Contentieux de la T2A-revue de jurisprudence - Fhp-MCO

FHP-MCO - 81, rue Monceau – 75008 PARIS – n° SIRET 51 335 11 48 000 12 code APE 8622C
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Contentieux T2A - Revue de jurisprudence
1 JUSTIFICATION DE L’HOSPITALISATION APRES EXPERTISE
1.1. TASS du Nord, 21 avril 2008, Clinique X c/ CPAM – dossier n° 4828.08 / NS.5358.07
Rejet de la contestation relative à la légalité des opérations de contrôle - Expertise afin de
vérifier le bienfondé de l’hospitalisation pour l’intégralité des GHM contrôlés
Par recours du 19 décembre 2007, la clinique a contesté la décision par laquelle la CRA a
confirmé que la clinique était redevable d’une somme indue au titre des prestations perçues
pour la période du 1ermars 2005 au 31 décembre 2005.
La clinique, lors de l’audience du 17 mars 2008, a contesté la légalité de la procédure au motif
que le contrôle portait sur une période antérieure à l’entrée en vigueur du décret du 16 mars
2006, et que les actes contestés exigeaient un environnement hospitalier.
Le TASS estime que le contrôle n’a pas été effectué en vertu du décret de 2006 mais en vertu
du décret 2005-66 du 28 janvier 2005 et ne reconnaît donc aucune atteinte au principe de non
rétroactivité des lois.
Le TASS diligente néanmoins une expertise afin de déterminer si les actes exclus de la prise
en charge, par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale requise correspondent
ou non à des actes effectués dans le cadre d’une hospitalisation.
Suite :
1.2. TASS de Lille, 09 mars 2009, Clinique X contre MSA du Nord –
Jugement n° 4915.09/NS.5476.09
Angiographie rétiniennes – photothérapies dynamiques – Expertise - Infirmation de la
décision de la CRA Annulation des INDUS, au motif que les hospitalisations étaient justifiées
Une commission de recours amiable a confirmé par une décision du 26 octobre 2007 le bien-
fondé d’un indu portant sur des actes d’angiographie rétinienne et/ou de photothérapie
dynamique. La clinique s’est vue obligée de rembourser une somme d’environ 9000 euros,
notamment au motif que ces actes ne demandaient pas d’hospitalisation.
Par jugement du 21 avril 2008, le TASS a rejeté la contestation de la clinique relative à la
légalité du contrôle dont elle avait fait l’objet, et avant dire droit sur le bien fondé de l’indu, a
ordonné une expertise visant à vérifier pour chaque patient si la nature, la complexité et la
surveillance médicale requise correspondent ou non à un acte effectué dans le cadre d’une
hospitalisation.
Il ressort du rapport d’expertise que « la nécessité d’une surveillance rapprochée et d’avoir à
disposition des moyens nécessaires à une réanimation d’urgence font qu’en pratique la
réalisation d’angiographie rétinienne et/ou de phytothérapie dynamique est exclue dans le
cadre d’une simple consultation externe et ne peut valablement s’effectuer qu’en
hospitalisation, pour la sécurité des patients ».

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Le rapport d’expertise concluant à la nécessité de réaliser les actes concernés en
hospitalisation compte tenu de l’état de santé de chacun des patients, le TASS a infirmé la
décision de la commission de recours amiable du 26 octobre 2007 et annulé l’indu.
2. PRINCIPE DE NON RETROACTIVITE
2.1. TASS d’Orléans, 17 juin 2008, Clinique X contre CPAM du Loiret –
Dossier n° 0143 et 144 / 2007
Actes externes – saignées thérapeutiques – facturation en 2005 – Contrôle externe sur une
période antérieure à la date du décret l’organisant - Annulation des décisions de confirmation
des notifications d’indus rendue par la CRA. Jugement confirmé en appel.
Le directeur de la CPAM du Loiret a adressé à la société X un courrier recommandé le 15 mai
2006 l’informant d’une prochaine procédure de contrôle externe. Les dossiers contrôlés
concernent toute l’année 2005 et sont donc antérieurs à la date de publication du décret
n°2006-307 du 16 mars 2006 dit « Décret sanctions ».
Le DARH avait bien indiqué à l’établissement qu’aucune sanction financière ne devait donc
être envisagée au terme de ce contrôle.
Or, deux CPAM a procédé à une notification d’indus le 6 novembre 2006. La notification
précisait que le contrôle s’inscrivait dans un programme régional de contrôle qui n’avait
pourtant été voté que le 23 mai 2006.
L’ARH s’est donc fondée sur un contrôle irrégulier pour prendre une décision de sanction
qu’elle s’était engagée à ne pas délivrer. L’ARH a également violé le principe de non
rétroactivité des lois posé par l’article 1 du Code civil puisque le contrôle externe a porté sur
une période antérieure à la date du décret l’organisant.
Le Tribunal a donc annulé les décisions de confirmation des notifications d’indus rendue par la
CRA. Ce jugement est confirmé en appel.
2.2. Cour d’Appel d’Orléans, 24 Juin 2009, CPAM du Loiret contre Clinique X –
N° RG 08/02466
Confirmation du jugement du 17 juin 2008
La cour confirme que la facturation pratiquée en 2005 par la clinique avait été contrôlée et
analysée dans le cadre d’une procédure instituée et définie postérieurement à l’année 2005,
ce qui affecte la régularité de la collecte des informations dont le traitement a ensuite donné
lieu à la notification d’indus litigieuse.
La Cour confirme le jugement. La clinique n’est pas redevable des sommes réclamées.
NB : La FHP-MCO est défendeur au pourvoi en cassation de la CPAM dans cette affaire.

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2.3. Cour d’appel de BOURGES, 06 novembre 2009, Polyclinique X contre CPAM de la
Nièvre –RG N° 09/00277
(Infirmation d’un jugement du TASS de la Nièvre du 13 janvier 2009)
Contrôle externe sur une période antérieure à la date du décret l’organisant. Notification
d’indus irrégulière. Etablissement pas mis en mesure de présenter ses observations :
violation de l’article R133-9-1 CSS. Infirmation du jugement en toutes ses dispositions.
Notification d’indus déclarée irrégulière.
Notification d’indu après un contrôle réalisé en mai 2006 au titre de la T2A sur la période du
1er mars 2005 au 28 février 2006. La clinique saisit la CRA le 8 novembre 2006 puis a saisi le
TASS le 23 janvier 2007 d’une décision implicite de rejet de sa demande par la CRA.
Le TASS déboute la clinique le 13 janvier 2009 et la clinique demande à la cour d’infirmer le
jugement aux motifs que la caisse a fait une application rétroactive des dispositions du décret
du 16 mars 2006 fixant les modalités de contrôles et de sanctions financières, et que la
notification d’indus n’était pas motivée.
La Cour estime que le recouvrement de l’indu ne pouvait se faire qu’en vertu du décret pris
pour l’application de l’article L.133-4 CSS ; que ce décret n°2006-1591 n’est intervenu que le
13 décembre 2006 et que la notification d’indus est donc irrégulière. De plus, l’établissement
n’a pas été mis en mesure de présenter ses observations comme le prévoit l’article R133-9-1
du CSS institué par le décret d’application des dispositions susvisées.
Infirmation du jugement en toutes ses dispositions. Notification d’indus déclarée irrégulière.

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3. CHARGE DE LA PREUVE ET OBLIGATION DE MOTIVATION
En bref : conformément au droit commun de la charge de la preuve, la plupart des jugements en notre
possession estiment qu’il incombe aux caisses de prouver l’existence de créance et le caractère indu
des sommes facturées.
Attention, néanmoins, plusieurs TASS ont un raisonnement inverse et estiment qu’il appartient à
l’établissement de prouver le bien fondé des hospitalisations.
3.1. TASS de BEAUVAIS, 04 décembre 2008, Polyclinique X contre CPAM – Dossier n° 7284
Tableau récapitulatif annexé à la notification d’indus. Annulation de la décision de confirmation
des indus de la CRA sur le fondement de l’article 1315 du code civil (Charge de la preuve)
La notification d’indus a été transmise à la clinique le 16 avril 2008, au motif qu’« un certain
nombre d’anomalies concernant plusieurs organismes de l’assurance maladie » avaient été
constatées lors d’un contrôle externe. La notification précisait qu’en annexe figurait un tableau
récapitulatif par organisme indiquant pour chaque séjour le montant de l’indu, son motif et
l’ensemble des dossiers médicaux concernés ». « L’examen de ce tableau récapitulatif montre
que les motifs invoqués sont tous identiques et mentionnent « hospitalisation non justifiée ».
De même, la mise en demeure du 27 août 2007 indiquait que l’établissement avait « facturé
des GHM alors que l’hospitalisation n’était pas justifiée, les actes relavant de soins externes »
et « que les actes réalisés ne répondent pas à la définition de l’hospitalisation à temps partiel
et de l’anesthésie ou de la chirurgie ambulatoire ».
Par une décision du 16 octobre 2008, la CRA a confirmé le bien fondé de l’indu.
La clinique X a contesté cette décision au motif que les actes contestés nécessitaient une
hospitalisation.
Le TASS annule la décision de la CRA sur le fondement de l’article 1315 du code civil:
« Les affirmations contenues dans la lettre de mise en demeure et le libellé dans le tableau
récapitulatif ne permettent pas à la Polyclinique de connaître avec précision les raisons de fait
ou de droit pour lesquelles elle aurait contrevenu aux règles de tarification ou de facturation
dans chacun des dossiers mentionnés dans ce tableau ». (…)
« Conformément aux règles régissant la charge de la preuve, il incombait à la caisse de
démontrer et d’expliciter pour chaque dossier, en quoi la situation clinique de chaque patient
relevait exclusivement d’actes ou de consultations externes et non d’une admission dans un
établissement de santé ».
Le TASS de Beauvais annule la décision de la CRA.
3.2. TASS de BESANCON, 09 mars 2009, Clinique X contre CPAM –
Jugement n° 047/2009
Jugement fondé sur les articles 1315 du Code civil (charge de la preuve), 1235 et 1376 du
Code civil (répétition d’indu). Le TASS infirme en premier ressort la décision de la CRA et
déboute la caisse de son action en paiement.

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La clinique X a contesté une décision tacite de la commission de recours amiable qui
confirmait une demande de remboursement d’indus notifiée par la CPAM de Besançon.
La clinique estime que l’action en recouvrement de l’indu est illégale faute d’être motivée,
cette exigence de motivation résultant par ailleurs de la charge pesant sur la caisse de
prouver l’obligation dont elle demande exécution en application des dispositions de l’article
1315 du Code Civil.
En l’espèce, la caisse n’avait pas versé au dossier les avis du conseil médical et s’était borné
à les viser.
Le TASS de Besançon accueille la encore le moyen fondé sur l’article 1315 du Code civil se
fonde également sur les articles 1235 et 1376 du Code civil relatifs à la répétition de l’indu « il
résulte de la combinaison de ces textes que celui qui demande répétition d’un paiement indu,
ne peut obtenir l’exécution de l’obligation de restitution que s’il n’a prouvé cette obligation ».
Après avoir décrit, analysé et cité des éléments du rapport des médecins contrôleurs, le
tribunal estime que « ces éléments ne permettent pas au tribunal d’apprécier la réalité ni
même la nature des erreurs de tarification litigieuse ».
Le tribunal ajoute que la seule énumération des motifs de désaccords entre les médecins
conseils « ne peut suffire à emporter la conviction du tribunal » ; « qu’aucune des pièces
produites aux débats n’indique au tribunal quelle pathologie aurait été incorrectement retenue,
quelle pathologie aurait été mieux appropriée, pour quelle raisons les critères de la loi citée ne
seraient pas remplis, ou de quelle nature étaient les soins qui ne pouvaient être prise en
charge au titre de l’assurance maladie » (…) qu’en « laissant le tribunal dans l’ignorance tant
des griefs précis qui ont pu être formulés contre les tarifications litigieuses qu des pièces sur
lesquelles s’appuieraient ces griefs, et en lui interdisant ainsi de procéder à toute appréciation
du bien fondé de ces griefs, la caisse n’a pas satisfait à l’exigence de preuve qui pesait sur
elle ».
En conséquence, le TASS infirme en premier ressort la décision de la CRA et déboute la
caisse de son action en paiement.
3.3. TASS de MOULINS, 09 mars 2009, Polyclinique X contre MSA – Dossier n ° 2591
Fibroscopies urétrovésicales réalisées sous anesthésie locale au gel de Xylocaïne -
Annulation de la décision de confirmation des indus de la CRA sur le fondement de l’article
1315 du code civil (Charge de la preuve du bienfondé de l’action en répétition de l’indu)
Un contrôle sur site a été réalisé du 03 octobre 2006 au 12 octobre 2006 et des d’indus ont
été notifiés à l’établissement le 07 juin 2007. L’établissement a présenté ses observations
dans les délais règlementaires et introduit un recours devant la CRA. Celle –ci a implicitement
rejeté son recours et l’établissement a formé un recours devant le TASS le 13 juin 2008.
La clinique soutient notamment que la notification d’indus n’était pas motivée en violation de la
loi n°79-587 du 11 juillet 1979 et de R.133-9-1 du CSS et que la caisse n’apporte pas
d’éléments probant à l’appui de sa demande en violation de l’article 1315 du Code civil.
Le tribunal annule la notification d’indus aux motifs que « c’est au demandeur en restitution
des sommes qu’il prétend avoir indûment payées qu’il incombe de prouver le caractère indu
du paiement ». (Article 1315 CC).
Le tribunal estime que « dans ses conclusions, la MSA ajoute qu’aucune des pièces des
dossiers médicaux n’atteste qu’une surveillance a été effectuée après l’acte d’exploration,
qu’un lit ou qu’une place a été utilisé ou qu’une surveillance était justifiée par l’état de santé du
patient, notamment par l’existence de CMA ou de complications ».