Le questionnaire médical | Dr Christopher W Hunter

L e qu es t io nnair e médical | D r C hr is to pher W H u nter
Nom du patient:
4. Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ?
Prénoms:
Si oui, pour quel motif?
Date de naissance:
OUI o NON o
Adresse:
Quand?
Téléphone fixe :
5. Avez-vous été traité(e) par radiothérapie?
Téléphone portable:
Email:
Poids:
Profession:
NON o
Kg
Si oui, pour quel motif?
Quand?
Date de la 1ère consultation:
6. Prenez-vous des médicaments?
Adressé par :
Si oui, lesquels?
Date du dernier contrôle dentaire :
1. Quel est le motif de la consultation?
Une douleur
Un contrôle
2. Etes-vous en bonne santé?
3. Etes-vous suivi(e) par un médecin?
OUI o
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
Si oui, pour quel motif?
Nom du médecin traitant:
Adresse:
Tél. :
Nom du spécialiste (le cas échéant) :
Adresse:
Tél. :
7. Avez-vous pris des antibiotiques durant les 4 dernières
semaines?
Si oui, lesquels?
OUI o NON o
8. Avez-vous pris des anti-inflammatoires durant les 4
dernières semaines?
OUI o NON o
dernières semaines?
OUI o NON o
9. Avez-vous pris des antidépresseurs durant les 4
Si oui, lesquels?
(IMAO non sélectif: Marsilicl
IMAO sélectif: Humoryl - Moclamine)
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10. Avez-vous eu un traitement par hormones de
croissance?
OUI o NON o
sùbstances ?
OUI o NON o
11. Etes-vous allergique à des antibiotiques ou à certaines
12. Etes-vous fumeur
OUI o NON o
Si oui, combien de cigarettes fumez-vous par jour? _____
13. Avez-vous ou avez-vous eu une de ces maladies?
Maladie du sang
Maladie du foie
Hépatite B ou C
Maladie cardiovasculaire
Maladie de la peau
Maladie de l'estomac ou de l'intestin
Epilepsie
Rhumatismes (RAA)
Diabète
Maladie de la glande thyroïde
Maladie des poumons
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
Asthme
OUI o NON o
Maladie des yeux
OUI o NON o
Cancer
Maladie du nez/gorge/ oreilles
Fait le
OUI o NON o
Déficit immunitaire (VIH)
OUI o NON o
14. Avez-vous eu une greffe de Dure-mère ou de cornée?
15. Votre tension est-elle trop élevée?
Votre tension est-elle trop basse?
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
16. Avez-vous déjà eu des pertes de connaissance ?
17. Etes-vous sujet à des vertiges?
OUI o NON o
OUI o NON o
OUI o NON o
18. Etes-vous sujet à des nausées?
19. Avez-vous déjà eu une anesthésie locale?
OUI o NON o
Si oui, cela vous a-t-il provoqué une réaction anormale?
OUI o NON o
Laquelle?
20. Avez-vous déjà eu un saignement prolongé, par
exemple après une extraction dentaire? OUI o NON o
21. Etes-vous sujet aux ecchymoses?
22. Etes-vous enceinte?
Si oui, depuis combien de temps?
OUI o NON o
OUI o NON o
23. Avez-vous d'autres informations médicales à
communiquer ?
Si oui, lesquelles?
OUI o NON o
OUI o NON o
Signature
(précédé de la mention « lu et approuvé»)