Récépissé de demande de Couverture
Maladie Universelle Complémentaire
(Ressources présumées inférieures ou égales au montant forfaitaire du Rsa)
Date de la demande : 04/09/2019
Fait le 04/09/2019
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ØVous-même
Mme ERRAGRAGUI ERRAGRAGUI MAROY
Né(e) le 08/09/1994
N° de Sécurité sociale : 2 94 09 34 172 275 46
Nationalité : Française
Votre adresse complète depuis le 08/09/1994
132 RUE DE SALAMANQUE
34080 MONTPELLIER
Régime d'assurance maladie : Régime général (CPAM)
L'organisme que vous avez choisi pour la prise en charge de votre Cmu-c est : Votre caisse d'assurance maladie
ØVotre situation familiale
Célibataire depuis le 08/09/1994
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou fausses
déclarations (article L.441-1 du code pénal).
Ce récépissé vous a été délivré dans le cadre de la demande de Rsa faite en ligne le 04/09/2019.
Vous autorisez votre caf à transmettre les informations figurant sur ce document à votre caisse d'Assurance Maladie.
Votre demande est transmise pour étude à votre caisse d'Assurance Maladie. Elle vous informera directement de la
suite réservée à votre demande.
En cas de questions relatives à cette demande, nous vous invitons à la contacter.
La loi n°78-17 du 6/01/78 modifiée, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous garantit un droit d'accès
à votre dossier auprès du directeur de votre caisse d'assurance maladie
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