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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/national/
Éducation thérapeutique des patients présentant
une maladie cardiovasculaire (MCV)
Région
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Titre
Éducation thérapeutique des patients présentant une maladie
cardiovasculaire (MCV)
Année
2011
Porteur de l'action
Clinique médicale Les Sources
Type:Etablissement de santé<BR>Directeur : Hervé FERRANT
Avenue des Roses - 10, Camin Pietruschi 06100, 06100 Nice
Téléphone : 04 92 15 40 00
Email : [e-mail]
Site : www.clinique-les-sources.org
Thème
Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies
chroniques (autres)
Pathologie
Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Insuffisance cardiaque,
Risques cardiovasculaires
Prise en charge
Au cours d'une d'hospitalisation
Contexte
La rééducation cardiaque fonctionnelle est présente à toutes les étapes
d'une MCV chronique. Après la prise en charge d'un épisode aigu, la
durée moyenne de séjour en secteur de soins de suite et réadaptation
est de 28 jours. Elle peut donc se prêter structurellement à l'ETP avec un
partage adapté d'informations sur la maladie chronique au fil du séjour du
patient, un bilan d'éducation personnalisé et des participations à des
ateliers ou entretiens avec les soignants.
Les pathologies cardiovasculaire dominant dans ce secteur
d'hospitalisation sont l'insuffisance cardiaque, les cardiopathies
ischémiques et valvulaires, les affections justifiant un traitement
anticoagulant par voie orale, le post chirurgie cardiaque et les patients à
haut risque cardiovasculaire.
Pour ces patients, identifier les causes de méconnaissance de leur
pathologie, améliorer l'information et la compréhension des messages
clefs pour leur suivi semblent deux pistes d'optimisation possible de prise
en charge dans le cadre de la participation à une éducation
thérapeutique.
Objectif de l'action
* Visée
- Diminuer les risques de complications des MCV
- Améliorer les capacités d'auto-gestion du patient et sa qualité de vie
"avec" la maladie chronique
* Objectif général
- Améliorer la compréhension par le patient des informations sur sa
maladie et lui permettre de s'approprier les messages clefs nécessaires à
l'auto-gestion de sa ou ses pathologies ( surveillance et traitements
ciblés)(;
* Objectifs spécifiques
- Lister et prioriser les principaux messages clefs, validés pour leur
impact sur l'évolution de la maladie et de ses complications, pour guider
l'entretien partagé<BR>- Faire un état des lieux des connaissances du
patient sur sa pathologie et les messages clefs
- Prendre en compte le vécu du patient avec son affection, ses souhaits
et questions (bilan d'entretien partagé) et définir avec lui les compétences
à acquérir (programme personnalisé)

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- Identifier les causes d'insuffisance d'information et / ou de non
appropriation des messages clefs
* Objectifs opérationnels
- Connaître les messages clefs dans le cadre de l'insuffisance cardiaque
(se peser une fois par semaine, connaître les principaux aliments salés,
connaître les signes de décompensation pour prévenir son médecin, bien
observer son traitement voire auto-gestion du traitement diurétique et
alliances thérapeutiques en accord avec le patient)
- Connaître les messages clefs dans le cadre du post syndrome
coronaire aigu (expliquer ce qu'est un stent et son utilité, citer les 2
traitements anti-agrégants, attester la compréhension de l'importance
d'une bi-thérapie anti-agrégante, n'arrêter sous aucun prétexte sans en
référer au cardiologue traitant, connaître le message à répéter dans les
rencontres avec les professionnels de santé de son parcours de soins)
- Connaître les messages clefs dans le cadre d'un traitement par AVK
anti-vitamine K (connaître à minima le nom et le pourquoi du traitement,
la zone d'INR, les interactions courantes, montrer qu'il utilise son carnet
de suivi)
- Connaître les messages clefs dans le cadre de la gestion du risque
cardiovasculaire (énoncer les chiffres de tension artérielle stabilisée, de
cholestérol, des fractions, d'hémoglobine glyquée en cas de diabète, les
principes d'activité physique conseillée, la gestion et la surveillance du
poids, exprimer qu'il doit impérativement arrêter de fumer)
Description
* Parcours d'éducation
- Bilan d'éducation personnalisé (recueil des besoins et difficultés
éventuelles exprimées par le patient)
- Définition, en concertation pluridisciplinaire et avec le patient, de la
façon de cibler les informations prioritaires et les objectifs de suivi des
soins
- Mise en place d'une formation adaptée interactive au cours d'ateliers ou
entretiens personnalisés
- Synthèse pluridisciplinaire avec le patient des différentes étapes et mise
en place d'un plan personnalisé de suivi
- Elaboration d'un document d'information de suivi et de sortie
personnalisé pour le patient et son circuit de soins
* Ateliers
- Animés par des binômes médecins - paramédicaux
- Information générale sur les MCV
- Compréhension et gestion des traitements dont un atelier AVK
- Activité physique et vie quotidienne
- Diététique et hygiène de vie dont un atelier sur le sel
- Gérer et connaître ses facteurs de risque avec "l'étoile du risque"
- Prise en charge psychologique en entretiens individuels
* Coordination, confidentialité et déontologie des professionnels
- Coordination par le médecin référent formé en ETP en collaboration
avec la directrice des soins de l'établissement, la direction et les
médecins de la clinique ainsi que les correspondants externes
- Information en interne au sein des membres du groupe ETP et avec les
autres médecins de la clinique par un système de courrier informatique,
des réunions de synthèse et de mise au point régulières du groupe
- Contacts avec des associations de patients pour intégrer leurs
représentants aux projets et à la coordination
- Courriers spécifiques et adaptés pour l'information des médecins
traitants et correspondants
- Confidentialité assurée en classant toutes les pièces relatives à l'ETP
dans le dossier médical du patient dont les conditions de conservation et
d'accès offrent toutes les garanties de confidentialité<BR>- Avant chaque
mise en place d'un cycle d'ETP, le patient est informé des modalités de
confidentialité pour son entrée dans le programme et la confidentialité de
transmission des données, il lui est demandé de signer les fiches de

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consentement éclairé<BR>- Information du patient concernant l'existence
d'une charte d'engagement de confidentialité et de déontologie, les
caractéristiques du programme et les conditions de sortie du programme
Année de début de réalisation
2011
Année de fin de réalisation
2014
Durée
4 ans
Fréquence
Suivie
Public
Personnes de plus de 55 ans ; Professionnels de santé ; Patients ;
Aidants
Patients âgés de plus de 60 ans, hospitalisés en soins de suite et
rééducation, après un épisode aigu coronaire et / ou une coronaropathie
stentée, dans les suites d'une décompensation cardiaque, en cas de
MCV nécessitant un traitement anti-vitamine K, dans un contexte de prise
en charge des facteurs de risque cardiovasculaires
Nombre de personnes
concernées
50 personnes par an
Type d'action
Travail en réseau ; Education thérapeutique
Partenaire d'action
ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (médecins gériatres,
cardio-gériatres, cardiologue, médecin rééducateur, diététiciennes,
infirmières référentes, cadre de santé, psychologues, kinésithérapeutes)
Outils et supports utilisés
Documentation, photolangage, métaplan, cartes sémantiques, carte
conceptuelle, brainstorming, support visuel "l'étoile du risque"
Outils et supports créés
Bilan d'éducation personnalisé, plan personnalisé de suivi, dossier
médical patient
Financeur
Assurance Maladie : Prix de journée (PJ)
Evaluation de l'action
* Evaluation annuelle
- Participation des patients aux étapes du parcours éducatif
- Nombre de patients
- Nombre de pathologies prises en charge
- Atteinte des objectifs
- Moyens mobilisés
- Acquis des patients
- Prise en compte des besoins et acquis des patients, définition des
compétences à acquérir
- Connaissance des messages clefs et capacité à les mettre en
application
- Définition de compromis et règles d'auto gestion permettant au patient
la bonne mise en place des messages clefs et conseils pratiques dans sa
vie quotidienne
* Evaluation quadriennale
- File active
- Etapes du processus
- Mise en œuvre des moyens
- Satisfaction patients / soignants
Niveau géographique
Départemental, Territorial
Ancien découpage régional
PACA
Commune
Nice
Niveau territorial de santé
Nice
Niveau départemental
Alpes-Maritimes
Lieu d'intervention
Clinique Les Sources
Catégorie
A1, A4, B1, B4, C3

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