S. aureus - Antibiolor
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Actualités sur le traitement des infections à Staphylocoque résistant à la méticilline Commission spécialisée des anti-infectieux CHU Nancy 26 mars 2013 E. Jeanmaire Historique des résistances de Staphylococcus aureus • SA et pénicilline Pénicilline G Amoxicilline Ticacilline Augmentin Tazocilline Pénicilline M: Oxacilline, Méticilline Céphalosporines Carbapénème Nvelles céphalosporines Ceftaroline, Ceftobiprole S S S S S 95% des SAMS R S S S S SAMR 20-30% à l’hôpital 1-2% en ville R R R R S Souche sauvage Souche sécrétrice de pénicillinases (plasmide) Souche avec gène mecA (PLP2a) • Apparition des résistances Apparition de SAMR 1962 1970 1961 Vancomycine Méticilline SAMR co 1993 GISA 1997 1988 Teicoplanine 2002 Linézolide 2013 2007 Ceftaroline Daptomycine Les anti-SAMR Glycopeptides Phénomènes de résistance 1997: GISA (glycopeptides intermediate S. aureus; CMI vanco:8 mg/L; CMI teico:16 mg/L) 1 à 2 % des S. aureus h-GISA (résistance hétérogène): <10% des SAMR en France VRSA (Vancomycin resistant S. aureus): acquisition de gènes de résistance des Entérocoques N = 38 N = 90 N = 40 N = 246 Etude prospective sur 400 épisodes de bactériémies à SARM ; USA Nouvelles recommandations CA-SFM (2011) • Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie. • Changement des breakpoints pour les staphylocoques vis-à-vis des glycopeptides Les anti-SARM Glycopeptides AVANTAGES Traitement de référence des infections graves à SAMR Bonne diffusion dans les séreuses: plèvre, péricarde, péritoine Utilisation possible chez femme enceinte et enfant Utilisation possible en monothérapie et bithérapie (aminoside, rifampicine) Faible coût INCONVENIENTS Emergences de résistances: moindre efficacité si CMI>1 mg/L Usage uniquement parentéral Adaptation chez IR, IH Surveillance des taux plasmatiques Bactéricidie lente Mauvaise diffusion dans LCR en l’absence d’inflammation, dans surfactant alvéolaire Mauvaise efficacité contre SAMS Alternatives aux glycopeptides • Linézolide • Daptomycine • Ceftaroline Linézolide : Zyvoxid* Inhibition de la synthèse protéique → Pas de résistance croisée AMM • Pneumonies nosocomiales • Pneumonies communautaires • Infections compliquées de la peau et des tissus mous Pneumonies nosocomiales à SARM • • • • Etude prospective, internationale, en double-aveugle. 448 pneumopathies nosocomiales Supériorité du Linézolide sur la vancomycine Pas de différence sur la mortalité à J60 Peau et tissus mous • Méta-analyse des essais cliniques sur infections de la peau et des tissus mous ayant utilisé la vancomycine comme comparateur • Supériorité du linézolide sur la vancomycine Les anti-SAMR Oxazolidinones INCONVENIENTS AVANTAGES Voie orale Aucun ajustement posologique Bonne diffusion dans poumons, LCR Durée < 28j Surveillance NFS 1X/semaine si durée >10-14j Surveillance des lactates Interactions médicamenteuses: CI: IMAO, IRS, Triptans, sympathomimétiques, vasopresseurs, dopaminergiques rifampicine, warfarine, Bactériostatique Daptomycine : Cubicin* Lipopeptide cyclique • Arrêt de synthèse de l’ADN, ARN, protéines • Pas de lyse bactérienne, moins de phénomènes inflammatoires • Actif même sur les bactéries en phase stationnaire de croissance Posologies (AMM actuelle) • Peau et tissus mous sans bactériémie : ▫ 4 mg/kg/j IV en 1 fois • Bactériémie et endocardite du coeur droit : ▫ 6 mg/kg/j en 1 fois. • Passer à 1 X / 48 h si clairance < 30 mL/min • En post-dialyse le cas échéant Résistances à la daptomycine • A 6 mg/kg/j en monothérapie, risque d’émergence de mutants avec CMI plus élevées. • Risque prévenu par : ▫ Association rifampicine ▫ Association gentamicine ▫ Posologies 8-10 mg/kg/j dans les infections sévères (os, coeur) ▫ Bonne tolérance (Modèle de végétations in vitro) Rose WE et al. Antimicrob Ag Chemother 2008 Validations cliniques • Peau et tissus mous. (Arbeit. Clin Infect Dis 2004) • Endocardites droites et bactériémies à S. aureus. (Fowler. NEJM 2006) • Pied diabétique . (Lipsky. J Antimicrob Chemother 2005) • Inactif dans les infections pulmonaires (inactivé par le surfactant) +++ Daptomycine et infections de prothèse articulaire ? Byren et al. AAC 2012 • • • • 75 patients Chirurgie 2 temps après 6 semaines d’antibiotique SASM, SARM ou SCN Randomisation : ▫ Gpe Daptomycine 6 mg/kg/j, Gpe Daptomycine 8 mg/kg/j ▫ Comparateur : vancomycine, Téïcoplanine, ou péni M • Tendance à une plus grande efficacité pour la daptomycine : 58,3 % et 60,9 % vs 38,1 % pour le comparateur • Mais traitements comparateurs « inhabituels » : monothérapies, pas de rifampicine Les anti-SAMR Lipopeptide : Daptomycine AVANTAGES Bactéricidie rapide Action sur bactérie en phase stationnaire et de croissance Action sur biofilm ++ 1 administration par j Adaptation seulement si IR sévère: 1 dose / 48h INCONVENIENTS Adaptation si IR sévère Surveillance et dosage hebdomadaire des CPK Inactivation par le surfactant pulmonaire Nécessité d’augmenter les doses à 8-10 mg/kg/j Vancomycine Teicoplanine TARGOCID Daptomycine CUBICIN Linézolide ZYVOXID Administration IV IV, IM IV IV, p.o. Bactéricidie Lente 48h Lente 48h rapide Bactériostatique rapide Association aminosides, rifampicine, fosfomycine Gentamycine, rifampicine antago: vanco Diffusion tissulaire Adaptation + ++ ++ (sauf poumon) ++ ++ ++ + - Si IR, allergie, CMI glycopeptides élevée myotoxique Infection pulmonaire si IR, CMI glycopeptides élevée, infection LCR hématotoxique - - Intérêt 1 ère intention Toxicité Néphrotoxique, ototoxique Résistance VRSA, h-GISA GISA, SCN T1/2 3-9h 70-100h 9h 5-7 h LPP 10-55% 90-95% 98% 31% Coût 3,66 €/j + dosage 60,69 €/j + dosage 216,85€/j IV:130€/j ; p.o.:122€/j Ceftaroline Spectre : • Gram négatif • Gram positif +++ : ▫ Dont SARM (haute affinité pour PLP2a (mecA) ▫ Et pneumocoques résistant aux céphalosporines ESCMID 2011 Les antiSAMR IDSA Infections cutanées Indications (Abcès: incision/drainage) Abcès + maladie extensive, cellulite, systémique, comorbidités, âge, immunosuppression, difficultés de drainage ou échec, phlébite septique Cellulite purulente: couvrir le SAMR; ttt 10j Cellulite non purulente: couvrir le strepto βhémolytique; couvrir le SAMR si échec des βlactamines; ttt 10j Infections compliquées des tissus mous: associé à un traitement chirurgical Les anti-SAMR IDSA Infections cutanées Molécules: Infections non compliquées: SAMR seul: PO: clindamycine/ cotrimoxazole/ tetracycline/ linezolide SAMR et strepto βhémolytique: ajout βlactamine, sauf linezolide Jamais de Rifampicine Infections compliquées: Vancomycine/ Linezolide 600mg*2/ Daptomycine 4mg/kg/jour/ Telavancine 10mg/kg/jour/ Clindamycine 600mg*3 Les anti-SAMR IDSA Bactériémies et endocardites Bactériémie non compliquée Pas d'EI, pas de prothèse, hémocultures – à 2 à 4 jours, apyrexie en 72 h, pas d'embole Durée 15jours Vancomycine ou Daptomycine 6mg/kg/jour en monothérapie Bactériémie compliquée Durée 4 à 6 semaines Vancomycine ou Daptomycine de 6 à 10mg/kg/jour en monothérapie Les anti-SAMR IDSA Bactériémies et endocardites Endocardite sur valve native Durée 6 semaines Monothérapie Vancomycine ou Daptomycine de 6 à 8-10mg/kg/jour Endocardite sur valve prothétique Durée 6 semaines Bithérapie Vancomycine + Rifampicine 300mg*3 + 2 semaines Gentamycine Les anti-SAMR IDSA Pneumopathies Indications: Communautaires avec: infiltrats nécrotiques ou cavitaires, empyème Nosocomiales Molécules: Vancomycine Linezolide 600 mg*2 Clindamycine 600 mg*3 Durée: 7 à 21 jours Les anti-SAMR IDSA Ostéo-articulaire Ostéomyélite Associé à la chirurgie IV, PO Durée 8 semaines +/- 3 mois Molécules: Vancomycine IV Daptomycine IV 6 mg/kg/jour Cotrimoxazole 4 mg/kg*2 + Rifampicine 600 mg/jour Linezolide 600 mg*2 Clindamycine 600 mg*3 +/- Rifampicine 600 mg/jour (jusqu'à 450 mg*2) Les anti-SAMR IDSA Ostéo-articulaire Arthrite septique Drainage Durée: 3 à 4 semaines Molécules: identiques Sur matériel Orthopédie Précoce (<2mois post-opératoire ou hématogène précoce ≤3semaines): Débridement ATB (cf ostéomyélite) + Rifampicine 600 à 950 mg/jour: 2 semaines Puis bithérapie 3 à 6 mois: Rifampicine + cotrimoxazole/ fluoroquinolone/ tetracycline/ clindamycine Tardif ou instable: ablation de matériel Les anti-SAMR IDSA Ostéo-articulaire Sur matériel Neurochirurgie: traitement PO prolongé Ablation de matériel impossible: Traitement au long cours Tetracycline Fluoroquinolone + Rifampicine Clindamycine Les anti-SAMR IDSA SNC Indications: associé à évaluation chirurgicale Méningite Durée 2 semaines Abcès cérébral/épidural, empyème SD Durée 4 à 6 semaines Thrombose septique du sinus caverneux Durée 4 à 6 semaines Molécules: Vancomycine IV +/- Rifampicine 600 à 900 mg/jour Ou Linezolide 600 mg*2 ou Cotrimoxazole 5 mg/kg*3
