Pertinence du dosage de PSA

Le Cancer de la Prostate en 2017
Dépistage ou Détection Précoce?
DPC Onco-Urologie clinique du Cap d’Or
Villa Brignac
Mardi 7 Février 2017
Docteur Christophe LEGON
Le cancer de la prostate en France
• Cancer le plus fréquent en France
(incidence: 16% des Kc; 28% chez l’homme)
• Age moyen au diagnostic: 70 ans
• 5ème rang des décès par cancer ( 3ème chez l’homme)
• Augmentation de l’incidence jusqu’en 2011 puis baisse et
stabilité
• Baisse régulière de la mortalité depuis fin des années 90
(surtout chez < 70 ans)
 Pratique d’une détection précoce depuis la fin des années 90
 Amélioration de la prise en charge thérapeutique CaPRC métastatiques
Le Dépistage
Consiste à rechercher la maladie
de façon systématique dans une
population asymptomatique.
Objectif: réduction de la mortalité spécifique
et
amélioration de la qualité de vie /
coût de la démarche
Mesure de Santé Publique
Données scientifiques
Politique de Santé pour un territoire donné
La Détection Précoce
Consiste à rechercher la maladie
chez un patient asymptomatique
considéré individuellement
Implique un colloque singulier
entre le médecin et son patient
Le dépistage du CaP est
particulièrement controversé
Résultat des mortalités spécifiques apparemment
contradictoires des 2 plus grosses études randomisées:
• Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO)
• European Randomized Study of Screening for
Prostate Cancer (ERSPC)
Que sait-on aujourd’hui?
• Aucun bénéfice du dépistage CaP pour l’état
de santé globale de la population dépistée
• Le dépistage du CaP diminue la mortalité
spécifique de la maladie ( ERSPC: gain de
survie spécifique 21% à 13 ans; Goteborg 42%)
…Mais alors, d’où vient la polémique?
Des USA et de l’étude PLCO:
Aucun bénéfice sur la mortalité spécifique…Mais…
Résultat biaisé du bras témoin (90% des hommes
avaient eu plus de tests PSA que le bras dépistage!!!)
Résultats inexploitables pour établir des
recommandations de pratique
Or seule…
L’US Preventive Services Task Force (USPSTF)
Recommandait en 2012 (PLCO): ne plus
informer les patients du possible dosage du PSA
(risque de Surdiagnostic et stt Surtraitement)
…Conséquence polémique aux USA…
augmentation des CaP évolués ou
métastatiques due à la moindre prescription du
PSA!
Bénéfice avéré:
La détection précoce diminue
considérablement les formes métastatiques au
diagnostic, limitant la morbidité et les coûts des
traitements des formes avancées
… en France
L’incidence des cancers métastatiques augmente
de 72% entre 2004 et 2013
(92% pour les 55-69 ans)
Mise en place d’un suivi épidémiologique des formes
métastatiques au diagnostic à partir des bases médicoéconomiques de l’assurance maladie et par le réseau
des registres de cancer
Consensus
Recommandations INCa, CNAMTS, HAS :
Informer de façon éclairée les hommes avant de
leur prescrire un dosage du PSA
DECISION PARTAGEE
Bénéfices, incertitudes, effets secondaires de la
détection précoce
Informer
Le surdiagnostic peut conduire
au risque de surtraitement:
• Complications de la
procédure diagnostique (biopsies)
• Complications de la prise en
charge retenue (SA ou traitement
curatif)
• Conséquences psychologiques
et sociales du diagnostic de cancer
Evaluer
• La stratégie de détection précoce doit être
évaluée conjointement par l’AFU et les
agences de santé.
• Améliorer la prise en charge à chaque étape
(diagnostic, gestion des effets secondaires
induits).
• Information au patient, RCP, PPS, EPP
Permettre de limiter les inégalités de soins
Association Française d’Urologie AFU
Points clés de la stratégie de détection précoce du CaP
• Hommes en bon état général avec probabilité de
survie prolongée
• Information non ambiguë indispensable
• Recherche des facteurs de risque (familiaux et
ethniques), le toucher rectal et le dosage du PSA
• A partir de 50 ans, ou 45 ans si facteurs de risque
• Interrompue à 75 ans
• Répéter probablement tous les deux ans si
facteurs de risque
Procédure à évaluer
Seuls les c… ne changent pas d’avis…
L’USPSTF a lancé une procédure de révision de ses
recommandations, et les services Medicare et
Medicaid ont suspendu leur projet de décourager
les hommes de réaliser un test PSA et de sanctionner
les médecins les prescrivant
attendant les nouvelles
conclusions de l’USPSTF…
… LOL
Mr N., 52 ans, enseignant
AF: Père, 76 ans, CaP métastatique osseux
AP: Thrombocytémie essentielle (mutation calreticuline) AAS 75
PA en 2001 & décembre 2004
Janvier 2005: Dysurie, PSA 7, TR sensible LD
40 ans
ttt alpha-bloquant
Surveillance annuelle du PSA
QCM 1
1. Le CaP à forme héréditaire est majoritairement
monogénique.
2. Le CaP à forme héréditaire survient
préférentiellement avant 50 ans.
3. Un parent de premier degré atteint d’un CaP doit
faire rechercher un CaP à partir de 50 ans.
4. La race asiatique est prédisposée au CaP.
5. La cuisine méditerranéenne favorise le CaP.
1 Réponse juste
Mr N., 52 ans, enseignant
2006: Dysurie
UCRM: maladie du col vésical
ttt XATRAL LP 10
………….
Avril 2016: PSA 5.61 rapport L/T 13.5%
TR: T2a base droite, 30g
IRM: 1 nodule 19 mm base droite
PI-RADS 2
QCM 2
1. Une dysurie d’installation rapide chez un homme jeune
est évocatrice d’un CaP débutant.
2. Il est important de traiter correctement une PA parce
que la PC fait le lit du CaP.
3. Un taux de PSA>4 un mois après une PA correctement
traitée chez un homme jeune indique des biopsies de
prostate.
4. Un rapport PSA L/T < 15% est d’une bonne spécificité
pour le CaP.
5. L’IRM 3 TESLA est un excellent examen pour le dépistage
des CaP de bas grade ( Gleason 3).
1 Réponse juste
Mr N., 52 ans, enseignant
PBP Juin 2016: 2/12 score Gleason 6 (3+3)
6/12 & 4/13 mm base droite
Faible risque de D’Amico
RCP 26/06/2016 propose chirurgie
QCM 3
1. L’IRM est l’examen de choix pour la décision de biopsies
prostatiques parce que le TR et le dosage du PSA sont
souvent pris en défaut.
2. L’échographie endorectale est moins sensible que le TR
pour le diagnostic de CaP débutant.
3. Un taux de PSA < 1 ng élimine un CaP.
4. Un CaP à faible risque diagnostiqué chez un homme de
moins de 50 ans nécessite un traitement curatif dans les
6 mois.
5. La décision thérapeutique indiquée en RCP est
nécessairement appliquée au patient.
1 Réponse juste
Mr N., 52 ans, enseignant
Surveillance Active
Aout 2016: PSA 5.09, TR T2a
Octobre 2016: PSA 3.9
Suit scrupuleusement le régime alimentaire
Décembre 2016: PSA 6.07, TR T2a
IRM: 3 lésions PI-RADS 3
BIOPSIES le 01/02/2017
QCM 4
1. La Surveillance Active est une alternative référencée au
traitement à visée curative du CaP à faible risque.
2. La SA impose un suivi semestriel du PSA uniquement.
3. Les biopsies de prostate ne sont pas nécessaires en cas
de progression au cours d’une SA.
4. L’IRM fait parti de l’arsenal diagnostique imposé par une
SA.
5. Les Ultrasons focalisés (Focal One) font parti de l’arsenal
thérapeutique du CaP localisé de l’homme de moins de
60 ans.
1 Réponse juste
QCM 5
1.
2.
3.
4.
5.
Une surveillance active, une curiethérapie, une radiothérapie
externe ou une prostatectomie peuvent toutes être proposées en
cas de CaP à faible risque chez un homme de moins de 70 ans.
La chirurgie robot-assistée est plus performante que la chirurgie
ouverte ou la coelioscopie sur le résultat carcinologique et les
effets indésirables.
Les troubles de la continence et la dysfonction érectile ne sont pas
un facteur limitant à la décision chirurgicale.
L’information pré-thérapeutique au patient doit inclure la
rééducation périneo-sphinctérienne et les injections IC de
prostaglandine.
Le sphincter artificiel urinaire AMS 800 & la prothèse d’érection
doivent être expliqués au patient avant une décision de
prostatectomie radicale.
1 Réponse fausse