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LES CINQ « B », C’EST LA CLEF !
PRÉVENIR LES ERREURS MÉDICAMENTEUSES
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PROBLEMATIQUE IDENTIFIEE
Lors de notre 1ère année de stage nous avons, en tant qu’étudiants, constaté
que les erreurs médicamenteuses représentent une préoccupation majeure
des professionnels, au sein de tous les établissement de santé. Cette
préoccupation ressort majoritairement lors des Comités de Retour
d’Expérience (CREX) organisés par les établissements.
L ’erreur médicamenteuse est considérée comme « un Evènement Indésirable
Grave » (EIG). Les EIG associés à des soins sont définis comme défavorables
pour le patient et ayant un caractère certain de gravité notamment :
- Une prolongation d’hospitalisation ou une ré-hospitalisation
- Une incapacité ou invalidité permanente du patient
- La mise en jeu du pronostic vital
- Le décès inattendu
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CONSTATS QUI ONT POUSSES A TRAVAILLER SUR LA PROBLEMATIQUE
L’erreur médicamenteuse, selon le Guichet des erreurs médicamenteuses de
l’AFSSAPS 2010, survient le plus souvent :
- Dans 60,3% des cas lors de l’administration
- Dans 13,6% des cas lors de la préparation
- Dans 9,3% au moment de la prescription.
L’erreur médicamenteuse représente donc un risque réel et avéré pour le
patient et elle peut être évitable par l’ensemble des acteurs du circuit du
médicament, du professionnel jusqu’au patient.
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REPRESENTATION DU PROJET, DE LA SOLUTION IMAGINEE
L’objectif principal de ce projet est de permettre l’amélioration de la communication entre les
professionnels de santé et les patients autour de la sécurité des soins grâce à la mise en place d’un
outil d’information au patient qui respecterait les critères suivants :
•
Fiabilité du contenu
•
Sources identifiées et reconnues
•
Lisibilité et clarté du message
•
Message porteur de réflexion
•
Pas de jugement de valeur
•
Vocabulaire professionnel
•
Créativité
•
Facilité d’utilisation du support
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PREUVES DE SON ADEQUATION AVEC LA PROBLEMATIQUE
Lors de nos stages de 2ème année, le support « Les Cinq B, c’est la Clef » a été présenté aux équipes
soignantes de différents établissement. Son aspect fonctionnel (format flyer), son contenu clair basé
sur les 5 B (bon dosage, bon patient, bon médicament, bonne voie d’administration, bon moment),
son visuel ludique (les boites de médicaments) ont été les points forts de ce projet, sur lesquels les
étudiants ont pu s’appuyer lors de leur présentation aux professionnels. Par ailleurs le langage
professionnel mais simple le rend accessible à toutes et tous, y compris aux patients, principaux
concernés.
Par ailleurs, ce support a été présenté aux différents CHU de notre région, à l’occasion de la Semaine
de la Sécurité des Patients 2016.
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RESULTATS ATTENDUS
• Mettre à disposition des patients un outil d’information clair et simple, pour les
sensibiliser sur la thématique des erreurs médicamenteuses
• Montrer le professionnalisme et la rigueur des professionnels.
• Renforcer la capacité de chacun (patients, professionnels, étudiants) à détecter
les erreurs éventuelles ou les situations potentiellement dangereuses
• Permettre aux patients d’acquérir des connaissances dans le domaine de la
prévention des risques et aux professionnels de maintenir leur niveau de
connaissance, ou de mettre à jour leurs informations.
• Renforcer le partenariat entre notre institut de formation et les différents lieux
de stages sur lesquels évoluent les étudiants de l’Institut.
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ANNEXES
Éléments complémentaires : études chiffrées, support vidéo,
photo…)
•
Guide des erreurs médicamenteuses AFSSAPS 2010
•
Haute Autorité de Santé (HAS)
•
Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM)
•
www.sante.gouv.fr