Nutrition_en_cancero..

Nutrition en cancérologie digestive
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Cours intensif de cancérologie digestive
Jeudi 15 novembre 2007
Quelle est la bonne propositions ?

La prévalence de la dénutrition au cours d’un cancer
digestif/ORL est
a.
P < 10%
b. 10% < P < 20%
c. 20% < P < 30%
d. 30% < P < 40%
e. 40% < P
Réponse
e.
Epidémiologie

Suivi retrospectif d’une cohorte (SGA avant 72h, n = 709)
* 20% de cancer dans la cohorte
* Etude multivariée (modèle de Cox)
! La dénutrition tue autant que le cancer !
Correia et al. Clin Nutr 2003;22:235-9
Epidémiologie

Prévalence de la dénutrition en fonction du type de cancer
* 7606 patients: 81% hospitalisés, 11% HAD
Perte pondérale en fonction du type de cancer
*  risque
de dénutrition si cancer (p < 0.001; OR = 2.4 [IC95%: 2,1-2,8])
100%
80%
54%
53%
57%
77%
60%
40%
20%
20%
22%
26%
25%
11%
12%
22%
ORL (105)
Tube digestif
(232)
Organes génitaux
(310)
Hémopathie +
Poumon (310)
21%
0%
perte poids >10%
5%<perte poids<10%
pas d'amaigrissement
Kruizenga et al. Clin Nutr 2003;22:147-152
NutriCancer 2005

Prévalence de la dénutrition (n=2068)
Niveau National (n=1903)
Patients
dénutris
39%
Région Nord Est (n=636)
Patients
dénutris
61%
Patients
non dénutris
38%
62%
Patients
non dénutris
IMC < 18,5 (patient âgé de 18 à 74 ans)
IMC < 21 (patient de 75 ans et plus)
Ou
Amaigrissement ≥ 10% du poids depuis le début de la maladie
Hébuterne et al. Nutr Clin Métabol 2006
NutriCancer 2005
Hébuterne et al. Nutr Clin Métabol 2006
Cachexie cancéreuse

Etiologie multifactorielle de la dénutrition lors du cancer
Intérêt de la nutrition lorsqu’il y a un projet
thérapeutique
Van Cutsem et al. Eur J Oncol Nurs 2005;9S2:51-63
Cachexie cancéreuse

Physiopathologie de la cachexie cancéreuse
Intérêt de la nutrition en particulier lorsqu’il y a un
projet thérapeutique
Barber et al. World J Surg 2005;24:681-9
Diagnostic de la dénutrition sévère
Perte de poids
Importance et rapidité
d’installation
≥ 5 % en 1 mois
≥ 10 % en 6 mois
IMC
Taille et poids mesurés
< 18,5 si âge < 75 ans
< 21 si âge ≥ 75 ans
Une perte de 5 kg doit attirer l’attention
Biologie
Albumine
(Transthyrétine)
Albu ≤ 30 g/l
Ou
(TTR ≤ 0,15 g/l)
! Aucun de ces critères n’est infaillible!
! Un IMC normal n’exclut pas une dénutrition !
! Un sujet obèse peut-être dénutri !
ESPEN Guidelines. Clin Nutr 2006;25
Nutrition périopératoire

Morbidité et mortalité postopératoire (cancer colorectal)
* 68 patients non dénutris versus 33 dénutris
* Morbidité 31% versus 52% et mortalité 6% versus 12%
Meguid et al. Surg Clin North Am 1986;66:1167-76

Complications post-op / intensité de la dénutrition (n = 395)
Degré de dénutrition
faible
modérée
sévère
NRI
Complications majeures
infectieuses
9,1
3,7
21,4
23,6
19,4
42,9
Complications majeures
non infectieuses
The Veterans Affairs N Engl J Med 1991;325:525-32
Intérêt d’une PEC nutritionnelle en chirurgie
Nutrition périopératoire
Nutrition post-opératoire de principe :
Quels malades ?

* Chez tous les malades ayant reçu une
nutrition artificielle pré-opératoire
* Chez les malades n’ayant pas reçu une nutrition artificielle
pré-opératoire et qui présentaient un état de dénutrition grave
* Chez les malades incapable de reprendre une alimentation
couvrant 60% des besoins dans un délai de 7j post-opératoires
* Chez tout patient présentant une complication post-opératoire
précoce responsable d ’un hypermétabolisme
Conférence de Consensus de la SFAR 94
Intérêt NE peri-op vs. NPT
Meta-analyse NP vs. NE
(20) ou orale (7)
(27 ERC, n = 1828)

*  infections avec NE
RR = 0.66 [IC 95%: 0.56 - 0.79]
*  mortalité en cas de
malnutrition (NP/NE/AO)
RR = 3.0 [IC 95%: 10.9- 8.56]
Braunschweig et al. Am J Clin Nutr 2001;4:534-42
Intérêt NE > NP post-opé

NE (159) vs. NP (158) pour cancer gastro-intestinal (RC)
* NE  des complications post-op (34% vs. 49%; p < 0.005)
* Et  de la durée de séjour (13.4 j vs. 15.0 j; p < 0.009)
* Mais  les effets adverses (35% vs. 14%; p < 0.0001)
Bozzetti et al. Lancet 2002;358:1487-92
Quelle est la mauvaise proposition ?

L’immunonutrition periopératoire en cas de chirurgie de cancer
gastrointestinal
a. Est préconisée en préopératoire chez les dénutris comme chez les non
dénutris
b. Diminue les complications infectieuses postopératoires
c. Diminue la durée de séjour postopératoire
d. Diminue la mortalité postopératoire
e. Est contre-indiquée chez les patients septiques avec troubles
hémodynamiques
Réponse
d.
Méta-analyse Impact® en chirurgie

10 études en pré ou péri-op et 7 en post-op (17 ERC, n = 2305)
*  complications infectieuses post-op de 39% à 61%
*  de la DDS de 2 J en moyenne
* Surtout si administration en pré-op (0,5 à 1 L, 5 à 7 J avant)
*  de 46% les fuites anastomotique en chir GI quant “I” donné en pré-op
*  coût global
Intérêt en pré-op dans la prophylaxie des
complications post-op
Waitzberg et al. World J Surg 2006;8:1592-1604
“I”

CO pdt 5j avant chirurgie pour cancer gastro-intestinal
* Sujets de 65 ans d’âge moyen avec amaigrissement < 10%
* 1 l = 1000 kcal enrichi en arginine, -3, nucléotides
Intérêt de la CO avec
immunonutriments en
période pré-opératoire
Gianotti et al. Gastroenterology 2002;122:1763-70
“I”
Arrêté du 05 octobre 2006

Nutrition périopératoire des patients ayant une chirurgie
digestive carcinologique majeure programmée

* En préopératoire: tous les patients, quelque soit l'état nutritionnel
(7 j, 1000 kcal)
* En postopératoire: patients dénutris avant l’intervention
(≥ 7j, 500 à 1000 kcal jusqu’à alimentation orale > 60% des besoins)
* Contre-indication: patients septiques avec troubles hémodynamiques

Ordonnance de médicaments et de produits et prestations
d'exception
* Oncologue, anesthésiste-réanimateur, gastro-entérologue, chirurgien
digestif
+
“I”
-
Avis CEPP (HAS)
CI :sepsis avec choc
hémodynamique
SFCD
Dérive des prescriptions
5 études
Dont 2 études “I” vs. std
Efficacité “périop”
Comparables “pré” et “péri”
Effet sur infection et DDS
Pas d’effet sur la mortalité
Côté “smart”
Coût , isocalorique
L “I” n’est pas le meilleur moyen de nourrir un
patient au long cours
PEC nutritionnelle lors la chirurgie digestive du cancer
Apport oral possible
Oui
Perte de poids < 10 %
Non
Perte de poids ≥ 10 %
Intestin fonctionnel
Oui
Non
Oral Impact® (3 unités/j)
Impact® en NE 1000 ml
Impact® en NE 1000 ml
NP
+ alimentation orale
+ 500 ml NE hypercal
+ alimentation orale
+ 500 ml NE hypercal si poids ≤ 50 kg
+ 750 ml NE hypercal si poids ≤ 60 kg
+ 1000 ml NE hypercal si poids ≤ 70 kg
(30 à 35 kcal/kg/j
glucido-lipidiques)
Pas de nutrition spécifique
Impact® en NE 1000 ml/j
NE complication ou si
alimentation orale <
60%* des besoins du
patient dans les 7 j
suivant l’intervention
+ 500 ml NE hypercal
+ Alimentation orale
Poursuite NE standard
+ alimentation orale
* Alimentation < 50% des plateaux
En pré opératoire: 7 j avant l’intervention
En post opératoire: 7 j après l’intervention
Après la période post opératoire
Certains paradoxes ont la vie dure !

La SNG postopératoire
* Il est recommandé de ne pas utiliser d’aspiration digestive
systématique après chirurgie vésiculaire ou gastrique (grade A)
* Il est recommandé de ne pas utiliser d’aspiration digestive après
chirurgie colique élective (grade A)

La jeûne post-opératoire
* L’utilité du jeûne alimentaire n’étant pas démontré en chirurgie
colorectale élective, la réalimentation précoce et progressive dès le
lendemain de l’intervention, sous réserve de sa tolérance immédiate, est
recommandée (grade A)
SFCD. Ann Chir 2005;130:108-24
Quelle est la mauvaise proposition ?

Toute perte de poids avant une chimiothérapie pour cancer
gastrointestinale
a. Augmente la toxicité de celle-ci
b. Entrainera une diminution de sa durée totale
c. Retentie sur la qualité de vie des patients
d. Augmente la mortalité des patients
e. Permet une meilleure réponse au traitement
Réponse
e.
Nutrition et chimiothérapie

Chimio pour cancer gastro-intestinal (basé sur 5FU, n = 1555)
*  des doses de départ chez patients avec perte de poids (n = 584)
Habituellement la réduction du temps de
traitement était due à sa toxicité
Andreyev et al. Eur J Cancer 1998;34:503-9
Nutrition et chimiothérapie

 de la toxicité de la chimio en dépit de doses  (poids )
Pourcentage de patients avec une perte de poids en fonction de la toxicité
des chimiothérapies: mucites
Grade 0
Grade 1-2
Grade 3-4
p
Oesophage
54%
47%
64%
0,52
Estomac
43%
57%
69%
0,003
Pancréas
49%
56%
75%
0,48
Colon rectum
44%
57%
67%
0,001
Tout site
confondu
P<0,0001
Andreyev et al. Eur J Cancer 1998;34:503-9
Nutrition et chimiothérapie

 de la toxicité de la chimio en dépit de doses  (poids )
Pourcentage de patients avec une perte de poids en fonction de la toxicité
des chimiothérapies: syndrome mains-pieds
Grade 0
Grade 1-2
Grade 3-4
p
Oesophage
50%
55%
29%
0,82
Estomac
43%
61%
75%
0,0007
Pancréas
42%
64%
87%
0,0001
Colon rectum
47%
52%
80%
0,065
Tout site
confondu
P<0,0001
Andreyev et al. Eur J Cancer 1998;34:503-9
Nutrition et chimiothérapie

Perte de poids  indice de performance et la qualité de vie
Andreyev et al. Eur J Cancer 1998;34:503-9
Nutrition et chimiothérapie

Perte de poids  mortalité
Andreyev et al. Eur J Cancer 1998;34:503-9
Nutrition et chimiothérapie

Perte de poids  mortalité
Globalement la  de poids  le risque de
mortalité (RR = 1.4 [IC95% = 1.25-1,63])
La stabilisation du poids X2 la médiane de survie (p < 0.0004):
15.7 mois si poids stable versus 8.1 mois si poids continuait à 
Andreyev et al. Eur J Cancer 1998;34:503-9
Nutrition et chimiothérapie

Nutrition parentérale totale
* Conclusions négatives des méta-analyses (interprétation !)
* Efficacité nutritionnelle clinique et biologique
*  des complications infectieuses (liées ou non au cathéter)
* Pas d ’effet bénéfique sur tolérance de la chimiothérapie
* Tendance à  réponse tumorale au traitement et survie
* Effet sur qualité de vie

Nutrition entérale standard et complémentation orale
* Etudes moins nombreuses et plus hétérogènes qu’en NPT
* Pas de bénéfice sur réponse tumorale, survie ou tolérance
* Pas d ’étude comparative NE versus NPT (sauf greffe)
Nutrition et Allo-GCSH avec CMA

Résultats d’une NE précoce dans les 100 j post greffe
* 8 DCD (1 infection)/94 avec NE vs. 9 DCD (4 infections)/27 sans NE
NE 92%
Sans NE 67%
p < 0.001; log-rank
Seguy et al. Transplantation 2006;6:835-9
Seguy et al. Nutr Clin Métabol 2006
Nutrition et radiothérapie

Nutrition parentérale totale
* Résultats aussi décevants que pour la chimiothérapie
* Réservée aux complications aiguës de grade 3 ou 4 (RTOG/EORTC)
* Complications tardives (grêle radique)

Nutrition entérale standard et complémentation orale
* Intérêt en cas de sténose de l’œsophage
* Amélioration de la tolérance et de la compliance
* Pas d ’effet sur la survie démontré
* Complications tardives (grêle radique)
Nutrition et radiothérapie

Suivi diététique (radiothérapie sur K ORL et digestifs)
* Groupe I: contrôle prise en charge classique n=31
* Groupe II: suivi hebdomadaire nutritionnel n=29
Perte de poids après 12 semaines (kg)
Groupe I
4,7
Groupe II
0,4
p
< 0,001
Moyenne de l’évaluation de l’activité
physique en fonction du temps
(semaines) p = 0,012
0
4
8
12
Groupe I
88,7
78,8
75,1
76
Groupe II
86,1
82,1
85,3
85,8
Moyenne de l’indice global
d’évaluation de la qualité de vie
(QLQ-C30) en fonction du temps
(semaines) p = 0,009
0
4
8
12
Groupe I
75,3
59,5
62,4
62,6
Groupe II
67,7
63,7
66
72,7
Isenring et al. Br J Cancer
2004;91:447-52
Nutrition et radiothérapie

Suivi diététique et CO (radiothérapie sur K colorectal)
* Groupe I : n=37 conseils diététiques (6 semaines)
* Groupe II : n=37 prescription de 2 CO
* Groupe III : n=37 contrôle (prise en charge classique)
Altération du statut nutritionnel
A la fin de la
radiothérapie
GI
GII
GIII
GI
GII
GIII
Stabilisation ou amélioration du
statut nutritionnel
A la fin de la
A trois mois
radiothérapie
GI GII GIII GI
GII GIII
3
10
24
36
34
19
34
A trois mois
18
3
27
13
1
Nb de patients ayant une altération du statut nutritionnel (p<0,002)
Nb de patients avec une stabilisation ou  du statut nutritionnel (p<0,001)
Ravasco et al. J Clin Oncol 2005;23:1431-8
Nutrition et radiothérapie

Suivi diététique et CO (radiothérapie sur K colorectal)
* Groupe I : n=37 conseils diététiques (6 semaines)
* Groupe II : n=37 prescription de 2 CO
* Groupe III : n=37 contrôle (prise en charge classique)
anorexie
nausée/vomissement
diarrhée
GI
fin Rx
à3
thérapie mois
33
7
34
0
34
0
GII
fin Rx
à3
thérapie mois
33
8
33
10
34
12
GIII
fin Rx
à3
thérapie mois
34
22
34
15
35
28
Evolution des 6 items de QoL relatifs aux fonctions
Fin Rx Thérapie
à 3 mois
GI
6 amélioration
6 amélioration
G II
3 amélioration
2 amélioration
G III
6 détérioration
6 détérioration
Ravasco et al. J Clin Oncol 2005;23:1431-8
Nutrition au stade de la cachexie

Résultante de l’insuffisance d’apport et de l’hypercatabolisme

Modalités de nutrition adaptées aux différents stades (palliatif)

Place limitée de la NP (sauf carcinose, sténoses digestives)

Intérêt de la SNG (éviter sensation de faim et de soif)

NE intensive non justifiée et peu efficace (  inflammation)

Diététique et compléments (adaptés contexte et psychologie)

Approche récente basée sur modulation réponse inflammatoire?
EPA
Diminution de la
production cytokines
pro-inflammatoires
Modulation de la
réponse inflammatoire
Atténuation
de la cachexie
Inhibition de la fonte
musculaire induite
par le PIF
Etudes cliniques randomisées et EPA

60 K métastatiques (3 g EPA + Vit E vs. placebo)
Gogos et al, Cancer 1998; 82:395-402
Etudes cliniques randomisées et EPA
• Etude multicentrique (K gastrointesti ou pulmonaires avancés)
* 3 groupes: 2g EPA (n=175); 4 g EPA, (n=172); placebo, (n=171)
Meilleure réponse en cas de K gastrointestinal
Fearon et al. J Clin Oncol 2006; 24:3401-7
Etudes cliniques randomisées et EPA

Etude multicentrique (K gastrointesti ou
pulmonaires avancés)
Pas d’effet
significatif sur la
survie
Fearon et al. J Clin Oncol 2006; 24:3401-7
Conclusion

Dépister précocement le risque nutritionnel (lors diagnostic)

Privilégier la NE +++

Intérêt de la nutrition periopératoire avéré

Intérêt de l’immunonutrition periopératoire pour cancer GI

Pas de nutrition systématique lors de la radio-chimiothérapie

La dénutrition  faisabilité et  toxicité des traitements

Cas particulier en cas d’obstruction

Privilégier la qualité de vie chez le patient en soins palliatif
Cancer, nutrition et QOL

Intérêt d’associer les PEC (phase palliative et curative)
PEC thérapeutique globale du
cancer
Marin Caro et Al. Clin Nutr 2007; 26:289-301