hopital en tension

HOPITAL EN TENSION
COLRU 2017
Dr Serge BRELIT
Centre Hospitalier de Narbonne
HOPITAL EN TENSION
• Définition :
• FEDORU
• Guide de l’établissement de santé en tension
• Le rôle d’un responsable de service :
•
•
•
•
•
•
Détecter la situation d’engorgement des Urgences.
Alerter.
La cellule de crise.
Les mesures immédiates
Les mutations
La déprogrammation
• Mener une réflexion d’établissement.
• Les Perspectives.
HOPITAL EN TENSION
• Définition :
• FEDORU
• Guide de l’établissement de santé en tension
• Le rôle d’un responsable de service :
•
•
•
•
•
•
Détecter la situation d’engorgement des Urgences.
Alerter.
La cellule de crise.
Les mesures immédiates
Les mutations
La déprogrammation
• Mener une réflexion d’établissement.
• Les Perspectives.
Détecter l’engorgement
Détecter l’engorgement(1)
Indicateurs au sein des Urgences :
• Nombre de passages / 24h la veille.
• Nombre de patients présents au sein des Urgences à un instant t,
notamment les patients >75 ans.
• Nombre de patients à cet instant t susceptibles d’être hospitalisés.
• Nombre de patients mutés la veille, faute de place.
• …/…
Indicateurs en UHCD :
• Nombre de patients hospitalisés
• Nombre de patients en attente d’une mutation vers un service.
• Depuis quand ? Situation du service destinataire.
Détecter l’engorgement(2)
Indicateurs de l’aval :
•
•
•
•
Nombre de places disponibles en médecine et Chirurgie.
Nombre de patients hébergés la veille.
Nombre de places réservées pour des programmations.
…/…
Les « petits » moyens déjà mis en œuvre :
• Hébergements de Médecine en Chirurgie.
• Hébergements des femmes en Gynéco-Obstétrique
Les hébergements entrainent une majoration de la durée de séjour de 48 heures !
• Solution Tampon de l’UHCD « en attente de la place
disponible demain ! »
• Mutation vers l’Hôpital de Lézignan
• La non hospitalisation ???
Alerter ( tôt !)
Directeur + PCME
Dispositif HET
La Cellule de Crise
• « La saturation des Urgences est avant tout la conséquence
d’une saturation de tout l’Hôpital »
• « …C’est donc un problème de l’établissement de santé. »
• « Le dispositif qui doit être mis en place ne dépend donc pas
de l’organisation du Service des Urgences mais de l’ensemble
de la communauté médicale sous la direction du Directeur
d’établissement et du Président de CME. »
Pr Pierre Carli. Propositions de recommandations de bonne pratique facilitant
l’hospitalisation des patients en provenance des services d’urgences. Septembre 2013
La Cellule de Crise HET
Les mesures immédiates
• Doubler certaines chambres de chirurgie, de médecine.
• Occuper les lits d’enregistrement du sommeil.
• Ré-ouvrir les chambres fermées lors des périodes de vacances
scolaires
• Informer le SAMU afin que certaines urgences régulées soient
orientées vers d’autres établissements lorsque la localisation
géographique du patient le permet
• Accélérer les transferts vers les EHPAD et SSR
• Alerter l’ARS de la mise en place du dispositif : [email protected]
Les mutations
• Le Cas Lézignan :
• Hospitalisations quotidiennes vers le Centre Hospitalier de
Lézignan.
• Intégré dans le tour des lits
• Service de médecine "narbonnais à part entière".
• Autres :




Clinique locale : la Polyclinique (cardio-pneumo)
Béziers
Carcassonne
Perpignan
La déprogrammation.
• Malheureusement c’est bien souvent le seul moyen d’obtenir
des lits…
• Mal vécu, à juste titre donc à éviter au maximum
• D’où la nécessité d’un plan HET bien connu et d’une vigilance
accrue face à l’engorgement.
Sur le Centre Hospitalier de Narbonne :
• La programmation en Médecine se situe autour de 12 % donc
peu importante.
• Un moindre mal ??
• C’est déjà le symptôme d’un Hôpital qui a du mal à développer
l’hospitalisation programmée car l’Hospitalisation non
programmée en Médecine à partir des Urgences est très
prépondérante
Dispositif HET, et Après ?
Retour à une situation
normale
Aggravation de la
situation
Levée du dispositif HET
PLAN BLANC
HOPITAL EN TENSION
• Définition :
• FEDORU
• Guide de l’établissement de santé en tension
• Le rôle d’un responsable de service :
•
•
•
•
•
•
Détecter la situation d’engorgement des Urgences.
Alerter.
La cellule de crise.
Les mesures immédiates
Les mutations
La déprogrammation
• Mener une réflexion d’établissement.
• Les Perspectives.
Au delà : Mener une réflexion d’établissement:
• Un Bed Manager ?
• Anticipation des infections saisonnières.
• Programme national de Gestion des Lits
Un Bed Manager ?
• Evaluation du temps médical passé à chercher des lits :
8 Heures de temps médical par garde.
• Bed Manager : Pourquoi pas ,mais qui ?
• "Un Bed Manager c’est bien, un Bed Management c’est mieux"
Donc un investissement de l’établissement et non du seul
service des Urgences.
Anticipation des épidémies hivernales
SYNTHESE : PRINCIPAUX CONSTATS
• Un taux d’occupation de départ (février 14) de 89,6% :
ETAT DES LIEUX
SYNTHESE DU
DIAGNOSTIC
• Des taux d’occupation moyens en chirurgie (ortho 83%, viscérale 78%,
gastro.-entéro. 73%)
• Des taux d’occupation élevés en médecine (diabéto-endocrino. 95%,
médecine poly. 103%, court séjour gériatrique 107%,
pneumologie 99%, cardio. HC 94% et cardio. SiC 75%)
Volume de flux d'activités programmée et non programmée :
• 62% d’entrées par les urgences (71% sur la médecine pouvant atteindre 88%
(pédiatrie)
• Chaque jour, les admissions par les urgences utilisent 12% des lits de MCO
(contre 4,67% sur les 9 CH disposant d’un SAU )
 faible marge laissée aux programmations
• DMS à 1,27j et taux d’occupation à 122% en UHCD
• Taux de déprogrammation non significatif du fait du faible taux de
programmation (<12% d’entrées directes)
29
IP DMS cible* médecine : 0,947
 Les services de médecine suivants présentent des
IPDMS largement supérieurs à la cible
 Cardiologie HC (1,08)
 Médecine Polyvalente HC (1,10)
 Pneumologie (1,12)
 Les taux d’occupation de ces unités sont élevés
 Les effectifs d’activité sur ces spécialités sont
suffisamment importants pour envisager qu’un travail
de réduction de la DMS soit efficace
IP DMS cible* chirurgie : 0,949
 Les services de chirurgie présentent des IPDMS
différentes suivants les spécialités
 Orthopédie à 0,92
 Viscéral à 1,02
 à surveiller atypie / gastro-entéro. ADDICTO :
1,81 (relevant plutôt de médecine)
IP DMS cible* gynéco.-obst. : 0,924
 IPDMS élevée en gynécologie : 1,10
* cibles IPDMS = 2ème décile
« catégorie » Hospidiag 2012
Action 1 : Améliorer la gestion des séjours
en Cardiologie (Service Pilote)
• Anticipation des sorties le matin. Taux de départ 10 %, objectif = 30 %.
• Création d’un coordinateur de soins chargé d’optimiser les hospitalisations
programmées et non programmées selon des chemins cliniques élaborés au
préalable.
• Optimiser des plages de Radiologie spécifique (élément retardant les
sorties selon le service)
De ces pistes menées sur ce service Pilote, aucune n’a vraisemblablement pu
optimiser la prise en charge des patients. Le choix du service Pilote et
l’engagement des praticiens semble d’avantage en cause pour expliquer cet
échec.
Action 2 : Améliorer les interfaces et le flux
aux Urgences :
• Disposer de la disponibilité des lits en temps réel. Ce n’est toujours pas le
cas mais l’outil s’est amélioré avec une participation plus active des cadres
de tous les services qui alimentent un tableau Excel en ligne ( et non plus la
cadre des urgences qui fait un " tour téléphonique" de l’ensemble des
services.
• Affiner et formaliser les règles d’hébergements existantes.
• Améliorer la fonctionnalité des locaux aux Urgences. Définir des zones
intermédiaires d’attente : Travaux en cours.
Restructuration des Urgences :
L’aveu d’impuissance
Action 3 : Amélioration de la gestion institutionnelle des lits dans le cadre d’un
plan d’adéquation des capacités en lits au regard de l’activité :
• Création d’une cellule des séjours longs :
Un médecin référent d’un service de Médecine, un membre de la direction
(Directeur des soins) l’ensemble des cadres, Assistante sociale.
•
•
•
•
Réunion une fois par semaine.
Tous les séjours de plus de 10 journées sont évalués.
Une diminution du nombre de séjours longs de 39%
Une diminution des journées perdues de 71% (736 en mai 2014, 221 en janvier2015)
• Création d’une unité des maladies de l’appareil digestif par la fusion de la
Gastro-entérologie et de la chirurgie Viscérale.
• Optimisation de la capacité des lits de médecine
• Mise en œuvre il y a quelques mois.
• Evaluation en attente.
En 2016 :
• IP-DMS Médecine : 1,01
• IP-DMS Chirurgie : 0,94
HOPITAL EN TENSION
• Définition
• FEDORU
• Guide de l’établissement de santé en tension.
• Le rôle d’un responsable de service :
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Détecter la situation d’engorgement des Urgences.
Alerter.
La cellule de crise.
Les mesures immédiates
Les mutations
La déprogrammation
• Mener une réflexion d’établissement .
• Les Perspectives
Les perspectives :
• L’aval :
• Création d’unités de Médecine Polyvalente entièrement dédiée à
l’aval des SU.
Dis-moi comment est ton aval et je te dirai comment marche ton accueil.
D.Pateron. Ann.Fr.Med.Urgence(2016)
• L’aval de l’aval…
• Création d’un SSR Public (30 lits) et privé (50 lits) fin 2013 sur
Narbonne.
Une bouffée d’oxygène brève, ressentie en 2014 mais plus aujourd’hui.
• L’aval de l’aval se peut être le développement de l’activité
ambulatoire, le recours à l’HAD…
Les perspectives :
• Les Groupements Hospitaliers de Territoire GHT
•
•
•
•
Développement de Filières de soins
Optimisation de la permanence de soins
In fine des établissements qui se connaissent mieux
MAIS avec les mêmes capacités en lits…
Les Perspectives :
• La démographie :
• Languedoc-Roussillon la 1ère région de France en termes de croissance
démographique.
• La population est plus vieillissante par rapport à la moyenne nationale.
• Les âges extrêmes de la vie sont surreprésentés aux urgences. Un enfant
sur deux entre 0-4 ans passe aux urgences. A partir de 85 ans, la moitié
des hommes et plus d’un tiers des femmes passent aux urgences.
• Le taux de pauvreté est le plus élevé de France métropolitaine, après la
Corse (20 % vs 14 %). Le niveau de vie médian est le plus bas de France
métropolitaine juste avant la Corse. La pauvreté touche davantage
l’Aude et les Pyrénées-Orientales.
• Le Languedoc-Roussillon est la 4ème région touristique de France avec
l’un des plus importants flux de populations estivales vers son littoral. Ce
flux est estimé à 15 millions de touristes annuels
Une note d’espoir…
Et le soignant dans tout ça ?
Hôpital en Tension,…
…Soignants en dépression
HOPITAL EN TENSION
« C’est l’histoire d’un mec, il cherche une place à l’Hôpital !!! »