MERCI DE REPONDRE A TOUTES CES QUESTIONS

SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE IRM
Questionnaire à remplir et à rapporter le jour de votre examen
Nom : Date de Naissance :
Prénom : Poids :
DANGER
● Etes-vous porteur d’un pacemaker (pile cardiaque) OUI  NON 
● Avez-vous été opéré du cœur (valve cardiaque, stent) ? OUI  NON 
● Avez-vous subi une opération du cerveau (clip vasculaire intracrânien) ? OUI  NON 
● Etes-vous porteur d’un neuro-stimulateur ? OUI  NON 
● Etes-vous porteur d’une pompe ? OUI  NON 
● Etes-vous porteur d’une prothèse auditive ? OUI  NON 
● Avez-vous pu recevoir des projectiles métalliques (éclats, balles…) notamment OUI  NON 
près des yeux ?
● Avez-vous, lors de vos activités professionnelles ou de loisirs, manipulé des OUI  NON 
métaux (soudure à l’arc, meulage…) ?
● Etes-vous porteur d’une prothèse dentaire ? OUI  NON 
● Avez-vous une broche, des vis, une plaque de métal dans le corps, un anneau OUI  NON 
gastrique susceptibles d’avoir été posés lors d’une intervention chirurgicale ?
Si oui, précisez : ………………………………………………………………
● Etes vous sujet à la claustrophobie ? OUI  NON 
(Avez-vous la crainte de monter dans un ascenseur par exemple ?)
● Etes-vous insuffisant rénal ? OUI  NON 
● Madame, êtes vous susceptible d’être enceinte ou allaitez-vous votre enfant ? OUI  NON 
Informez-nous de la présence d’un tatouage, d’un percing, d’un patch médicamenteux.
Merci de retirer montre et bijoux lors de votre préparation.
D’une manière générale, n’hésitez pas à nous faire part de vos inquiétudes ou questions éventuelles
IMPORTANT :
Pour toute réponse positive, ou en cas de doute, merci de prendre contact, le plus
rapidement possible, avec le service au : 01.47.10.70.52.
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