Prévenir l`erreur médicamenteuse - Centre Hospitalier de Cornouaille

Mémo prévenir les erreurs médicamenteuses 2011 CHIC Cécile PARTANT pour l’UPHC
SEMAINE DE LA SECURITE DES PATIENTS 2011
Prévenir l’erreur médicamenteuse
La semaine de la sécurité des soins est l’occasion de sensibiliser les patients et le personnel
sur les situations à risque autour des médicaments.
La iatrogénie médicamenteuse nosocomiale est plus meurtrière que les accidents de la
route.( Elle représenterait environ 24 000 décès par an en France, soit trois fois la mortalité
due aux accidents de la route).
Cette iatrogénie est pour une partie importante évitable ; si nous mettons ensemble, patients et
professionnels de santé, les barrières de sécurité nécessaires. (Parmi les 900 Effets
Indésirables Graves survenant chaque jour, 40% sont évitables en mettant en place des
barrières successives)
Quelques définitions
L’erreur médicamenteuse différente d’effet indésirable du médicament !
Iatrogène  "L’iatrogénie" : les conséquences indésirables ou négatives sur l’état de santé
individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqués ou prescrits par un professionnel
habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé.
L’effet indésirable : "réaction nocive et
non voulue, se produisant aux posologies
normalement utilisées chez l'homme , ou
résultant d’un mésusage du médicament ou
produit”.
Ex toxidermie médicamenteuse
L’erreur médicamenteuse : elle est
évitable : Écart par rapport à ce qui aurait
du être fait au cours de la prise en charge
thérapeutique médicamenteuse du patient.
Exemple d’erreur : risque de confusion si
déconditionnement des médicament en
l’absence de conditionnement unitaire
Sur le circuit du médicament, les erreurs
surviennent pour
- 41% au moment de la prescription,
- 13%au moment de la dispensation
- 34% au moment de l’administration.

Mémo prévenir les erreurs médicamenteuses 2011 CHIC Cécile PARTANT pour l’UPHC
Type d’erreur :
Erreur de médicament, de dose, de forme galénique de voie d’administration, de débit, de
rythme, de patient, …
Cause d’erreur :
Problème de communication, confusion entre les dénominations, facteurs humains, …
Barrières réduisant le nombre d’erreur :
 La généralisation de la prescription informatisée
 La dispensation nominative (préparation des doses pour les malades à la pharmacie)
 L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance avant dispensation
 L’automatisation de la dispensation
 La prescription et la dispensation d’une forme galénique adaptée à l’observance et
garantissant l’efficacité du traitement (exemple sirop pour la pédiatrie)
 Un conditionnement sécurisé permettant l’identification du médicament
(conditionnement unitaire)
 La réduction des interruptions de tache
 La formation et la sensibilisation des professionnels de santé
 La définition de protocoles ou schémas thérapeutiques informatisés
 La conciliation pharmaceutique (cohérence entre l’ordonnance d’entrée et
l’ordonnance de sortie)
 Favoriser l’Education Thérapeutique du Patient
Déclaration des erreurs
Seule la déclaration des erreurs (même évitées) par les professionnels de santé permettra de
les analyser et de les prévenir.
Objectif de cette campagne :
Nous pouvons ensemble travailler pour réduire les erreurs médicamenteuses.
-Sensibiliser sans dramatiser les patients aux risques liés aux médicaments.
-Les rendre acteurs de leur prise en charge thérapeutique par une meilleure communication
autour des médicaments (importance du traitement personnel au cours d’hospitalisation,
éducation thérapeutique des patients chroniques, conciliation pharmaceutique…)
.
-Sensibiliser les acteurs du soin, sur la nécessaire vigilance autour des étapes du circuit du
médicament et à leur implication dans cette chaîne pluri-professionnelle.
-sensibiliser les pouvoirs publics aux barrières existantes : renforcer de l’analyse
pharmaceutique, développer du conditionnement unitaire et de la dispensation nominative….,
limiter les interruptions de tâche aux étapes clés du circuit, favoriser l éducation
thérapeutique.
Cette campagne s’inscrit dans un travail collectif territorial de pharmaciens de établissement
de santé public et privé : l’UPHC (unions de pharmaciens hospitaliers de Cornouaille) pour
prévenir les erreurs médicamenteuses par des actions partagées. Les documents utilisés seront
communs aux différents établissements