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Déclaration annuelle du Patient
1) Données administratives
Votre adresse a t –t’elle changée cette année ?
Si oui merci de la corriger :
Votre numéro de téléphone a-t-il changé ?
Si oui merci de le corriger :
Votre profession a-t-elle changée ?
Si oui merci de la corriger :
2) Données de Santé Publique
Madame :
Fumez-vous ? :
Si oui : combien de cigarettes par jour ?
Depuis quel âge ?
Depuis combien de temps avez-vous arrêté de fumer ?
A quel âge aviez-vous commencé ?
Etes-vous sous contraception ?
Laquelle :
Avez-vous un suivi gynécologique régulier ?
Votre mammographie a t’elle été faire dernièrement ?