Récépissé de demande de Couverture Maladie Universelle Complémentaire (Ressources présumées inférieures ou égales au montant forfaitaire du Rsa) Ø Vous-même Mme ERRAGRAGUI ERRAGRAGUI MAROY Né(e) le 08/09/1994 N° de Sécurité sociale : 2 94 09 34 172 275 46 Nationalité : Française Votre adresse complète depuis le 08/09/1994 132 RUE DE SALAMANQUE 34080 MONTPELLIER Régime d'assurance maladie : Régime général (CPAM) L'organisme que vous avez choisi pour la prise en charge de votre Cmu-c est : Votre caisse d'assurance maladie Ø Votre situation familiale Célibataire depuis le 08/09/1994 La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou fausses déclarations (article L.441-1 du code pénal). Ce récépissé vous a été délivré dans le cadre de la demande de Rsa faite en ligne le 04/09/2019. Vous autorisez votre caf à transmettre les informations figurant sur ce document à votre caisse d'Assurance Maladie. Votre demande est transmise pour étude à votre caisse d'Assurance Maladie. Elle vous informera directement de la suite réservée à votre demande. En cas de questions relatives à cette demande, nous vous invitons à la contacter. La loi n°78-17 du 6/01/78 modifiée, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous garantit un droit d'accès à votre dossier auprès du directeur de votre caisse d'assurance maladie Date de la demande : 04/09/2019 Fait le 04/09/2019 Page 1 / 1
