SEMAINE DE LA SECURITE DES PATIENTS 2011 Prévenir l’erreur médicamenteuse La semaine de la sécurité des soins est l’occasion de sensibiliser les patients et le personnel sur les situations à risque autour des médicaments. La iatrogénie médicamenteuse nosocomiale est plus meurtrière que les accidents de la route.( Elle représenterait environ 24 000 décès par an en France, soit trois fois la mortalité due aux accidents de la route). Cette iatrogénie est pour une partie importante évitable ; si nous mettons ensemble, patients et professionnels de santé, les barrières de sécurité nécessaires. (Parmi les 900 Effets Indésirables Graves survenant chaque jour, 40% sont évitables en mettant en place des barrières successives) Quelques définitions L’erreur médicamenteuse différente d’effet indésirable du médicament ! Iatrogène "L’iatrogénie" : les conséquences indésirables ou négatives sur l’état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqués ou prescrits par un professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé. L’effet indésirable : "réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l'homme , ou résultant d’un mésusage du médicament ou produit”. Ex toxidermie médicamenteuse L’erreur médicamenteuse : elle est évitable : Écart par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient. Exemple d’erreur : risque de confusion si déconditionnement des médicament en l’absence de conditionnement unitaire Sur le circuit du médicament, les erreurs surviennent pour - 41% au moment de la prescription, - 13%au moment de la dispensation - 34% au moment de l’administration. Mémo prévenir les erreurs médicamenteuses 2011 CHIC Cécile PARTANT pour l’UPHC Type d’erreur : Erreur de médicament, de dose, de forme galénique de voie d’administration, de débit, de rythme, de patient, … Cause d’erreur : Problème de communication, confusion entre les dénominations, facteurs humains, … Barrières réduisant le nombre d’erreur : La généralisation de la prescription informatisée La dispensation nominative (préparation des doses pour les malades à la pharmacie) L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance avant dispensation L’automatisation de la dispensation La prescription et la dispensation d’une forme galénique adaptée à l’observance et garantissant l’efficacité du traitement (exemple sirop pour la pédiatrie) Un conditionnement sécurisé permettant l’identification du médicament (conditionnement unitaire) La réduction des interruptions de tache La formation et la sensibilisation des professionnels de santé La définition de protocoles ou schémas thérapeutiques informatisés La conciliation pharmaceutique (cohérence entre l’ordonnance d’entrée et l’ordonnance de sortie) Favoriser l’Education Thérapeutique du Patient Déclaration des erreurs Seule la déclaration des erreurs (même évitées) par les professionnels de santé permettra de les analyser et de les prévenir. Objectif de cette campagne : Nous pouvons ensemble travailler pour réduire les erreurs médicamenteuses. -Sensibiliser sans dramatiser les patients aux risques liés aux médicaments. -Les rendre acteurs de leur prise en charge thérapeutique par une meilleure communication autour des médicaments (importance du traitement personnel au cours d’hospitalisation, éducation thérapeutique des patients chroniques, conciliation pharmaceutique…) . -Sensibiliser les acteurs du soin, sur la nécessaire vigilance autour des étapes du circuit du médicament et à leur implication dans cette chaîne pluri-professionnelle. -sensibiliser les pouvoirs publics aux barrières existantes : renforcer de l’analyse pharmaceutique, développer du conditionnement unitaire et de la dispensation nominative…., limiter les interruptions de tâche aux étapes clés du circuit, favoriser l éducation thérapeutique. Cette campagne s’inscrit dans un travail collectif territorial de pharmaciens de établissement de santé public et privé : l’UPHC (unions de pharmaciens hospitaliers de Cornouaille) pour prévenir les erreurs médicamenteuses par des actions partagées. Les documents utilisés seront communs aux différents établissements Mémo prévenir les erreurs médicamenteuses 2011 CHIC Cécile PARTANT pour l’UPHC