Le questionnaire médical | Dr Christopher W Hunter

Nom du patient:
Prénoms:
Date de naissance:
Adresse:
Téléphone fixe :
Téléphone portable:
Email:
Poids: Kg
Profession:
Date de la 1ère consultation:
Adressé par :
Date du dernier contrôle dentaire :
1. Quel est le motif de la consultation?
Une douleur OUI oNON o
Un contrôle OUI oNON o
2. Etes-vous en bonne santé? OUI oNON o
3. Etes-vous suivi(e) par un médecin? OUI oNON o
Si oui, pour quel motif?
Nom du médecin traitant:
Adresse:
Tél. :
Nom du spécialiste (le cas échéant) :
Adresse:
Tél. :
Le questionnaire médical |Dr Christopher W Hunter
4. Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ? OUI oNON o
Si oui, pour quel motif?
Quand?
5. Avez-vous été traité(e) par radiothérapie?
OUI o
NON o
Si oui, pour quel motif?
Quand?
6. Prenez-vous des médicaments? OUI oNON o
Si oui, lesquels?
7. Avez-vous pris des antibiotiques durant les 4 dernières
semaines? OUI oNON o
Si oui, lesquels?
8. Avez-vous pris des anti-inflammatoires durant les 4
dernières semaines? OUI oNON o
9. Avez-vous pris des antidépresseurs durant les 4
dernières semaines? OUI oNON o
Si oui, lesquels?
(IMAO non sélectif: Marsilicl
IMAO sélectif: Humoryl - Moclamine)

10. Avez-vous eu un traitement par hormones de
croissance? OUI oNON o
11. Etes-vous allergique à des antibiotiques ou à certaines
sùbstances ? OUI oNON o
12. Etes-vous fumeur OUI oNON o
Si oui, combien de cigarettes fumez-vous par jour? _____
13. Avez-vous ou avez-vous eu une de ces maladies?
Maladie du sang OUI oNON o
Maladie du foie OUI oNON o
Hépatite B ou C OUI oNON o
Maladie cardiovasculaire OUI oNON o
Maladie de la peau OUI oNON o
Maladie de l'estomac ou de l'intestin OUI oNON o
Epilepsie OUI oNON o
Rhumatismes (RAA) OUI oNON o
Diabète OUI oNON o
Maladie de la glande thyroïde OUI oNON o
Maladie des poumons OUI oNON o
Asthme OUI oNON o
Cancer OUI oNON o
Maladie des yeux OUI oNON o
Maladie du nez/gorge/ oreilles OUI oNON o
Le questionnaire médical |Dr Christopher W Hunter
Déficit immunitaire (VIH) OUI oNON o
14. Avez-vous eu une greffe de Dure-mère ou de cornée?
OUI oNON o
15. Votre tension est-elle trop élevée? OUI oNON o
Votre tension est-elle trop basse? OUI oNON o
16. Avez-vous déjà eu des pertes de connaissance ?
OUI oNON o
17. Etes-vous sujet à des vertiges? OUI oNON o
18. Etes-vous sujet à des nausées? OUI oNON o
19. Avez-vous déjà eu une anesthésie locale?
OUI oNON o
Si oui, cela vous a-t-il provoqué une réaction anormale?
OUI oNON o
Laquelle?
20. Avez-vous déjà eu un saignement prolongé, par
exemple après une extraction dentaire? OUI oNON o
21. Etes-vous sujet aux ecchymoses? OUI oNON o
22. Etes-vous enceinte? OUI oNON o
Si oui, depuis combien de temps?
23. Avez-vous d'autres informations médicales à
communiquer ? OUI oNON o
Si oui, lesquelles?
Fait le Signature (précédé de la mention « lu et approuvé»)