CONFÉRENCE À VENIR 30 Dental Tribune Édition Française | Novembre 2016 SPÉCIAL ADF Le diagnostic en endodontie : quand dois-je adresser ? Responsable scientifique : Jean-Philippe Mallet (Paris) Intervenants: Tchilalo Boukpessi-Jubien,Nicolas Gardon, Guillaume Jouanny, Mathilde Baydoun UNE POINT A4 | MARDI 25 NOVEMBRE | 14H/17H 1 2 3 4 La décision du traitement endodontique Traitement d’une carie avec effraction pulpaire par coiffage pulpaire – Cas Dr J. Ph Mallet Fig. 1 : Radio pré-opératoire. Fig. 2 : Curetage dentinaire et effraction pulpaire. Figs. 3 et 4 : Coiffage pulpaire biodentine et Obturation cavitaire par CVI. Fig. 5 : Contrôle 6 mois. Fig. 6 : Contrôle 1 an (Pont dentinaire) 5 Le traitement endodontique, réputé difficile, peut être largement mis en œuvre sereinement pour peu que le diagnostic primaire soit correctement posé et surtout que la réflexion clinique de faisabilité puisse être menée à bien avant sa réalisation. Les impératifs pulpaires, radiculaires et apicaux ainsi que chirurgicaux relèvent en premier lieu des antécédents de soins et des examens initiaux résultant de l’anamnèse, mais également de l’étude clinique du cas à traiter. Reconstitutions présentes, anatomie radiculaire, bilan pulpaire, lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique sont quelques un des facteurs influençant notre prise de décision. Cependant le plateau technique que nous avons à disposition, les compétences acquises et le « patient-hôte » à traiter sont également des éléments de toute importance à prendre en compte pour analyser les difficultés de l’exécution de l’acte endodontique « simple « comme « complexe ». C’est de cette réflexion qu’est née l’idée de cette séance. Afin de mettre les praticiens en situation, nous avons fait appel à trois conférenciers, cliniciens expérimentés et dont la jeunesse et la passion les implique dans une réflexion globale de la situation de l’endodontie au sein d’un exercice d’omnipratique au bénéfice de leur patient… incluant donc une notion de référer à une « compétence particulière » si elle s’avère nécessaire. Anne Charlotte Flouriot traitera le diagnostic pulpaire, Nicolas Gardon le diagnostic radiculaire et Guillaume Jouany le diagnostic chirurgical. Qu’il s’agisse d’endodontie ou de toute autre discipline médicale, aucune décision thérapeutique ne peut être motivée et justifiée sans un bon diagnostic initial. En dentisterie, c’est sur la base de ce diagnostic que le chirurgiendentiste qui fait face à une carie plus ou moins profonde ou à un traumatisme, décidera ou non d’entreprendre un traitement endodontique. 6 La décision du traitement endodontique Avec l’amélioration de nos connaissances en matière de biologie pulpaire et le développement de nouveaux biomatériaux, le maintien de la vitalité pulpaire par le biais de thérapeutiques comme la technique stepwise, le coiffage pulpaire ou la pulpotomie peuvent être recherchés dès que possible. De fait, plus on repousse l’échéance du traitement endodontique, autrement dit le plus longtemps on parvient à maintenir la vitalité pulpaire, meilleures sont les chances de conservation de la dent traitée sur le long court. Pour pouvoir s’orienter judicieusement vers l’une de ces options thérapeutiques conservatrices avec succès et sans risque pour le patient, il faut comprendre précisément quelle est la réaction du tissu pulpaire face à une agression pour ensuite appréhender dans quel état il se situe. Toute dent qui possède une carie ne seraitce que dentinaire, est en effet victime d’une infection. L’ampleur de la réaction de défense (ici la réponse inflammatoire) sera proportionnelle à la frappe de l’envahisseur (ici les bactéries cariogènes). C’est donc par la précision avec laquelle seront évaluées cliniquement la sévérité et la rapidité de progression de cette inflammation, que le chirurgien-dentiste pourra évaluer correctement ses chances de maintenir la dent vivante, et opter ou non pour la mise en place d’un traitement endodontique. Il existe un certains nombres de critères diagnostiques cliniques qui, s’ils sont rassemblés, doivent inciter en toute confiance le praticien à tenter de maintenir de la vitalité pulpaire. A la rigueur du diagnostic posé, devront s’ajouter de solides connaissances en matière de physiologie pulpaire et de biomatériau, ainsi qu’un certain nombre d’impératifs comme l’utilisation d’aides optiques. De cette façon on facilitera la compréhension des protocoles à mettre en œuvre. Etant plus facile sur le plan technique qu’un traitement endodontique, le succès de ces thérapeutiques de préservation pulpaires ne pourra par ce biais qu’être meilleur et d’autant plus reproductible. La traitement endodontique : une thérapeutique pour une guérison. En second lieu, la santé du péri-apex d’une dent traitée ou retraitée est un élément essentiel du pronostic à long terme pour la survie de la dent. La lésion apicale, ou lésion inflammatoire péri-radiculaire d’origine endodontique (LIPOE) est une pathologie que le praticien doit diagnostiquer afin de pouvoir mettre en œuvre les stratégies de traitement pour amener son patient sur la voie de guérison. Si certaines lésions sont évidentes, d’autres peuvent être plus subtiles à mettre à jour et il convient d’avoir les moyens et les outils afin de pouvoir les détecter. Les méthodes et les critères d’évaluations doivent se baser sur une série de critères cliniques et radiologiques afin de dégager un diagnostic. Mais ces évaluations qui sont accessibles dans tout cabinet, si elles sont nécessaires et essentielles ne sont parfois pas suffisantes car une rétro-alvéolaire reste une image en deux dimensions. Les imageries en trois dimensions permettent d’affiner le diagnostic mais aussi de détecter des lésions non visibles autrement de manière beaucoup plus fiable et font aujourd’hui partie intégrale des moyens à mettre en œuvre et à savoir interpréter pour tout praticien. Un fois la lésion détectée, il convient d’évaluer le traitement à mettre en œuvre et surtout anticiper les obstacles et les difficultés en amont pour sécuriser le traitement. Un cumul de problèmes ou de difficultés détectés avant la mise en place du traitement peut permettre de référer le patient à un praticien dont le plateau technique et la « compétence en Endodontie » feront que le cas sera géré plus efficacement et de façon plus prédictible. En France, il n’existe pas de critères officiels permettant une telle évaluation, mais certains pays comme les USA diffusent des tableaux pour guider le praticien dans ces évaluations. (AAE Guidelines and Position Statements). Le praticien dispose alors d’outils précis et précieux afin d’évaluer le cas et de savoir si celui-ci peut être traité par un omnipraticien ou alors doit être référé. L’adaptation de ces guides de réflexion peut être dès à présent proposé pour un exercice en omni-pratique en France. La stratégie de traitement ou de retraitement en sera alors améliorée et le pronostic aussi. Cela est d’autant plus important que l’on sait que le pronostic de survie est très clairement lié à la présence ou à l’absence de LIPOE sur une dent, surtout lors de retraitement. Ainsi, une fois les difficultés anticipées, le patient aussi peut être prévenu et averti de la stratégie à développer, stratégie à laquelle il doit être associé. Une adhésion au traitement proposé étant bien entendu obligatoire, tous les supports cités précédemment seront une aide précieuse lors de nos explications aux patients et font aussi partie de la stratégie thérapeutique. Une fois celle-ci définie, la mise en œuvre peut-être lancée et tous les outils endodontiques entrent alors en scène. Asepsie, antisepsie, désinfection, traitement ou retraitement, mise en forme, obturation, moyens de dépose et démontage des obstacles, franchissement de butées, désobturation, pérennité de l’étanchéité, inter-séances ou pas, suivi du patient, évaluation de la guérison, temporisation à moyen et long terme. En fait bien des critères au-delà du simple diagnostic doivent être pris en compte dans la problématique, ce qui rend l’exercice endodontique passionnant ! La chirurgie endodontique : outil thérapeutique ou alternative de l’extraction ? Le but de tout traitement endodontique est la prévention et le traitement de la parodontite CONFÉRENCE À VENIR Dental Tribune Édition Française | Novembre 2016 31 SPÉCIAL ADF Le traitement endodontique : une thérapeutique pour une guérison. Cas Dr N. Gardon 1 2 apicale. Les traitements endodontiques ont pour but d’éliminer le plus possible ces microorganismes et de prévenir leur développement. La chirurgie endodontique remplit les mêmes objectifs et en ce sens est un traitement endodontique à part entière. Face à une situation où la pathologie d’origine endodontique perdure après le traitement initial, plusieurs solutions sont possibles : l’extraction, le retraitement conventionnel par voie orthograde, ou la chirurgie endodontique. L’attitude traditionnelle qui consiste toujours à retraiter en première intention, quelle que soit la situation clinique, repose sur l’idée que la chirurgie endodontique est une technique dont le résultat est aléatoire (ou difficile à mettre en œuvre), et représente la solution de la dernière chance. Un changement de paradigme a eu lieu ces dernières années. Le plateau technique (et notamment l’apport des aides optiques), la précision des examens radiologiques, les instruments, les techniques et les matériaux ont évolué et les taux de succès de la chirurgie endodontique ont 3 Fig. 1 : Radio préop : Décision de retraitement avec dépose de coiffe et tenon fibré collé. Fig. 2 : Radio per op. Fig. 3 : Radio post opératoire. Fig. 4 : Radio de contrôle 1 an. 4 La chirurgie endodontique : outil thérapeutique ou alternative de l’extraction ? Un retraitement par voie chirurgicale (Racines D, MV et ML) permet la conservation ad intégrum de l’organe dentaire et la cicatrisation de la LIPOE Cas Dr G.Jouanny Fig. 1 : Pré-opératoire. Fig. 2 : Post op. Fig. 3 : Contrôle cicatrisation 1 an. 1 2 considérablement augmenté au point d’être équivalents à ceux de l’endodontie conventionnelle. La chirurgie devient une option fiable et une solution thérapeutique à part entière qui peut largement être mise en balance avec la décision de reprise de traitement par voie orthograde. Si le traitement orthograde est impossible ou si le résultat est difficilement prévisible, voire aléatoire, alors la chirurgie est la technique de choix si elle est indiquée. 3 La dernière intervention de la conférence présentera les indications en chirurgie endodontique, et surtout montrera quelles en sont ses limites et de comprendre l’importance de la maîtrise des techniques opératoires. Les objectifs de la séance sont d’offrir aux participants, au travers de cas cliniques, les outils de réflexion nécessaires afin prendre les décisions de faisabilité pour une exécution de son propre chef ou en référant à un praticien qui puisse répondre à la demande de l’acte endo- dontique, au bénéfice de la santé buccale du patient et ce pour un pronostic favorable à long terme. A l’issue de la conférence le praticien pourra: – Mettre en œuvre une réflexion initiale pour évaluer la difficulté endodontique – Savoir obtenir les outils de diagnostic complémentaires nécessaires à sa prise de décision – Prendre la décision de réaliser l’acte endodontique ou le référer pour le bien de son patient Dental Tribune International The World’s Largest News and Educational Network in Dentistry www.dental-tribune.com