declaration_annuelle_du_patient_Déclaration annuelle du Patient

Déclaration annuelle du Patient
1) Données administratives
Votre adresse a t –t’elle changée cette année ?
Si oui merci de la corriger :
Votre numéro de téléphone a-t-il changé ?
Si oui merci de le corriger :
Votre profession a-t-elle changée ?
Si oui merci de la corriger :
2) Données de Santé Publique
Madame :
Fumez-vous ? :
Si oui : combien de cigarettes par jour ?
Depuis quel âge ?
Depuis combien de temps avez-vous arrêté de fumer ?
A quel âge aviez-vous commencé ?
Etes-vous sous contraception ?
Laquelle :
Avez-vous un suivi gynécologique régulier ?
Votre mammographie a t’elle été faire dernièrement ?
Monsieur :
Fumez vous :
si oui : combien de cigarettes par jour ?
depuis quel âge ?
Depuis combien de temps avez-vous arrêté de fumer ?
A quel âge aviez-vous commencé ?
Madame et/ou monsieur
Combien de verres de boissons alcoolisées buvez-vous par jour :?
Vos vaccins sont ils à jour ?
Combien d’heures d’actives physiques faites-vous par semaine ?
Pour les plus de 50 ans :
Le test de dépistage du cancer du côlon a-t-il été fait récemment ?
Etes-vous à jour de vos vaccinations ?
Créé par : Docteur Samy JAFFRÉ
Date de publication : 12/03/16