Le diagnostic en endodontie - Dental Tribune International

conférence en différée
ADF Paris 2016 · 23 novembre
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 Le traitement endodontique, réputé diffi cile,
peut être largement mis en œuvre sereinement
pour peu que le diagnostic primaire soit correcte-
ment posé et surtout que la réfl exion clinique de
faisabilité puisse être menée à bien avant sa réali-
sation.
Les impératifs pulpaires, radiculaires et api-
caux ainsi que chirurgicaux relèvent en premier
lieu des antécédents de soins et des examens ini-
tiaux résultant de l’anamnèse, mais également de
l’étude clinique du cas à traiter. Reconstitutions
présentes, anatomie radiculaire, bilan pulpaire, lé-
sion infl ammatoire péri-radiculaire d’origine endo-
dontique sont quelques un des facteurs infl uen-
çant notre prise de décision. Cependant le plateau
technique que nous avons à disposition, les compé-
tences acquises et le « patient-hôte » à traiter sont
également des éléments de toute importance à
prendre en compte pour analyser les diffi cultés de
l’exécution de l’acte endodontique « simple « comme
« complexe ».
C’est de cette réfl exion qu’est née l’idée de cette
séance.
Afi n de mettre les praticiens en situation, nous
avons fait appel à trois conférenciers, cliniciens ex-
périmentés et dont la jeunesse et la passion les im-
plique dans une réfl exion globale de la situation de
l’endodontie au sein d’un exercice d’omnipratique
au bénéfi ce de leur patient… incluant donc une no-
tion de référer à une « compétence particulière » si
elle s’avère nécessaire.
Anne Charlotte Flouriot traitera le diagnostic
pulpaire, Nicolas Gardon le diagnostic radiculaire
et Guillaume Jouany le diagnostic chirurgical.
Qu’il s’agisse d’endodontie ou de toute autre dis-
cipline médicale, aucune décision thérapeutique
ne peut être motivée et justifi ée sans un bon dia-
gnostic initial. En dentisterie, c’est sur la base de ce
diagnostic que le chirurgien-dentiste qui fait face à
une carie plus ou moins profonde ou à un trauma-
tisme, décidera ou non d’entreprendre un traite-
ment endodontique.
La décision du traitement endodontique
Avec l’amélioration de nos connaissances en
matière de biologie pulpaire et le développement
de nouveaux biomatériaux, le maintien de la vita-
lité pulpaire par le biais de thérapeutiques comme
la technique stepwise, le coiffage pulpaire ou la
pulpotomie peuvent être recherchés dès que pos-
sible. De fait, plus on repousse l’échéance du traite-
ment endodontique, autrement dit le plus long-
temps on parvient à maintenir la vitalité pulpaire,
meilleures sont les chances de conservation de la
dent traitée sur le long court.
Pour pouvoir s’orienter judicieusement vers
l’une de ces options thérapeutiques conserva-
trices avec succès et sans risque pour le patient, il
faut comprendre précisément quelle est la réac-
tion du tissu pulpaire face à une agression pour
ensuite appréhender dans quel état il se situe.
Toute dent qui possède une carie ne serait-ce que
dentinaire, est en effet victime d’une infection.
L’ampleur de la réaction de défense (ici la réponse
infl ammatoire) sera proportionnelle à la frappe de
l’envahisseur (ici les bactéries cariogènes). C’est
donc par la précision avec laquelle seront éva-
luées cliniquement la sévérité et la rapidité de pro-
gression de cette infl ammation, que le chirur-
gien-dentiste pourra évaluer correctement ses
chances de maintenir la dent vivante, et opter ou
non pour la mise en place d’un trai-
tement endodontique. Il existe un
certains nombres de critères dia-
gnostiques cliniques qui, s’ils sont
rassemblés, doivent inciter en toute
confi ance le praticien à tenter de
maintenir de la vitalité pulpaire.
A la rigueur du diagnostic posé,
devront s’ajouter de solides connais-
sances en matière de physiologie
pulpaire et de biomatériau, ainsi
qu’un certain nombre d’impératifs
comme l’utilisation d’aides op-
tiques. De cette façon on facilitera la
compréhension des protocoles à
mettre en œuvre. Etant plus facile
sur le plan technique qu’un traite-
ment endodontique, le succès de ces thérapeu-
tiques de préservation pulpaires ne pourra par ce
biais qu’être meilleur et d’autant plus reproduc-
tible.
La traitement endodontique :
une thérapeutique pour une guérison.
En second lieu, la santé du péri-apex d’une dent
traitée ou retraitée est un élément essentiel du pro-
nostic à long terme pour la survie de la dent.
La lésion apicale, ou lésion infl ammatoire pé-
ri-radiculaire d’origine endodontique
(LIPOE) est une pathologie que le praticien doit
diagnostiquer afi n de pouvoir mettre en œuvre les
stratégies de traitement pour amener son patient
sur la voie de guérison.
Si certaines lésions sont évidentes, d’autres
peuvent être plus subtiles à mettre à jour et il
convient d’avoir les moyens et les outils afi n de pou-
voir les détecter. Les méthodes et les critères d’éva-
luations doivent se baser sur une série de critères
cliniques et radiologiques afi n de dégager un dia-
gnostic.
Mais ces évaluations qui sont accessibles dans
tout cabinet, si elles sont nécessaires et essentielles
ne sont parfois pas suffi santes car une rétro-alvéo-
laire reste une image en deux dimensions. Les ima-
geries en trois dimensions permettent d’affi ner le
diagnostic mais aussi de détecter des lésions non
visibles autrement de manière beaucoup plus
fi able et font aujourd’hui partie intégrale des
moyens à mettre en œuvre et à savoir interpréter
pour tout praticien.
Un fois la lésion détectée, il convient d’évaluer
le traitement à mettre en œuvre et surtout antici-
per les obstacles et les diffi cultés en amont pour
sécuriser le traitement. Un cumul de problèmes ou
de diffi cultés détectés avant la mise en place du
traitement peut permettre de référer le patient à un
praticien dont le plateau technique et la « compé-
tence en Endodontie » feront que le cas sera géré
plus effi cacement et de façon plus prédictible. En
France, il n’existe pas de critères offi ciels permet-
tant une telle évaluation, mais certains pays
comme les USA diffusent des tableaux pour guider
le praticien dans ces évaluations. (AAE Guidelines
and Position Statements). Le praticien dispose alors
d’outils précis et précieux afi n d’évaluer le cas et de
savoir si celui-ci peut être traité par un omniprati-
cien ou alors doit être référé. L’adaptation de ces
guides de réfl exion peut être dès à présent proposé
pour un exercice en omni-pratique en France. La
stratégie de traitement ou de retraitement en sera
alors améliorée et le pronostic aussi. Cela est d’au-
tant plus important que l’on sait que le pronostic
de survie est très clairement lié à la présence ou à
l’absence de LIPOE sur une dent, surtout lors de re-
traitement.
Ainsi, une fois les diffi cultés anticipées, le pa-
tient aussi peut être prévenu et averti de la straté-
gie à développer, stratégie à laquelle il doit être as-
socié. Une adhésion au traitement proposé étant
bien entendu obligatoire, tous les supports cités
précédemment seront une aide précieuse lors de
nos explications aux patients et font aussi partie de
la stratégie thérapeutique. Une fois celle-ci défi nie,
la mise en œuvre peut-être lancée et tous les outils
endodontiques entrent alors en scène.
Asepsie, antisepsie, désinfection, traitement ou
retraitement, mise en forme, obturation, moyens
de dépose et démontage des obstacles, franchisse-
ment de butées, désobturation, pérennité de l’étan-
chéité, inter-séances ou pas, suivi du patient, éva-
luation de la guérison, temporisation à moyen et
long terme.
En fait bien des critères au-delà du simple dia-
gnostic doivent être pris en compte dans la problé-
matique, ce qui rend l’exercice endodontique pas-
sionnant !
La chirurgie endodontique :
outil thérapeutique ou alternative
de l’extraction ?
Le but de tout traitement endodontique est la
prévention et le traitement de la parodontite api-
cale. Les traitements endodontiques ont pour but
d’éliminer le plus possible ces micro-organismes et
de prévenir leur développement. La chirurgie endo-
dontique remplit les mêmes objectifs et en ce sens
est un traitement endodontique à part entière.
Face à une situation où la pathologie d’origine
endodontique perdure après le traitement initial,
plusieurs solutions sont possibles : l’extraction, le
retraitement conventionnel par voie orthograde, ou
la chirurgie endodontique.
L’attitude traditionnelle qui consiste toujours à
retraiter en première intention, quelle que soit la
situation clinique, repose sur l’idée que la chirurgie
endodontique est une technique dont le résultat est
aléatoire (ou diffi cile à mettre en œuvre), et repré-
sente la solution de la dernière chance. Un change-
ment de paradigme a eu lieu ces dernières années.
Le plateau technique (et notamment l’apport des
aides optiques), la précision des examens radiolo-
giques, les instruments, les techniques et les maté-
riaux ont évolué et les taux de succès de la chirur-
gie endodontique ont considérablement augmenté
au point d’être équivalents à ceux de l’endodontie
conventionnelle. La chirurgie devient une option
fi able et une solution thérapeutique à part entière
qui peut largement être mise en balance avec la dé-
cision de reprise de traitement par voie orthograde.
Si le traitement orthograde est impossible ou si
le résultat est diffi cilement prévisible, voire aléa-
toire, alors la chirurgie est la technique de choix si
elle est indiquée.
La dernière intervention de la conférence pré-
sentera les indications en chirurgie endodontique,
et surtout montrera quelles en sont ses limites et de
comprendre l’importance de la maîtrise des tech-
niques opératoires.
Les objectifs de la séance sont d’offrir aux par-
ticipants, au travers de cas cliniques, les outils de
réfl exion nécessaires afi n prendre les décisions
de faisabilité pour une exécution de son propre
chef ou en référant à un praticien qui puisse ré-
pondre à la demande de l’acte endodontique, au
bénéfi ce de la santé buccale du patient et ce pour
un pronostic favorable à long terme.
A l’issue de la conférence le praticien pourra:
– Mettre en œuvre une réfl exion initiale pour éva-
luer la diffi culté endodontique
– Savoir obtenir les outils de diagnostic complé-
mentaires nécessaires à sa prise de décision
– Prendre la décision de réaliser l’acte endodon-
tique ou le référer pour le bien de son patient 
Le diagnostic en endodontie : quand dois-je adresser ?
Endodontie
UN POINT A4
Le diagnostic en endodontie :
quand dois-je adresser ?
– Mardi 25 novembre – 14h/17h
– Objectifs
· Appréhender les diffi cultés du diagnostic
en endodontie et de la prise de décision
· Savoir prendre la décision de référer un
patient à un praticien expert
– Responsable scientifi que :
Jean-Philippe Mallet (Paris)
– Modérateur Mathilde Baydoun
Le diagnostic en endodontie, évaluation
clinique et corrélation scientifi que du
statut pulpaire
Anne-Charlotte Flouriot (Paris)
Le diagnostic de lésion apicale, évalua-
tion clinique, analyse des diffi cultés et
stratégie de traitement
Nicolas Gardon (Les Pennes Mirabeau)
Le diagnostic en chirurgie, évolution des
indications de traitement et défi nition du
cas complexe
Guillaume Jouanny (Paris)
 Fig. 1 : Pré-opératoire. Fig. 2 : Post op. Fig. 3 : Contrôle cicatrisation 1 an.
La chirurgie endodontique : outil théra-peutique
ou alternative de l’extraction ?
Un retraitement par voie chirurgicale (Racines D, MV et ML)
permet la conservation ad intégrum de l’organe dentaire et la
cicatrisation de la LIPOE – Cas Dr G.Jouanny
Fig. 1 : Radio pré-opératoire.  Fig. 2 : Curetage dentinaire et effraction pulpaire. Figs. 3 et 4 : Coi ffage pu lpaire bioden-
tine et Obturation cavitaire par CVI. Fig. 5 : Contrôle 6 mois. Fig. 6 : Contrôle 1 an (Pont dentinaire)
La décision du traitement endodontique
Traitement d’une carie avec effraction pulpaire par coiffage pulpaire – Cas Dr J. Ph Mallet
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 Fig. 1 : Radio préop : Décision de retraitement avec dépose de coiffe et tenon fi bré collé. Fig. 2 : Radio per op. Fig. 3 :
Radio post opératoire. Fig. 4 : Radio de contrôle 1 an.
Le traitement endodontique : une thérapeutique pour une guérison.
Cas Dr N. Gardon
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