et un contrôle de prestations. Toutefois plusieurs aspects favorables doivent être soulignés : - Un taux de réponse très élevé (97,3%), Un choix d’actes récents limitant les imprécisions de réponse, Un échantillon fortement représentatif au niveau régional. Usage de la radiographie dans les thérapeutiques endodontiques. Pour la réalisation d’un acte endodontique, l’ANDEM recommande “ la prise de trois clichés radiologiques rétro-alvéolaires : un cliché préopératoire, un cliché peropératoire pris instrument(s) canalaire(s) en place, un cliché postopératoire ” [1]. Moins de un acte sur cinq (19,0%) a été réalisé dans ces conditions et 45,6% sont effectués sans prise d’au moins un cliché préopératoire et un cliché postopératoire. Il est peu compréhensible que 46,6% des TE et 19,6% des RTE soient effectués sans radiographie préopératoire alors que celle-ci est nécessaire à la détermination : 23 - de l’opportunité de l’acte, - de la faisabilité de l’acte et de la prévisualisation indispensable des difficultés spécifiques au cas concerné, - d’une première estimation de la longueur de travail limitant le risque de lésion et de contamination des tissus périapicaux lors du cathétérisme. Par ailleurs, l’absence de cliché préopératoire empêche de se référer à l’état antérieur de la dent traitée, ce qui entraîne : - une absence d’élément de preuve médico-légale en cas de complication à court ou long terme de l’acte endodontique, - une impossibilité d’objectiver a posteriori l’opportunité et l’exécution de l’acte. Ces différents arguments plaident en faveur d’une obligation réglementaire de réaliser et d’archiver au moins un cliché préopératoire dans les thérapeutiques endodontiques, d’autant que l’étude réalisée démontre que le recours aux radiographies pré et peropératoires améliore significativement les résultats obtenus (cf. tableau V). En tout état de cause, en ce qui concerne les retraitements, l’absence de radio préopératoire est en contradiction formelle avec les recommandations de l’ANDEM. Cette dernière précise en effet qu’un retraitement ne peut être entrepris que si “ un diagnostic étiologique positif et différentiel concernant la dent à retraiter a été établi sur la base de l’anamnèse et des données cliniques et radiographiques ” [1]. Il faut noter également que malgré la plus grande difficulté opératoire et les fréquentes superpositions radiologiques de structures canalaires et radiculaires, le recours à la radiographie n’est pas plus fréquent pour les molaires que pour les autres groupes dentaires. Concernant la qualité des radiogrammes postopératoires analysés on observe que si l’utilisation en Pays de la Loire des radios à image numérique (RIN) est aujourd’hui presqu’aussi développée que celle des films argentiques, les RIN se sont avérées significativement moins performantes (inaptitude à l’évaluation d’au moins un critère dans 9,5 % des cas contre 5,5% pour les films traditionnels) Cette constatation corrobore les dentistes conseils dans la lecture praticiens libéraux une réflexion impressions d’images numériques etc.). difficultés couramment évoquées par les chirurgiens de certaines RIN et pourrait inciter à mener avec les commune sur les critères minimums requis dans les (type d’imprimante, choix du papier et de la résolution Retraitements endodontiques. Les réponses aux questionnaires révèlent parmi l’ensemble des actes endodontiques sélectionnés une proportion de 24,9% de retraitements. Nous n’avons pas trouvé dans la 24 littérature de données susceptibles de confirmer ou d’infirmer ce résultat qui doit être interprété avec précaution Il faut en effet rappeler que ces données déclaratives n’ont pu faire l’objet de vérifications a posteriori. Et il serait hâtif de conclure qu’un quart des traitements endodontique réalisé devra être repris. De même cette proportion ne représente pas le taux d’échecs des traitements endocanalaires. Ces échecs se traduisent d’ailleurs souvent autrement que par un retraitement : les suites données peuvent aller de l’abstention thérapeutique avec toutes ses conséquences potentielles jusqu’à l’avulsion. La proportion obtenue ici n’est donc qu’une première approche. Bien que pertinente pour des organismes financeurs de soins, elle ne permet toutefois pas d’établir de conclusion à caractère épidémiologique, ce qui pourra toutefois être obtenu par de nouvelles études incluant la connaissance de la prévalence des dents traitées au sein de la population étudiée. Sur le plan du bénéfice qualitatif apporté par les reprises de traitement, celui-ci est assez nettement vérifié lorsque les comparaisons sont effectuées sur les critères d’absence de défaut radiovisible ou de défauts significatifs non majeurs. En revanche, il n’existe pas d’amélioration sur le plan du nombre de défauts majeurs, notamment en matière de scellement. Ce constat peut s’expliquer par les difficultés liées à la reperméabilisation du tiers canalaire apical après une première obturation. Les conséquences iatrogènes ne sont pas plus nombreuses dans les RTE. Ceci constitue une surprise positive dans la mesure où les éliminations d’ancrages radiculaires, les recherches de canaux oubliés ou les tentatives de reperméabilisation sont potentiellement génératrices de fragilisations ou de perforations. Une évaluation du coût des retraitements endocanalaires a été tentée. Il faut avoir à l’esprit que ce coût n’est qu’une partie du coût des échec endodontiques. En effet, ce dernier comprend également les dépenses relatives aux pathologies générales induites, aux actes chirurgicaux de resections apicales, de curetages, d’amputations radiculaires et d’extractions ainsi que le financement des prothèses destinées au remplacement des dents perdues. Seuls des ordres de grandeur ont été recherchés ici en ajoutant au coût direct de l’acte endodontique un “ coût moyen induit ” correspondant à l’addition en hypothèse basse des remboursements moyens liés aux clichés radiographiques, prescriptions pharmaceutiques, restaurations coronaires et remplacement de couronnes préexistantes (données issues des questionnaires). Les coûts de retraitement ainsi obtenus vont de 700,40 F pour le groupe incisivo-canin à 932,90 F pour le groupe molaire. Le coût total pour l’échantillon étudié s’élève ainsi à plus de 300.000 F Répartition des actes endodontiques selon les groupes dentaires. Cette répartition, remarquablement symétrique (cf fig.1) produit des renseignements précieux dans une perspective de prévention du risque carieux et de ses complications. Dans cette optique, on constate que les premières molaires, éléments considérés comme déterminants dans l’équilibre du système manducateur, sont les dents les plus concernées par les thérapeutiques endodontiques. Viennent ensuite les deuxièmes prémolaires et deuxièmes 25 molaires. Sous réserve d’affiner l’analyse on est amené à penser que les efforts de prévention devraient être principalement concentrés sur ces groupes dentaires. Développement d’un outil d’évaluation adapté aux organismes d’assurance maladie Lorsqu’un universitaire, un service hospitalier ou un groupe de praticiens procèdent à l’évaluation d’une thérapeutique endodontique, leur but est de déterminer quel taux de succès ou d’échec sera consécutif à la mise en œuvre de protocoles opératoires déterminés. Il s’agit d’études nécessairement basées sur le moyen ou le long terme. Bien qu’indispensable (notamment pour apporter les niveaux requis de preuves scientifiques sur les études randomisées), ce type d’évaluation reste particulièrement difficile en raison : du nombre de patients “ perdus de vue ” qui au-delà d’un certain seuil invalide l’étude, des facteurs d’échecs intercurrents (occlusion, carie, parodontopathie, traumatismes, pathologie générale…) du caractère particulièrement “ opérateur dépendant ” des thérapeutiques endocanalaires, de l’inconstance de la radiovisibilité des lésions inflammatoires chroniques alors même qu’il s’agit du signe d’échec le plus couramment utilisé, du caractère subjectif et de la variabilité dans le temps des symptômes cliniques affectant les lésions inflammatoires chroniques, des consensus insuffisamment établis quant aux critères de succès et d’échec thérapeutique. La somme de ces difficultés ne constitue toutefois pas l’unique motif devant inciter l’assurance maladie à se tourner vers une autre voie d’évaluation des pratiques endodontiques. En effet, l’important pour elle n’est pas de tenter de valider ou d’invalider les protocoles opératoires ou les matériaux endodontiques actuellement utilisés par les praticiens (elle aurait d’ailleurs difficilement accès à ces informations) ni même de consacrer une énergie démesurée à la détermination du taux d’échec des traitements endodontiques qu’elle rembourse actuellement. Il est beaucoup plus pertinent pour elle de savoir si les actes qu’elle finance quotidiennement sont réalisés en utilisant bien les moyens à disposition des praticiens pour optimiser la réussite thérapeutique. En d’autres termes, la question que se pose un organisme soucieux de gérer avec clairvoyance ce domaine du risque maladie est : ces soins sont-ils effectués en respectant la bonne mise en œuvre des gestes et moyens thérapeutiques actuellement reconnus comme nécessaires à l’optimisation du pronostic des dents traitées ? 26 Une telle approche ne nécessite pas de suivi à long terme mais : de faire l’inventaire des éléments d’informations disponibles reflétant les gestes et moyens devant être mis en œuvre, de bâtir à partir de ces informations une grille d’évaluation traduisant fidèlement les recommandations opératoires des experts ou les préconisations les plus fréquemment rencontrées dans la littérature de référence. Cette démarche rationnelle, proche de celle effectuée par les enseignants en endodontie pour évaluer les travaux des étudiants (comme nous l’a fait remarquer le Professeur Jean-Pierre Proust, référent scientifique de la Société Française d’Endodontie),ne semblait toutefois pas avoir fait jusqu’à présent l’objet d’un développement suffisamment abouti (notamment dans l’évaluation de la préparation endodontique) pour en faire un outil directement exploitable. Pour cette raison, nous avons profité de l’opportunité de cette étude pour effectuer ce développement et, à la demande conjointe des chirurgiens dentistes des Pays de la Loire, pour interroger la Société Française d’Endodontie (SFE) sur le degré de validité de cette approche. La lecture du rapport des deux experts missionnés par la SFE (Professeur Jean-Pierre Proust et Docteur Jean-François Péli) ainsi que l’appréciation formulée par le Docteur Jean-Yves Cochet, président de cette société, nous encouragent à penser que les choix effectués dans cette évaluation étaient réellement fondés. Cette validation confirme la signification des résultats obtenus et la nécessité pour l’assurance maladie de rechercher avec les professionnels de santé eux-mêmes les moyens d’améliorer la situation actuelle. Dans le même but, sur le plan de la gestion du risque au quotidien assurée par les branches dentaires des services médicaux de l’assurance maladie, il est important de noter que moyennant quelques adaptations mineures, cet outil évaluatif initialement développé pour réaliser une enquête descriptive est applicable d’une part à l’identification des pratiques à risque d’échec élevé et d’autre part à la sélection des traitements présentant des gages suffisamment élevés de bonne réalisation, notamment dans le cas où des dispositifs incitatifs issus, par exemple, de la mise en place du Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville ou de la Loi de finances 2000 de la Sécurité sociale (augmentation de la prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé) seraient mis en œuvre. REFERENCES 27 [1] Recommandations et Références Dentaires – Paris – ANDEM – 1996. [2] Ericksen HM, Bjertness E, Orstavik D. 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