douleurs-des-soins - FMP-UEH

DOULEURS PROVOQUÉES PAR LES
SOINS
La douleur « induite »
C’est la douleur prévisible, fréquente, de durée limitée,
associée à un geste ou un soin qui doivent être réalisés
dans l’intérêt du patient.
Dans ces cas de douleurs prévisibles, attendues, des
mesures préventives peuvent être proposées pour
réduire la douleur.
Il s’agit de douleurs aiguës, par excès de nociception,
leur intensité et leur durée sont variables.
Les douleurs des soins
Les prendre en charge…
Pourquoi?
Qui?
Comment?
Pourquoi?
 États Généraux de la douleur en 2005
14 % des patients interrogés ont répondu avoir
ressenti des douleurs provoquées par les soins (2ème
position après la douleur maladie elle-même).
 Jusqu’au milieu du XIXème siècle, la douleur induite était
considérée comme le prix à payer pour obtenir la
guérison…
Les techniques, la dimension éthique des soins ont évolué
 Cela nous renvoie aux limites soignantes et
institutionnelles.
 Elle n’est donc pas simple mais elle permet de reconsidérer
les responsabilités individuelles et d’équipe au regard de
l’éthique, du bon sens et des valeurs de ce métier :
prendre soin
Et non faire un soin de façon simplement technique
Pourquoi?
Depuis le début des années 80, plusieurs textes
officiels sont venus renforcer l’aspect légal de la prise
en compte de la douleur:
- Article L 1110-5 du code de la Santé Publique: « la
douleur doit être en toute circonstance prévenue,
évaluée, prise en compte et traitée »
Pourquoi?












Décret no 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et
infirmières
Circulaire DGS/DH n ° 94/3 du 7 janvier 1994 relative à l’organisation des soins et la prise
en charge des douleurs chroniques.
Circulaire DGS/DH n ° 98/586 du 24 septembre 1998 relative à la mise en œuvre du plan
d’action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et
privés.
Circulaire DGS/DH/DAS n ° 99 /84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de
protocole de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires
médicales et soignantes dans les établissements de santé et institutions médicosociales.
Décret n° 2000-577 du 27 juin 2000 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la
profession de masseur-kinésithérapeute.
Loi n ° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé. Article L.1110-5
Circulaire DHOS/E2 n ° 266 du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme
national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé
Circulaire DHOS/DGS n°451 du 11 juillet 2004 relative aux droits des personnes
hospitalisées
Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à la profession
d’infirmier
Circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées : charte des
patients hospitalisés
Code de déontologie médical figurant dans le Code de la Santé Publique sous les
numéros R.4127-1 à R.4127-112 (mise à jour du 14 déc. 2006)
Décret n° 2007-963 du 15 mai 2007 relatif aux conditions d'exercice des professions
d'aide-soignant et d'auxiliaire de puériculture
Pourquoi?
Les 3 plans douleur depuis 1998 ont en commun l’amélioration de la prise en charge de la
douleur des soins:


1998-2000: premeir plan national de B.Kouchner
2002-2005: Un travail dans la continuité et 3 nouvelles priorités dont:

- Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins, les actes quotidiens et la
chirurgie
2006-2010: 4 axes, dont:
- l’amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables (enfants,
personnes âgées et en fin de vie)
- la formation renforcée des professionnels de santé
- une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non
pharmacologiques

Recommandations HAS:
Haute Autorité de Santé – Manuel de certification des établissements de santé et guide
de cotation – édition 2007 - réf. 26 a, b, c.
Pourquoi?
 Éviter les phénomènes de mémorisation de la douleur,
notamment chez l’enfant
 Mémorisation également chez l’adulte et les personnes
âgées
 Une douleur aigüe mal ou non prise en charge, répétée va
se chroniciser
Qui?
Tout le monde est concerné par la douleur induite par les soins!
 Le médecin, le chirurgien
 L’infirmier
 L’aide-soignant
 Le brancardier
 Le kinésithérapeute
 Le manipulateur radio ….
Qui?
 Nous savons tous que nos gestes de soins peuvent être
potentiellement douloureux.
Nous savons tous aussi que des moyens simples sont à
notre portée pour ne pas majorer, par nos actes, la
sensation de douleur.
Comment?
 Comme toute chose avant de mettre en place un
traitement antalgique, il faut: évaluer
 Evaluation adaptée au patient, à son état de
communication et de compréhension:
- auto-évaluation: EVA, EN, EVS, échelle des visages
(enfant)
- hétéro-évaluation: personnes âgées: ECPA,
ALGOPLUS
enfants :
NFCS, DAN, CHEOPS,
EVENDOL (urgences)
 Et réévaluer à chaque soin, après le soin et nécessité
d’une traçabilité des résultats sur le cahier de soins
Quels soins?


Chaque soin nécessite une approche personnalisée et de nombreuses
situations se présentent quotidiennement:
Soins techniques:
- ponctions veineuses, artérielle, lombaire, d’ascite, de plèvre ou sternale
- injections intramusculaire, sous cutanée ou perfusion
- prélèvement pulpaire
- fibroscopie
- aspiration naso-pharyngée
- pose et retrait de sonde gastrique, urinaire, rectale
- actes de radiologie
- soins de plaie (ulcéres, escarres, fistule…) ou de cicatrice
- retrait d’adhésifs collants
- réfection de pansements
- extraction de fécalome
- contention (plâtre, gouttière, attelle…)
- kinésithérapie
- soins dentaires
- petite chirurgie (suture, curette, cryothérapie…)
Quels soins?
 Soins d’hygiène et d’entretien de la vie:
- manutention et mobilisation de toutes formes (transfert,
brancardage, lever et coucher, toilette, change, réfection lit,
retournement…)
- installation
- hygiène corporelle et bucco-dentaire
- aide alimentaire selon l’articulé et l’état dentaire, la déglutition…
- habillage et déshabillage
Comment?
Au quotidien, ce qui dysfonctionne concerne :
- Une approche trop rapide voire décalée de la personne soignée, de
son corps…ne permettant pas sa collaboration, sa compréhension,
Un décalage entre le rythme soignant : rapide, et le rythme patient.
- Une organisation inadaptée des soins…
- Une inadaptation des locaux , du matériel et de l’environnement,
- Une sous-utilisation des thérapeutiques (notamment couverture
antalgique) ou des matériels par méconnaissance
- La non évaluation de la douleur
Comment?
RECOMMANDATIONS POUR TOUS LES SOINS DOULOUREUX:
- S’interroger sur le bénéfice du soin pour la personne, planification du
soin et travail en binôme autant que possible
- Information du patient et de l’entourage familial,
- Organisation et pertinence des soins : respect du rythme et de
l’activité du patient (rassembler des soins ou favoriser le temps de
récupération si plusieurs gestes invasifs sont associés),
- Installation du patient,
- Préparation et choix minutieux du matériel (adapté au patient et à
l’indication),
- Maîtrise du geste par le soignant.
- Respect des délais d’action des traitements antalgiques donnés en
prévention
Comment?
En trois étapes
 Prévenir la douleur avant le soin
 Prévenir la douleur pendant le soin
 Prévenir la douleur « résiduelle », après le geste
Comment?
Penser le soin dans sa globalité
 Prendre en charge la douleur des soins
nécessite d’associer aux traitements
médicamenteux des techniques non
médicamenteuses, notamment:
- diversion, distraction (conversation, jeu,
musique…)
- respiration, relaxation
- techniques dérivées de l’hypnose
- toucher-soignant
- objets de réassurance (doudou, tétine…)
Comment?
Penser le soin dans sa globalité
 La douleur ne se limite ni au geste ni au temps du
soin, il est également indispensable
d’appréhender:
- l’anxiété
- les douleurs résiduelles
- la présence de douleurs neuropathiques
 Traçabilité
inscrire systématiquement dans le dossier de la
personne soignée:
- le résultat de l’évaluation douleur
- les thérapeutiques utilisées
Comment?
Quel(s) médicament(s)?
Comment choisir le bon médicament? La bonne molécule?
En fonction de:
 L’ intensité douloureuse (prévisible ou expérimentée)
 Des soins précédents et de l’évaluation réalisée
 De la tolérance de la personne soignée, des pathologies associées, de
l’âge…
 Du délai de mise en action de la molécule
 De sa durée d’action / durée du soin
 Puis en fonction des douleurs résiduelles
Moyens Thérapeutiques (1)
 Moyens pharmacologiques :
 Antalgiques des paliers de l’OMS
21
Moyens Thérapeutiques (2)
 Moyens pharmacologiques (suite):
 Anesthésiques locaux
 Injectables
 Gel
 Crème
 Patch
 Oral
22
Moyens Thérapeutiques(3)
Anesthésiques généraux
Kétamine
MEOPA
Propofol
Injectable
Ventilation spontanée : OK
Effets secondaires
psychodysleptiques
Hypersécrétion salivaire
Injectable
Volatil
Sédation
O2 + N2O
Inhalation
Douleurs intenses
de courte durée
23
Moyens Thérapeutiques (4)
 Moyens non pharmacologiques
 Chez l’enfant en adjuvant des moyens pharmacologiques.
 Techniques physiques de Distraction :
Systématiquement pour détourner l’attention de la « zone douleur »
 Caresses - Massages - Bercement - Balancement
 Toucher l’objet favori
24
Moyens Thérapeutiques (5)
 Moyens non pharmacologiques
 Relaxation
 Imagerie mentale
 Hypnose
Ces techniques sont plus difficiles à mettre en oeuvre
(difficultés organisationnelles)
25
5. Prise en charge :
Principes Généraux (1)
1
2
3
Recevoir et évaluer
le malade
Expliquer
l’acte
Prévenir et la traiter
la douleur Avant,
pendant, après
26
Principes Généraux (2)
1.
Recevoir et évaluer le malade
 Interroger
 Examiner (clinique et para clinique )
 Evaluer
 Identifier la démarche préventive
27
Principes généraux (3)
2.
Expliquer l’acte
 Informer le patient pour dédramatiser les
conséquences douloureuses de l’acte
28
Principes Généraux (4)
3. Prévenir la douleur avant l’acte
 Préparer : malade & matériel
 Antalgie ( ! délai d’action optimal )
29
Principes Généraux (5)
3. Prévenir la douleur au cours de l’acte

Observer :
 Expressions corporelle
 Expressions verbales & phoniques
 Constantes physiologiques ( FC - PA - FR )

Evaluer :
 Echelle de douleur

Favoriser:
 Confort & contact
30
Principes Généraux (6)
3.
Prévenir la douleur après l’acte
 Continuer :
 l’évaluation périodique de la douleur
 le traitement antalgique adapté
 Assurer la continuité des soins
 Informations précises (orale et écrite )
31
6. ALGORITHME
AVANT L’ACTE DIAGNOSTIC OU THERAPEUTIQUE
Explication sur le déroulement de l’intervention
Préparation psychologique
Choix concerté de la technique antalgique
Administration de l’antalgique en tenant compte du délai d’action
AU COURS DE L’ACTE DE SOIN OU DE DIAGNOSTIC
Evaluation de la douleur (Echelles, réactions du malade)
Ajuster le
traitement de la
douleur
OUI
DOULEUR
?
NON
Poursuivre l’acte.
Continuer l’évaluation
de la douleur
APRES L’ACTE DE SOIN OU DE DIAGNOSTIC
Evaluation de la douleur (Echelles, réactions du malade)
OUI
Ajuster le traitement de la
douleur en fonction des
données de l’évaluation
DOULEUR
?
NON
Continuer l’antalgique jusqu’à
disparition de la douleur provoquée.
Continuer l’évaluation de la douleur
32
Références
 Plaquette du groupe de travail du Réseau Régional









Douleur : « la Douleur des Soins, comment faire? »,
copyright 2008, avec l’accord des auteurs.
« soins infirmiers et douleur » Ed. MASSON
« SOR douleur et cancer » édité par Institut du Cancer
Diaporamas: Dr DELEENS, V. LEPELLETIER (référents
douleur du Réseau Régional Douleur en BasseNormandie)
Plaquette douleur des soins, antalgiques, Dr Agnès
LANGLADE, Hôpital Tenon, AP-HP
« Les douleurs induites » livret UPSA
Site www.legifrance.fr
Site www.e-cancer.fr
Site réseau douleur www.douleur-rrdbn.org
Site www.sfetd-douleur.org
UTILISATION
DU MÉLANGE ÉQUIMOLAIRE OXYGÈNE
PROTOXYDE D’AZOTE
N2O
 Gaz hilarant
 Propriétés analgésiques (élévation du
seuil de douleur et modification de la
perception) connues depuis 1800
(impliquant: récepteurs opioïdes κ, NMDA,
voies adrénergiques), et anesthésiques
(MAC 104%, potentialisation GABA,
interaction avec membranes)
 Très diffusible (35X plus que N2)
Comburant à T°> 50°C o
en présence de corps gra
Une nouvelle indication?
Utilisation du Kalinox
 Objectif :
Prévenir ou rendre
tolérable la douleur lors
des gestes diagnostiques
et thérapeutiques de
courte durée générateurs
de douleurs iatrogènes
 Particularité :
Nécessite la collaboration
du patient
 Méthode :
Analgésie inhalatoire d’un
médicament gazeux
composé de 50%
d’oxygène médicinal et de
50 % de protoxyde d’azote
médicinal
 Caractéristique :
analgésique qui permet au
patient d’être relaxé dans
un état de sédation
consciente
Mode d’action
Effet analgésique avec diminution du
seuil de perception des stimuli
douloureux
Effet antalgique de surface, avec
persistance d’une sensation tactile
sans douleur
« Sédation consciente »
Mode d’action
• Effet anxiolytique et euphorisant
• Rapide : 3 minutes d’inhalation
Métabolisme
 Absorption par voie pulmonaire

Diffusion rapide

Solubilité faible dans le sang (pas
d’accumulation)

Pas de biotransformation dans l’organisme

Elimination exclusivement pulmonaire


La réversibilité des effets est extrêmement rapide
Par contre, il va se loger dans toutes les cavités naturelles
ou pathologiques
Propriétés pharmacologiques
Action sur le SNC
⇨ A 100% de concentration, perte de
conscience, apnée et arrêt cardiorespiratoire
⇨ Utilisé à 50%, analgésie sans perte
de conscience
⇨En l’absence d’hypoxie, aucune
action sur les centres de la toux et
du vomissement
Propriétés pharmacologiques
Action sur l’appareil respiratoire
⇨Aucune action sur les mouvements
respiratoires
⇨Potentialise l’action des morphiniques et
des psychotropes avec un risque de
dépression respiratoire
Propriétés pharmacologiques
Action sur l’appareil cardio-vasculaire
⇨Aucune action en normoxie
⇨Risque d’aggravation chez les patients en
hypovolémie, en état de choc…
Propriétés pharmacologiques
Action sur les autres appareils
⇨En l’absence d’anoxie, le protoxyde d’azote
ne présente aucune action notable sur le
foie, les reins, les glandes endocrines, le
sang, la coagulation, le muscle
⇨Par contre aggrave une distension
intestinale
Les principales causes de la douleur
SOFRES 2001
Etats Généraux de la douleur
Maladie
Accident
32%
Autres
4%
20%
14%
15%
Opération
Grossesse/
Accouchement
Examens
ou soins
Indications
Utilisation pour les actes douloureux de courte
durée
(<1h en continu) chez l’adulte et chez l’enfant





Soins d’escarres
Ponction lombaire
Myélogramme
Ponction veineuse
Ablation de suture
 En radiologie
 En obstétrique
 En obstétrique




Pansement
Toilettes douloureuses
Retrait de drains
Petite chirurgie
superficielle
 Réduction de fractures
simples
 Réduction de certaines
luxations
 …
Contre-indications
 BPCO, emphysèmes…
 Toutes les situations
d’hypoxie
 Décompensation
cardiaque
 Etat de choc
 Distension gazeuse
abdominale (syndrome
occlusif
 Intervention récente
sur l’œil, le SNC
 Traumatisme facial
 Hypertension
intracrânienne
 Traumatisme
thoracique avec un
risque de
pneumothorax
 Toute altération de
l’état de conscience
Effets secondaires
 Euphorie, logorrhée









Angoisse
Agitation
Approfondissement de la sédation
Rêves
Nausées
Vomissement
Sensation de Vertiges
Paresthésies
…
Ces effets disparaissent avec l’arrêt de
l’administration
Règles de sécurité

Ne pas fumer, ne pas approcher d’une flamme

La pression est 10 fois celle d’une cocotteminute !
Bien caler la bouteille sur le chariot
…


Règles de sécurité
 Faire attention aux contre indications
 Pas d’administration supérieur à 60 minutes. En cas de
répétition ne pas dépasser 15 jours
 Surveillance clinique
 Ne pas oublier le filtre
 Ne pas oublier de purger
 Toujours garder contact avec le patient
Modalités administration
Bouteilles
blanches
avec bandes
bleues
Boulland et al., AFAR 2005
Manodétendeur
Dispositif type Bain
Ballon, valve anti-retour, masque
"Celui qui souffre d'un mal
caractérisé n'a pas le droit de se
plaindre : il a une occupation. Les
grands souffrants ne s'ennuient
jamais : la maladie les remplit,
comme le remords nourrit les
grands coupables."
Cioran,
Précis de
décomposition
Cas clinique n°1
 Femme de 80 ans
 Hospitalisée dans un service de gériatrie pour
AEG et ulcères chroniques des membres
inférieurs
 Antécédents: HTA, cholécystectomie,
prothèse totale de hanche gauche allergie à
la pénicilline
 Traitement en cours:
 Perindopril erbumine: 4mg/ 24h
 Paracétamol: 1g /6h
Cas clinique n°1
 Question 1: La patiente décrit des douleurs de
ses ulcères:
 Que faire en 1er lieu?
 Que peut-on proposer?
Cas clinique n°1
 Réponse 1:
 Évaluer la douleur : avec un outil adapté
 Analyser le(s) traitement(s) essayés: palier, dosage,
respect des délais d’action, tolérance…
 Rechercher un éventuelle douleur neuropathique
 Adaptation du traitement:
 Palier adapté
 Bon respect du délai d’action (voie d’abord?: PO, IV, SC?)
 Regrouper les soins: toilettes, mobilisation (kiné), réfection de
pansement
Cas clinique n°1
 Question n°2:
 Quelle est l’étape suivante?
Cas clinique n°1
 Réponse 2:
 Réévaluer la douleur (comment? Échelle?)
 Adapter le traitement
 Question 3:
 Que peut_on proposer d’autre?
Cas clinique n°2
 Enfant de 8 ans, est amené par ses parents
pour douleur du membre supérieur droit
(avant-bras) après une chute dans les
escaliers
 Antécédents: aucuns
 Traitements: aucun
Cas clinique n°2
 Question n°1:
 Que fait le soignant à l’arrivée de cet enfant?
 Quel traitement peut on mettre en place? À quel
moment?
 L’enfant va être amené dans le service d’imagerie
médicale, que proposer?
Cas clinique n°2
 Réponse n°1:
 Évaluer la douleur avec un outil adapté à son âge,
sa compréhension
 Proposer un antalgique adapté, avec une voie
adaptée
 Mettre en place de techniques non
médicamenteuses: immobilisation, techniques
dérivées de l’hypnose, rassurer, parents, doudou…
Cas clinique n°2
 Question n°2:
 Le médecin a prescrit un antalgique de palier II per
os, l’IDE lui administre, le service de radiologie
appelle pour prévenir qu’il est possible de l’amener
 Que faites-vous?
Cas clinique n°2
 Réponse n°2:
 Ne pas oublier d’attendre que l’antalgique fasse
effet!
 Question n°3:
 Si une voie d’abord veineuse est nécessaire,
comment expliquer à l’enfant? Comment faire et
réaliser ce soin?