Cancer du col: traitement conservateur

Cancer du col: traitement conservateur
AS. Bats, C. Ngô, C. Bensaid, F. Lécuru.
Service de chirurgie cancérologique gynécologique et du sein
Hôpital Européen Georges Pompidou
Introduction
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Traitement standard du cancer du col précoce (stade IA1 avec emboles-IB1):
 Hystérectomie radicale et lymphadénectomie pelvienne
 +/- curiethérapie vaginale
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Traitement standard du cancer du col à un stade avancé (stade IB2 et plus)
 Stadification ganglionnaire,
 radio-chimio concomitante, curiethérapie
 Chimiothérapie première puis radio-chimio concomitante, curiethérapie
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Option pour les femmes jeunes et cancer précoce: traitement conservateur
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Cancer du col: 3000 cas par an en 2012
 Pic d’incidence 40 à 44 ans
 Les patientes de moins de 40 ans ayant un stade précoce : 20 à 25%, soit
environ 700 femmes par an en France.
Plan
Indications et modalités du traitement conservateur
Résultats carcinologiques
Résultats en termes de fertilité
+ cas particulier: cancer et grossesse
Indications
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Indications de traitement conservateur
 Patientes de moins de 40 ans, ayant un désir de grossesse
 Cancer du col stade IA à IB1 ≤ 2cm
 N0
 Carcinome épidermoïde et adénocarcinome
 Cas particuliers: IB1 de 2 à 4 cm et IB2 si refus du traitement standard
(non recommandé)
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Bilan préthérapeutique: standard
 IRM pelvienne
Traitement conservateur
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!
Modalités du traitement
 Stade IA1 sans embole: conisation (in sano)
 Stade IA1 avec emboles et stade IA2:
• sans embole: conisation (in sano) ou trachélectomie (non in sano) +
curages pelviens (GS optionnel),
• avec embole: trachélectomie élargies aux paramètres et curages
pelviens

Stade IB1≤ 2cm : trachélectomie élargie aux paramètres et curages
pelviens (GS optionnel) avec cerclage prophylactique permanent

Si l’examen extemporané des ganglions est positif, le traitement
conservateur doit être abandonné

Stades IB1 > 2cm et stade IB2: Curages pelviens, Si N-, Chimiothérapie
néoadjuvante suivie de trachélectomie élargie si bonne réponse
Trachélectomie élargie
uterus
vagina
Suivi
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Modalités de surveillance et de grossesse
 Surveillance clinique et biologique (scc si initialement élevé) standard
• tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans,
puis 1 fois par an
• FCU à 6 mois, 1 an puis annuel
 Surveillance radiologique
• IRM pelvienne annuelle



6 à 12 mois avant d’être enceinte (arbitraire)
Suivi obstétrical rigoureux, Césarienne programmée à 37-38 SA
Chirurgie complémentaire après la grossesse à discuter au cas par cas
Résultats carcinologiques de
la trachélectomie
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Méta-analyse (Li Xu et al 2011)
3 études prospectives contrôlées: Trachélectomie versus hystérectomie
radicale (587 patientes au total)
Récidive et mortalité postopératoire
Survie globale et survie sans
récidive
Morbidité de la trachélectomie
Résultats carcinologiques
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Résultats carcinologiques de la trachélectomie élargie: très bons


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Survie sans récidive à 5 ans est de 95-96% (Plante et al. 2011)
Facteurs de risque de la récidive: tumeur > 2cm, présence d’emboles
lymphatiques, histologie autre que épidermoïde ou adénocarcinome
(neuroendocrine ou petites cellules), invasion stromale > 10 mm en profondeur
Morbidité de la trachélectomie élargie
 Quasiment la même que celle de l’hystérectomie radicale: principalement retard
à la reprise mictionnelle avec nécessité d’autosondage temporaire (16%, 2 à 4
semaines).
 Certaines séries montrent une diminution des pertes sanguines, une diminution
de la durée d’hospitalisation et une diminution du résidu postmictionnel (Li Xu et
al 2011),
Fertilité et résultats
obstétricaux
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Review (Martinez et al. 2012)


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

Taux de grossesse varie de 41% à 79% selon les séries
Taux de fausses couches tardives x 2
Prématurité 20 à 30%
Grande prématurité 12%
Taux de grossesses aboutissant à un enfant né vivant 66 à 73%
Taux de grossesses aboutissant à un enfant né vivant à terme 42 à
55%
Infertilité: jusqu’à 33%, dans la plupart des cas liée à des facteurs
cervicaux (sténose cervicale, anomalies de la glaire, adhérences
postchirurgicales)
Série de 125 trachélectomies et 106
grossesses (Plante et al 2011)
Causes d’infertilité
Résultats obstétricaux
Issue de la grossesse
N (%)
Cause
N
grossesse
cervicale
6
4
FCP
21 (20%)
FCT
3 (3%)
dysovulation
3
3
IMG
5 (4%)
OPK
1
1
endometriose
2
1
tubaire
1
1
acct 3ème trimestre
77 (73%)
24 SA à 31SA+6j
4 (4%)
32 SA à 36 SA +6j
15 (14%)
inconnue
2
2
> 37SA
58 (55%)
Total
15
12 (80%)
Place de la conisation dans les
stades IB1



Quelques études rétrospectives, peu d’études prospectives avec faibles
effectifs
Rationnel
 Pour les tumeurs de moins de 2cm, sans emboles, N0, avec une invasion
stromale < 10mm en profondeur, le risque d’envahissement paramétrial est
< 1%
 La trachélectomie a une morbidité obstétricale
Résultats carcinologiques

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Survie globale et survie sans récidive identiques à la trachélectomie
Résultats en termes de fertilité

Taux moindre de fausses couches tardives et d’accouchements prématurés
Pas encore un standard
2 essais prospectifs en cours (ConCerv MD Anderson et GOG 278)
Conclusions

SELECTION: Le traitement chirurgical conservateur des cancers du col est
rarement possible mais il doit être proposé chaque fois qu’il l’est

STADIFICATION: dans tous les cas, il se fait après un bilan et une stadification
complète pour s’assurer que le stade est précoce

INFORMATION: Informer la patiente (le couple) qu’il ne s’agit pas du standard, des
résultats carcinologiques et en termes de fertilité

MULTIDISCIPLINARITE: chirurgie, oncologie médicale, PMA, obstétriciens,
psychologues…

SURVEILLANCE: pas de standard, mais surveillance « étroite »

TOTALISATION: pas de standard mais la chirurgie de totalisation doit toujours être
discutée avec la patiente
Video: trachélectomie élargie par voie
vaginale