Des principales procédures

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PETIT GUIDE
JURIDIQUE
Des principales procédures
A l’intention des Praticiens
Conçu par l’ANMLH (Association Nationale
pour la Médecine Libérale et Hospitalière)
5 rue St Rémy 02200 SOISSONS
Revu et corrigé pour COORDINATION SANTE 51
Par Maître Emmanuelle MAUDIERE-COMPAS*
Edité gracieusement par les Laboratoires M.S.D.Chibret
Coordination Santé 51
3 rue Herbillon 51220 Cormicy
Tél : [phone] - Fax : [phone]
*Maître Emmanuelle MAUDIERE-COMPAS
92 Bd Saint Marceaux 51100 Reims
Tél : [phone] – Fax : [phone]

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PETIT GUIDE PRATIOUE AU CHEVET DU PRATICIEN
TABLE DES MATIERES
A) LE CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE
1°/ Vous êtes contrôlé
2°/ Au décours du contrôle, le choix des sanctions :
2-1) Poursuites par plusieurs voies
2-2) Les différentes juridictions susceptibles d’être saisies
2-3) L’expertise médicale par le biais du Médecin - Conseil
3°/ Vos recours possibles :
3-1) L’expertise médicale à propos du patient :
a) Motif
b) Saisine
c) Modalités
3-2) La Commission de Recours Amiable (CRA)
3-3) Le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS)
3-4) La Cour d’Appel
3-5) La Cour de Cassation
3-6) L es Juridictions administratives
4°/ Les différentes situations :
4-1) Vous avez affaire au Contentieux du Contrôle Technique :
a) Motifs
b) Saisine
c) Recours
d) Procédure
e) Sanctions
4-2) Vous avez affaire à la notification de prestations indues qui vous ont été payées par
la
caisse.
a) Deux types.
b) Procédure.
c) Contentieux et voies de recours.
4-3) Vous avez affaire au CMR :
a) Motif
b) Composition
c) Saisine
d) Procédure
e) Sanctions
f) Recours

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B) LETTRES-TYPE
1°/ S’il s’agit d’un recours devant la Commission de Recours Amiable
(lettre - type à la CRA)
2°/ S’il s’agit d’un recours devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale
(lettres - type au TASS)
3°/ Lettre à la CPAM
4°/ Lettres à l’URSSAF et à la CARMF
5°/ Rédaction d’un modèle d’attestation par un patient
C) STRATEGIES ET CONSEILS
1°/ En cas de prescription hors AMM
2°/ En cas de RMO litigieuses ou difficiles
3°/ En cas de contrôle médical sur le respect des RMO
4°/ En cas de demande de renseignements sur un patient
5°/ En cas de harcèlement de la Caisse pour obtenir des renseignements
6°/ En cas de convocation du praticien pour explication par le Médecin - Conseil.
7°/ En cas de convocation devant le CMR
8°/ Autres règles de conduite
9°/ En cas de contrôle sur les ordonnanciers bi - zones
10°/ Si votre contrat d’assurance professionnelle est au Sou Médical
D) CONCLUSION

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LE CONTENTIEUX
DE
LA SECURITE
SOCIALE

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A) LE CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE
1°/ VOUS ETES CONTRÔLE :
 L’information préalable du praticien ou des Instances Conventionnelles est facultative, sauf pour le
contrôle des RMO et la notification d’indu (art. L 315-J du code de la SS)
 Vérifier le comportement des agents administratifs et assermentés de la CPAM (secret médical)
 Vérifier les dépositions des patients convoqués : conformes ou non
- commentaires personnels sur le praticien
- questionnaire imprécis, trompant le patient
- formulations intimidantes pour le patient (pas de remboursement si... )
 Directives du contrôle :
- si fraudes ou abus : Tribunaux de Droit Commun et SAS
- si infractions : Procédure d’indu et CMR
- si soins inappropriés ou de qualité insuffisante : Expertise Médicale
2°/ AU DECOURS DU CONTROLE, LA CAISSE A LE CHOIX DES SANCTIONS :
2-1) Poursuite par plusieurs voies :
 Conventionnelle
 Contrôle Technique (art. L145 du code de SS)
 Condamnations Civiles et Pénales
 Contrôle médical = CMR
2-2) Les différentes juridictions susceptibles d’être saisies :
 Le TASS
 Le Tribunal administratif
 Le CMR
 La section des assurances sociales
 L’Ordre des Médecins
 Le CMPL
 Eventuellement le Tribunal Correctionnel
2-3) L’expertise médicale :
 Elle peut être diligentée par le Médecin-Conseil, sur demande, ou toute juridiction compétente en
matière de Sécurité Sociale (mais aussi en recours par le patient)
 Elle peut donner lieu à une Contre-Expertise en cas de différend d’ordre médical.
Plusieurs expertises sont possibles :
 L’expertise selon l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale correspond à une contestation sur
l’état du malade entre la caisse et le Médecin => nomination d’un expert. Elle est amiable.
 L’expertise selon l’article L 141-2-1 du code de la sécurité sociale est celle que peut ordonner le
TASS en cas de litige su l’interprétation de la NGAP (Nomenclature Générale des Actes
Professionnels).
 L’expertise de droit commun, qui consiste à saisir le Juge de référé d’une demande d’expertise.