formulaire de securite avant un examen par resonance magnetique

NOM:
PRENOM:
POIDS:
TAILLE:
1
oui
non
2
oui
non
3 oui non
4oui non
5 oui non
6 oui non
7 oui non
8 oui non
9 oui non
Indiquez si vous avez:
oui non
Pace maker (pile cardiaque)
Implants cochléaire
Neurostimulateur
Pompe à insuline
Prothèse auditive
Prothèse dentaire
Autres implants ou prothèses :
Etes-vous insuffisant respiratoire?
Etes-vous insuffisant renale?
si oui, laquelle?
Etes-vous susceptibles d'avoir reçu un éclat métallique dans le corps?( éclats d'obus, munitions…)
FORMULAIRE DE SECURITE AVANT UN EXAMEN PAR
RESONANCE MAGNETIQUE, IRM.
Avez-vous dejà subi une intervention chirurgicale cardiaque
Avez-vous dejà subi une intervention chirurgicale au niveau du cerveau.
L'IRM utilise un champ magnétique intense, des précautions particulières sont à
respecter avant de pénétrer dans la salle aimant. Par conséquent nous vous
demandons de remplir attentivement ce formulaire.
si oui, laquelle?
Eléments implantés sensibles aux interférences
électromagnétiques:
Etes-vous enceinte?
Stimulateur cardiaque, défibrilateur,aide auditive,
pompe à insuline, doseur de médicament etc…
Oter tous objets metalliques avant d'entrer dans la
salle d'examen, y compris Beeper, téléphone
cellulaire, piercing, montre, bijoux, pinces à
cheveux, clefs, monnaies, carte magnétique etc…
Etes-vous susceptibles d'avoir reçu un éclat métallique dans l'oeil?
si oui, lesquels:
Souffrez vous d'un glaucome?
si oui, lequel?
Avez-vous un terrain allergique connu?