OMN2 NN2-59 – FROP

Le nourrisson
I/ Les sens de la vie!
II/Quels nutriments pour se construire
III/ Le microbiote
IV/ Les premiers pas vers l’autonomie immunitaire
V/ Structure – fonction- environnement
VI/Le pré et le probiotique
VII/ anamnèse / synthèse
Docteur Florence de La Farge
Gérard Cazanave D.O. MROF
Le Nourrisson
1
1
Les premiers pas
vers l’autonomie immunitaire
I. Généralités
II. Immunité et ostéo-micronutrition
Docteur Florence de La Farge
Gérard Cazanave D.O. MROF
Le Nourrisson
2
II/ Immunité
et ostéo-micronutrition
A. Les fragilités du système
1: le Grand Omentum
2: le Thymus
3: les neutrophiles
B. Les dysfonctions
3
1/Grand Omentum
( grand épiploon)
4
1/Grand Omentum
( grand épiploon)
-Entre GC estomac et colon transverse= 4 feuillets car replié sur luimême
Estomac
Lgt Gastro colique
Colon transverse
A.C.E.
Mésocolon transverse
-À gauche devient sustentaculum lienis
-À droite fusionne avec le mésocolontransverse
G.O.
5
1/ Grand Omentum
( grand épiploon)
-Une croissance toute la vie (1cm chez BB--- pelvis mamie)
-Feuillet coeliaque
-Innervation: territoire cœliaque gd splanchnique D6
D9
- vascularisation: tronc cœliaque -- vx gastroépiploïques
6
1/ Grand Omentum
( grand épiploon)
-ROLES:
-Longtemps méconnu
- Les Milky spots ou tâches laiteuses ( von Ricklinghausen 1863 et Ranvier 1864)
-Capillaires fenêtrés
- Dès le début de la grossesse mature au 3ème trimestre (Shimotsuma et Al1993)
-Constitué de LB (29%); LT (12%) et macrophages ( 49%) en majorité
(Shimotsuma et Al1993)
- Amas immunitaires qui diminuent dans l’enfance, 20 par cm2 à 1 an;
2 par cm2 adulte (Shimotsuma et Al1993) la graisse augmente.
-Éboueurs
-Comme le thymus sang et lymphe en contact
7
1/ Grand Omentum
-ROLES:
( grand épiploon)
- Les Milky spots
-Système portal sans valves donc après repas reflux dans toutes les
branches = système lymphatique épiploïque en contact avec les antigènes
de la digestion = apprentissage de la discrimination
-Comme le thymus régression et remplacement par graisse ( Koten JW lancet
1991)
-Bactéricidie plutôt intra cavitaire avec migration des neutrophiles à partir
du G.O.
-Capacité à protéger les organes contre les adhésions ( fibrinolyse) et à
produire des feuillets de fibrines pour isoler ( fibrogenèse) , contenir une
inflammation (Agca B et al; Eur Surg Res 2003)
-Sources Mémoire de Laurent Lebrun, Physiologie du G.E. 2007
8
1/ Grand Omentum
( grand épiploon)
-ROLES:
-Se déplace passivement vers les infections avec position
antalgique, diaphragme, péristaltisme
-Organe lymphatique +++ C Lymph Dt (et CThoracique par cavité virtuelle)
-Mobilité:
Inspiration:
-Éventail
-Glissement sur IG
9
1/ Grand Omentum
-Repérage:
( grand épiploon)
-1/ Percussion = limite CT et IG
-2/ Technique du tiré/perçu
-Traitement:
-Enfant: Mobilité par rapport à l’IG:
prise en pince IG et éventail GO
-Adultes: idem mais repérer limite GO
L’équilibre des tabliers
10
2/ Le Thymus
 Les Lymphocytes mûrissent dans le Thymus:
 reconnaître le « soi » et le « non-soi ».
Cette fonction du thymus est dépendante du statut en
zinc. La thymuline n’est active qu’en présence de Zn (forme) pour la
maturation de LT
La déficience en zinc (très fréquente chez les personnes âgées)
participe à l’immunodéficience
11
2/ Le Thymus
Coefficient
absorption
=30à50%
13
2/ LE THYMUS
dim max 5/4/1,5
A son max: du 4ème cartilage costal au bord inférieur thyroïde
14
AXE GONADOTROPE
IMMUNITÉ
THYMUS
7
9
MATURATION SEXUELLE
GONADES
11
13
Adrenarche
PUBERTÉ
Gérard CAZANAVE DO MROF
15
2/ LE THYMUS
dim max 5/4/1,5
OC, CAE, MANDIBULE
Equilibrer l’axe antérieur:
ACS
OH, langue
ACM
Clavicule
Thyroïde
Thymus
- Mandibule - sternum-diaphragme
-la langue: grand coordinateur
TÉTÉE ++ ----------THYMUS
Test HD: dysfonction neuro
végétative = TTT C7 D3
Vasculo-nerveux
Sternum
Péricarde F endot.
DIAPHRAGME
Fascia iliaca F. Transversalis
Loge thymique:
En av: ACM
16
En ar: lame thyro-pericardique
3/ Les neutrophiles
•
En cas d ’ inflammation ou d ’ infection prolongée, activation de la
multiplication et de la maturation des neutrophiles
•
Les neutrophiles circulants, informés par les chimiokines, migrent dans les
tissus par diapédèse
•
(a)
Sont activés et produisent des
médiateurs de l’inflammation
(b)
•
Phagocytent (a) puis ingèrent les particules (résidus de cellules, antigènes
peptidiques) ou bactéries et activent leur bactéricidie
•
In fine, les neutrophiles activés meurent sur place
17
a/ Diapédèse et phagocytose
Impliquent une capacité de déformabilité
de la membrane cellulaire.
Cette fluidité membranaire est assurée par
les Acides Gras Poly Insaturés qui la
composent
18
b/ Les médiateurs de
l’inflammation
L ’ activation
des neutrophiles active une enzyme, la
Phospholipase A2, qui détache
 l’Acide Arachidonique
L’ E.P.A. ou le DGLA de la membrane.
Ces
Acides gras
seront transformés en puissants
médiateurs cellulaires de l’inflammation, Prostaglandine ou Leucotriène.
La nature des AGPI qui composent la
membrane cellulaire module la puissance de la19
réaction inflammatoire= ALIMENTATION
II/ Immunité
et ostéo-micro-nutrition
A. Les fragilités du système
B. Les dysfonctions
21
DYSFONCTIONS =Excès de TH2
- 1/ Originellement BB n’est compétent qu’en TH2
-2/ Une réaction inadaptée (TH2 sur un agent
intracellulaire) peut engendrer une inhibition de TH1
-L'inefficacité de la réponse n’élimine pas l’agent
pathogène = persistance de l’hyper TH2 et sensibilité
aux infections virales
= ALLERGIE
Question: quels sont les orienteurs de la réponse
immunitaire, hormis l’agent pathogène lui même?
22
Excès de TH2
5 orienteurs de la réponse immunitaire
- 1 Le système digestif et sa flore
-Mobilité des mésos et des épiploons
-Ravages de la flore (iatrogène ou par manque de mobilité ou de
substrats) LES FLUX!
La colonisation de son tractus digestif par certaines bactéries entraîne normalement une
stimulation de son système immunitaire intestinal et la production de cytokines (IL-12 et INF-γ)
qui stimulent la voie Th1 et permettent l’acquisition d’un équilibre. Certaines bactéries
probiotiques ont démontré leur capacité à induire ces cytokines et à stimuler la voie Th1
(saisine de l’AFSSA de février 2005),
-
2 La composition des membranes cellulaires
-3 La sur-exposition aux déclencheurs de TH2 (polluants,
tabagisme passif, allergènes…)
-4 La sur-sollicitation trop précoce de la voie TH1…
23
Excès de TH2
Les orienteurs de la réponse immunitaire
- 5 Le grand omentum des nourrissons est très riche en milky
spots, constitués d’amas de LB.
-Ils diminueront fortement avec l’âge jusqu’à 3 ans
-On en retrouve chez des adolescents asthmatiques en
quantité importante.
-Ne pas négliger:
- Le système porte
-La mobilité diaphragme/étage mésocolique
-Mésocolon et IG
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Le nourrisson
I/ Les sens de la vie!
II/Quels nutriments pour se construire
III/ Le microbiote
IV/ Les premiers pas vers l’autonomie immunitaire
V/ les fonctions du nourrisson
VI/Le pré et le probiotique
VII/ anamnèse / synthèse
26
26
FONCTION
Les perturbations de fonctions chez
le nourrisson:
Sommeil
RGO
Tétée
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FONCTION : SOMMEIL
une valeur sûre…et fondatrice
Age
Nombre
d’heures de
sommeil
cumulées par
24h
0 à 1 mois
2ème 3éme
mois
4éme au
6ème mois
6éme à
un an
3 ans
20
20 à 18
18 à 16
16 à 15
13 à 14
•La précision se dissout avec l’âge
•Nourrisson = pas plus de 1h d ’écart pour une fonction optimale
•Irrégulier = insuffisance avec rattrapage
•Unité de valeur = 45 min
•Ne peut pas compter = insuffisance d’unité de valeur
•Sources Docteur Jacques Edouard Poncet
29
FONCTION : sommeil
PHYSIOLOGIE
- réveil de la phase intestinale = + 1h après le
biberon et pour des phases de 30 min à 45 min
--Les vagues péristaltiques… sommeil!
- membranes trop courtes!
30
(dys)
FONCTION : R.G.O.
Définitions: remontée intermittente quantitativement anormale
du contenu liquidien gastrique dans l’oesophage sans
vomissement. Physiologique ou pathologique…
Définir les critères:
Quantitatif: du rôt humide au jet
Qualitatifs : lait caillé, lait épais
Temporel: post biberon ou en phase intestinale
Attention RGO ou sténose du pylore?
Surveiller la courbe staturo-pondérale!
31
(dys)
FONCTION : R.G.O
Qui dort dîne… mais ne digère! = retour à la
case sommeil!
RGO = 1 symptôme (réponse) , plusieurs causes
-
1)
2)
Un problème d’étanchéité?
Une sauvegarde?
32
(dys)
1)
FONCTION : R.G.O :
Un problème d’étanchéité?
3 mécanismes possibles
1) Ouverture de l’angle de His: Side somatique droit
(+fréquent):

2)
2 hémi diaphragmes très disparates: lait caillé, post biberon
Hypochloridrie gastrique:
Sympathicotonie d’origine vertébrale, = zone restreinte sur
grand splanchnique : lait épaissi longtemps après tétée
3)
Compression condylaire,TDP et X: caillé, jets,
immédiat
33
(dys)
FONCTION : R.G.O :
2) Une sauvegarde?
l’intestin n’est pas une outre!
donc Evacuation stomacale
-
Origine intestinale mécanique
Origine environnementale = (fréquent) le microbiote
Comment s’est installé le microbiote?
Quels ont pu être les freins à cette colonisation?
34
FONCTION:
Tétée
De santé
- ( arrêt allaitement
maternel?)
-
UN ENJEU
De sommeil (
prises multiples,
non
rassasiantes?)
-
De croissance
(cassure de
courbe?)
-
De développement
moteur
-( langue et posture)
-
De
développement
immunitaire (
thymus)
-
35
FONCTION:
Tétée!
La succion déglutition de BB
Anatomie différente de l’adulte
-la langue est plus volumineuse
-le palais osseux est peu concave
-le pharynx est moins long chez le nourrisson
-le péristaltisme pharyngé est plus marqué
-le plan glottique est situé plus haut et plus ant
-l'os hyoïde est plus haut et plus ant
36
FONCTION:
Tétée
La succion déglutition de BB
Physiologie
•centre de commande bulbaire (dès la dixième semaine de vie in utero).
•contraction de l'orbiculaire des lèvres ----nerf facial ( VII) trou stylo mastoïdien…
•langue alterne des mouvements de protraction (muscle génioglosse) et des
mouvements de rétropulsion (muscle hyoglosse) --- N gd Hypoglosse XII
•La langue se place à la face inférieure du mamelon ou de la tétine,
•comprime celui-ci, puis recule en se creusant en forme de gouttière;
• le vide intrabuccal créé par la rétropulsion linguale est encore accentué par
l'abaissement de la mandibule
•La possibilité de téter et de respirer en même temps
une onde péristaltique pharyngé plus marqué.---- œsophage----intestin---flore!

TESTEZ LÀ! Puissance et fréquence (+1/S VF)
37
FONCTION:
Tétée
La succion déglutition de BB
Un Mouvement physiologique complexe
langue ant/post
2.de bascule de la tête + ressort cervical =
1.
onde mécanique qui lance le péristaltisme et les flux
Si occiput en extension = contraintes d’engagement lors de la naissance
-nécessité de délordoser pour accéder au mamelon
-Rectitude cervicale = perte du ressort
-Bloc en flexion en bout de mouvement = perte de la balance
-Résultat:
-pas d’ascenseur stomacal
-Mauvais verrouillage cardia
-Pas de lancement de l’onde péristaltique
-
-
Si occiput en flexion = retrognatie =
-
-
pas d’amplitude post: tétée compromise, perte de poids+++
Si Déséquilibre ACS et ACP :
Docteur Florence de La Farge
Gérard Cazanave D.O. MROF
3838
FONCTION:
Tétée
La succion déglutition de BB
Si Déséquilibre ACS et ACP :
-
Occiput
-Occiput / Sternum
-Occiput / diaphragme
-TTT C6 D4/ Sternum
-Oc bassin…
-
Docteur Florence de La Farge
Gérard Cazanave D.O. MROF
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Le nourrisson
I/ Les sens de la vie!
II/Quels nutriments pour se construire
III/ Le microbiote
IV/ Les premiers pas vers l’autonomie
immunitaire
V/ Structure – fonction- environnement
VI/Le pré et le probiotique
VII/ anamnèse / synthèse
Docteur Florence de La Farge
Gérard Cazanave D.O. MROF
41
II. Le concept de
Probiotique
A. Le concept de Probiotique
B. Les effets des probiotiques
C. Critères de sélection des probiotiques
42
A. Le concept de
Probiotique
43
Définition du concept de
probiotique
PREBIOTIQUE
PROBIOTIQUE
« substance non digestible
qui influence positivement l’hôte
en stimulant sélectivement la croissance
et/ou l’activité d’un nombre limité
de populations bactériennes endogènes
bénéfiques pour la santé »
« microorganismes vivants qui,
lorsqu’ils sont administrés
en quantité adéquate,
(Gibson 1995; Roberfroid 2001)
produisent un effet bénéfique
sur la santé de l’hôte »
(Reid, 1999 ; FAO, 2001)
45
B. Les effets des
probiotiques
46
B. Les effets des probiotiques
Le probiotique est une information sur notre
plus grand organe des sens inconscient
47
B. Les effets des probiotiques
Chaque souche est génotypée
Sa culture doit garantir la stabilité de la souche
Exemple: bifidobactérium lactis LA 404
Sa quantité doit être suffisante pour avoir un effet
minimum enfant 4 milliards ( 4.109) jusqu’à 40 milliards MICI
Elle doit démontrer sa gastro résistance et sa capacité
d’adhesion à la paroi
Soit dans sa forme (gélule) soit dans ses propriétés intrinsèques.
Certaines souches sont libres de droits, certaines
vendues par l’institut Pasteur, certaines propriétés de
laboratoires
48
Exemple: Lactobacillus acidophilus NCFM®= Bionutrics
B. Les effets des probiotiques
Chaque souche ou mélange doit avoir démontré son
type d’action:
En tant qu’information elle apporte un message spécifique: anti inflammation
locale,
anti inflammation générale ( par libération de cytokines ou IL spécifiques)
jonction sérrées, cibles bacteriennes
Digestion de nutriments…
Cette action aura une limite dans le temps
qui varie en fonction de la souche et dépend du renouvellement entérocytaire
Son prix, sa valeur et son efficacité dépendent de
l’investissement du laboratoire dans l’étude in vivo et in
vitro de son action spécifique.
Les laboratoires chercheurs revendent les souches aux autres mais en gardant
49
les meilleures combinaisons!
B. Les effets des probiotiques
Leur action n’est pas toujours prévisible car
dépendante de la flore existante
Certains probiotiques n’ont aucune action
Une réaction d’accélération du transit démontre
une dysbiose importante et n’incrimine pas
forcément la souche donnée.
50
C. Critères de sélection des
probiotiques
1. Évaluation de la résistance
•
des souches aux conditions rencontrées lors du transit digestif : le TIM
2. Évaluation des propriétés probiotiques des souches
•
Adhésion aux cellules épithéliales intestinales: évaluation in vitro,
correct =30%
 Recherche de substances inhibitrices des pathogènes (in vitro)
 Propriétés immunomodulantes( in vitro probiotique +cellules sanguines =
24 h évaluation production de cytokines)
54
Souche
Cytokine
induite
Lb acidophilus
IL-12
Voie
stimulée
Th1
Lb plantarum
IFN-γ
B lactis Bb 12
Lb salivarius
Voie inhibée
Activité
Th2 et IL-4
(synthèse
IgE)
Dermatite atopique
IL-10
Th3
(Th1/Th2)
Activité
protéolytique
Capacités
à
hydrolyser
la caséine
Anti-inflammatoire
55
Comment choisir le Probiotique?
-Le Quantitatif de bactéries
-La diversité des souches: de 1 à 4 ou plus
-Les effets recherchés…
-La gastro-résistance
-La forme (poudre ou gélules…)
-Le complexe ou l’isolé
-Le testé ou non
-Les moyens de conservation avant l’achat
-Les modalités de prise
-La confiance dans un produit/ prix!
56
Le marché des probiotiques …
Lactibiane enfant (sachet-Pileje)
Probiactol (Bionutrics)
Ergyphylus (Gélules – sachets -Nutergia)
Immuno Enfant (sachet-Ysonut-Inovance)
Lerobase
Perméabilité zeoliite (herbolistique)
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Le nourrisson
I/ Les sens de la vie!
II/Quels nutriments pour se construire
III/ Le microbiote
IV/ Les premiers pas vers l’autonomie
immunitaire
V/ Structure – fonction- environnement
VI/Le pré et le probiotique
VII/ anamnèse / synthèse
Docteur Florence de La Farge
Gérard Cazanave D.O. MROF
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ANAMNÈSE / SYNTHÈSE
1/ Conditions de grossesse
2/ Conditions de naissance
3/ Premiers mois
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ANAMNÈSE / SYNTHÈSE
Conditions de grossesse
•Primi ou multipare: contraintes physiques de l’accouchement
•Pathologies: environnement exple diabète
•Activité: contraintes physiques
•Prise de poids: phénotype d’épargne ou d’opulence: moyenne + 12; -si
fortes
•Traitements: xénobiotiques, AB et allaitement
•Polluants : tabac, alcool, statut en A.G.
•Complémentation: carence iode, fer, vitamines B9 (B6-B9-B12), vit.
D…
•Traumatisme: contraintes physiques du foetus
• Stress: contraintes physique et cortisol
60
ANAMNÈSE / SYNTHÈSE
Conditions de naissance
•Poids à la naissance:(P moyen 3,5)
contraintes physique et prédisposition
phénotypale
•Présentation: type de contrainte mécanique
•Contractions à col fermé: contraintes somatiques et crâniennes
•Anesthésies: xénobiotiques pour BB et effet sur SNC travaux de ben Ari
…Traitement de l’enfant: AB, …
•Allaitement maternel ou artificiel: flore intestinale, Protéines statut
hormonal, statut immunitaire…
•Reprise du poids de naissance en 3 ou 4 jours préparation 1er age
OK, 8 jours lait maternel; sinon digestion, laits, carences, pathologies?
•APGAR: score santé de la naissance
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Apparence (coloration), Pouls (fréquence cardiaque), Grimace
(irritabilité réflexe), Activité (tonus musculaire) et Respiration.
valeurs
Frequence
cardiaque
Respiration
tonus
Réaction à la
stimulation
coloration
0
absente
absente
Hypotonie
générale
aucune
Cyanosé/
gris
1
<100
irrégulière
Flexion des
membres
grimace
acrocyanose
2
>100
efficace
Mouvements
actifs
vive
rose
62
OCYTOCINE?

Contraction Musculature lisse



Utérine
Émission de lait (muscles lisses)
Spasme digestif du nourrisson
=
ACCOUCHEMENT ALLAITEMENT
Permet à l’utérus de retrouver sa taille normale par
contraction et involution des vaisseaux
Gérard CAZANAVE DO MROF
63
OCYTOCINE?



L hormone du plaisir!
Responsable de l’amnésie de l’accouchement (pour le bb!)
Sécrétée lors des rapports amoureux et plus largement lors de
toutes les relations humaines

Participe aux sensations
orgasmiques

Favorise la fidélité, l’empathie et la bienveillance

Lien mère-enfant

Mais aussi

Les douleurs
de tranchées… (ancien terme douleurs
abdominales)
Gérard CAZANAVE DO MROF
64
OCYTOCINE: du nouveau!
Les Travaux de Yehezkel BEN-ARI
La neurobiologie développementale
Rappels
Les neurones GABAergiques INHIBITEURS
Mais
Précocement matures lors embryogénèse (/glutamaergiques = excitateurs)
Pour acquisition connections fonctionnelles: les GABA sont, in utéro, EXCITATEURS
sous l’effet d’une concentration en Chlore intracellulaire +++
Gérard CAZANAVE DO MROF
GABA=Acide γ Amino Butyrique
65
OCYTOCINE du nouveau
La neurobiologie développementale
Accouchement: sous effet OCYTOCINE (naturelle)= suppression des chlorures2 =
GABA redevient INHIBITEURS1:




Résistance à l’anoxie
Anesthésie3
Diminution de la mémoire
Les retardateurs de contractions (antagonistes de récepteurs Oc) inhibent ces effets
La péridurale quand elle est longue: inhibe ces effets
= enfants avec GABA excitateurs

= troubles sommeil,
comportement,
autisme?
66
1: Tyzio et al2006----- 2:Ben-Ari 2002 ----3:Berqvist et al 2009
Gérard CAZANAVE DO MROF
ANAMNÈSE / SYNTHÈSE
Premiers mois
•Temps de sommeil: score santé global
•Qualité du sommeil: réveils digestifs, endormissement = mécanique
•Courbe de poids, taille, PC: à vérifier, à construire
•Qualité de la peau: statut TH2 ? AG
•Allergies/infections: itératives, territoire anatomique ou terrain métabolique,
traitements…
•Qualité de la digestion
•Environnement émotionnel: quasi uniquement via la mère,
conséquence cortisol
•Position dans la fratrie: attitude fratrie, parents, habitudes
•Environnement chimique: tabagisme passif, boissons sucrées, matelas
67
•Acquisitions motrices: un enjeu pour le corps
Synthése LAIT

Premier Age (0 à 6 mois)


Lait maternel
Préparation Premier Age (exemple modilac riz)


Si APLV: PPA Hydrolysat Extensif ( peptijunior)


+ Probiotique lactibiane enfant 1 sachet/
Deuxième Age ( 6 mois à 1 an)

1 repas à midi






+ Probiotique lactibiane enfant 1 sachet/J
Légumes + Oméga 3
Pas de sel
Protéines après 8 mois
Lait Maternel
Préparation Deuxième Age ou PPA HE
Croissance





Lait Maternel
Lait de croissance non nécessaire
Lait ½ E si toléré
Lait ½ E appauvri lactose ( matin léger)
2 repas légumes, viandes : début œuf et bœuf
68
Cas clinique
Victor 2 mois né le 26 septembre
MC RGO loin des tétées lait caillé
Bilan :
sommeil (14h/J)
Grossesse OK sauf une Infection urinaire
Allaitement artificiel
Naissance par césarienne prévue
Eczéma des plis
Pleure beaucoup
Examen ostéo: Side somatique droit, compression basilaire, MRP
peu tonique
OU SONT LES 5 facteurs de risque
QUEL SONT LES conséquences immédiates
QUEL SONT LES conséquences à venir
QUELS CONSEILS
QUE FAIT LE DO?
69
Cas clinique
Victor 2 mois né le 26 septembre
MC RGO loin des tétées lait caillé
Bilan :
sommeil (14h/J)
Grossesse OK sauf une Infection urinaire
Allaitement artificiel
Naissance par césarienne prévue
Eczéma des plis
Pleure beaucoup
Examen ostéo: Side somatique droit, compression basilaire, MRP peu tonique
OU SONT LES 5 facteurs de risque: date de naiss, AB,Alaitmt artif, cesar, prevue
QUEL SONT LES conséquences immédiates il va cultiver le premier virus venu!
Bronchiolite?
QUEL SONT LES conséquences à venir terrain atopique…
QUELS CONSEILS probiotique, diversification tardive
QUE FAIT LE DO? LES FLUX= side somatique, compression basilaire
Docteur Florence de La Farge
Gérard Cazanave D.O. MROF
70
FIN NOURRISSON
71