Contentieux de la T2A-revue de jurisprudence - Fhp-MCO

Contentieux T2A - Revue de jurisprudence
1 JUSTIFICATION DE L’HOSPITALISATION APRES EXPERTISE
1.1. TASS du Nord, 21 avril 2008, Clinique X c/ CPAM – dossier n° 4828.08 / NS.5358.07
Rejet de la contestation relative à la légalité des opérations de contrôle - Expertise afin de
vérifier le bienfondé de l’hospitalisation pour l’intégralité des GHM contrôlés
Par recours du 19 décembre 2007, la clinique a contesté la décision par laquelle la CRA a
confirmé que la clinique était redevable d’une somme indue au titre des prestations perçues
pour la période du 1ermars 2005 au 31 décembre 2005.
La clinique, lors de l’audience du 17 mars 2008, a contesté la légalité de la procédure au motif
que le contrôle portait sur une période antérieure à l’entrée en vigueur du décret du 16 mars
2006, et que les actes contestés exigeaient un environnement hospitalier.
Le TASS estime que le contrôle n’a pas été effectué en vertu du décret de 2006 mais en vertu
du décret 2005-66 du 28 janvier 2005 et ne reconnaît donc aucune atteinte au principe de non
rétroactivité des lois.
Le TASS diligente néanmoins une expertise afin de déterminer si les actes exclus de la prise
en charge, par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale requise correspondent
ou non à des actes effectués dans le cadre d’une hospitalisation.
Suite :
1.2. TASS de Lille, 09 mars 2009,
Jugement n° 4915.09/NS.5476.09
Clinique
X
contre
MSA
du
Nord
–
Angiographie rétiniennes – photothérapies dynamiques – Expertise - Infirmation de la
décision de la CRA Annulation des INDUS, au motif que les hospitalisations étaient justifiées
Une commission de recours amiable a confirmé par une décision du 26 octobre 2007 le bienfondé d’un indu portant sur des actes d’angiographie rétinienne et/ou de photothérapie
dynamique. La clinique s’est vue obligée de rembourser une somme d’environ 9000 euros,
notamment au motif que ces actes ne demandaient pas d’hospitalisation.
Par jugement du 21 avril 2008, le TASS a rejeté la contestation de la clinique relative à la
légalité du contrôle dont elle avait fait l’objet, et avant dire droit sur le bien fondé de l’indu, a
ordonné une expertise visant à vérifier pour chaque patient si la nature, la complexité et la
surveillance médicale requise correspondent ou non à un acte effectué dans le cadre d’une
hospitalisation.
Il ressort du rapport d’expertise que « la nécessité d’une surveillance rapprochée et d’avoir à
disposition des moyens nécessaires à une réanimation d’urgence font qu’en pratique la
réalisation d’angiographie rétinienne et/ou de phytothérapie dynamique est exclue dans le
cadre d’une simple consultation externe et ne peut valablement s’effectuer qu’en
hospitalisation, pour la sécurité des patients ».
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Le rapport d’expertise concluant à la nécessité de réaliser les actes concernés en
hospitalisation compte tenu de l’état de santé de chacun des patients, le TASS a infirmé la
décision de la commission de recours amiable du 26 octobre 2007 et annulé l’indu.
2. PRINCIPE DE NON RETROACTIVITE
2.1. TASS d’Orléans, 17 juin 2008, Clinique X contre CPAM du Loiret –
Dossier n° 0143 et 144 / 2007
Actes externes – saignées thérapeutiques – facturation en 2005 – Contrôle externe sur une
période antérieure à la date du décret l’organisant - Annulation des décisions de confirmation
des notifications d’indus rendue par la CRA. Jugement confirmé en appel.
Le directeur de la CPAM du Loiret a adressé à la société X un courrier recommandé le 15 mai
2006 l’informant d’une prochaine procédure de contrôle externe. Les dossiers contrôlés
concernent toute l’année 2005 et sont donc antérieurs à la date de publication du décret
n°2006-307 du 16 mars 2006 dit « Décret sanctions ».
Le DARH avait bien indiqué à l’établissement qu’aucune sanction financière ne devait donc
être envisagée au terme de ce contrôle.
Or, deux CPAM a procédé à une notification d’indus le 6 novembre 2006. La notification
précisait que le contrôle s’inscrivait dans un programme régional de contrôle qui n’avait
pourtant été voté que le 23 mai 2006.
L’ARH s’est donc fondée sur un contrôle irrégulier pour prendre une décision de sanction
qu’elle s’était engagée à ne pas délivrer. L’ARH a également violé le principe de non
rétroactivité des lois posé par l’article 1 du Code civil puisque le contrôle externe a porté sur
une période antérieure à la date du décret l’organisant.
Le Tribunal a donc annulé les décisions de confirmation des notifications d’indus rendue par la
CRA. Ce jugement est confirmé en appel.
2.2. Cour d’Appel d’Orléans, 24 Juin 2009, CPAM du Loiret
N° RG 08/02466
contre Clinique X –
Confirmation du jugement du 17 juin 2008
La cour confirme que la facturation pratiquée en 2005 par la clinique avait été contrôlée et
analysée dans le cadre d’une procédure instituée et définie postérieurement à l’année 2005,
ce qui affecte la régularité de la collecte des informations dont le traitement a ensuite donné
lieu à la notification d’indus litigieuse.
La Cour confirme le jugement. La clinique n’est pas redevable des sommes réclamées.
NB : La FHP-MCO est défendeur au pourvoi en cassation de la CPAM dans cette affaire.
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2.3. Cour d’appel de BOURGES, 06 novembre 2009, Polyclinique X contre CPAM de la
Nièvre –RG N° 09/00277
(Infirmation d’un jugement du TASS de la Nièvre du 13 janvier 2009)
Contrôle externe sur une période antérieure à la date du décret l’organisant. Notification
d’indus irrégulière. Etablissement pas mis en mesure de présenter ses observations :
violation de l’article R133-9-1 CSS. Infirmation du jugement en toutes ses dispositions.
Notification d’indus déclarée irrégulière.
Notification d’indu après un contrôle réalisé en mai 2006 au titre de la T2A sur la période du
1er mars 2005 au 28 février 2006. La clinique saisit la CRA le 8 novembre 2006 puis a saisi le
TASS le 23 janvier 2007 d’une décision implicite de rejet de sa demande par la CRA.
Le TASS déboute la clinique le 13 janvier 2009 et la clinique demande à la cour d’infirmer le
jugement aux motifs que la caisse a fait une application rétroactive des dispositions du décret
du 16 mars 2006 fixant les modalités de contrôles et de sanctions financières, et que la
notification d’indus n’était pas motivée.
La Cour estime que le recouvrement de l’indu ne pouvait se faire qu’en vertu du décret pris
pour l’application de l’article L.133-4 CSS ; que ce décret n°2006-1591 n’est intervenu que le
13 décembre 2006 et que la notification d’indus est donc irrégulière. De plus, l’établissement
n’a pas été mis en mesure de présenter ses observations comme le prévoit l’article R133-9-1
du CSS institué par le décret d’application des dispositions susvisées.
Infirmation du jugement en toutes ses dispositions. Notification d’indus déclarée irrégulière.
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3. CHARGE DE LA PREUVE ET OBLIGATION DE MOTIVATION
En bref : conformément au droit commun de la charge de la preuve, la plupart des jugements en notre
possession estiment qu’il incombe aux caisses de prouver l’existence de créance et le caractère indu
des sommes facturées.
Attention, néanmoins, plusieurs TASS ont un raisonnement inverse et estiment qu’il appartient à
l’établissement de prouver le bien fondé des hospitalisations.
3.1. TASS de BEAUVAIS, 04 décembre 2008, Polyclinique X contre CPAM – Dossier n° 7284
Tableau récapitulatif annexé à la notification d’indus. Annulation de la décision de confirmation
des indus de la CRA sur le fondement de l’article 1315 du code civil (Charge de la preuve)
La notification d’indus a été transmise à la clinique le 16 avril 2008, au motif qu’« un certain
nombre d’anomalies concernant plusieurs organismes de l’assurance maladie » avaient été
constatées lors d’un contrôle externe. La notification précisait qu’en annexe figurait un tableau
récapitulatif par organisme indiquant pour chaque séjour le montant de l’indu, son motif et
l’ensemble des dossiers médicaux concernés ». « L’examen de ce tableau récapitulatif montre
que les motifs invoqués sont tous identiques et mentionnent « hospitalisation non justifiée ».
De même, la mise en demeure du 27 août 2007 indiquait que l’établissement avait « facturé
des GHM alors que l’hospitalisation n’était pas justifiée, les actes relavant de soins externes »
et « que les actes réalisés ne répondent pas à la définition de l’hospitalisation à temps partiel
et de l’anesthésie ou de la chirurgie ambulatoire ».
Par une décision du 16 octobre 2008, la CRA a confirmé le bien fondé de l’indu.
La clinique X a contesté cette décision au motif que les actes contestés nécessitaient une
hospitalisation.
Le TASS annule la décision de la CRA sur le fondement de l’article 1315 du code civil:
« Les affirmations contenues dans la lettre de mise en demeure et le libellé dans le tableau
récapitulatif ne permettent pas à la Polyclinique de connaître avec précision les raisons de fait
ou de droit pour lesquelles elle aurait contrevenu aux règles de tarification ou de facturation
dans chacun des dossiers mentionnés dans ce tableau ». (…)
« Conformément aux règles régissant la charge de la preuve, il incombait à la caisse de
démontrer et d’expliciter pour chaque dossier, en quoi la situation clinique de chaque patient
relevait exclusivement d’actes ou de consultations externes et non d’une admission dans un
établissement de santé ».
Le TASS de Beauvais annule la décision de la CRA.
3.2. TASS de BESANCON,
Jugement n° 047/2009
09
mars
2009,
Clinique
X
contre
CPAM
–
Jugement fondé sur les articles 1315 du Code civil (charge de la preuve), 1235 et 1376 du
Code civil (répétition d’indu). Le TASS infirme en premier ressort la décision de la CRA et
déboute la caisse de son action en paiement.
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La clinique X a contesté une décision tacite de la commission de recours amiable qui
confirmait une demande de remboursement d’indus notifiée par la CPAM de Besançon.
La clinique estime que l’action en recouvrement de l’indu est illégale faute d’être motivée,
cette exigence de motivation résultant par ailleurs de la charge pesant sur la caisse de
prouver l’obligation dont elle demande exécution en application des dispositions de l’article
1315 du Code Civil.
En l’espèce, la caisse n’avait pas versé au dossier les avis du conseil médical et s’était borné
à les viser.
Le TASS de Besançon accueille la encore le moyen fondé sur l’article 1315 du Code civil se
fonde également sur les articles 1235 et 1376 du Code civil relatifs à la répétition de l’indu « il
résulte de la combinaison de ces textes que celui qui demande répétition d’un paiement indu,
ne peut obtenir l’exécution de l’obligation de restitution que s’il n’a prouvé cette obligation ».
Après avoir décrit, analysé et cité des éléments du rapport des médecins contrôleurs, le
tribunal estime que « ces éléments ne permettent pas au tribunal d’apprécier la réalité ni
même la nature des erreurs de tarification litigieuse ».
Le tribunal ajoute que la seule énumération des motifs de désaccords entre les médecins
conseils « ne peut suffire à emporter la conviction du tribunal » ; « qu’aucune des pièces
produites aux débats n’indique au tribunal quelle pathologie aurait été incorrectement retenue,
quelle pathologie aurait été mieux appropriée, pour quelle raisons les critères de la loi citée ne
seraient pas remplis, ou de quelle nature étaient les soins qui ne pouvaient être prise en
charge au titre de l’assurance maladie » (…) qu’en « laissant le tribunal dans l’ignorance tant
des griefs précis qui ont pu être formulés contre les tarifications litigieuses qu des pièces sur
lesquelles s’appuieraient ces griefs, et en lui interdisant ainsi de procéder à toute appréciation
du bien fondé de ces griefs, la caisse n’a pas satisfait à l’exigence de preuve qui pesait sur
elle ».
En conséquence, le TASS infirme en premier ressort la décision de la CRA et déboute la
caisse de son action en paiement.
3.3. TASS de MOULINS, 09 mars 2009, Polyclinique X contre MSA – Dossier n ° 2591
Fibroscopies urétrovésicales réalisées sous anesthésie locale au gel de Xylocaïne Annulation de la décision de confirmation des indus de la CRA sur le fondement de l’article
1315 du code civil (Charge de la preuve du bienfondé de l’action en répétition de l’indu)
Un contrôle sur site a été réalisé du 03 octobre 2006 au 12 octobre 2006 et des d’indus ont
été notifiés à l’établissement le 07 juin 2007. L’établissement a présenté ses observations
dans les délais règlementaires et introduit un recours devant la CRA. Celle –ci a implicitement
rejeté son recours et l’établissement a formé un recours devant le TASS le 13 juin 2008.
La clinique soutient notamment que la notification d’indus n’était pas motivée en violation de la
loi n°79-587 du 11 juillet 1979 et de R.133-9-1 du CSS et que la caisse n’apporte pas
d’éléments probant à l’appui de sa demande en violation de l’article 1315 du Code civil.
Le tribunal annule la notification d’indus aux motifs que « c’est au demandeur en restitution
des sommes qu’il prétend avoir indûment payées qu’il incombe de prouver le caractère indu
du paiement ». (Article 1315 CC).
Le tribunal estime que « dans ses conclusions, la MSA ajoute qu’aucune des pièces des
dossiers médicaux n’atteste qu’une surveillance a été effectuée après l’acte d’exploration,
qu’un lit ou qu’une place a été utilisé ou qu’une surveillance était justifiée par l’état de santé du
patient, notamment par l’existence de CMA ou de complications ».
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Or « ce faisant la caisse – à qui il incombe en vertu de l’article 1315 du code civil d’apporter la
preuve du caractère injustifié de la prise en charge en milieu hospitalier – inverse la charge de
la preuve ». « La caisse ne répond pas aux arguments de la Polyclinique tenant aux
nécessités d’un milieu stérile, d’une surveillance postopératoire et se contente d’affirmer
suivant l’avis du contrôle médical dont le Tribunal n’a pas connaissance, que la facturation
d’un GHS n’était pas justifiée ».
« L’incertitude et le doute subsistant devant être retenus au détriment de celui qui a la charge
de la preuve, la notification d’indus sera annulée comme non fondée ».
3.4. TASS de LAVAL, 10 mars 2009, Polyclinique contre CPAM – N° 126
Actes frontières - Annulation de la décision de confirmation des indus de la CRA sur le
fondement de l’article 1315 du code civil
La notification d’indus a été transmise à la clinique le 16 avril 2008 après un contrôle portant
sur la période du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2006, réalisé du 30 juillet au 16 août 2007,
au motif qu’ « un certain nombre d’anomalies concernant plusieurs organismes de l’assurance
maladie » avaient été constatées lors d’un contrôle externe. La notification précisait qu’en
annexe figurait un tableau récapitulatif par organisme indiquant pour chaque séjour le montant
de l’indu, son motif et l’ensemble des dossiers médicaux concernés.
La clinique a saisi le TASS d’un recours contre une décision implicite de rejet de la CPAM
d’annuler la mise en demeure reçue le 25 juin 2008, qu’elle a complété après que la CRA ait
confirmé le bien fondé de l’indu par une décision du 16 octobre 2008.
Le TASS rejette la demande de la Clinique tendant à faire constater l’absence de motivation
de l’action en recouvrement (notification d’indu et mises en demeure).
En revanche, le TASS se prononce sur le fondement de l’article 1315 du code civil; il estime
que « il appartient à celui qui réclame l’exécution d’une obligation de la prouver » ; « les
commentaires apportés par la Caisse primaire ne permettent pas au Tribunal de pouvoir
statuer sur le bien fondé des indus relevés par les caisses. Le rapport final se contente de
lister les dossiers et le motif général du refus de la facturation mais ne constitue qu’une
somme d’affirmations non étayée par des éléments concrets de preuve ou par les dossiers
médicaux desdits patients. Il convient en outre de rappeler que les avis des médecins conseils
(…) ne s’imposent pas au Tribunal.
Il estime par ailleurs que « la note récapitulative sur les divergences de codage constatées
lors du contrôle et sur la justification des séjours d’hospitalisation à temps partiel réalisée par
la CPAM et transmise à la polyclinique puis au tribunal ne démontre pas non plus le bien
fondé de l’indû réclamé par la Caisse et (…) repose encore une fois sur de simples
affirmations ».
Le TASS de Laval annule la décision de la CRA.
3.5. TASS de LAVAL, 7 avril 2009, Polyclinique contre MSA – N° R 08-16
Annulation de la décision de la CRA sur le fondement de l’article 1315 du code civil
Par courrier reçu le 24 mai 2007, la clinique a été informée d’un contrôle sur site sur l’année
2006. Le contrôle a été réalisé du 30 juillet 2007 au 06 août 2007.
Le contrôle externe a donné lieu à une notification d’indus, maintenue par la Commission de
recours amiable de la CMSA de la Mayenne Orne Sarthe saisie le 30 avril 2008 et majorée
10%.
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La clinique fait notamment valoir que « la lecture des notifications d’indus et mises en
demeure de payer ne renseignent aucunement sur une motivation qui serait de nature à
justifier le remboursement des prestations présentées comme indues par les caisses ». « Elle
n’est pas en mesure de connaître les raisons de fait et de droit pour lesquelles elle aurait
contrevenu aux règles de tarification ou de facturation pour chacun des dossiers ».
Le tribunal annule la décision de la CRA pour absence de fondement de l’action en
recouvrement. Le tribunal se fonde sur l’article 1315 du Code civil selon lequel il appartient à
celui qui réclame l’exécution d’une obligation de le prouver.
En l’espèce, le tribunal estime qu’« il appartient à celui qui réclame l’exécution d’une obligation
de la prouver (article 1315 CC)». Or, la caisse ne démontre pas le bien fondé de son action en
répétition de l’indu, dans la mesure où « le rapport final se contente de lister les dossier et le
motif général du refus de la facturation mais ne constitue qu’une somme d’affirmations non
étayées par des éléments concrets de preuve ou par les dossiers médicaux desdits patients ».
Le TASS, après avoir par ailleurs rappelé que les avis des médecins conseils de s’imposent
pas au tribunal, annule la décision de la CRA.
3.6. TASS du RHONE,
dossier n° 5184
21 avril 2009, Polyclinique X contre MSA du Rhône
-
Actes frontières - Épreuves cardiaques – PTH et comorbidité associée – Opposition à
Contrainte de l’établissement accueillie
La notification d’indus a été transmise à la clinique le 28 décembre 2007 après un contrôle
portant sur 2007, réalisé du 2 juillet au 04 septembre 2007. Une mise en demeure de payer
incluant le principe et une majoration de retard a été transmise le 9 octobre 2008, puis une
contrainte lui a été notifiée le 06 février 2009. La clinique a fait opposition à contrainte par
LRAR du 24 février 2009 et demande au tribunal de rejeter l’ensemble des prétentions de la
MSA.
Le TASS estime qu’en ne versant aux débats aucun justificatif de nature à établir le caractère
non médicalement justifié des prestations facturées, la MSA n’établit pas sa créance.
Le TASS statuant en dernier ressort fait donc droit à l’opposition à contrainte.
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3.7. TASS de NANCY, - 18 novembre 2009, Clinique X contre CPAM de NANCY n°20800118
Plusieurs caisses gestionnaires - Actes externes FSE -Dermatologie, endoscopies - Dossiers
médicaux incomplets –- Annulation de la décision de la CRA sur le fondement de l’article 1315
du code civil – rejet de la demande d’expertise
Le contrôle sur site s’est déroulé du 25 juin au 06 juillet 2007 et portant sur l’année 2006.
La Clinique se fonde sur l’illégalité de l’action en recouvrement menée par la CPAM pour le
compte des autres caisses gestionnaires, (cf. L133-4 CSS), sur l’absence de motivation des
actions en recouvrement des caisses et sur la charge de la preuve reposant sur les caisses,
subsidiairement sur le fait que d’éventuelles erreurs dans la tenue des dossiers médicaux ne
peuvent remettre en cause le droit à facturation de la clinique, que la position des caisses
revient à remettre en cause le jugement des professionnels de santé qui ont jugé de la
nécessité de l’hospitalisation et sur l’illégalité des majorations automatiques de 10% figurant
dans les Mises en demeure en litige.
Le TASS déclare compétente la CPAM pour agir pour le compte des autres caisses
gestionnaires (délégation).
En revanche le TASS rappelle qu’il appartient à celui qui réclame l’exécution d’une obligation
de le prouver en vertu de l’article 1315 du Code civil.
Or « la caisse se contente de verser la décision de rejet de la CRA ainsi que le tableau
récapitulatif dont le caractère abscons est incontestable ».
Le TASS constate que la CPAM n’apporte pas la preuve des créances alléguées ni dans leur
principe ni dans leur quantum, constate que la CPAM n’apporte pas la preuve que certains
dossiers médicaux seraient manquants ou incomplets ni que la clinique aurait facturé des
actes non délivrés, constate que l’article L133-4 du CSS fondant l’action en répétition d’indus
n’a pas vocation à sanctionner d’éventuelles erreurs dans la tenue des dossiers médicaux,
constate que la majoration automatique de 10% (L.133-4 et R.133-9 CSS) constitue une
entrave injustifiée au principe fondamental du droit d’accès à la justice.
Annule des décisions implicites de rejet des CRA.
Le jugement a été rendu en premier ressort.
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3.8 TASS des Pyrénées-Orientales – 22 janvier 2010 Clinique X contre RSI - n°20800506
Actes externes – contrôle sur 2005 - GHS facturés- un dossier – jugement rendu en dernier
ressort
Le contrôle a été réalisé pour des actes réalisés du 01 mars 2005 au 31 décembre 2005.
Le TASS estime qu’il résulte de la combinaison de l’article R162-32-1 du CSS et de l’article
1-1°de l’arrêté du 31 janvier 2005 « que les GHS constituent des forfaits de séjour et de soins
de nature à couvrir ces prestations représentatives de la mise à disposition de moyens
nécessaires à l’hospitalisation du patient et que leur facturation est subordonnée à
l’hospitalisation du patient ».
Or l’affection pour laquelle la patiente a été admise n’est pas déterminée. Les informations
médico-administratives issues du contrôle n’apparaissent pas suffisantes au Tribunal pour
statuer.
Le TASS qui statue en dernier ressort dit la mise en demeure mal fondée et déboute la
caisse de sa demande en paiement.
3.9. TASS des Pyrénées-Orientales - 12 février 2010 Clinique X contre CPAM n°20701063
GHS de moins d’un jour – ablation de broche – ampli de brillance - lettre réseau – absence de
preuve du caractère indu des prestations - Infirmation de la décision de la CRA
L’établissement a vu rejeté sa requête par la CRA après notification d’indus à la suite d’un
contrôle réalisé après qu’un signalement informatique ait ciblé et rejeté des factures pour
lesquelles un GHS (hospitalisation de moins de un jour) a été facturé.
La clinique se fonde sur l’arrêté du 05 mars 2006 et l’article 6-10° de l’arrêté du 27 février
2007 (classification MCO) qui subordonnent la production d’un GHS à trois conditions
cumulatives : admission dans une structure d’hospitalisation, environnement pour notamment
l’anesthésie, et utilisation d’un lit.
La caisse estime que l’analyse des dossiers médicaux n’a pas permis de mettre en évidence
un état pathologique particulier des patients, la condition 1° n’est donc pas remplie.
Le TASS estime en sens inverse que la procédure ne renseigne pas sur la nature et le
contenu des actes médicaux ou hospitaliers pour lesquels les médecins contrôleurs ont rejeté
la tarification GHS, et (…) que la caisse « ne peut rapporter la preuve par des affirmations
péremptoires à défaut de pièce justificative… » et reprend les arguments de la clinique sur
l’admission.
Le TASS infirme la décision de la CRA, et fait droit à la demande de paiement de la facture de
la clinique.
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4. PRINCIPE DU CONTRADICTOIRE (FOND ET FORME)
4.1. CA de ROUEN, 1er avril 2008 Clinique X contre CPAM – Recours n° 20700258
(Appel du jugement rendu par le TASS ROUEN le 18 décembre 2007)
Soins externes – suivi obstétrical – endoscopies urinaires – chirurgie dermatologique.
Procédure irrégulière – Etablissement pas mis en mesure de faire valoir ses observations
dans les conditions prévues par l’article R.133-9-1 CSS - Violation du principe du
contradictoire – Annulation de l’indu
Le directeur de la CPAM a adressé à la requérante un seul courrier recommandé lui
demandant de procéder au remboursement d’une somme et en lui indiquant la possibilité de
contester la répétition d’indu en saisissant la CRA.
La clinique demande d’annuler la procédure irrégulière au motif qu’elle n’a pas été mise en
mesure de faire valoir ses observations dans les conditions prévues par l’article R.133-9-1
CSS, ce qui constitue une violation du principe du contradictoire.
Motifs : « il est constant que la clinique n’a pas été mise en mesure de présenter ses
observations dans les conditions règlementaires »
La caisse ne peut valablement soutenir qu’en raison des observations formulées le 28 juillet
2006 par le directeur de la clinique dans la suite du contrôle, la demanderesse ne subit aucun
préjudice lié à l’irrégularité de la procédure engagée sur le fondement de l’article L.133-4 du
Code de la sécurité sociale, dès lors que cette dernière a perdu un stade de discussion prévu
par l’article R133-9-1 du même code ce qui porte atteinte au respect du principe du
contradictoire et est nécessairement constitutif d’un grief ayant vicié la procédure».
Annulation de l’indu par la Cour d’appel.
FHP-MCO - 81, rue Monceau – 75008 PARIS – n° SIRET 51 335 11 48 000 12 code APE 8622C
Tél : 01 53 83 56 87 - Fax : 01 53 83 56 69
4.2. TASS des Deux – Sèvres, 20 février 2009, Polyclinique X contre CPAM des deux –
sèvres, CPAM de Charente et RSI de Charente – Recours n° 2007079 / Recours n°
2008040 / Recours n° 2007107
Clinique pas mise en mesure de faire valoir ses observations dans les conditions fixées par
les articles L133-4 et R.142-1 du CSS. Atteinte au principe du contradictoire faisant grief.
Procédure irrégulière - Annulation de l’indu par le TASS.
Contrôle réalisé du 3 au 6 juillet 2006, directement suivi d’une mise en demeure de payer en
LRAR.
Les trois jugements sont motivés de manière identique :
La clinique n’a pas été en mesure de faire valoir ses observations dans les conditions fixées
par les articles L133-4 et R.142-1 du CSS. dès lorsqu’elle a été privée d’un stade de
discussion prévu par ses textes et n’a pu faire valoir ses observations que lors de la saisine
de la CRA.
Atteinte au principe du contradictoire faisant grief et viciant la procédure de recouvrement.
Annulation de l’indu par le TASS.
4.3. CA de LYON, 27 octobre 2009, X contre CPAM de SAINT ETIENNE – RG n° 08/02037
(Appel de TASS Saint Etienne 04 février 2008) Nullité de la procédure – Absence de mise en
demeure de l’établissement par la caisse
Afin de condamnation au versement de sommes indues, La CPAM a saisi le TASS après que
l’établissement n’ait ni versé le montant des indus réclamés par la caisse (plusieurs
notifications), ni saisi la CRA. La CPAM n’a pas mis en demeure l’établissement avant de
saisir le TASS.
Le TASS a fait droit à la demande de la CPAM le 04 février 2008 et l’établissement a interjeté
appel.
La Cour d’appel estime que l’action en recouvrement d’indu s’ouvre par l’envoi au
professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant la somme réclamée.
La caisse a notifié le recouvrement des indus avant le 15 décembre 2006 ; l’article L.133-4 du
CSS dans sa rédaction antérieure à la loi du 20 décembre 2004 est donc applicable. En vertu
des articles L244-2 et -11 du CSS l’action civile en paiement des cotisations exercées par la
caisse est obligatoirement précédée d’une mise en demeure.
La COUR déclare nulle la demande en paiement de l’assurance maladie et infirme le
jugement du TASS.
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4.4. TASS de GIRONDE, 10 août 2009, MSA contre Clinique X – dossier n° 07/46354
Actes de dermatologie dans la structure d’anesthésie ou de chirurgie ambulatoire de
l’établissement – tableau en annexe de la demande de répétition d’indus – Annulation de la
décision de notification de payer,de la mise en demeure et la décision de la CRA cf article
R.133-9-1 du CSS relatif au contenu de la notification de payer et de la mise en demeure et cf.
article L142-4 du CSS relatif à la décision de la CRA et à l’exigence de motivation.
La clinique a saisi la CRA le 27 juin 2007 d’une contestation relative à une notification d’indus.
La CRA a confirmé la demande de la Caisse et la Clinique a saisi le TASS dans le délai légal.
La clinique se fonde sur l’absence de motivation de son refus de prise en charge par la caisse,
dossier par dossier alors que la charge de la preuve lui incombe. Sur le fond elle fait valoir que
la réalisation d’actes de chirurgie dermatologique dan sa structure d’anesthésie ou de
chirurgie ambulatoire justifiait le versement d’un GHS.
En l’espèce la demande de répétition d’indus comportait en annexe un tableau précisant le
nom des assurés sociaux, mais ni la date des versements litigieux concernant les faits
reprochés qu’une référence chiffrée qui « ne met ni l’établissement de santé ni le tribunal en
mesure de connaître avec précision la nature de l’anomalie. Ces mentions sont insuffisantes
et incomplètes pour permettre à la clinique de connaître l’étendue et la cause des versements
indus ».
Le TASS annule la notification de payer, la mise en demeure et la décision de la CRA en se
fondant sur l’article R.133-9-1 du CSS relatif au contenu de la notification de payer et de la
mise en demeure ainsi que sur l’article L142-4 du CSS relatif à la décision de la CRA et à
l’exigence de motivation.
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5. FORME – MISES EN DEMEURE « ANNULE ET REMPLACE »
Attention : dans ces deux jugements, le TASS ne remet pas en cause la possibilité pour les caisses de
mettre deux fois en demeure les établissements, la seconde mise en demeure venant corriger les
irrégularités de la première.
5.1 TASS des Pyrénées - Orientales, 22 janvier 2010, n°20701046, et 20701032, Clinique X
contre RSI
Mise en demeure annule et remplace – absence d’information du TASS sur la suite de la
procédure
Motifs : « attendu que la mise à néant de la [première] mise en demeure, qui constitue le
support juridique de la réclamation de l’indu, rend l’instance judiciaire caduque par défaut de
litige et entraîne le rejet du paiement de l’indu considéré.
« La [seconde] mise en demeure ouvre des voies de droit à la clinique (CRA et recours au
TASS). Le TASS ne possède pas les informations sur les suites de la procédure, et la
décision de la CRA conditionne le devenir de la mise en demeure.
Le TASS dans ce jugement rendu en dernier ressort constate que le RSI demande
l’annulation de la mise en demeure, infirme la décision de la CRA du RSI et de la demande de
l’indu.
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