Gestion des risques à l`hôpital Edouard Herriot

Gestion des risques à l’hôpital Edouard Herriot
Gérer les plaintes des patients a longtemps été assimilé à une gestion de risques. L'évolution des pratiques
professionnelles et de l'encadrement législatif a fait évoluer la notion de risque du juridique vers la qualité :
le risque de ne pas satisfaire un besoin exprimé ou implicite de l'utilisateur prédomine sur le risque de lui
nuire.
Cette perception différente conduit naturellement à une nouvelle gestion : Si la correction des risques reste
importante, leur prévention devient une préoccupation majeure des professionnels de santé et du
législateur. L'Assurance Qualité se constitue en une pratique professionnelle nécessaire dans le champ de la
Santé.
Grillet MH. Mercatello A. Pavillon P Département de Néphrologie Réanimation Hôpital Édouard Herriot 69437
Lyon cedex 03
Hygiènes, 1997, Volume V, n°3
Les définitions du risque que nous retiendrons sont celles indiquées dans le Petit Robert:
1- “ Danger éventuel plus ou moins prévisible
2- Éventualité d'un événement ne dépendant pas exclusivement de la volonté des parties et pouvant causer la perte
d'un objet ou tout autre dommage”
Deux éléments paraissent importants dans ces définitions la prévisibilité d'une part, la différence entre le risque et
sa conséquence d'autre part. Ces deux éléments ont guidé notre réflexion quant à la gestion du risque. Il est clair
qu'un même événement peut avoir des conséquences très différentes: une même défaillance dans la prestation de
soins peut entraîner ou non un dépôt de plainte par exemple. La gestion du risque avéré consiste à limiter les
conséquences de l'événement; nous parlerons alors de “ correction du risque”.La gestion du risque “ non avéré ”
consiste à prévoir le risque et à prévenir son apparition ; nous parlerons alors de “ prévention du risque ”.
Bien sûr, les perceptions du risque sont multiples, avec des enjeux souvent contradictoires : le risque de “ mal
soigner un patient ”, de ne pas tout mettre en oeuvre pour lui, n'est pas nécessairement compatible avec le risque de
dépasser un budget prévisionnel. Le médecin est au cœur de ce conflit légalement tenu à une “ obligation de
moyens ”, il est confronté à des contraintes économiques fortes qui tendent à rationaliser la production du soin. Le
patient, lui aussi, est confronté à ce difficile équilibre : consommateur de soins, il attend une santé “ qui n'a pas de
prix” ; citoyen, il sait que la santé a un coût. Gérer les risques implique la recherche d'un équilibre répondant aux
exigences des différents partenaires : les patients, les professionnels de santé, l'administration et la collectivité. Cet
équilibre requiert une concertation, et doit prendre en compte diverses contraintes individuelles ou collectives.
S'impose alors la notion de référentiel, destiné à optimiser les ressources matérielles et humaines, pour développer
les activités qui permettront à l'hôpital de remplir sa mission. Ce référentiel devra identifier des objectifs
individuels et opérationnels dans chaque unité de production de soins, puis les assortir d'indicateurs qui permettront
de vérifier les activités et d'évaluer le niveau de risque. L'écart des indicateurs par rapport à la valeur attendue
désignera une non qualité ou une sur-qualité, avec un risque pour le patient dans le premier cas, et un risque
économique dans le second.
Du dépôt de plainte à 1'Assurance Qualité
Historiquement, la gestion des risques était limitée à la gestion des plaintes déposées, prise en charge au niveau de
l'hôpital par des commissions de conciliation. Il s'agissait de définir les modalités d'une prise on charge rapide et
efficace de ces plaintes. Plusieurs facteurs ont contribué à une perception plus aiguë des défauts de fonctionnement
dans la production des soins et à leurs conséquences juridiques:
 “L’affaire du sang contaminé ”, dans laquelle la responsabilité s'est étendue jusqu'au monde politique;
 Les assureurs qui, payant de plus on plus, exigent une gestion des risques dans les établissements de
soins
1
;
 L'évolution de la Médecine, qui devient chaque jour plus multidisciplinaire, alors que la responsabilité
reste individuelle au niveau de chaque médecin.
1
Colloque SHAM. La gestion des risques, clé de l’assurabilité des établissements de Santé, 27 mars 1996, Hôpital
expo. Paris

Cette perception doit être aujourd'hui étendue à la prise en charge de risques dont l'impact médico-légal est
moindre. Le risque peut alors être défini comme un événement susceptible d'entraîner une non qualité, entendue
comme une absence de réponse à un besoin exprimé ou implicite du patient. Plusieurs facteurs rendent compte
d'une telle évolution:
 patients mieux informés, et plus exigeants:
 perte de confiance des utilisateurs liée à la médiatisation des incidents et accidents survenus à l'hôpital
 nécessaire maîtrise des dépenses de santé
La réponse à ces exigences nouvelles des utilisateurs et de la collectivité passe par une meilleure qualité de la prise
on charge. La prévention des risques permet à la fois de diminuer les coûts de la non qualité et de redonner
confiance aux utilisateurs, à la condition toutefois de ne pas conduire à une situation de sur-qualité, avec ses
conséquences économiques évidentes.
Les différents types de risques à l'hôpital
La première étape de la gestion des risques consiste à les identifier.
Trois niveaux de défaillances peuvent intervenir à l'hôpital : le niveau technique qui concerne le matériel ou les
médicaments, le niveau humain qui concerne les individus, enfin le niveau organisationnel qui concerne la
coordination entre les acteurs.
Le risque de défaillance technique est largement prévu dans la législation, via notamment les textes de loi sur la
pharmacovigilance, la matériovigilance, l'hémovigilance, la réactiovigilance.. Cette réglementation sous-entend,
au moins dans une certaine mesure, une gestion du risque par l'état : en donnant une “ autorisation de mise sur le
marché ” pour un médicament, l'Administration “ cautionne ” l'efficacité, la tolérance et la sécurité de ce médica-
ment. Par ailleurs, une centralisation des informations concernant les incidents ou accidents techniques, telle que
celle mise en oeuvre au niveau de l'Agence Française du Sang pour l'hémovigilance ou au niveau de l'Agence du
médicament pour la pharmacovigilance, autorise une évaluation “ en temps réel ”, du risque lié à l'utilisation des
produits.
Cette prise en charge centralisée de la gestion du risque va de pair avec une démarche au niveau des fournisseurs
(certification ISO, marquage CE) et au niveau des utilisateurs (obligation de maintenance des appareils, obligation
de déclaration de toute défaillance technique).
La défaillance individuelle implique un risque pour le patient. La prévention de cette défaillance passe par la
formation continue, qui maintient ou améliore le niveau de compétence des individus, et par la mise on place de
documents opérationnels, qui précisent la façon de réaliser différents gestes.
La défaillance organisationnelle est un manque de coordination exposant le patient ou son entourage à un risque
L'analyse de cette défaillance nécessite d'étudier transversalement la prise on charge du malade. La probabilité
d'une défaillance de ce type est minimisée par la mise on place de procédures, règles écrites d'organisation qui
définissent de façon précises “ qui fait quoi, quand et où ”. La prise en charge peut et doit être analysée comme un
processus, dans lequel chaque étape s'enchaîne de façon logique et sûre et où les flux d'informations sont
parfaitement définis. La multiplicité des intervenants rend indispensable la mise on place de procédures
organisationnelles.
La jurisprudence engage la responsabilité de l'hôpital public tant sur faute médicale (défaillance individuelle que
sur l'aléa thérapeutique ou la faute de service (défaillance organisationnelle).
La détection des risques
Recueil et ana1yse des plaintes
Une détection limitée au recueil et à l'analyse des plaintes expose à une sous-estimation des risques, car:
 certains, même graves, ne sont pas suivis d'un dépôt de plainte, les risques “ mineurs ” ne font pas l'objet
d'un dépôt de plainte, même s'ils sont fréquents et susceptibles de nuire à la bonne image de l'hôpital et
d’entraîner des coûts cachés importants
Déclaration spontanée des professionnels de santé
La crainte d'une sanction juridique ou hiérarchique conduit à une sous-déclaration des “ dommages ” éventuels
causés aux patients. A la suite d'un incident ou d'un accident, les personnes concernées “ réparent ” et se taisent.
Cela nuit gravement à l'amélioration de la qualité et il apparaît impossible aujourd'hui de dénombrer incidents ou
accidents, d'en déterminer les causes et d'en prévenir la récidive. A l'Hôpital Edouard Herriot. comme dans la

majorité des hôpitaux, la déclaration spontanée des dommages causés aux patients ou à leur entourage n'est pas
utilisable pour la détection et la mise en évidence des risques. Aucun formulaire de déclaration n'est mis à la
disposition des médecins ou des infirmières, sauf dans certains domaines réglementés par le législateur, comme
l'hémovigilance ou la pharmacovigilance. Par ailleurs, la déclaration spontanée par les professionnels de santé
relève d'une perception médicale ou infirmière du risque, souvent différente le la vision de l'utilisateur.
Enquête de satisfaction
Une enquête de satisfaction permet le définir certains points de non-qualité, c'est-à-dire des caractéristiques du ser-
vice qui ne répondent pas aux exigences des patients. Elle permet d'appréhender la vision de l'utilisateur sur
l'ensemble de la prise en charge. Prévue dans l'Ordonnance 96-346 du 24 avril 1996, cette enquête devient
obligatoire pour les établissements hospitaliers publics, et est prise en compte dans la procédure d'accréditation de
l'établissement.
Le recueil des plaintes ne touche que le risque très grave
La déclaration d’incidents ou d’accidents, par les professionnels de santé relève de la perception médicale ou
infirmière du risque
L’enquête de satisfaction permet d’appréhender la vision de l’utilisateur sur la qualité de la prise en charge.
La gestion des risques
La gestion des risques peut se définir comme “ un processus en vue d'identifier, d'analyser, de contrôler et d'évaluer
les sources des pertes financières résultant des dommages causés aux patients, aux visiteurs, aux employés et à
leurs biens et à ceux de l'hôpital ”
2
.
Elle a plusieurs objectifs:
 réduire l'incidence des événements, incident ou accident, entraînant des conséquences néfastes pour
l'usager, son entourage, le personnel et l'établissement
 diminuer les conséquences de la réalisation des risques
 protéger les ressources humaines, matérielles, informationnelles et financières de l'établissement de soins
 assurer la crédibilité de l'établissement et de son personnel
 maintenir la confiance entre l'usager et l'établissement
La gestion des risques, telle qu'elle est définie précédemment, est donc construite sur deux axes : la prévention,
visant à diminuer l'incidence de réalisation des risques et la correction, visant à alléger les conséquences d'un
incident ou d'un accident. Par exemple, la prévention du risque de défaillance d'un respirateur consiste à vérifier
son bon fonctionnement avant chaque intervention ; la correction du risque consisterait à avoir systématiquement
un second respirateur à disposition en cas de défaillance du matériel utilisé.
La prévention des risques
La prévention des risques repose sur une démarche d'Assurance Qualité: “ensemble des activités préétablies et
systématiques mises en oeuvre dans le cadre du système qualité et démontrées en tant que de besoin, pour donner la
confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité”
3
.
La démarche d'Assurance Qualité est basée sur l'analyse du processus, c'est-à-dire sur l'enchaînement de tâches
élémentaires conduisant à un résultat prédéfini. Au cours de cette analyse, les risques envisageables sont identifiés.
Ces risques sont évalués en terme de gravité potentielle, de fréquence, de détectabilité afin que soient déterminées
les actions à mettre en oeuvre systématiquement pour prévenir leur survenue. Le produit de cette réflexion est mis
en forme dans une procédure diffusée aux personnes concernées par le processus décrit. Cette procédure, connue et
appliquée par tous, doit permettre de prévenir les risques inhérents à l'activité décrite dans le document.
Au niveau de l'Hôpital Edouard Herriot, une analyse de risque a été conduite sur l'information donnée à l'entourage
au moment du décès. Les risques identifiés étaient la non-satisfaction des familles liée à l'absence ou à la mauvaise
qualité des informations fournies au sein du service. L'ensemble des informations à donner, les personnes ayant à
fournir ces informations, ainsi que leurs destinataires ont été définis et réunis dans un document diffusé aux
Surveillantes Chefs de chaque secteur.
La correction des risques
La correction des risques est envisagée dans la plupart des hôpitaux sous forme d'une cellule de conciliation,
cellule à laquelle peuvent se référer les plaignants, et qui permet un traitement rapide de leur plainte. L'enjeu est
alors simplement juridique, l'objectif clairement annoncé de ces cellules de conciliation étant de diminuer les
conséquences juridiques des risques.
2
L’ASSOCIATION DES HOPITAUX DU QUEBEC, l’hôpital Victoria, manuel de gestion des risques, 1987
3
Normes ISO 8402, 1994, Gérer et assurer la qualité ? Tome 1, AFNOR, 1994 pages 163 à 164

L'expérience de l'Hôpital Edouard Herriot
L'Hôpital Edouard Herriot est un Centre Hospitalier Régional Universitaire, avec un pôle d'urgence important.
Il compte 1200 lits et prend en charge 60 000 séjours par an. C'est l'hôpital le plus important des Hospices Civils de
Lyon.
La gestion des risques à l'Hôpital Édouard Herriot est basée tant sur la prévention que sur la correction, avec
une stratégie qui repose à la fois sur la mise en conformité à des textes réglementaires et sur des initiatives
personnelles. Urne coordination est tentée par l'intermédiaire d'une Commission Qualité, pluridisciplinaire et
pluriprofessionnelle, qui s'attache à réunir les instances décisionnaires (direction, médecins, pharmaciens,
infirmières, directeur des services techniques, ingénieur biomédical, ingénieur en organisation).
Application de la réglementation
La mise en conformité avec les textes réglementaires est une exigence primordiale. Parmi ces textes, citons:
 L’arrêté du 9 août 1991, concernant le circuit du médicament;
 La loi du 4 janvier 1993, concernant l'hémo - et la pharmacovigilance;
 Le guide de bonne exécution des analyses de biologie médicale, arrêté du 2 novembre 1994;
 Le décret du 3 octobre 1995, concernant la maintenance de l'appareillage an anesthésie;
 le décret du 15 janvier 1996, relatif à la matériovigilance.
L'ensemble de ces textes implique la mise sous Assurance Qualité d'activités médico-techniques au sein des
établissements de soins, c'est à dire la rédaction de procédures et autres documents d'Assurance Qualité, ainsi que
la mise an place d'une traçabilité. La prévention des risques, telle qu'elle est définie dans cas textes, n'est
évidemment pas spécifique à l'Hôpital Edouard Herriot : elle concerne tous les établissements de soins.
D'autres textes, non réglementaires, contribuent à la gestion des risques dans les établissements de soins. Parmi
eux, les Bonnes Pratiques Professionnelles indiquent, dans certains domaines, quel doit être le processus de prise
en charge du patient ou d'une activité ayant trait à cette prise en charge. Ces Bonnes Pratiques concernent surtout le
domaine médico-technique (stérilisation, pharmacie, transfusion). Citons également un document publié par le
Conseil National de l'Ordre des Médecins et destiné à coordonner les relations entre Anesthésistes, réanimateurs,
Chirurgiens et autres spécialistes ou professionnel de santé
4
Enquêtes de satisfaction
Deux enquêtes de satisfaction ont été conduites à l'Hôpital Edouard Herriot, en 1992 et 1994. Ces deux enquêtes
ont utilisé le même questionnaire présenté en tableau I, et ont été menées de la même façon : lors des formalités de
sortie, les questionnaires ont été remis à 300 utilisateurs consécutifs, sur une période de 15 jours.
Les résultats ont permis d'étudier point par point l'évolution de la prise en charge des patients sur ces deux années et
de déterminer statistiquement les points qui se sont améliorés ou détériorés. L'appréciation globale reste inchangée
entre 1992 (82 % de patients satisfaits) et 1994 (83 %), malgré 18 items pour lesquels les réponses ont été
statistiquement différentes. Cet apparent paradoxe tient d'une part à l'insuffisance d'une appréciation globale pour
appréhender une évolution de qualité qui requiert un niveau de détail plus fin. D'autre part, malgré des
améliorations indubitables et indubitablement perçues par le patient, les attentes évoluent, et la prestation pour les
satisfaire doit, elle aussi, évoluer.
La mise en place d'un tableau de bord
Un tableau de bord de la gestion de la qualité et des risques
5
a été mis en place à l'Hôpital Edouard Herriot en 1992.
L'objectif était de recueillir des informations pour aider les professionnels de santé à prendre les décisions
nécessaires à l'amélioration de la qualité. Le contenu du tableau de bord est présenté en tableau II. Quatre
dimensions de l'activité hospitalière ont été explorées grâce à une quarantaine d'indicateurs. Après diffusion des
résultats, un plan d'actions a été conçu pour étayer la démarche qualité (démarche d'information au moment du
décès à laquelle nous avons fait allusion précédemment) avec un impact sur les responsables des secteurs, qui ont
pris des initiatives dans leur domaine. Le principal obstacle à la plaine réussite de ce plan a été le manque de
coordination et c’est pourquoi la commission Qualité a été mise en place.
L'enquête de satisfaction et la tenue de tableau de bord sont des démarches de fond dans la gestion des risques, en
4
CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS , Recommandations concernant les relations entre
Anesthésistes, réanimateurs, Chirurgiens et autres spécialistes ou professionnel de santé. Edition mai 1994
5
BONHOMME D, ASTIC MR, ANHOURY P, MAZC MC, MERCATELLO A, Pour une dynamique de la gestion de la
qualité et des risques à l’hôpital. Gestions hospitalières, 1994 ; 334 ; 208-212

ce sens qu'elles explorent le plus globalement possible la prise en charge du patient, c'est-à-dire la mission
principale d’un établissement de soins. D'autres actions, plus ponctuelles ont été mises en place:
Information au moment du décès
Cette étude a été mentionnée précédemment
Etude des chutes involontaires des malades
L'analyse des données reçues sur deux années a permis de mettre en évidence les facteurs de risque de chutes
involontaires des patients à l'Hôpital Édouard Harriot (ce qui exclue les tentatives de suicide, qui justifient une
analyse différente) : caractéristiques des patients les plus touchés, horaires et circonstances des chutes
6
.
Tableau I Questionnaire de l’enquête de satisfaction
Accès à l’hôpital
Orientation
Parking
Bus
Connaissance antérieure des lieux
Arrivée à l’hôpital
Accueil par une hôtesse
Les consultations
Attente
Suivi par le même médecin
Ordonnance
Admissions
Informations
Locaux
Attente
Livret d’accueil
Arrivée dans le service
Attente dans le service
Séjour
Informations médicales au patient
Informations médicales à la famille
Informations infirmières
Relation avec le médecin (attitude, disponibilité)
Réaction avec les infirmières (attitude, disponibilité)
Relation avec le personnel autre
Transport inter hospitalier
Chambre
Nombre de lits
Chaleur
Entretien
Repos
Repas
Choix
Température
Cuisson
Portions
Horaires
En-cas
Agrément
Téléphone
Télévision
Bibliothèque
Heure de visite
Sortie
Procédure
Attente
Frais à payer
Suivi par le médecin traitant
Suivi par le médecin de l’hôpital Edouard Herriot
Retour à domicile
Démarche globale de gestion des risques
Les expériences citées précédemment se positionnent différemment dans la démarche de gestion des risques:
 L'enquête de satisfaction, la mise en place du tableau de bord et l’enquête sur les chutes sont des
démarches diagnostiques par rapport aux risques. Ces 3 études visent à donner un inventaire de
non-qualité.
 L'analyse des informations au moment du décès relève d’un autre processus ; le risque de non-satisfaction
sur ce point ayant été identifié, des mesures préventives (synthèse des informations sur le même
document, formation/information du personnel) sont mises en oeuvre. Il s'agit là d'une démarche typique
6
LEGER N, JOSEPHINE C, LESOILE C et al. Etude des chutes involontaires des patients de l’hôpital Edouard Herriot,
Tonic 1995, 20-22