Des principales procédures
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1 PETIT GUIDE JURIDIQUE Des principales procédures A l’intention des Praticiens Conçu par l’ANMLH (Association Nationale pour la Médecine Libérale et Hospitalière) 5 rue St Rémy 02200 SOISSONS Revu et corrigé pour COORDINATION SANTE 51 Par Maître Emmanuelle MAUDIERE-COMPAS* Edité gracieusement par les Laboratoires M.S.D.Chibret Coordination Santé 51 3 rue Herbillon 51220 Cormicy Tél : 03 26 61 32 32 - Fax : 03 26 61 31 52 *Maître Emmanuelle MAUDIERE-COMPAS 92 Bd Saint Marceaux 51100 Reims Tél : 03 26 50 63 69 – Fax : 03 26 50 63 74 2 PETIT GUIDE PRATIOUE AU CHEVET DU PRATICIEN TABLE DES MATIERES A) LE CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE 1°/ Vous êtes contrôlé 2°/ Au décours du contrôle, le choix des sanctions : 2-1) Poursuites par plusieurs voies 2-2) Les différentes juridictions susceptibles d’être saisies 2-3) L’expertise médicale par le biais du Médecin - Conseil 3°/ Vos recours possibles : 3-1) L’expertise médicale à propos du patient : a) Motif b) Saisine c) Modalités 3-2) La Commission de Recours Amiable (CRA) 3-3) Le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS) 3-4) La Cour d’Appel 3-5) La Cour de Cassation 3-6) L es Juridictions administratives 4°/ Les différentes situations : 4-1) Vous avez affaire au Contentieux du Contrôle Technique : a) Motifs b) Saisine c) Recours d) Procédure e) Sanctions 4-2) Vous avez affaire à la notification de prestations indues qui vous ont été payées par la caisse. a) Deux types. b) Procédure. c) Contentieux et voies de recours. 4-3) Vous avez affaire au CMR : a) Motif b) Composition c) Saisine d) Procédure e) Sanctions f) Recours 3 B) LETTRES-TYPE 1°/ S’il s’agit d’un recours devant la Commission de Recours Amiable (lettre - type à la CRA) 2°/ S’il s’agit d’un recours devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (lettres - type au TASS) 3°/ Lettre à la CPAM 4°/ Lettres à l’URSSAF et à la CARMF 5°/ Rédaction d’un modèle d’attestation par un patient C) STRATEGIES ET CONSEILS 1°/ En cas de prescription hors AMM 2°/ En cas de RMO litigieuses ou difficiles 3°/ En cas de contrôle médical sur le respect des RMO 4°/ En cas de demande de renseignements sur un patient 5°/ En cas de harcèlement de la Caisse pour obtenir des renseignements 6°/ En cas de convocation du praticien pour explication par le Médecin - Conseil. 7°/ En cas de convocation devant le CMR 8°/ Autres règles de conduite 9°/ En cas de contrôle sur les ordonnanciers bi - zones 10°/ Si votre contrat d’assurance professionnelle est au Sou Médical D) CONCLUSION 4 LE CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE 5 A) LE CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE 1°/ VOUS ETES CONTRÔLE : L’information préalable du praticien ou des Instances Conventionnelles est facultative, sauf pour le contrôle des RMO et la notification d’indu (art. L 315-J du code de la SS) Vérifier le comportement des agents administratifs et assermentés de la CPAM (secret médical) Vérifier les dépositions des patients convoqués : conformes ou non - commentaires personnels sur le praticien - questionnaire imprécis, trompant le patient - formulations intimidantes pour le patient (pas de remboursement si... ) Directives du contrôle : - si fraudes ou abus : Tribunaux de Droit Commun et SAS - si infractions : Procédure d’indu et CMR - si soins inappropriés ou de qualité insuffisante : Expertise Médicale 2°/ AU DECOURS DU CONTROLE, LA CAISSE A LE CHOIX DES SANCTIONS : 2-1) Poursuite par plusieurs voies : Conventionnelle Contrôle Technique (art. L145 du code de SS) Condamnations Civiles et Pénales Contrôle médical = CMR 2-2) Les différentes juridictions susceptibles d’être saisies : Le TASS Le Tribunal administratif Le CMR La section des assurances sociales L’Ordre des Médecins Le CMPL Eventuellement le Tribunal Correctionnel 2-3) L’expertise médicale : Elle peut être diligentée par le Médecin-Conseil, sur demande, ou toute juridiction compétente en matière de Sécurité Sociale (mais aussi en recours par le patient) Elle peut donner lieu à une Contre-Expertise en cas de différend d’ordre médical. Plusieurs expertises sont possibles : L’expertise selon l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale correspond à une contestation sur l’état du malade entre la caisse et le Médecin => nomination d’un expert. Elle est amiable. L’expertise selon l’article L 141-2-1 du code de la sécurité sociale est celle que peut ordonner le TASS en cas de litige su l’interprétation de la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels). L’expertise de droit commun, qui consiste à saisir le Juge de référé d’une demande d’expertise. 6 3°/ VOS RECOURS POSSIBLES : 3-1) L’expertise médicale à propos du patient : (art. L 141.1 du Code SS) (En cas de désaccord sur l’état du patient) a) Motif : En cas d’avis défavorable d’ordre médical relatif à l’état de santé du patient formulé par le Médecin Conseil. b) Saisine : - doit être demandée par le patient lui-même, ou par le Médecin traitant dans le délai de 1 mois à compter de la date de la décision contestée par LR avec AR précisant l’objet de la contestation ainsi que votre nom et votre adresse. c) Modalités : La procédure “ Désignation de l’Expert ” est déclenchée par la Caisse dans les 3 jours suivant la demande du patient et son formulaire vous est adressé. Vous pouvez choisir 2 experts parmi ceux proposés par la Caisse. Renvoyez ce formulaire à la Caisse le plus vite possible car toute prestation contestée est suspendue jusqu’à l’avis de l’expert (avec date, cachet et signature) Si vous tardez à renvoyer le formulaire dûment rempli, la Caisse vous adressera dans les 15 jours (variable suivant les services médicaux) une lettre de relance. Si vous refusez ces 2 experts ou si aucune réponse n’est parvenue à la Caisse dans le délai de 1 mois, un Expert est désigné d’office par le Directeur de la DDASS . Vous recevrez alors un formulaire “ Protocole d’Expertise ” dont vous devez remplir la partie III en ne s’intéressant qu’aux éléments en rapport avec le litige (avec date, cachet et signature). Attention : non remplie, elle constitue une forme d’avis). Au même titre que le patient et le Médecin-conseil, vous recevrez alors une réponse immédiate suivant l’acceptation de sa mission par l’expert vous fixant la date, l’heure et le lieu de l’expertise qui doit être réalisée dans les 5 jours suivant cette réponse . L’expert adresse dans les 2 jours une conclusion motivée à vous-même ; au patient et au Médecin-conseil. Le “ Rapport d’Expertise ” dont le protocole est un des éléments, est adressé par l’Expert dans un délai de 1 mois suivant le protocole et une copie vous est adressé par la Caisse, ainsi qu’au patient. Si ce rapport n’est pas parvenue à la Caisse avant le délai de 1 mois, sauf conditions particulières, il est procédé au remplacement de l’Expert. La décision de la Caisse doit être notifiée au patient dans un délai de 15 jours suivant les conclusions de l’expert et est exécutoire par provision, nonobstant toute contestation. 3-2) La Commission de Recours Amiable (CRA) : (art. L 142.8 et suivants du Code SS) Notamment pour les notifications d’indus. - Saisine dans le délai de 2 mois s’il s’agit de contestations médicales (1 mois s’il s’agit de contestations financières) - Saisine sur papier libre - Envoi recommandé avec AR - Composition : 4 membres à parité du Conseil d’administration de la Caisse : 2 administrateurs salariés et 2 administrateurs employeurs - Si absence de réponse après 1 mois = refus 3-3) Le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS) : (art. R 142. 8 et suivants du Code SS) 7 Recours des décisions rendues par la Commission de Recours Amiable, ou directement des décisions rendues par les Caisses dans certains cas. - Délai de forclusion = 2 mois - Saisine sur papier libre (gratuite) - Envoi recommandé avec AR - Composition : magistrat du Tribunal de Grande instance et 2 assesseurs représentant les salariés et les indépendants - Fonctions : Instruction, Comparution et Expertise - Peut recourir à l’Expertise si difficulté d’ordre médical - TASS du domicile du requérant = malade ou médecin (TP) - Art. 700 du Code de Procédure Civile 3-4) La Cour d’Appel : (Chambre Sociale) Appel des décisions du TASS - Si litige > 13. 000 Frs et sauf décisions du TASS rendues en dernier ressort - Saisine par l’une ou l’autre partie dans un délai = 1 mois - Art. 700 du Code de Procédure Civile 3-5) La Cour de Cassation : - Autorité suprême pour l’interprétation et l’application de la législation - Vérifie si la loi a été correctement appliquée - Saisine dans le délai de 2 mois 3-6) Les juridictions administratives : Le tribunal administratif en première instance et le Conseil d’état en cas de recours. Cette différence dans le recours étant éventuellement jurisprudentielle ensuite des décisions rendues sur l’application du plan Juppé, il convient d’être vigilant au cas par cas tant que les ordonnances Juppé n’auront pas fait l’objet d’une loi de ratification. 4°/ LES DIFFERENTES SITUATIONS. 4-1) Vous avez affaire au contentieux du contrôle technique : art. L45.1 à 145.9 et R 145.8 à 145.29 du Code SS (Section des Assurances Sociales du Conseil régional de l’Ordre des Médecins, distinct de la Section Disciplinaire du Conseil régional de l’Ordre) a) Motifs : : Fautes, abus, fraudes et tous les faits intéressant l’exercice professionnel à l’occasion des soins dispensés et des prestations servies aux patients, inclus les abus de cotation et les problèmes d’interprétation de la NGAP en faveur des Médecins. b) Saisine : Par : - les Services administratjfs de la Caisse - les Syndicats de praticiens - le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins et Pharmaciens - le Directeur Régional de la DASS - le Médecin-conseil National. les Médecins-conseils Régionaux, le Médecin-conseil Chef de service de circonscription. Délai = 3 ans à compter des faits 8 c) Recours : Si appel : Section des Assurances Sociales (SAS) du Conseil National de l’ordre, distincte de la Section disciplinaire du Conseil National de l’Ordre ( art. L 145-1 du code de SS). Conseil d’Etat. d) Procédure : Possibilité de se faire représenter à l’audience par un membre de sa profession ou un Avocat de son choix. Audience publique. Sentence : - Rendue par le SAS Régional dans un délai de 1 an et notifiée dans les 15 jours de leur prononcé par LR avec AR au praticien en précisant le délai dans lequel l’appel et, le cas échéant, l’opposition peuvent être formés - Sinon requête possible auprès du SAS National avec les mêmes notifications en découlant - Peut faire l’objet d’une publication e) Sanctions : Avertissement, blâme avec ou sans publication. Interdiction temporaire ou permanente du droit de donner des soins, prononcé du sursis possible depuis l’ordonnance Juppé. Remboursement du trop-perçu en cas d’abus d’honoraires. 4-2) Vous avez affaire à la notification de prestations indues qui vous ont été payées par la caisse : (art. L 133-4 du code SS) a) Deux types : - facturations d’actes non effectués - non respect de la nomenclature des actes professionnels ou de biologie médicale b) Procédure : => Courrier du Directeur de la Caisse indiquant : . la nature des infractions, leur date et le nom du (des) malade(s) concerné(s) . le détail des prestations indûment versées . le montant de la récupération égal au montant de l’indu . la date d’exigibilité des sommes dues (délai accordé fixé à 2 mois) . les voies et délais de recours => En l’absence de recours, si l’infraction n’a pas été régularisée à la date d’exigibilité : Mise en oeuvre de l’art. L 133-3 du code SS Majorations de retard Mise en demeure par LR avec AR de régulariser sa situation dans un délai de 1 mois (celle-ci ne pouvant pas excéder 3 ans précédant la date de son envoi) => Si l’infraction n’a toujours pas été régularisée à la fin de la mise en demeure ou si la décision de la Commission de Recours Amiable est intervenue (en admettant qu’elle ait été préalablement saisie) et en l’absence de contestation : - Délivrance d’une contrainte et son exécution dans les conditions de droit commun : procédure identique à celle du recouvrement des charges sociales. => Peuvent aussi être appliquées : . la procédure pénale prévue à l’art. L244-1 du code de SS : Tribunal de Simple Police 9 . la procédure d’opposition à tiers détenteur prévue à l’art. L 652-3 du code de SS c) Contentieux et Voies de recours : => L’infraction relève du Contentieux Général de la Sécurité Sociale => Contestation dans le délai de 2 mois suivant la première notification par le Directeur de la caisse ou dans le délai de 1 mois suivant notification de la mise en demeure devant : la CRA puis, le cas échéant, le TASS puis, la Cour d’Appel puis la Cour de Cassation => A défaut de décision devenue définitive soit de la CRA, soit du TASS, la contestation est suspensive => Le recours en Cour de Cassation contre les décisions des Cours d’appel n’est pas suspensif. 4-3) Vous avez affaire au CMR (ordonnance du 24 avril 1996) : a) Motifs : Non respect des règles d’établissement des feuilles de soins et des ordonnances bi-zônes destinés aux assurés reconnus atteints d’une affection de longue durée Non respect des règles d’établissement des ordonnances en matière de prescription de médicaments en dehors des indications thérapeutiques (Hors AMM pour la mention NR = Non Remboursable). Non respect des conditions de prise en charge des frais de transport. Non respect des conditions prévues pour l’attribution des indemnités journalières. En cas de carence du CMPL dans l’application des indemnités journalières. b) Composition : 5 membres : 2 sections (généraliste et spécialiste) . l section de 2 Médecins généralistes /1 section de 2 Médecins spécialistes . 2 Médecins conseils des caisses . le Médecin inspecteur régional . 3 membres présents suffisent pour siéger c) Saisine : mémoire écrit déposé par le service du contrôle médical par LR avec AR d) Procédure : . Le praticien reçoit du CMR copie du mémoire de la Caisse par LR avec AR . Le praticien poursuivi dispose d’un délai de 1 mois pour répondre par LR avec AR . La Caisse reçoit une copie du mémoire du praticien par LR avec AR. . Comparution (notifiée par LR avec AR) du praticien en présence d’un membre de sa profession ou un autre conseil de son choix. . Le rapporteur nommé au sein du CMR peut entendre le praticien ou le Médecin-conseil et recourir à une consultation extérieure d’office ou à la demande du praticien ou du Médecin-conseil . Le secret professionnel est de rigueur . La voix du Président est prépondérante en cas d’égalité de voix. . Le CMR rend un avis motivé sur la matérialité et la qualification des faits, qui s’impose à la Caisse, laquelle décide d’une sanction, sans porter atteinte au respect de la vie privée ou du secret médical et conformément aux dispositions légales. . La sanction notifiée par la Caisse est exécutoire immédiatement nonobstant recours. e) Sanctions : . Première infraction relevée : 10 le montant du reversement ne peut excéder un plafond = 1/l2 des honoraires perçus sur l’année précédente . 2ème infraction commise dans l’année suivante : le montant du reversement = la totalité de la dépense effectivement supportée par la caisse. f) Recours : unique : le TASS : Saisine par lettre recommandé avec AR Délai = 1 mois suivant la notification de la sanction par la caisse Ce recours n’est pas suspensif mais il existe une possibilité de sursis à exécution décidé par le TASS s’il y a risque de conséquences difficilement réparables et si la requête paraît sérieuse. Si demande abusive : risque d’amende < ou = 10.000 Frs. Le retrait du recours peut être demandé par la Caisse et sera accepté si la sanction n’a pas été exécutée par le praticien, sauf si le sursis à exécution a été accepté. La possibilité d’une Expertise Médicale ne s’impose pas au tribunal dans ce cas. 11 LETTRES-TYPE 12 B) LETTRES-TYPE Reims, le Dimanche 10 mai 1998 Cher Confrère, tu trouveras ci-jointes toutes les informations concernant ta défense qui, selon le type de recours, va se dérouler ainsi : 1°/ S’IL S’AGIT D’UN RECOURS DEVANT LA COMMISSION DE RECOURS AMIABLE : 1er temps : Faire ton recours auprès de la CRA 2ème temps : Dès réception du récépissé de la CRA : Lettre à Monsieur le Directeur de la CPAM, en courrier simple et en courrier LR avec AR pour ceux qui sont sous le coup d’un déconventionnement . Lettre aux organismes (URSSAF - CARMF) en LR avec AR Transmettre ton dossier (le plus complet possible) à un Avocat (voir précision sur lettre du recours au TASS). 3ème temps : Dés réception de la lettre de la CPAM concernant les modalités d’application, n’hésite pas à nous prévenir et à nous tenir informés. Les Procès Verbaux des CMPL et les enquêtes réalisées dans d’autres départements, couvrant toutes les régions, en matière de contrôle du type d’acte incriminé par les caisses de sécurité sociale sont d’un apport important pour notre Avocate en matière de jurisprudence. LETTRE A LA CRA, recommandée avec accusé de réception. Adressée à : Monsieur le Président de la Commission de Recours Amiable de : ... Nom : Prénom : Profession : Adresse : Monsieur le Président, Par lettre en date du........................., reçue le.........................., la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie de............................. me notifie décision suivante : “précisez la décision ” Cette décision appelle de ma part les observations suivantes : ...................................................................................................................................................................... C’est la raison pour laquelle je demande un nouvel examen de mon dossier par la Commission que vous présidez. Je vous prie d’agréer. Monsieur le Président, l’expression de ma considération distinguée. Signature ___________________________________________________________________________________ Joindre la photocopie de la notification de la décision et envoyer ce courrier en LR avec AR au TASS à l’adresse indiquée au bas de la notification. Dès réception de la lettre de la CRA, adresser le dossier suivant à l’Avocate : . Lettre de la CRA . Photocopie de la notification de la Caisse . Les relevés SNIR (ceux des semestres et celui de l’année) . Les éléments de votre défense exposés lors de votre audition devant le CMPL ou tout autre document que vous jugerez utile à celle-ci. 13 2°/ S’IL S’AGIT D’UN RECOURS DEVANT LE TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE : 1er temps : Faire ton recours auprès du TASS 2ème temps : Dès réception de la feuille rose du TASS : . Lettre à Monsieur le Directeur de la CPAM : courrier simple et courrier LR avec AR (uniquement pour ceux qui sont sous le coin d’un déconventionnement) . Lettre aux organismes (URSSAF - CARMF en LR avec AR . Transmettre ton dossier à l’avocate (le plus complet possible: voir précisions sur lettre du recours au TASS). 3ème temps : Dès réception de la lettre de la CPAM concernant les modalités d’application, n’hésite pas à nous en parler. LETTRE AU TASS (1er type de lettre), Recommandée avec accusé de réception Adressée à : Monsieur le Président des Affaires de sécurité Sociale. Nom : Prénom : Profession : Adresse : Reims le Monsieur le Président, Par lettre en date du ........................., reçue le .........................., la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie de .................... me notifie la sanction suivante, sur le fondement de la Convention Médicale Nationale : “ précisez votre sanction ” Je conteste la légalité et le fondement de cette mesure, contestation que j’entends démontrer ultérieurement par voie de conclusions. Je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, l’expression de ma considération distinguée. Signature ___________________________________________________________________________________ Joindre la photocopie de la notification de la décision et envoyer ce courrier en LR avec AR au TASS à l’adresse indiquée au bas de la notification Dès réception de la lettre du TASS (feuille rose), adresser le dossier suivant à l’Avocate : . Lettre du TASS . Photocopie de la notification de la Caisse . Les relevés SNIR (ceux des semestres et celui de l’année) . Les éléments de votre défense exposés lors de votre audition devant le CMPL ou tout autre document que vous jugerez utile à celle-ci. 14 LETTRE AU TASS (2ème type de lettre), Recommandée avec accusé de réception Adressée à : Monsieur le Président du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale. Nom : Prénom : Profession : Adresse : Reims le Monsieur le Président, Je soussigné(e)............................. Agissant en qualité de ................. Demeurant à ................................ déclare saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d’un recours contre une décision de la Commission de Recours Amiable de. . . . . . . . . . . .. . . . . . . rendue le. . . . . . . . . . . . . . . . dans un différend en matière de .......................................................... Je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, l’expression de ma considération distinguée. Signature ___________________________________________________________________________________ Joindre la photocopie de la notification de la décision et envoyer ce courrier en LR avec AR au TASS à l’adresse indiquée au bas de la notification. Dès réception de la lettre du TASS (feuille rose), adresser le dossier suivant à l’avocate : . Lettre du TASS . Photocopie de la notification de la Caisse . Les relevés SNIR (ceux des semestres et celui de l’année) . Les éléments de votre défense exposés lors de votre audition devant le CMPL ou tout autre document que vous jugerez utile à celle-ci. DANS LES DEUX CAS DE RECOURS : 3°/ LETTRE A LA CPAM (En fait il n’est pas vraiment nécessaire de prévenir la caisse qu’on saisit le TASS, car le TASS l’avertit de toutes façons du recours). Reims le Monsieur le Directeur, J’accuse réception de votre notification et vous informe que je viens de saisir la CRA (ou le TASS). Je vous rappelle que compte tenu des conséquences financières attachées au déconventionnement, les règles conventionnelles m’en donnent le droit. Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de ma considération distinguée. Signature PJ : - Photocopie de la lettre du recours à la CRA fou au TASS. - Photocopie de la feuille d’enregistrement à la CRA ou au TASS (feuille rose) 15 4°) DANS LES 2 CAS DE RECOURS : LETTRES A L’URSSAF ET A LA CARMF (recommandées avec accusé de réception) Nom : Prénom : Profession : Adresse : N° de cotisant : Reims le ..... Monsieur, La CPAM de REIMS vient de me notifier la sanction prise à mon encontre sur le fondement de la Convention Médicale Nationale. Par la présente, je vous avise que j’ai déposé un recours à la CRA (ou au TASS) de.....en date du........ Je vous rappelle que la Saisine de la CEA (ou du TASS) fait partie des règles conventionnelles. Je prie d’agréer, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée. Signature PJ : Photocopie de la lettre du recours à la CRA (ou au TASS). Photocopie de la feuille d’enregistrement à la CRA (ou au TASS :,,feuille rose). Photocopie de la lettre au Directeur de la CPAM Lettre à envoyer en LR avec AR à : URSSAF, (Service Cotisations) - 202 rue des Capucins 51100 REIMS CARMF, (Service Cotisations) - 46, rue Saint - Ferdinand 75841 PARIS Cedex 17 N.B. : N’oubliez pas de garder des photocopies de vos courriers ! 5°/ REDACTION D’UN MODELE D’ATTESTATION PAR UN PATIENT (Selon l’article 202 du Nouveau Code de Procédure Civile). Je soussigné Nom, Prénom, né(e) le............ à.............. Adresse Profession Lien de parenté ou d’alliance avec les parties (s’il y a lieu) Lien de subordination à l’égard des parties (s’il y a lieu) Lien de collaboration ou de communauté d’intérêts avec les parties (s’il y a lieu) déclare être patient du Docteur X et avoir assisté ou constaté (rayé la mention inutile) : ................. J’accepte en tant que de besoin que cette attestation soit produite dans le cadre de toute procédure qui pourrait être engagée par le Médecin concerné ou tout autre Médecin, sachant que toute fausse attestation de ma part m’expose à des sanctions pénales. Fait à Reims le Signé (Photocopie de pièce d’identité) PS) Cette attestation doit être écrite, datée et signée de la main de son auteur. 16 STRATEGIES ET CONSEILS 17 C) STRATEGIES ET CONSEILS 1°/ EN CAS DE PRESCRIPTION HORS AMM Vous le savez tous pour avoir reçu une lettre des caisses en mars 1997, l’ordonnance Juppé du 24 avril 96 introduit une mesure nouvelle : “ Les Médecins qui prescrivent une spécialité pharmaceutique en-dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement de l’assurance maladie. sont tenus de le signaler sur l’ordonnance ” Faut-il donc marquer “ NR “ (non remboursable) à côté des médicaments visés ? Faut-il marquer “ Hors AMM ” ? Quelle que soit votre attitude elle sera bonne : 1-1) Si vous décidez de ne rien marquer, la caisse risque de vous poursuivre en remboursement d’indu. Il vous appartiendra alors de récupérer la somme réclamée auprès de votre patient (le code civil vous y autorise) et de conseiller votre patient de se retourner contre la caisse pour en obtenir le remboursement. C’est juridiquement compliqué, mais c’est légal. et cela fournira des jurisprudences qui permettront de lever l’obstacle. 1-2) Si vous décidez de marquer “ NR ”, cela va soulever plusieurs interrogations : Le 7 juillet 1997. le Cercle Pharmaceutique de la Marne a signé un avenant à la convention du tiers payant avec les 3 régimes d’assurance maladie. Cet avenant est applicable dès le 15 juillet 1997 : Suppression de la vignette Suppression de la facture subrogatoire Dédommagement de 6 centimes par facture aux pharmaciens pour frais de dossiers Maintien de l’avance de trésorerie de 6 jours Suppression du bordereau de règlement émis par les caisses Il en résulte que seuls les produits remboursables devront être portés sur la facture subrogatoire ou son image au dos de l’ordonnance. Les médicaments Non Remboursables sont désormais exclus du “ Ouota ” de nos prescriptions. Cette mesure rassurera les confrères soucieux de leur profil ... Mais cela n’arrangera pas le portefeuille de nos malades. Par ailleurs, les produits remboursables sont assujettis à une TVA à 5,5 % et 2,1 % pour les produits admis aux hôpitaux. Qu’en est-il si ces produits deviennent “ Non Remboursables ” ? Enfin, les prix de ces produits étant libres, le pharmacien pratiquant la délivrance au tarif “ caisse ”, ne risque-t-il, pas d’être un jour poursuivi pour entente illégale sur les prix par le service de la Concurrence, des Prix, et de la Répression des Fraudes ? 1-3) Si vous décidez de marquer “ Hors AMM ”... Tous les problèmes soulevés au § 1-2 vont se poser, avec en plus un risque pour le Pharmacien et pour le Prescripteur puisqu’il s’agit dès lors de la délivrance d’une thérapeutique non scientifiquement prouvée (avis de la séance pleinière du Conseil Régional de l’Ordre des Pharmaciens du 30/06/97) ... Un patient procédurier trouverait là un motif d’ester en justice ... 2°/ EN CAS DE RMO LITIGIEUSES OU DIFFICILES Demande écrite au Médecin-conseil de son accord Et si refus, vous pouvez demander une expertise 3°/ EN CAS DE CONTROLE MEDICAL SUR LE RESPECT DES RMO. 18 a) Le Médecin-conseil vous téléphone pour vous demander des renseignements sur vos prescriptions concernant un patient donné : NE REPONDEZ PAS : le secret médical vous interdit de donner par téléphone des indications touchant à la santé de vos patients. b) Le Médecin-conseil vous écrit pour vous demander des renseignements sur les prescriptions concernant un patient donné : VOTRE REPONSE : “ Pour quelle raison me demandez vous ces renseignements ? Quel est l’objet de votre demande ? Son fondement ? ” c) Le Médecin-conseil veut vous rencontrer pour discuter de prescriptions concernant un patient donné dans le cadre d’un “ entretien confraternel ” : REFUSEZ : ce genre de rencontre qui n’a aucun fondement légal. Il ne faudrait pas que s’installe une coutume qui pourrait faire jurisprudence et qui autoriserait les Médecins - Conseils à contrôler nos dossiers. La liberté de prescription est garantie par la Loi et par le Code de Déontologie. Article 162-2 du Code de la Sécurité Sociale : “ Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la Santé Publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré aux principes déontologiques fondamentaux que sont (.. ) la liberté de prescription du Médecin ” Ne laissons pas la Sécu qui n’est qu’un organisme de financement s’arroger un droit de regard sur notre activité. DANS TOUS LES CAS : - Si les convocations ou les interrogations concernent vos patients, ne baissez pas la tête, ne donnez pas l’impression d’être coupable... Assumez... Souvenez-vous que tout ce que vous pourrez dire pourra ensuite être retenu contre vous : moins vous donnez d’éléments à la Caisse, mieux cela vaudra. Ne restez pas isolé : on se défend mieux face à l’administration quand on se sent soutenu. A la moindre menace, contactez LA COORDINATION DE VOTRE DEPARTEMENT, votre assurance professionnelle et votre Syndicat : ils vous aideront à organiser votre défense sur le plan juridique et, surtout, ils mobiliseront vos Confrères du département. d) Le Médecin-conseil convoque vos patients : Vos patients reçoivent une lettre les invitant à se présenter au Service Médical munis de l’ensemble des documents médicaux (ordonnances, résultat,1 biologiques, radios) concernant une prescription donnée. Vous devinez l’inquiétude et l’incompréhension de vos patients : vous devez cependant prendre en compte leur fragilité face à l’administration. De plus, convoquée presque au même moment, votre clientèle se retrouve dans la salle d’attente du contrôle médical : vous imaginez quelle atteinte porte ce genre de convocation quant à la confiance des Patients dans leur médecin et à leur considération pour lui. C’est pour cela que, si cela vous arrive, vous devez prendre les devants, ne pas minimiser l’affaire auprès de vos patients et assumer fièrement les tracasseries que la Sécu vous inflige sous prétexte que vous les soignez mal. Quelques conseils : - Récupérez le maximum de photocopies de ces convocations : prévenez votre clientèle par une affichette dans votre salle d’attente afin que vos patients prennent contact avec vous dès qu’ils reçoivent ce genre de convocations. - Distribuez aux patients concernés une lettre-type dans laquelle les patients demandent au Contrôle Médical quel est l’objet et la justification de ce contrôle. Conseillez-leur d’attendre la réponse de la caisse avant de se déplacer. - Expliquez-leur qu’il s’agit d’un conflit entre leur médecin qui entend soigner au mieux ses patients 19 et une administration tatillonne qui cherche à faire des économies sur leur dos en limitant les soins. CONCLUSION Nous espérons que ces conseils vous serviront le moins possible. Il ne faut pas se laisser impressionner par ce dispositif et continuer à faire de la bonne médecine de notre mieux. N’oubliez pas que la plupart des RMO sont des consignes médicales de bon sens, même si elles sont parfois inapplicables à certains patients. C’est pour cela que, dans la précédente Convention, les infractions aux RMO avaient toujours été réglées au niveau départemental au sein du CMPL. Il est à craindre actuellement que nombre de dossiers seront transmis au CMR. Ce sera l’objet d’une suite à ce guide. Rassurez vos patients contre les pressions exercées sur eux par les Caisses, consistant à les menacer de supprimer les prestations s’ils ne répondent pas ce que les Caisses veulent entendre. Ils ne sont juridiquement pas tenus de se déplacer ni de répondre à quoi que ce soit. 4°/ EN CAS DE DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS SUR UN PATIENT - La réglementation dit que le secret médical peut être levé dans l’intérêt du patient. - A contrario, si ce n’est pas dans son intérêt, opposer ce secret au Médecin-conseil qui aura tout loisir de convoquer le patient pour connaître l’affection. - A toute question posée par le contrôle médical, il faut demander dans quel cadre est posée cette question avant de fournir des éléments médicaux. 5°/ EN CAS DE HARCELEMENT DE LA CAISSE POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS Ne pas hésiter à avertir dans un but de coordination, l’Ordre, votre Syndicat et la Coordination Santé de votre département. Souscrivez, si ce n’est déjà fait, une assistance juridique. De plus, un Avocat spécialisé dans les troubles juridiques occasionnés par la convention a été choisi par la Coordination (ses coordonnées peuvent vous être communiquées par notre association). 6°/ EN CAS DE CONVOCATION DU MEDECIN LIBERAL PAR LE MEDECIN CONSEIL POUR EXPLICATION... Avertir le plus tôt possible la COORDINATION, ainsi que ses collègues les plus proches, son syndicat. Ne pas rester seul et ne pas hésiter à contacter les confrères (+ + + +) Ne pas y aller seul, mais accompagné (d’un membre de l’Ordre, de la Coordination, du Syndicat...) 7°/ EN CAS DE CONVOCATION DEVANT LE CMR Contacter La Coordination de son département et son Syndicat Le décret du 10 septembre 1996 instaurant le CMR fait l’objet d’un recours en Conseil d’état, à l’initiative du SML, de sorte que vous êtes tout à fait fondé à solliciter dans ce cas un sursis à statuer dans l’attente de l’arrêt du Conseil d’état. Cependant, le Conseil d’état faisant preuve d’une certaine frilosité pour appliquer au contentieux disciplinaire les dispositions de la Convention Européenne des Droits de l’Homme, envoyer une lettre au CMR déposant des conclusions d’irrecevabilité des poursuites afin d’obliger le CMR à répondre. En possession d’une décision probable de rejet, vous pourrez poursuivre la procédure devant le TASS, la Cour d’appel ou la Cour de Cassation, et enfin, pourquoi pas, devant la Cour Européenne des Droits de l’Homme. 20 Envoyer une copie de la lettre au Président de la République, au Premier Ministre, au Secrétaire d’état à la Santé, aux journaux locaux et médicaux, aux responsables syndicaux... La COORDINATION de votre département assurera largement la diffusion et la médiatisation de cette action par tous les canaux disponibles pour faire reculer les instances répressives. Sur le plan de la statistique juridique, les chances d’obtenir satisfaction sont plus importantes devant le juge judiciaire, plus protecteur des droits de la défense, que le juge administratif. 8°/ AUTRES REGLES DE CONDUITE : Ne jamais refuser un recommandé avec AR auquel cas cela équivaudrait à une acceptation de son contenu. A ceux qui ont effectué des reversements à la CPAM avez-vous réclamé et obtenu un reçu ? Merci de nous le faire savoir. Dans le cas contraire, faites en la demande en invoquant des considérations comptables et fiscales et même exigez le, accompagné d’une formule de ce type : “ je vous mets en demeure par la présente de me délivrer un reçu des sommes versées. ” Demandez à vos patients de vous prévenir en cas de convocation devant le contrôle médical. Faites une affichette à apposer dans votre salle d’attente. Concernant les RMO et le CMPL, en cas de notification par le CMPL, demandez la communication de tous vos dossiers retenus et faites vous accompagner lors de l’audition. 9°/ EN CAS DE CONTROLE SUR LES ORDONNANCIERS BI-ZONES Vous recevrez une lettre de la Caisse vous précisant le nombre de lignes retenues sur le nombre des dossiers traités sur une période donnée. a) Contactez la COORDINATION de votre département et votre Syndicat : Il est important de connaître les intentions des caisses afin d’assurer par la suite une meilleure défense si les choses devaient aller jusqu’au CMR. Il est important de centraliser les données concernant les confrères inquiétés : vous n’êtes pas seul(e). Il est important de contrôler la régularité de la procédure engagée. b) Contactez le Médecin-conseil comme il vous l’a expressément recommandé afin de le rencontrer. A cette occasion : Assurez-vous des raisons du choix des dossiers : s’agit-il de patients dont vous avez vous-même rempli le PIRES. Pour ces patients, tous les dossiers ont-ils été examinés ? La période d’examen est-elle inférieure à 2 mois comme le dit la Convention Nationale ? Gardez des notes écrites des réponses qui vous sont faites alors , et notez vos doutes éventuels sur vos prescriptions litigieuses, sans dévoiler vos arguments de défense ultérieure. Si vous êtes sûr de votre bon droit et que les classes thérapeutiques incriminées figurent sur le P.I.R.E.S. que vous avez soumis à l’accord du Médecin-conseil, N’ACCEPTEZ AUCUN COMPR0MIS. La meilleure prévention passe par un PIRES correctement rempli. Aidez-vous du petit livret envoyé par les Caisses (++). Précisez bien les classes thérapeutiques et la biologie que vous jugez entrer dans le cadre d’une A.L.D. Lorsqu’un patient sous ALD change de Médecin, n’hésitez pas à réclamer un nouveau P.I.R.E.S. 10°/ SI VOTRE CONTRAT D’ASSURANCE PROFESSIONNELLE EST AU SOU MEDICAL : a) Il insère la Garantie Responsabilité Professionnelle et la Garantie Protection Juridique au sein d’un contrat unique réservé aux professionnels de santé. 21 b) Concernant la Garantie Protection Juridique : Le sociétaire dispose de la direction du procès. Conformément à la réglementation en vigueur, le sociétaire dispose du choix d’avocat, mais en cas de désignation d’un Avocat personnel, le sociétaire doit faire l’avance des frais de procédure et il reste soumis à un barème concernant le remboursement des frais d’avocat. En ce qui concerne les exclusions, nous vous invitons à vous reporter à l’article 3 des conditions générales et particulières du contrat de protection juridique. Il est important de préciser et notamment pour le contentieux avec les Caisses que les litiges dont l’intérêt financier est inférieur à 2.200 Frs ne sont pas pris en charge par le Sou Médical, sauf si le litige présente un intérêt de principe pour la profession à laquelle appartient le Sociétaire. Toutefois, cette exclusion ne s’applique pas en cas de poursuites devant l’Ordre ou le CMR. En revanche, la prise en charge d’un avocat pour l’assistance du sociétaire devant le CMPL ou toute autre juridiction non contentieuse n’est pas prévue au contrat. Par contre, le Sou Médical reste à la disposition du sociétaire pour le conseiller tout au long de la procédure non contentieuse. c) Concernant la Garantie Responsabilité Civile Professionnelle : Le Sociétaire ne dispose pas de la direction du procès. Le Sociétaire peut exiger que l’avocat de son choix l’assiste tout au long de la procédure, dans la limite du plafond de garantie fixé par sinistre à la somme de 30.000 Frs. CONCLUSION Vous l’avez compris, la matière est vaste, technique, encore inexplorée et pour éviter toute mauvaise surprise, un avis autorisé et compétent nous semble indispensable. C’est pourquoi, dans la région, les COORDINATIONS ont fait appel à Maître MAUDIERE-COMPAS, Avocate spécialisée en droit de la santé, en qui nous avons toute confiance. Nous vous rappelons que le SOU-MEDICAL autorise ses sociétaires à faire appel à l’assistance de l’avocat de leur choix tout au long de la procédure, dans la limite du plafond de garantie fixé par sinistre à la somme de 30 000 Frs. (Le cabinet de Maître MAUDIERE-COMPAS doit être prochainement transféré du boulevard Saint Marceaux vers la zone artisanale de la route de Châlons à Reims, pôle Farman, mais le téléphone reste encore pour l’instant le 03 26 50 63 69 et le fax 03 26 50 63 74. Par la suite, consultez l’annuaire ou le minitel).
