Etude ultrastructurale de l`interface matériaux de coiffage

/1
Combattre le mal à la racine : l’endodontie moderne
Y.HAIKEL
Introduction
La thérapeutique pulpaire est l’ultime recours pour pouvoir
conserver une dent sur l’arcade. L’étiologie la plus commune
est la carie dentaire. L’alternative au traitement est l’implant
dentaire mais cette solution n’est pas satisfaisante, n’est pas
toujours possible, ne remplacera jamais l’organe dentaire dans
toutes ses fonctions, n’aura jamais la même pérennité qu’une
dent naturelle et restera un recours lorsque la dent est
absente !
Dans un premier temps, la réalisation d’un diagnostic s’impose
pour envisager le traitement le plus conservateur, autrement
dit, on s’inscrit dans un gradient thérapeutique du moins invasif
et plus conservateur vers des traitement plus complexes
Diagnostic des pulpopathies
Les pulpopathies répondent d’une inflammation ou d’une
nécrose des tissus pulpaires (Figure 2). La démarche diagnostic
repose sur l’anamnèse médicale et dentaire complétée par
l’analyse des symptômes puis des signes cliniques par différents
moyens : l’examen visuel des surfaces dentaires, gingivales et
muqueuses, la palpation, les tests de vitalité pulpaire, le
sondage parodontal, les tests de percussion, l’évaluation de la
mobilité dentaire et l’examen radiologique (Tableau 1, Figure
3). De nouveaux outils de diagnostic sont développés tels que
des tests de la vitalité pulpaire reposant sur l’échographie
doppler.
Le diagnostic de certaines complications de nécrose pulpaire
peut être difficile de part le hiatus pouvant exister entre les
symptômes locaux et les signes généraux. Ainsi certaines
nécroses pulpaires asymptomatiques localement peuvent être
la cause de signes généraux d’infection inquiétants
(augmentation de la vitesse de sédimentation, de la NFS des
leucocytes, fièvre) et de risques d’accidents coronovasculaires sans que le diagnostic de pulpopathie n’ait été
envisagé.
Une meilleure connaissance de la biologie et de la pathologie
pulpaire permet actuellement d’adopter des thérapeutiques
plus conservatrices. En effet, la pulpe est un tissu capable de
se défendre et de cicatriser lorsqu’elle est placée dans des
conditions favorables.
Le coiffage pulpaire direct constitue une des attitudes
thérapeutiques de choix des dents pulpées dénudées
1
/2
accidentellement ou suite à une lésion carieuse ayant induit
une inflammation pulpaire réversible.
L’intérêt de la conservation de la pulpe vivante, en plus de
l’aspect résistance mécanique et qualités esthétiques, c est la
possibilité de maintenir une vascularisation normale qui permet
aux odontoblastes d’assurer le rôle de dentinogénèse
réparatrice et primaire d’édification apicale des dents
immatures. Le principe du traitement découle des potentiels
de cicatrisation de la dentine qui conduit à la formation d’un
pont tissulaire calcifié par néoformation dentinaire. L’indication
des coiffages pulpaires directs doit être basée sur un
diagnostic aussi précis que possible de l’état pulpaire. Cette
thérapeutique ne s’applique qu’à une pulpe atteinte de façon
réversible et de préférence en présence d’une dent
monoradiculée jeune.
Le succès clinique va dépendre essentiellement de l’indication
appropriée, de la technique opératoire exigeant une aseptie
stricte avec un scellement coronaire hermétique et du choix
du produit de coiffage pulpaire.
Le choix du produit de coiffage pulpaire est fonction de sa
biocompatibilité et de ses capacités d’induire ou de favoriser
la formation du pont dentinaire ou de permettre d’assurer
l’étanchéité.
Infection endodontique et assainissement canalaire
L’objectif du traitement endodontique est de rendre la dent
affectée au niveau pulpaire, biologiquement acceptable par
l’organisme. Il constitue donc l’ultime recours pour le maintien
de la dent sur l’arcade. Ces dernières années, le progrès
technologique a fait beaucoup évoluer l’endodontie en
termes de mise en forme, de matériaux endodontiques, de
techniques d’obturation mais il ne faut pas oublier que la
désinfection et l’assainissement canalaires sont toujours les
points cruciaux de toute thérapeutique endodontique.
Plusieurs voies de contamination bactérienne peuvent être à
l’origine des pulpopathies : les lésions carieuses ou d’usures, les
poches parodontales qui exposent les canaux latéraux et
accessoires le long de la racine ou au niveau de la furcation,
les microfissures, les fêlures, les traumatismes exposant la pulpe,
les matériaux non étanches ou non biocompatibles. C’est
pourquoi les flores endodontiques et parodontales sont très
proches. Les trois bactéries suivantes sont présentes dans 90 %
des
infections
endodontiques:
Bacteroides
forsythus,
Campylobacter showae et Fusobacterium nucleatum vicentii.
A partir de ces voies, c’est tout le réseau endodontique qui va
être rapidement colonisé de part sa complexité et de part la
2
/3
perméabilité de la dentine. En effet, les canalicules dentinaires
d’environ 2µm de diamètre constituent de nombreuses voies
pour la diffusion de l’infection endodontique : 45 000 / mm2 de
dentine. Ainsi, lors de l’infection endodontique, les microorganismes se trouvent aussi bien dans le canal principal que
dans les canaux latéraux, secondaires et dans tous les
canalicules dentinaires (Figure 1). Les particularités de la région
apicale rendent l’infection apicale encore plus complexe :
isthme, déviation du cône cémentaire, paquet vasculonerveux, stimulation des immunoglobulines E, interfaces avec
les tissus parodontaux.
Lors du traitement endodontique, l’action mécanique
conjuguée à l’action chimique de désinfection de part cette
complexité anatomique, reste toujours limitée aux zones
mécaniquement accessibles. Il est donc plus juste de parler
d’assainissement canalaire que de désinfection.
L’agent d’irrigation de référence pour cette action chimique
est l’hypochlorite de sodium (NaOCl) à 2,5 à 5 % dont
l’efficacité est majorée par l’agitation (vibrations mécaniques
ou US) et par l’augmentation de la température (37°- 40°C) :
actions anti-bactérienne, anti-fongique et solvante de la
substance organique. Son optimisation se fait également par
l’augmentation du temps de contact, du flux, du diamètre
canalaire, par l’utilisation d’irrigants complémentaires comme
l’EDTA ayant une action sur la phase minérale et d’aiguilles
adaptées. L’action de la solution a une action limitée à
environ 2 mm au-delà de l’extrémité de l’aiguille de la seringue
d’irrigation.
L’action mécanique est réalisée par les instruments
endodontiques. Il a été démontré que la rotation continue
n’apporte pas d’avantage en termes de désinfection
comparativement à l’instrumentation manuelle. En effet, 35%
de la surface endodontique n’est pas en contact de
l’instrument endodontique qu’il soit manuel ou rotatif. De
même, les études microbiologiques montrent qu’il n’y a pas de
différences entre les techniques manuelles et la rotation
continue NiTi dans leur habilité à réduire les bactéries
intracanalaires].
De
plus,
l’incidence
des
ruptures
instrumentales est plus importante en utilisant l’instrumentation
rotative que l’instrumentation manuelle, ce qui peut
compromettre considérablement la qualité de l’assainissement
canalaire final.
Parallèlement à la rotation continue, s’est développée toute
une instrumentation ultrasonique endodontique. Cependant, il
n’existe pas aujourd’hui de preuves appuyant l’intérêt de
l’utilisation des ultrasons seuls ou associés à l’instrumentation
3
/4
manuelle, pour améliorer le nettoyage et la mise en forme
canalaires.
Par contre, ces instruments sont très utiles lors de l’irrigation de
pré-obturation. En effet, un rinçage final avec une solution
d’hypochlorite de sodium agitée par les US va permettre
d’augmenter son action et donc l’assainissement final sur
l’ensemble de l’endodonte préparé et prêt à être scellé.
Décisions thérapeutiques endodontiques
Le traitement de l’urgence des pulpopathies a pour but de
soulager le patient par la suppression de la douleur. Ainsi face
à une pulpite aigue, le traitement consistera en la
décongestion vasculaire grâce à l’ouverture de chambre
pulpaire et face à une complication de nécrose pulpaire (AAA
et AR) (Figure 4 et 5) en la réalisation d’une voie de drainage
transcanalaire ou/et transmuqueuse (abcès localisé et
circonscrit).
La prescription médicamenteuse en endodontie est
facultative. L’antibiothérapie est sans avantage par rapport au
drainage. Cependant, des antibiotiques et des antiinflammatoires non stéroïdiens sont à prescrire dans ces trois
situations précises : quand le drainage est impossible (infection
diffuse), en présence de complications systémiques ou d’un
patient à haut risque médical. Il n’y a pas de donnée
probante concernant l’utilisation d’un type d’antibiotique par
rapport à l’autre. Quelques soient le diagnostic et la
prescription effectués, la dent ne doit jamais être laissée
ouverte, au risque notamment de rendre l’infection
endodontique plus complexe et virulente.
Si l’obturation canalaire ne peut pas se faire dans la même
séance, l’obturation à l’hydroxyde de calcium est indiquée en
inter-séance. Cette médication canalaire au pH basique
possède de nombreuses propriétés notamment antibactériennes mais s’avère inefficace contre les germes
suivants :
Actinobacillus
actinomycetem
comitans,
Capnocytophaga sputigena, Eikenella corrodens. Dans tous
les cas, il permet de ne pas laisser le canal vide entre deux
séances.
Le traitement étiologique des pulpopathies a pour objectifs
l’élimination de tout le contenu du système canalaire et le
scellement tridimensionnel et hermétique de celui-ci, l’isolant
du reste de l’organisme. Il doit être réalisé le plus rapidement et
si possible dans la même séance quelle que soit la
symptomatologie, à condition que le canal soit cliniquement
propre, inodore et sec (Figure 5). Si ces conditions locales sont
4
/5
présentes, il n’est pas indispensable d’attendre la disparition
des symptômes et des signes locaux et/ou généraux.
Pronostic endodontique
Les critères retenus pour évaluer le résultat des traitements
endodontiques sont cliniques et radiologiques : absence de
douleur et de tuméfaction, disparition de la fistule,
fonctionnalité de la dent, absence de signes radiologiques de
destruction tissulaire, arrêt ou disparition totale radiologique de
la raréfaction osseuse (Figure 5b). Si bien que le résultat du
traitement endodontique peut être qualifié après une période
d’observation de 6 à 24 mois.
Selon des études menées en France, 23 % des racines sont
traitées endodontiquement et seulement 21% des ces
traitements sont acceptables radiologiquement (longueur et
densité); la prévalence des lésions apicales sur les dents
traitées endodontiquement est de 33% (Figure 5a).Le
pourcentage de dents présentant une parodontite apicale
augmente avec l’âge et proportionnellement au pourcentage
de dent traitées endodontiquement. Le fait que le premier
facteur associé à la présence de ces lésions soit l’existence de
traitements endodontiques montre que ceux-ci sont encore
trop iatrogènes. Certains facteurs sont absolument non
significatifs pour le succès du traitement endodontique : l’âge,
le sexe, l’état général du patient, le choix de la technique ou
du matériau d’obturation. De même, le traitement
endodontique est non opérateur-dépendant. D’autres
facteurs sont significatifs et soulignent l’importance du facteur
microbiologique : présence d’une pathologie péri-apicale préopératoire, bactériologie canalaire initiale, anatomie et
configuration canalaires, sur-instrumentation et niveau
d’obturation canalaire, étanchéité de la restauration
coronaire per ou post-opératoire. Dans 14,5 % des échecs
endodontiques, les causes suivantes sont retrouvées : une
perforation, une défaillance de l’obturation canalaire, une surinstrumentation ou une fracture instrumentale. L’oubli d’un
canal est absolument déterminant et explique 49% des échecs
(POOR PAST].
Conclusions
Bien que l’endodontie ait intégré de nombreux progrès
technologiques, les traitements endodontiques sont encore
trop iatrogènes. Des perspectives d’avenir apparaissent avec
les cellules souches et la régénération pulpaire. Lors de la
présentation, seront abordés les différents progrès réalisés ces
5
/6
dernières années où notre laboratoire de recherche est leader
dans le monde !
Références
1. Haikel Y, Allemann C. Effectiveness of four methods for
preparing root canals: a scanning electron microscopic
evaluation. J Endod. 1988 Jul;14(7):340-5.
2. Haïkel Y, Allemann C. Die Endodontolgie im Zeitalter der
Ultraschallgeräte. Technologie und Anwendung von
Endoschallfeilen. Wissenschaft Praxis. Phillip Journal 1992.,
9: 393-404,
3. Haïkel Y, Serfaty R, Wilson P, Speisser JM, Allemann C.
Mechanical properties of nickel-titanium endodontic
instruments and the effect of sodium hypochlorite
treatment. J Endod. 1998 Nov;24(11):731-5.
4. HAÏKEL Y., WITTENMEYER W., BATEMAN G., BENTALEB A.,
ALLEMANN C. A new method for the quantitative analysis
of endodontic microleakage. Journal of Endodontics, 25 :
172-177, 1999.
5. HAÏKEL Y., SERFATY R., BATEMAN G., ALLEMANN C. Dynamic
and cyclic fatigue of NiTi endodontic instruments used on
rotary motion. Journal of Endodontics, 25: 434-440, 1999.
6. Haïkel Y, Freymann M, Fanti V, Claisse A, Poumier F,
Watson M. Apical microleakage of radiolabeled lysozyme
over time in three techniques of root canal obturation. J
Endod. 2000 Mar;26(3):148-52.
7. Haïkel Y, Braun JJ, Zana H, Boukari A, de Blay F, Pauli G.
Anaphylactic shock during endodontic treatment due to
allergy to formaldehyde in a root canal sealant. J Endod.
2000 Sep;26(9):529-31.
8. BRAUN JJ, ZANA H., PUROHIT A., VALFREY J., SCHERER Ph.,
HAIKEL Y., de BLAY F., PAULI G. Anaphylactic reactions to
formaldehyde in root canal sealant after endodontic
treatment: four cases of anaphylactic shok and three of
generalized urticaria. Allergy 58: 1210-1215, 2003.
9. Nait Lechguer A., Kuchler-Bopp S., Hu B., Haikel Y., Lesot L.
Vascularization of engineered teeth. J Dent Res 87(12):
1138-1143, 2008
10. Fiorettii F, Mendoza-Palomares C., Helms M., Haikel Y.,
Benkirane-Jessel N. Nanostructured assemblies for dental
application. ACS Nano. 4(6): 3277-87, 2010.
11. Fioretti F, Mendoza-Palomares C, Avoaka-Boni MC,
Ramaroson J, Bahi S, Richert L, Granier F, Benkirane-Jessel
N, Haikel Y. Nano-odontology: nanostructured assemblies
for endodontic regeneration. J Biomed Nanotechnol. 2011
;7(3):471-5
6
éfinition
ologie
agnostic
mptômes
st vitalité
rcussion
dème
èvre,
denopath
ellulite
ent
obile
gnes
diologiqu
/7
12.
Tableau 1: Tableau récapitulatif du diagnostic des pulpopathies
Inflammation
Pulpite
Aigue
PA
Pulpite
Chronique
PC
Inflammation
pulpaire
Inflammation
pulpaire
- Infection
Traumatisme
- Infection
Traumatisme
+++
─
Complications de la nécrose
Parodontite
Apicale
Aigue
PAA
Abcès
Apical
Aigu
AAA
Parodontite
Apicale
Chronique
PAC
Nécrose des
tissus
pulpaires
Desmodontit
e sur une
dent non
vitale
Infection
apicale
purulente
Infection
apicale
d’origine
endodontiqu
e
- Septique
- Aseptique
Complicatio
n de la
nécrose
ou
- Iatrogène :
médication
ou
instrument
Nécrose
─
Urgence
Douleur
spontanée
Bactéries
virulentes audelà de
l’apex
+
+++
Douleur
provoquée
et
spontanée
Urgence
Douleur
spontanée
Si dent
traitée :
Iatrogène
─
Abcès
Récurrent
AR
Complicatio
n de la PAC
Complicatio
n de la PAC
ou
- Iatrogène
+++
Urgence
Douleur
spontanée
+
+
─
+/─
─
─
─
─
─
─
+
─
─
++
+++
─
─
─
─
++
++
─
─
─
─
+++
─
+
─
─
─
─
+++
─
+
─
─
─
+/─
+/─
+
+
Epaississeme
nt
desmodonta
l
Epaississeme
nt
desmodonta
l
Lésion
osseuse
apicale
Lésion
osseuse
apicale
Douleur à la
mastication
Fistule
Manifestatio
n
focale
possibles
Manifestatio
n
focale
possible
Rémanence
à la douleur
provoquée
utres
Manifestatio
n
focale
possible
Douleur à la
mastication
Tableau 1
7
/8
Figure 1 (a) Vue au MEB d’un canal latéral à partir de la chambre
pulpaire, débarrassée de son contenu organique. A noter les
calcosphèrites et les canalicules dentinaires (b) Vue au MET d’une
coupe de dentine radiculaire provenant d’une dent nécrosée. A
noter la densité élevée de canalicules et (c) l’envahissement des
canalicules par les bactéries au dépend de la dentine pericanaliculaire ; DI (Dentine Intercanaliculaire).
Figure 2: (a) Pulpe radiculaire saine : Présence de la couche
régulière odontoblastique et au niveau du tissu conjonctif lâche des
vaisseaux et des fibroblastes ; D (Dentine), PD (Predentine), P
(Pulpe) (b) Inflammation pulpaire chronique : Présence d’un
« granulome interne » ; D (Dentine) (c) Inflammation pulpaire aigue :
Présence d’infiltrats de cellules inflammatoires, de dilatations des
vaisseaux et de disparition de la couche odontoblastique ; D
(Dentine), DR (Dentine réactionnelle)
Figure 3 Parodontite apicale chronique (PAC) : Présence d’une fistule
cutanée sous mentonnière non purulente, de polycaries dans le secteur
incisivo-canin mandibulaire et de lésions apicales en rapport avec les dents
nécrosées. Aucune symptomatologie clinique décrite.
.
8
/9
Figure 4 Abcès apical aigu (AAA) : Patiente présentant un œdème jugal
gauche et souffrant de douleurs et d’un état fébrile. Abcès circonscrit en
vestibulaire de 22 présentant une dyschromie en rapport avec une nécrose
pulpaire. La radiographie ne montre pas de modification de la région
apicale.
Figure 5 : Abcès récurrent (AR), complication d’une parodontite apicale
chronique (PAC) : Le patient présente des douleurs, un œdème importants
et (a) une lésion périapicale en rapport d’un traitement endodontique
défaillant. Quatre mois après le retraitement endodontique de la 15, (b) la
réparation osseuse apicale est visible radiologiquement. (Préparation
canalaire avec les CMA, dernier instrument A2. Scellement canalaire dans
la même séance. Détermination longueur par localisateur NSK. Obturation
système B. Aucune médication).
9