Le diagnostic en endodontie - Dental Tribune International

Dental Tribune Édition Française | Novembre 2016
30 CONFÉRENCE À VENIR
SPÉCIAL ADF
Le traitement endodontique, réputé diffi-
cile, peut être largement mis en œuvre sereine-
ment pour peu que le diagnostic primaire soit
correctement posé et surtout que la réflexion
clinique de faisabilité puisse être menée à bien
avant sa réalisation.
Les impératifs pulpaires, radiculaires et api-
caux ainsi que chirurgicaux relèvent en pre-
mier lieu des antécédents de soins et des exa-
mens initiaux résultant de l’anamnèse, mais
également de l’étude clinique du cas à traiter.
Reconstitutions présentes, anatomie radicu-
laire, bilan pulpaire, lésion inflammatoire péri-
radiculaire d’origine endodontique sont
quelques un des facteurs influençant notre
prise de décision. Cependant le plateau tech-
nique que nous avons à disposition, les compé-
tences acquises et le « patient-hôte » à traiter
sont également des éléments de toute impor-
tance à prendre en compte pour analyser les dif-
ficultés de l’exécution de l’acte endodontique
« simple « comme « complexe ».
C’est de cette réflexion qu’est née l’idée de
cette séance.
Afin de mettre les praticiens en situation,
nous avons fait appel à trois conférenciers, cli-
niciens expérimentés et dont la jeunesse et la
passion les implique dans une réflexion glo-
bale de la situation de l’endodontie au sein d’un
exercice d’omnipratique au bénéfice de leur
patient… incluant donc une notion de référer à
une « compétence particulière» si elle s’avère
nécessaire.
Anne Charlotte Flouriot traitera le diagnostic
pulpaire, Nicolas Gardon le diagnostic radicu-
laire et Guillaume Jouany le diagnostic chirur-
gical.
Qu’il s’agisse d’endodontie ou de toute autre
discipline médicale, aucune décision théra-
peutique ne peut être motivée et justifiée sans
un bon diagnostic initial. En dentisterie, c’est
sur la base de ce diagnostic que le chirurgien-
dentiste qui fait face à une carie plus ou moins
profonde ou à un traumatisme, décidera ou
non d’entreprendre un traitement endodon-
tique.
La décision du traitement
endodontique
Avec l’amélioration de nos connaissances en
matière de biologie pulpaire et le développe-
ment de nouveaux biomatériaux, le maintien
de la vitalité pulpaire par le biais de thérapeu-
tiques comme la technique stepwise, le coif-
fage pulpaire ou la pulpotomie peuvent être re-
cherchés dès que possible. De fait, plus on re-
pousse l’échéance du traitement endodon-
tique, autrement dit le plus longtemps on
parvient à maintenir la vitalité pulpaire,
meilleures sont les chances de conservation de
la dent traitée sur le long court.
Pour pouvoir s’orienter judicieusement vers
l’une de ces options thérapeutiques conserva-
trices avec succès et sans risque pour le patient,
il faut comprendre précisément quelle est la ré-
action du tissu pulpaire face à une agression
pour ensuite appréhender dans quel état il se si-
tue. Toute dent qui possède une carie ne serait-
ce que dentinaire, est en effet victime d’une in-
fection. L’ampleur de la réaction de défense (ici
la réponse inflammatoire) sera proportion-
nelle à la frappe de l’envahisseur (ici les bacté-
ries cariogènes). C’est donc par la précision avec
laquelle seront évaluées cliniquement la sévé-
rité et la rapidité de progression de cette inflam-
mation, que le chirurgien-dentiste pourra éva-
luer correctement ses chances de maintenir la
dent vivante, et opter ou non pour la mise en
place d’un traitement endodontique. Il existe
un certains nombres de critères diagnostiques
cliniques qui, s’ils sont rassemblés, doivent in-
citer en toute confiance le praticien à tenter de
maintenir de la vitalité pulpaire.
A la rigueur du diagnostic posé, devront s’a-
jouter de solides connaissances en matière de
physiologie pulpaire et de biomatériau, ainsi
qu’un certain nombre d’impératifs comme l’u-
tilisation d’aides optiques. De cette façon on fa-
cilitera la compréhension des protocoles à met-
tre en œuvre. Etant plus facile sur le plan tech-
nique qu’un traitement endodontique, le suc-
cès de ces thérapeutiques de préservation
pulpaires ne pourra par ce biais qu’être
meilleur et d’autant plus reproductible.
La traitement endodontique :
une thérapeutique pour une
guérison.
En second lieu, la santé du péri-apex d’une
dent traitée ou retraitée est un élément essen-
tiel du pronostic à long terme pour la survie de
la dent.
La lésion apicale, ou lésion inflammatoire
péri-radiculaire d’origine endodontique
(LIPOE) est une pathologie que le praticien doit
diagnostiquer afin de pouvoir mettre en œuvre
les stratégies de traitement pour amener son
patient sur la voie de guérison.
Si certaines lésions sont évidentes, d’autres
peuvent être plus subtiles à mettre à jour et il
convient d’avoir les moyens et les outils afin de
pouvoir les détecter. Les méthodes et les critè-
res d’évaluations doivent se baser sur une série
de critères cliniques et radiologiques afin de
dégager un diagnostic.
Mais ces évaluations qui sont accessibles
dans tout cabinet, si elles sont nécessaires et es-
sentielles ne sont parfois pas suffisantes car
une rétro-alvéolaire reste une image en deux
dimensions. Les imageries en trois dimensions
permettent d’affiner le diagnostic mais aussi
de détecter des lésions non visibles autrement
de manière beaucoup plus fiable et font aujour-
d’hui partie intégrale des moyens à mettre en
œuvre et à savoir interpréter pour tout prati-
cien.
Un fois la lésion détectée, il convient d’éva-
luer le traitement à mettre en œuvre et surtout
anticiper les obstacles et les difficultés en
amont pour sécuriser le traitement. Un cumul
de problèmes ou de difficultés détectés avant la
mise en place du traitement peut permettre de
référer le patient à un praticien dont le plateau
technique et la « compétence en Endodontie »
feront que le cas sera géré plus efficacement et
de façon plus prédictible. En France, il n’existe
pas de critères officiels permettant une telle
évaluation, mais certains pays comme les USA
diffusent des tableaux pour guider le praticien
dans ces évaluations. (AAE Guidelines and Posi-
tion Statements). Le praticien dispose alors
d’outils précis et précieux afin d’évaluer le cas et
de savoir si celui-ci peut être traité par un omni-
praticien ou alors doit être référé. L’adaptation
de ces guides de réflexion peut être dès à pré-
sent proposé pour un exercice en omni-pra-
tique en France. La stratégie de traitement ou de
retraitement en sera alors améliorée et le pro-
nostic aussi. Cela est d’autant plus important
que l’on sait que le pronostic de survie est très
clairement lié à la présence ou à l’absence de LI-
POE sur une dent, surtout lors de retraitement.
Ainsi, une fois les difficultés anticipées, le pa-
tient aussi peut être prévenu et averti de la stra-
tégie à développer, stratégie à laquelle il doit
être associé. Une adhésion au traitement pro-
posé étant bien entendu obligatoire, tous les
supports cités précédemment seront une aide
précieuse lors de nos explications aux patients
et font aussi partie de la stratégie thérapeu-
tique. Une fois celle-ci définie, la mise en œuvre
peut-être lancée et tous les outils endodon-
tiques entrent alors en scène.
Asepsie, antisepsie, désinfection, traitement
ou retraitement, mise en forme, obturation,
moyens de dépose et démontage des obstacles,
franchissement de butées, désobturation, pé-
rennité de l’étanchéité, inter-séances ou pas,
suivi du patient, évaluation de la guérison, tem-
porisation à moyen et long terme.
En fait bien des critères au-delà du simple
diagnostic doivent être pris en compte dans la
problématique, ce qui rend l’exercice endodon-
tique passionnant !
La chirurgie endodontique :
outil thérapeutique ou
alternative de l’extraction ?
Le but de tout traitement endodontique est
la prévention et le traitement de la parodontite
UNE POINT A4|MARDI 25 NOVEMBRE |14H/17H
Responsable scientifique : Jean-Philippe Mallet (Paris)
Intervenants: Tchilalo Boukpessi-Jubien,Nicolas Gardon,
Guillaume Jouanny, Mathilde Baydoun
Le diagnostic en endodontie :
quand dois-je adresser ?
La décision du traitement endodontique
Traitement d’une carie avec effraction pulpaire par coiffage pulpaire – Cas Dr J. Ph Mallet
Fig. 1 : Radio pré-opératoire.
Fig. 2 : Curetage dentinaire et effraction pulpaire.
Figs. 3 et 4 : Coiffage pulpaire biodentine et Obturation cavitaire par CVI.
Fig. 5 : Contrôle 6 mois.
Fig. 6 : Contrôle 1 an (Pont dentinaire)
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apicale. Les traitements endodontiques ont
pour but d’éliminer le plus possible ces micro-
organismes et de prévenir leur développe-
ment. La chirurgie endodontique remplit les
mêmes objectifs et en ce sens est un traitement
endodontique à part entière.
Face à une situation où la pathologie d’ori-
gine endodontique perdure après le traitement
initial, plusieurs solutions sont possibles : l’ex-
traction, le retraitement conventionnel par
voie orthograde, ou la chirurgie endodontique.
L’attitude traditionnelle qui consiste tou-
jours à retraiter en première intention, quelle
que soit la situation clinique, repose sur l’idée
que la chirurgie endodontique est une tech-
nique dont le résultat est aléatoire (ou diffi-
cile à mettre en œuvre), et représente la solu-
tion de la dernière chance. Un changement de
paradigme a eu lieu ces dernières années. Le
plateau technique (et notamment l’apport
des aides optiques), la précision des examens
radiologiques, les instruments, les tech-
niques et les matériaux ont évolué et les taux
de succès de la chirurgie endodontique ont
considérablement augmenté au point d’être
équivalents à ceux de l’endodontie conven-
tionnelle. La chirurgie devient une option
fiable et une solution thérapeutique à part
entière qui peut largement être mise en ba-
lance avec la décision de reprise de traite-
ment par voie orthograde.
Si le traitement orthograde est impossible ou
si le résultat est difficilement prévisible, voire
aléatoire, alors la chirurgie est la technique de
choix si elle est indiquée.
La dernière intervention de la conférence
présentera les indications en chirurgie endo-
dontique, et surtout montrera quelles en sont
ses limites et de comprendre l’importance de la
maîtrise des techniques opératoires.
Les objectifs de la séance sont d’offrir aux par-
ticipants, au travers de cas cliniques, les outils
de réflexion nécessaires afin prendre les déci-
sions de faisabilité pour une exécution de son
propre chef ou en référant à un praticien qui
puisse répondre à la demande de l’acte endo-
dontique, au bénéfice de la santé buccale du pa-
tient et ce pour un pronostic favorable à long
terme.
A l’issue de la conférence le praticien pourra:
– Mettre en œuvre une réflexion initiale pour
évaluer la difficulté endodontique
– Savoir obtenir les outils de diagnostic complé-
mentaires nécessaires à sa prise de décision
– Prendre la décision de réaliser l’acte endo-
dontique ou le référer pour le bien de son pa-
tient
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Dental Tribune Édition Française | Novembre 2016 CONFÉRENCE À VENIR
SPÉCIAL ADF
Le traitement endodontique :
une thérapeutique pour une guérison.
Cas Dr N. Gardon
Fig. 1 : Radio préop : Décision de retraitement avec dépose de coiffe et tenon fibré
collé.
Fig. 2 : Radio per op.
Fig. 3 : Radio post opératoire.
Fig. 4 : Radio de contrôle 1 an.
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La chirurgie endodontique : outil théra-
peutique ou alternative de l’extraction ?
Un retraitement par voie chirurgicale (Racines D, MV et ML) permet la
conservation ad intégrum de l’organe dentaire et la cicatrisation de la LIPOE
Cas Dr G.Jouanny
Fig. 1 : Pré-opératoire.
Fig. 2 : Post op.
Fig. 3 : Contrôle cicatrisation 1 an.
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