MERCI DE REPONDRE A TOUTES CES QUESTIONS

SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE IRM
Questionnaire à remplir et à rapporter le jour de votre examen
Nom :
Date de Naissance :
Prénom :
Poids :
DANGER
● Etes-vous porteur d’un pacemaker (pile cardiaque)
OUI 
NON 
● Avez-vous été opéré du cœur (valve cardiaque, stent) ?
OUI 
NON 
● Avez-vous subi une opération du cerveau (clip vasculaire intracrânien) ?
OUI 
NON 
● Etes-vous porteur d’un neuro-stimulateur ?
OUI 
NON 
● Etes-vous porteur d’une pompe ?
OUI 
NON 
● Etes-vous porteur d’une prothèse auditive ?
OUI 
NON 
●
Avez-vous pu recevoir des projectiles métalliques (éclats, balles…) notamment
près des yeux ?
OUI 
NON 
Avez-vous, lors de vos activités professionnelles ou de loisirs, manipulé des
métaux (soudure à l’arc, meulage…) ?
OUI 
NON 
OUI 
NON 
●
Avez-vous une broche, des vis, une plaque de métal dans le corps, un anneau
gastrique susceptibles d’avoir été posés lors d’une intervention chirurgicale ?
Si oui, précisez : ………………………………………………………………
OUI 
NON 
Etes vous sujet à la claustrophobie ?
(Avez-vous la crainte de monter dans un ascenseur par exemple ?)
OUI 
NON 
●
●
Etes-vous porteur d’une prothèse dentaire ?
●
●
Etes-vous insuffisant rénal ?
OUI 
NON 
●
Madame, êtes vous susceptible d’être enceinte ou allaitez-vous votre enfant ?
OUI 
NON 
Informez-nous de la présence d’un tatouage, d’un percing, d’un patch médicamenteux.
Merci de retirer montre et bijoux lors de votre préparation.
D’une manière générale, n’hésitez pas à nous faire part de vos inquiétudes ou questions éventuelles
IMPORTANT :
Pour toute réponse positive, ou en cas de doute, merci de prendre contact, le plus
rapidement possible, avec le service au : 01.47.10.70.52.
Date :
Signature :