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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
Éducation thérapeutique chez un patient
diabétique précaire - Être tous partants !
Région
Titre
Année
Porteur de l'action
Thème
Pathologie
Prise en charge
Contexte
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Éducation thérapeutique chez un patient diabétique précaire - Être tous
partants !
2014
Promo Soins Toulon
Type:Association
Président : Raymonde HUGONNIER
Directeur : José GARCIA
Impasse Mirabeau, 83000 Toulon
Téléphone : 04 94 91 50 10
Email : [email protected]
Site : http://promosoins-toulon.fr/
Nutrition (alimentation et activité physique), Précarité, Maladies
chroniques (autres)
Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2
En ambulatoire
Promo Soins, association médicosociale, riche de son expérience et de
sa singularité, se veut, depuis plus de 20 ans un acteur proactif et force
de proposition dans le domaine de la santé auprès des populations
précaires. L'association s'est érigée comme un véritable observatoire de
la santé publique auprès d'un public défavorisé et marginalisé de l'aire
toulonnaise. Mise en œuvre en équipe pluridisciplinaire des salariés et
bénévoles de l'association Promo Soins, le Diabète en éducation
thérapeutique (ETP) est coordonnée par l'Action Transversale
d'Education du Patient (ATEP), au sein du réseau précarité santé de
l'aire toulonnaise.
L'ATEP a pour mission d'améliorer la qualité de vie de la personne
diabétique en la rendant plus autonome et responsable. La prise en
charge repose essentiellement sur l'observance thérapeutique, l'auto
surveillance glycémique et les règles hygiéno - diététiques ainsi que le
suivi social. Modèle innovant médicosocial, la mise en place du
Programme ETP Diabète a été motivée par plusieurs faits marquants.
Tout d'abord le nombre de personnes diabétiques non traitées se
présentant à la consultation. Même si le nombre de personnes
diabétiques est faible en comparaison de notre file active, la gravité des
cas suivis et les complications non réversibles nous ont interpellés.
La prise de conscience de notre point faible : le suivi non organisé des
personnes traitées ou à risque.
Le droit de toute personne atteinte d'une maladie chronique à accéder
dans son parcours de soins à un programme d'éducation thérapeutique.
Le fait d'être une personne précaire ou sans droits ne doit pas empêcher
l'accès à ce programme qui entre dans le cadre de la stratégie nationale
de santé.
Pathologie de longue durée, le diabète, reconnu « grande cause
nationale » par le gouvernement en 2014, est une affection
contraignante, perturbante pour le patient, source de handicap,
d'invalidité, au coût social élevé.
Affection multifactorielle, restant longtemps silencieuse, potentiellement
grave, elle se manifeste le plus souvent, surtout chez les personnes mal
suivies, par ses complications : coma acido-cétosique, atteinte rétinienne,
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Objectif de l'action
troubles cutanés, atteinte artérielle diffuse, atteinte neurologique et
rénale.
Aux facteurs de risques les plus courants à l'origine d'un diabète de type
2, à savoir : surcharge pondérale, obésité, sédentarité, mauvaise hygiène
alimentaire, antécédents familiaux, on doit rajouter la précarité. En effet,
le diabète est l'une des pathologies chroniques qui touche davantage les
populations défavorisées, plus vulnérables aux complications. Une étude
récente menée par le Docteur Claude JAFFIOL, nutritionniste, montre
que le diabète est 3 à 4 fois plus fréquent pour les publics précaires.
Dans cette population, chez les 35-59 ans, la prévalence de diabète est
de 6 % contre 1% pour le reste de la population. Chez les 60-80 ans, la
prévalence atteint 17 % contre 4% pour le reste de la population.
(Dossier « diabète et précarité » AFD -12 MARS 2013). De plus, selon un
rapport de l' IGAS d'avril 2012, 18% des personnes diabétiques de
moins de 45 ans sont bénéficiaires de le CMU-C (rapport RM
2012-033P).
Affection fréquente, le dépistage effectué entre 2012 et 2013 sur la
population se présentant aux consultations médicales de l'association,
évalue à 30 patients environ ce nombre pour une année.
* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie de la personne diabétique et sans droits en la
rendant autonome, responsable et actrice de sa prise en charge
* Objectifs spécifiques
- Renforcer la capacité de la personne et de son entourage, à prendre en
charge sa maladie afin d'avoir une qualité de vie acceptable pour elle
. Psycho-sociaux :
Verbaliser ses besoins
Exprimer ses désirs
Partager ses émotions
. Auto soins :
Comprendre les différents mécanismes de la maladie
Connaître les complications possibles si non observance du traitement
Appliquer les règles hygiéno-diététiques élémentaires
Participer à une activité physique
Gérer ses démarches administratives
. Sécuritaires :
Savoir pratiquer une auto surveillance de sa glycémie
Savoir gérer son traitement au quotidien
Savoir gérer une situation d'urgence
Description
* Objectifs opérationnels
- Permettre à la personne diabétique de renforcer ses compétences en
lui apprenant, ainsi qu'à son entourage :
La verbalisation, la gestion des émotions
Des techniques de communications, le soutien (pour les aidants)
Les différents mécanismes de la pathologie du diabète
La prise correcte de son traitement
La reconnaissance des premiers signes d'une hypo ou hyper glycémie
La pratique d'un test capillaire et l'adaptation de son traitement en
fonction du résultat
L'adaptation de son alimentation : les courses et la préparation des
repas
La surveillance de son état cutané et en particulier des pieds
L'adaptation de sa vie quotidienne à sa pathologie
L'intérêt de la pratique d'une activité physique
Le suivi de son dossier social
* Modalités d'inclusion : Définition d'un parcours de soins du patient au
sein de l'association spécifique dès que le diagnostic de diabète est
posé, dépisté ou avéré<BR>- Prise en charge médicale par le médecin
référent qui fait partie de l'équipe ETP, suivi de préférence le matin, sur
rendez-vous
- Anamnèse de la situation du patient et prise des rendez-vous
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nécessaires dans le réseau de spécialistes de ville
- Informations consignées sur la fiche diabète du dossier médical
- Présentation et proposition à la personne du programme d'éducation
thérapeutique
- Si le patient accepte, rendez-vous avec un soignant, et éventuellement
avec sa famille et/ou un interprète
* Bilan éducatif partagé<BR>- Entretien individuel favorisant, pour le
patient, sa réflexion sur sa vie avec sa maladie
- Entretien de 1 heure à 1 heure 30 minutes, mené par un soignant IDE
formé à cette pratique qui a pris connaissance auparavant du dossier du
patient
- 3 temps :
1-Favoriser l'expression de ses représentations par des questions
ouvertes centrées sur la dimension biomédicale, la dimension
socioprofessionnelle, la dimension cognitive, la dimension psychosociale
et le projet de soins. On trouvera dans le dossier individuel du patient, la
trame indicative adaptée et utilisée en fonction de chaque patient
2-Définir 1 ou 2 objectifs éducatifs avec le patient.
3-Expliquer ce qu'est l'éducation thérapeutique et proposer un
programme adapté à ses besoins en fonction de ses priorités, établir
avec le patient une fiche de liaison et la signature de son ACCORD.
- Négociation avec la personne et les accompagnants des objectifs
pédagogiques de son apprentissage qui seront abordés tout au long des
ateliers
- Contrat personnalisé remis au patient avant de démarrer le programme
avec les objectifs à atteindre
* Offre ETP initiale
- Cycles de 7 semaines pour les 8 ateliers soit 6 cycles sur une année,
avec programmation d'une réunion de concertation de l'équipe
pluridisciplinaire tous les deux cycles
- Objectifs choisis selon le diagnostic éducatif :
. Une prise de conscience de l'existence de la maladie diabète, et la
possibilité par le patient lui-même d'intervenir sur son évolution
. Une meilleure compréhension du rôle des traitements : comment les
prendre, à quoi servent-ils, leurs effets secondaires, l'importance de
l'observance du traitement
. Pour les patients insulino-requérants, une bonne pratique de
l'insulinothérapie
. La gestion des hypo et hyper glycémies
. L'utilisation du lecteur de glycémie capillaire
. Une meilleure compréhension du rôle de l'alimentation et/ ou de l'activité
physique dans la prise en charge de la maladie diabète ou de l'obésité, et
de ce que le patient peut réaliser lui-même
. Pour les futures mamans, la compréhension du diabète gestationnel, sa
surveillance, les besoins alimentaires et la gestion des situations
d'urgence
- Accord écrit du patient et orientation vers des séances d'éducation
individuelles et collectives
* Contenu des séances d'ETP
- Ateliers « Comprendre et apprendre » à choisir avec le professionnel
parmi :
1) Atelier 1 : Hypo-hyper ? Le diabète dans tous ses états (PRESENCE
OBLIGATOIRE)
. Animateur : Médecin
. Durée : quatre séquences de 30 mn au maximum sur un atelier
n'excédant pas 2 heures
. Dire ce que représente le diabète, connaître sa définition et les objectifs
glycémiques
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. Citer les mécanismes simplifiés en cause dans le diabète de type II
. Enumérer les principes du traitement
. Identifier les complications et énumérer les modalités du suivi
2) Atelier 2 : Je me soigne ! Traitements et insulinothérapie
. Animateurs : Infirmier
. Durée : 1h à 1h30
. Comprendre et expliquer les principes de traitement, l'action de l'insuline
et des traitements associés
. Connaitre les gestes techniques dans l'objectif d'une autonomisation
. Utiliser les ressources du système de soins
. Faire valoir ses droits
3) Atelier 3 : Aïe, ça pique ! Surveillance de sa glycémie
. Animateurs : Infirmier
. Durée : 45 minutes maximum
. Rappel des ateliers numéro 1 et 2
. Faire dire au patient les objectifs glycémiques à atteindre avant et après
chaque repas, citer les moments de la journée où je dois me contrôler et
expliquer pourquoi je me fais une auto surveillance
. Savoir se servir correctement de son lecteur de glycémie, apprentissage
du geste pour le patient et son entourage, noter correctement les
résultats sur le carnet, y signaler tout évènement inhabituel
. Evaluation de la séance : Récapituler les points importants à retenir
sans faute
4) Atelier 4 : A table ! Régime alimentaire, diététique et surveillance du
poids
. Animateurs : Diététicienne
. Durée : 1 heure
. Je connais les sucres et les graisses dans mon alimentation et j'adapte
mes habitudes alimentaires
. J'améliore mon équilibre alimentaire
. Évaluation de la séance
5) Atelier 5 : Au propre ! Prendre soin de son corps et de ses pieds
. Animateurs : Podologue et/ ou infirmière
. Durée : Maximum 1 Heure ½ en 4 séquences fractionnées suivies
d'une séquence récapitulative
. Effectuer une hygiène correcte du corps et des pieds : savoir se laver,
prévenir le risque de brûlure, éviter le développement de mycoses, traiter
la sècheresse cutanée et prendre soin de ses ongles
. Surveiller ses pieds tous les jours (ou le plus souvent possible)
. Savoir choisir ses vêtements, ses sous-vêtements, ses chaussettes et
ses chaussures
. Se prendre en charge si lésion du corps et/ou du pied
. Revoir les bons gestes
. Récapituler les situations à risque pour chacun au quotidien
6) Atelier 6 : Ça marche! Balade nature
. Animateurs : Psychologue et éducateur sportif
. Durée : fonction de l'état de santé de la personne et avec certificat
médical
. Mettre en pratique une activité physique adaptée
. Identifier les bienfaits de l'activité physique adaptée sur le plan corporel
et mental
. Faire la différence entre une activité physique adaptée et l'activité
sportive
. Intégrer l'activité physique adaptée à son mode de vie
. Apaiser leur mental par la pratique d'une activité physique adaptée
7) Atelier 7 : Vivre avec le diabète, comment améliorer sa qualité de vie
. Animateurs : Psychologue
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. Durée : 1h30 en collectif, 1h en individuel
. Considérer leur état mental pour vivre au mieux avec leur maladie
chronique
. Développer un savoir être et un savoir-faire avec leur maladie
. Identifier ce qui est à améliorer au niveau de leur hygiène de vie
. Solliciter un psychologue en vue d'un accompagnement psychologique
si besoin
8) Atelier 7 bis : Diabète et Gestion des émotions : Sophrologie
. Animateurs : Infirmière sophrologue
. Durée : 45 minutes à 1 heure
. Apprendre à bien respirer
. Parvenir à pratiquer le « lâcher prise » pour accéder au calme intérieur
9) Atelier 8 : « JE » d'rôles et évaluation des connaissances (PRESENCE
OBLIGATOIRE)
. Animateurs : infirmière
. Durée : de 45 minutes à 1h
. Parler de la maladie et de sa représentation individuelle
. S'exprimer sur les contraintes de la maladie : Alimentaires Surveillances du pied et de l'état cutané - Traitement - Effets indésirable
. Savoir gérer une situation d'urgence
. Cibler les lacunes
. Demander des compléments d'information
- Entretiens individuels
. Entretien social : L'assistante sociale ne mène pas d'atelier, néanmoins,
elle fait partie intégrante de l'équipe pluridisciplinaire et participe à toutes
les réunions de concertation.
Son rôle consiste à l'accompagnement du patient diabétique tout au long
de ses démarches d'obtention de ses droits sociaux.
La personne est suivie par un unique référent social. Suite à un premier
entretien social à l'arrivée, dès le diagnostic de diabète établi, la
demande de C.M.U ou A.M.E est rédigée. L'assistante sociale sera à
l'écoute du patient et de l'équipe soignante durant la durée nécessaire
pour la prise en charge sociale. C'est elle qui avertira le patient, lui
remettra l'attestation de droits si la domiciliation est à Promo Soins, et
répondra à ses interrogations.
. A la fin de chaque atelier : avant de conclure l'atelier, le professionnel
de santé complète la grille d'évaluation située à la fin du dossier
individuel du patient. Un court entretien (3 à 5 minutes) lui permet de
définir si les objectifs opérationnels sont acquis ou non.
. A la fin du programme : Un entretien de fin de programme, permet de
faire le point sur les connaissances, les compétences de chaque patient.
Il reprend les points importants du BEP et permet la clôture ou le
renouvellement du contrat. Il est réalisé par le même soignant qui a mené
le BEP, afin de bien cerner les changements, les évolutions et les
compétences acquises lors du programme. Les données évaluatives sont
transcrites à la fin du dossier individuel du patient
. Le suivi du patient : Le suivi par contact téléphonique dans les 3 mois
qui suivent la sortie du programme.
* Coordination et déontologie des professionnels de santé<BR>Rencontre réunissant tous les membres de l'équipe ETP tous les deux
mois pour reprendre cas par cas les dossiers de tous les patients en
cours d'ETP et évaluer leurs progrès
- Réunion de concertation de l'équipe pluridisciplinaire tous les deux
cycles
- Comités de pilotage 2 fois par an pour les évaluations (activité, outils et
déroulement du programme) et le réajustement
- Pour tout patient ayant déjà une couverture sociale et donc avec un
suivi médical existant, le médecin de Promo Soins prendra contact avec
le médecin traitant et l'informera de la participation de son patient au
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Année de début de réalisation
Année de fin de réalisation
Durée
Fréquence
Public
Nombre de personnes
concernées
Type d'action
Partenaire d'action
Outils et supports utilisés
Outils et supports créés
Financeur
Evaluation de l'action
programme ETP
- Transmission par le médecin référent diabète d'une lettre d'information
au futur médecin traitant choisi par le patient ayant recouvré ses droits
avec le bilan évaluatif de fin de programme
- Lecture et signature d'un document spécifique pour le recueil du
consentement du patient
- Engagement de confidentialité et charte de déontologie
2014
2018
4 ans
Suivie
Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Professionnels de
santé ; Patients ; Aidants ; Personnes en difficulté socio-économique
Personnes précaires, présentant un diabète type 2 (glycémie au-dessus
des normes biologiques : 1,26 gr/l à jeun), sans droits, habitant l'aire
toulonnaise ou de passage, pour laquelle une indication d'éducation
thérapeutique aura été posée par un soignant de PMS ou de l'hôpital,
patients connus ayant recouvré leurs droits, mais éprouvant des
difficultés à s'insérer dans le système médical habituel ; entourage des
patients
20 patients par an
Education thérapeutique
ARS PACA, Professionnels de l'équipe d'ETP (médecins généralistes
bénévoles, infirmiers salariés et bénévoles, retraités ou en activité
libérale, psychologue, podologue, assistante sociale et diététicienne),
Association Française des Diabétiques Aix en Provence, hôpitaux de
Toulon dont service de consultations d'endocrinologie de l'hôpital Ste
Musse, associations de l'aire toulonnaise intervenant dans
l'accompagnement social des personnes en grande difficulté, CHRS,
lieux de vie, lieux de soins, professionnels de santé libéraux bénévoles,
INPES, CRES PACA, CoDES 83, laboratoires
Documentation d'information, Lecteurs glycémie, lancettes, bandelettes,
Stylo à insuline factice, Matériel d'injection, container DASRI, réglette
choix aiguille, carnet de surveillance, guide d'injection, atlas de
l'observance Insuline, Référentiels de bonne pratique(SFD)? Aliments
factices, menus
Bilan éducatif partagé, dossier individuel du patient, livret d'accueil du
patient, cahier de transmissions
ARS : Fonds d'Intervention Régional (FIR)
EVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de patients inscrits au programme
- Fréquentation ou profil du public cible
- Taux de participation
- Taux de patients ayant eu un BEP
- Taux de patients ayant eu évaluation individuelle
- Taux de patients dont les compétences sont acquises
* Indicateurs qualitatifs
- Assiduité des BEP, des ateliers et l'évaluation individuelle
- Données sociales
- Efficience : nombre et durée des ateliers etc…
- Implication des intervenants dans les ateliers
Secteur d'activité
Niveau géographique
Ancien découpage régional
Commune
Niveau territorial de santé
EVALUATION QUADRIENNALE
- Utilisation du guide HAS 2014
Centre de soins, établissement de santé, Local d'association
Territorial
PACA
Toulon
Toulon-Hyères
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Lieu d'intervention
Catégorie
Promo soins
A1, A4, B1, B4, C3
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