Les troubles psychotiques : de la théorie à la pratique Laurentautel

Les troubles psychotiques : de la théorie à la pratique
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Introduction :
o La démarche diagnostique en psychiatrie, à l’inverse d’autres disciplines médicales, est
purement clinique. Les rares examens complémentaires prescrits ne servent qu’à
éliminer une pathologie organique susceptible de s’exprimer sur un mode psychiatrique.
o Le cheminement vers le diagnostic peut être très long, très complexe car il existe une
importante variabilité intra et inter-individuelle des symptômes psychiatriques.
o La pose du diagnostic repose sur une double approche :
 Symptomatique, analyse sémiologique de l’épisode en cours.
 Structurale : basée sur le contact, l’analyse du transfert, contre-transfert, des
mécanismes de défense, beaucoup plus longue, mais aussi beaucoup plus stable
dans le temps.
o Il faut distinguer trois grands types de structure psychique :
 La névrose
 La psychose
 Une « astructuration » intermédiaire que sont les états limites.
 …
La structure psychotique et ses modes de décompensation :
o Une structure et pas une pathologie.
o Structure stable, à l’inverse des états limites, néanmoins plus fragile que la structure
névrotique.
o Individu en proie à de terribles angoisses de morcellement voire de mort.
o Utilisation de mécanismes de défense peu élaborés, moins efficaces dans la résolution
des conflits intra-psychiques que les réactions de défense névrotique : le déni, la
forclusion. Quête de réassurance dans la recherche de repères fixes, donc rigidité et
rituels.
o Reconstruction par le délire d’une néoréalité moins angoissante et plus accepable par le
sujet, comblant le vide laissé dans la vie psychique par le déni d’une partie de la réalité
trop anxiogène pour être affrontée.
o Une certaine bizarrerie : sentiment d’étrangeté du monde, distorsion du rapport à la
réalité, rupture de l’épreuve de réalité. Hermétisme.
o Théorie de la relation d’objet : « le nouveau né naît avec des défenses psychotiques. »
o Fusion avec le mère qui est un prolongement du corps de l’enfant : des limites
corporelles floues, perméables.
o Vécu traumatique de la séparation d’avec la mère, comme un morcellement du corps,
une dispersion, sentiment de persécution.
o Mais également vécu sur un monde angoissant de persécution d’une trop promixité et à
fortiorié du contact physique d’autrui (perçu comme risque d’effraction des limites du
corps). D’où une tendance au repli, une froideur du contact, une distance, une pauvreté
des affects.
o Expérience unique et fugace de satisfaction immédiate de la pulsion (succion du sein
maternel) : fonctionnement selon le principe de plaisir, incapacité à différer ou modifier
ses désirs, quête de satisfaction immédiate et intolérance aux frustrations.
o La forclusion (du nom du père) : Jacques Lacan :
 Retour via le réel, sous forme hallucinatoire d’un signifiant trop angoissant pour
avoir sa place dans la vie psychique, y compris inconsciente et donc rejeté à
l’extérieur sans possibilité d’intériorisation, même partielle.
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
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Typiquement la figure paternelle qui incarne la loi, l’autorité et vient faire tiers
en rompant la fusion mère-enfant.
o Exposition précoce et durable à une communication familiale en double-lien (ou doublecontrainte).
o Caricaturalement : mère fusionnelle, père absent
o Différents types de décompensation des structures psychotiques, qui ont en commun de
s’effectuer sur un mode délirant.
o Son pathognomoniques de psychose les hallucinations acoustico-verbales, a fortiori
isolées de l’automatisme mental.
o Fonction du symptôme : rôle « anxiolytique » du délire qui permet de construire une
autre réalité plus supportable.
o Distorsion du schéma corporel, perturbation des représentations corporelles avec une
interprétation parfois singulière des problèmes somatiques, souvent moins déniés soit
rationalités. Difficultés +++ de l’approche pour l’examen et les soins somatiques :
sentiment d’effraction des limites corporelles.
o Spécificité de la dépression psychotique par rapport à la dépression « névrotique »
 Dépression névrotique plutôt associée à un effondrement narcissique, à une
perte de l’estime de soi. Souvent réactionnelle (perte).
 …
o Analyse sémiologique d’un délire (TOMATE):
 Thème
 Organisation
 …
La classification des psychoses :
o Modélisation classique dans les classifications internationales (DSM-IV, CIM 10) :
 Schizophrénie et autres troubles psychotiques
 Schizophrénie et troubles apparentés
 Troubles psychotiques bref
 Troubles psychotiques NS
 Troubles bipolaires de l’humeur
 Troubles liés à une substance
o Psychose :
 Schizophrénie
 La psychose ordinaire (pour les Lacaniens)
 Episodes délirants aigus isolés
 Délires chroniques non dissociatifs
 Psychose maniaco-dépressive
o Les délires aigus :
 Bouffée délirante aigue
 Pharmacopsychose
 Psychose puerpérale
 Productions délirantes d’origine toxique
 A la marge de la psychose :
 Ruptures transitoires de l’épreuve de réalité et défenses archaïques
d’allure psychotiques chez les personnalités « états-limites »
 Expérience hallucinatoire ou psychotique transitoire
o Schizophrénie et « spectre schizophrénique » :
 Les schizophrénies :
 Les troubles schizo-affectifs
 Les personnalités prémorbides
o Les délires chroniques non dissociatifs :
 Généralement absence de dissociation et meilleure systématisation.
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

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Rares : environ 1% de la population
Donc peu d’études spécifiques et tendance à les faire disparaître des
classifications modernes en les regroupant dans une grande catégorie « fourretout », d’autant plus que leur description il y a environ 1 siècle, souvent par des
médecins germanophobes ou français, peut apparaître aujourd’hui désuète.
 Classification selon le mécanisme délirant : …
o Les délires paranoïaques
o Délire sensitif de la relation
o Délires passionnels :
 Délire de jalousie
 Erotomanie
 Délires de revendication
 Délires de la filiation
 Inventeurs méconnus
 Idéalistes passionnés
 Quérulents processifs
o Les psychoses maniaco-dépressive :
 Encore appelée trouble bipolaire de l’humeur
 Forme typique : alternance d’accès maniaques, d’épisodes
mélancoliques et de périodes asymptomatiques.
 Formes « atténuées » avec hypomanie, dépressions bipolaires, états
mixtes, cycles rapides, cyclothymie.
 On parle aujourd’hui de spectre bipolaire : un concept à la mode, qui
recouvre un champ clinique de plus en plus vaste (ex : personnalités
émotionnellement labiles, certaines formes d’états-limites) et va s’élargir
avec la parution en 2012 du DSM-V.
 Troubles bipolaires de l’humeur :
 De type I : au moins un accès maniaque vrai
 De type II : dépression et hypomanie
 De type III : virage maniaque iatrogène (antidépresseur)
 Trouble unipolaire de l’humeur : succession d’épisodes dépressifs sans
phase maniaque.
 2 à 3% de la population générale
 Une forme « atténué » de schizophrénie ?
o La psychose ordinaire :
 Une entité qui n’existe que chez les psychanalystes lacaniens.
 Une psychose sans délire, aux symptômes atténués, qui ne s’intègre pas dans les
tableaux psychotiques usuels, qui décompense en situation de régression
comme celle induite par la cure analytique.
 Correspondant en fait aux « états-limites » (ou personnalités « borderline ») qui
n’existent pas chez les lacaniens, pour lesquels il n’y a que deux structures
psychiques, deux voies possibles : névrose, psychose
Sémiologie clinique :
o Bouffée délirante aigue (BDA) :
 Eclosion souvent brutale (« un coup de tonnerre dans un ciel serein »), en
particulier quand il s’agit d’un premier épisode.
 Touche généralement un adulte jeune (18 à 35 ans), parfois sans antécédent ou
avec antécédent de BDA ou de dépression atypique.
 Poser la question d’une affectionsomatique chez le sujet plus âgé (notamment
chez les patients de plus de 60 ans ou avec pathologie somatique grave) ; on
n’entre pas dans la psychose au troisième âge.
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
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Dans tous les cas, cela reste un diagnostic d’élmination qui suppose de s’assurer
de l’absence de pathologie organique notamment neurologique (hémorragie,
tumeur, forme particulière d’épilepsie) et de l’absence étiologique toxique.
 Expression clinique particulièrement variable d’une personne à l’autre.
 Un délire :
 Aigu : début brutal récent, évolution de moins de 6 mois.
 Souvent mal ou non systématisé
 Souvent polymorphe : association de mécanismes hallucinatoires,
interprétatif, intuitif, automatisme mental, idées de référence.
 Polythématique : associe plusieurs thèmes, tout est possible (thème de
persécution, mégalomaniaque, messianique, mystique…)
 Souvent associé à une labilité thymique et émotionnelle importante.
 Participation anxieuse (faible avec émoussement des affects ou forte, ce
qui peut alors faciliter le prise en conscience d’un trouble égodystonique
et donc l’alliance thérapeutique).
 Adhésion généralement forte voire totale, pas de critique.
 Retentissement somatique essentiellement lié à l’éventuelle incurie et
aux représentations délirantes de l’image corporelle et de pathologies
organiques intercurrentes.
 Dissociation possible et même assez fréquente.
 Diagnostics différentiels :
 Pharmacopsychose (expression clinique et évolution font la part des
choses).
o NB : la BDA peut être favorisée par des crises de toxiques
 Episode thymique aigu (diagnostic différentiel très difficile voire
impossible sur un premier épisode devant la forte participation
thymique, se faisant sur l’évolution à long terme)
 Episode dépressif atypique
 Accès maniaque
 Hystérie
 Pathologie somatique (DT, lésions encéphaliques, épilepsie, confusion,
maladie systémique)
 Evolution :
 Eclosion souvent favorisée par un évènement de vie stressant +/- récent,
parfois assimilable à une rupture ou une perte.
 Phase floride, productive de quelques semaines avec ensuite rémission
spontanée mais le plus souvent favorisée par un traitement
antipsychotique.
 Au long cours :
o Restitution ad integrum (à l’état de base) avec risque
imprévisible de récidive, très variable d’une personne à l’autre.
o Chronicisation : un des modes d’entrée dans la schizophrénie ou
un trouble psychotique chronique.
Pharmacopsychose :
o Concept ambigu recouvrant plusieurs entités cliniques :
 Etat psychotique aigu ou chronique semblant en lien (crée, révélé ou aggravé)
avec une consommation de substance psychoactive)
 Etat psychotique déclenché par une prise de toxique et se prolongeant au-delà
de l’action pharmacologique, semblant évoluer pour son propre compte.
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Evolution variable entre rémission complète et évolution vers la chronicité
(schizophrénie, avec difficultés alors à faire la part des choses quant à l’imputabilité des
toxiques).
o Principaux pourvoyeurs : amphétamines, hallucinogènes (LSS).
Psychose puerpérale :
o Episode psychotique aigu déclenché pendant une grossesse (et qui ne serait pas
survenue en l’absence de celle-ci ?)
o Clinique proche de la BDA mais contexte gravidique.
o Très rare en pratique quotidienne
o Evolution selon deux modalités principales :
 Rémission et restitution ad integrum avec un risque majeur de récidive lors d’une
grossesse ultérieure.
 Chronicisation, épisode en fait inaugural d’un délire chronique souvent de type
schizophrénie, révélé ou aggravé par la grossesse.
o Pose la question délicate de l’investissement, souvent délirant, de l’enfant à naître :
intrus, étranger, avec vécu de persécution, rejet distorsion majeures de l’image
corporelle, déni de la grossesse.
o Problème de l’accouchement, surtout si l’état de santé de la mère ne lui permet pas de
s’occuper de l’enfant (sentiment de vol du bébé s’il est placé, amnésie voire déni de
l’accouchement.
o Risque auto-agressif ou suicidaire élevé : le trouble psychique peuerpéral le plus
pourvoyeur de suicides.
Schizophrénie :
o 1% de la population générale quelque soit l’endroit du monde.
o Début :
 Fin de l’adolescence / début de l’âge adulte
 Classiquement 15 à 35 ans. 5 ans plus tard chez les femmes
 Brutal : BDA, dépression atypique
 Prorgressif : repli d’installation insidieuse, avec décrochage scolaire, rupture des
relations extérieures, … ou modification du comportement, du caractère.
 Sex ration : 1 mais tableau clinique et pronostic plus sévère chez les hommes.
o Trépied diagnostic :
 Délire paranoïde
 Dissociation
 Repli autistique évoluant depuis au moins 6 mois
o Délire paranoïde :
 Délire polythématique : souvent persécution, messianique, mystique, parfois
mégalomanie.
 Dépersonnalisation (morcellement, décorporalisation), déréalisation (bizarrerie,
étrangeté de l’être au monde)
 Délire non systématisé
 Adhésion totale, aucune critique
o Secondaire à la dissociation, c'est-à-dire la rupture de contact avec la réalité
o Délire polymorphe ;
 Souvent hallucination acoustico-verbales, parfois aussi visuelles (associées dans
30% des cas aux hallucinations acoustico-verbales)
 Automatisme mental :
 Petit : commentaire des actes
 Grand : actes ordonnés par les voix
 Syndrome d’influence ou syndrome de Clérambault : vis psychique et
actions entièrement sous le contrôle de forces externes
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o
o
 Interprétations, intuitions, idées de référence
Dissociation :
 Psychique
 Troubles du cours de la pensée (barrage, fading, persévérations, incohérence,
coq-à-l’âne, parasitage, imposition, écho ou vol de la pensée)
 Trouble du langage (modification de la prosodie, paralogisme, néologisme,
dyssyntaxie voire agrammatisme, à l’extrême schizophasie = jargon
incompréhensible)
 Troubles de la logique (altération raisonnement logique, rationalisme morbide,
pensée magique, impénétrabilité)
 Affective : indifférence, froideur, athymormie, détachement, négativisme ou au
contraire réactions brutales, inappropriés, ambivalence régressions.
 Comportementale : bizarrerie, maniérisme, théâtralisme, rires « immotivés »,
stéréotypies verbales et gestuelles, impulsions motrices (hyperkinésie), aboulie,
apragmatisme, négativisme psychomoteur (clinophilie, catalepsie, opposition),
troubles neuro-végétatifs et métaboliques.
 Dans ses formes externes :
 Discordance :
o Effondrement des rapports du sujet au monde
o Echec de la communication, bizarrerie, impénétrabilité
o Affecte de tous les secteurs de la vie mentale et relationnelle
 Catatonie :
o La forme paraxystique et caricaturale
o Rigidité en tuyau de plomb…
 Repli autistique :
 Pauvreté de la vie affective et relationnelle
 « perte de contact vital avec la réalité »
 Enfermement dans un monde délirant, hermétisme, rupture avec le
monde extérieur, méfiance
 Mort psychique apparente, contrastant parfois avec la richesse des
productions délirantes.
Association de :
 Signes négatifs ou déficitaires :
 Repli, émoussement affectif, apragmatisme, apathie, préoccupation
somatiques, anxiété voire signes dépressifs.
 Signes positifs ou productifs :
 Délire, notamment hallucinations, troubles de la pensée, tension,
excitation.
Evolution :
 1/3 rémission ou stabilité, 1/3 symptômes modérés, décompensations
transitoires et hospitalisation, 1/3 handicap important, altération majeure de la
vie sociale avec évolution péjorative déficitaire et parfois nécessité d’une
institutionnalisation.
 Meilleur pronostic si début tardif sexe féminin, début brutal, chez un individu
bien adapté, sans personnalité prémorbide, signes thymique, absence
d’antécédents familiaux, soutien familial. Mauvais pronostic dans le cas
contraire.
 Une espérance de vie réduite de 20%
 Attention au risque cardiovasculaire, première cause de mortalité.
Schizophrénie indifférenciée : ne répond pas aux critères des autres formes, équilibre
entre signes négatifs et positifs, forme évolutive de schizophrénie paranoïde.
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Schizophrénie paranoïde : signes productifs et délire au premier plan, évoluant…..
Hébéphrénie : signes négatifs marqués, dissociation, discordance, désorganisation au
premier plan, peu de signes positifs, début précoce et évolution efficace.
o Héboïdophrénie (ou schizophrénie pseud-psychopathique) : association des troubles
d’allure psychopathique avec froideur affective, conduite anti-sociale, passages à l’acte
médico-légaux, prenant le dessus sur les symptômes psychoteique, d’où une grande
fréquence en population carcérale…
o Schizophrénie dysthymique : décompensations délirantes sur un mode d’épisodes
thymiques (manie ou mélancolie).
o Schizophrénie pseudo-névrotique : obsession, phobies, troubles affectifs prenant le
dessus sur les signes psychotiques et prêtant à confusion avec un trouble névrotique.
o …
o Diagnostic différentiel :
 Autre délire chronique
 Psychose maniaco-dépressive :
 Diagnostic différentiel pratiquement impossible dans les formes viellies…
o Hypothèses étiologiques :
 Peu de certitudes à ce jour
 Des concomitances mais pas vraiment de lien de causalité.
 Une maladie multifactorielle :
 Une part génétique : métabolisme des amines dont la dopamine
 Une part environnementale : infection virale, communication en doublelien. L’exposition à certains stimulis favoriseraient l’éclosion de la
maladie.
o Troubles schizo-affectifs :
 Intermédiaires entre schizophrénie et troubles bipolaires de l’humeur.
o Schizoidie et schizotypie :
 Des étapes prémorbides de la schizophrénie
 Personnalité marquée par une rupture de l’être
Le délire paranoïaque :
o Début insidieux chez un adulte mûr (supérieur à 35 ans), en particulier sur un terrain de
personnalité paranoïaque.
o Mécanisme interprétatif très largement prépondérant (interprétation erronée d’un fait
exact banal), thématique de persécution ou préjudice.
o Délire bien systématisé au retentissement social souvent faible, à la participation
thymique faible sauf exaltation pour convaincre l’interlocuteur. Méfiance +++. Rigidité.
Hypertrophie du moi.
o Adhésion totale, conviction délirante inébranlable, évolution au long cours avec
enkystement et résistance aux traitements pharmacologiques.
Délire sensitif de relation ou paranoïa sensitive :
o Début au décours d’un évènement pénible (ex : frustration) sur une personnalité
prémorbide généralement sensitive.
o Délire interprétatif avec rumination d’un sentiment délirant de mépris au de brimade.
Susceptibilité au jugement d’autrui, timidité, effacement à l’inverse du paranoïaque (« le
paranoïaque déprimé »)
o Conviction moins inébranlable que dans la paranoïa pure, délire systématisé en secteur
parfois compliqué de dépression.
Les délires passionnels :
o Des délires interprétatifs
o Le délire de jalousie : homme d’âge mûr persuadé que sa femme le trompe.
o L’érotomanie :
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
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Illusion délirante d’être aimée
Typiquement femme persuadée d’être aimée d’un homme de statut social
supérieur
 Evolution classique en trois phases : révélation par un acte banal du quotidien
puis espoir, dépit avec humeur dépressive ou vengeance.
 Diagnostic différentiel : schizophrénie avec délire à thématique érotomaniaque,
obsessions à caractère sexuel, monomanie érotique.
o Les délires de revendication :
 Quérulents processifs
 Idéalistes passionnés
 Inventeurs méconnus
 Délire de filiation : « Je suis le fils de caché… »
 Délires hypocondriaques
 Sinistrose post-traumatique : « Il y a 10 ans, j’ai un petit accrochage avec ma
voiture, je suis déstabilisé à vie. »
o Les paraphrénies :
 Confabulation, délires d’imagination
 Début chez un adulte d’âge mûr (30 à 45 ans) généralement progressif avec
retrait social et troubles des conduites, chez des sujets sains ayant des
antécédents psychiatriques familiaux.
 Délires essentiellement imaginatifs, souvent très riche, mêlant faux souvenirs,
déformations, inventions, donnant l’impression de se construire au fur et à
meure mais constituant une véritable histoire.
 Donc un délire bien systématisé.
 Paraphrénie imaginative : fabulation progressive enrichie de souvenirs ou
d’éléments extérieurs, conviction faible.
 Paraphrénie fantastique : association fréquente d’hallucinations, thématique
mystique ou de toute puissance, exaltation.
 Alternance de moments féconds avec exaltation et périodes de sédation.
 Evolution vers un apauvrissement
La psychose maniaco-dépressive = trouble bipolaire de l’humeur :
o Alternance dans le temps d’accès maniaques ou hypomaniaques et d’épisodes dépressifs
voire mélancoliques.
o Fréquence de la comorbidité addictive, risque suicidiare (10 à 15%). Mortalité 2 à 3 fois
supérieure à la population générale.
o Plus de la moitié du temps symptomatique, le plus souvent sur le versant dépressif.
o Difficultés pour l’entourage des patients bipolaires.
o Une communauté physiopathologique avec la schizophrénie :
 Génétique et corrélation héréditaire : + de bipolaires chez les apparentés de
schizophrènes.
Accès maniaque :
o Un équivalent dépressif : les réactions de défense de type maniaque ont trop bien
fonctionné.
o Des perturbations de l’humeur : exaltation, labilité (passage du rire aux larmes),
excitation pscho-motrice, tachypsychie, logorrhée, tachyphémie, coq à l’âne,
désinhibition, familiarité, sexualité débridée, hypertrophie du moi.
o Un trouble délirant : délire à thématique mégalomaniaque, congruent à l’humeur.
Dépenses inconsidérées parfois en lien avec le délire.
o Un trouble égosyntonique (vécu de façon agréable). Un déni du trouble. D’où une
certaine nostalgie de l’accès maniaque après la rémission, d’autant plus que celle-ci
s’accompagne souvent d’une phase dépressive transitoire avant retour à l’euthymie.
o Symptômes résiduels possibles après rémission.
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Episode hypomaniaque :
o Symptomatologie atténuée
o Souvent subexcitation thymique et excitation psycho-motrice mais pas de délire
mégalomaniaque France.
o …
Episode thymique mixte :
o Coexistance d’affects maniaques et dépressifs
 Grande labilité thymique, passage du rire aux larmes, intrication de signes de
manie et signes de dépression chez un patient au même moment.
 Discours teinté d’une tristesse de l’humeur, d’auto-dépreciation et de culpabilité,
mais alternant avec des éléments mégalomaniaques et contrastant avec une
excitation psychomotrice, une logorrhée, une tachypsychie qui remplacent
l’habituel ralentissement psychomoteur du dépressif.
Mélancolie :
o La dépression délirante :
o Forme extrême et cataclysmique de la dépression.
o Le classique trépied diagnostique de la dépression (tristesse pathologique de l’humeur,
ralentissement psycho-moteur, troubles des conduites instinctuelles) est restrouvé mais
de manière beaucoup plus intense.
 Tristesse profonde et inébranlable
 Ralentissemnent extrême
 Anorexie, refus alimentaire
o S’associe à ce trépied diagnostique un délire congruent à l’humeur :
 Thématique de ruine et d’incurabilité
 Idées délirantes de culpabilité et d’auto-accusation
 Négation d’organes (souvent tube digestif)
 Paradoxalement des thématique mégalomaniaque et d’immortalité.
o Une urgence vitale qui conduit à la mort en l’absence de prise en charge.
o Un risque suicidaire majeur : rôle protecteur de l’inhibition psycho-motrice.
o Mélancolie délirante
o Mélancolie agitée
o Mélancolie stuporeuse
o Mélancolie souriante : attention au risque suicidaire
La dépression bipolaire :
o Tableau dépressif classique teintée de quelques éléments inhabituels devant faire
évoquer la bipolarité :
 Signes psychotiques
 Hypersomnie, hyperphagie
 Inhibition psycho-motrice avec blocage de la pensée
 Labilité de l’humeur
 …
Les traitements pour les pathologies psychotiques
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Les traitements pharmacologiques :
o Largactyl
o Haldol
Neuroleptique ou antipsychotiques typiques vs neuroleptique ou antipsychotique atypique (dits
de seconde génération)
Se distinguent par des mécanismes d’action légèrement différents.
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L’idée serait d’améliorer la tolérance des neuroleptiques, l’action des produits de première
génération.
Les neuroleptiques typiques :
o Action pharmacologique
o Blocage dopaminergique
o Mésolimbique : action anti-productive (réduit délire et hallucination)
o Majoration des symptômes négatifs et cognitifs
o Syndrome extrapyramidal (parkinsonien et dyskinésies tardives)
o Hyperprocalcitonine
o Action anticholinergique : constipation, flou visuel, somnolence, majoration des
symptômes extra-pyramidaux
o Action anti-histaminique : prise de poids et somnolence
o Hypotension artérielle, vertiges, somnolence
Les neuroleptiques atypiques :
o Bénéficie/risque légèrement supérieur aux neurolpetiques typiques.
o Ils sont donc à prescrire en première intention.
Classifications :
o Les neuroleptiques antipsychotiques : Largactil, Tercian, Nozinan, Haldol, Solian,
tiapridal, Fluanxol, Clopixol
o Benzodiazépines atypiques : Leponex, loxapac, zyprexa, Risperdal
Classification :
o Selon l’action, l’effet thérapeutique :
 Entre un pôle sédatif et un pôle incisif ou réducteur (anti-délirant)
 Classification de Delay et Deniker :
 Action sédative (Tercian)
 Action réductrice des symptômes psychotiques : action antiproductive
(Risperdal, Zyprexa)
 Action désinhibitrice, anti-déficitaire : Abilify, Solian
 Mieux vaut prendre en compte pour chaque produit séparément les trois
principales actions sédatives, anti-productives et anti-délirantes.
La tolérance : effets indésirables :
o Métabolique : prise de poids, dysrégulation glycémique et lipidique (syndrome
métabolique), souvent favorisées par une mauvaise hygiène de vie (tabagisme,
alimentation déséqulibrée, sédentarité), effet orexigène (donne faim)
o Donc poids, périmètre abdominal sur 3 mois et bilan biologique régulier (biannuels)
o Cardiologiques : repolarisation cardiaque, accroissement du risque de mort subite donc
EEG annuel et à chaque modification de traitement.
o Moteurs : syndrome extra-pyramidal (parkinsonien), dyskinésie et dystonies aigues,
akathisie, dyskinésies tardive (hyperkinésie involontaire difficilement réversible)
o Attention aux correcteurs anticholinergiques, délétères au niveau cognitif
o Hypotension artérielle, notamment orthostatique
o Xérostomie, quelque fois hypersialorrhée
o Troubles de l’accomodation visuelle (mydriase)
o Hyperprolactinémie, baisse de la libido, impuissance
o Cas particulier de la clozapine (Leponex) : le plus efficace mais aussi le plus dangereux :
risque hématologique d’agranulocytose imposant un contrôle de l’hémogramme.
Les neuroleptiques d’action prolongée :
o Spécificité psychiatrique : traitement injectable (IM) d’action prolongée
o 1 injection IM 2 à 4 semaine selon la molécule
o Neuroleptiques typiques (Haldol, clopixol, Fluanxol) et atypiques (Risperdal, Consta LP)
o Intérêt théorique chez les patients adhérants au traitement mais mal observants
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Les thymorégulateurs :
o Le lithium (Theralite)
o Manipulation difficile en pratique clinique qui l’a fait tomber en désuétude malgré son
efficacité.
o Bilan pré-lithium fastidieux (cardiologique, neurologique, biologique)
o Médicaments dérivés d’anti-épileptiques :
 Valproate (Depakote), Depakine
 Cabamazépine (Tegretol)
 Lamotrigine (Lamictal)
 Surveillance hématologique et hépatique
 A proscrire pendant la grossesse
Autres molécules utilisables :
o Anxiolytiques et tranquilisants, à visée de réducation des angoisses ou de sédation
o Hypnotique
o Anti-dépresseurs :
 Usage controversé dans la PMD, risque de virage maniaque, majoration du
risque suicidaire
 IV dans la mélancolie
 …
Les traitements physiques :
o La sismothérapie ou électro-convulsivo-thérapie :
 L’électrochoc
 Efficacité proportionnelle à la phase clonique (phase tonique est le reflet de
l’impulsion électrique)
 Traitement de référence de la mélancolie
 Traitement de choix de la dépression bipolaire
 Indiqué également dans les dépression résistantes ou récurrantes et dans les
psychoses résistantes.
 Effets indésirables : céphalées, amnésie transitoire (généralement inférieures à
24 heures)
o La stimulation mangétique transcrânienne répétée :
 Dépolarisation neuronale par stimulation électromagnétique localisée, répétée à
intervalles réguliers
 10 à 15 séances de 20 minutes
Les psychothérapies :
o Pas d’intérêt de donner uniquement des médicaments, il faut la psychothérapie en
parallèle.
o Les principales psychothérapies utilisables dans les troubles pschotiques.
 Psychothérapie de soutien
 Psychothérapie institutionnelle en hospitalisation
 …
Les indications :
o Bouffée délirante aigue (vérifier) :
 Anxiolyse en première intention, pour soulager, obtenir un apaisement et se
donner un temps d’évaluer plus précisément la situation au plan clinique.
 Traitement par neuroleptique de préférence atypique, pour une durée minimale
de 18 mois. Surveiller la tolérance.
 Sédation si nécessaire en privilégiant les benzodiazépines, sinon recours aux
neuroleptiques typiques.
 Psychothérapie difficile voire impossible en dehors du soutien en phase aigue
floride.
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Schizophrénie et délires chroniques :
 Neuroleptiques, privilégier les atypiques
 Intérêt dans certaines situations d’un neuroleptique d’action prolongée
 Eviter si possible les associations de neuroleptiques
 Traitement adjuvants à adapter…
 …
 Approche thérapeutique indispensable et complémentaire au traitement
médicamenteux :
 Difficile voire impossible dans les moments délirants aigus féconds en
dehors du soutien
 Différentes approches théoriques possibles
 Faciliter l’expression des émotions
 Favoriser la verbalisation de traumatisme anciens ou récents pouvant
impacter l’évolution de la maladie.
 Ne pas entrer dans le délire du patient et amener ce dernier en douceur
vers une prise de distance et une critique.
 Informer du diagnostic et de la prise en charge au moment opportun,
accompagner, soutenir.
 Education thérapeutique.
 Savoir respecter un délire qui n’a pas de répercussion sociale très invalidante, qui
a sans doute une fonction anxiolytique.
 Ne pas être trop intrusif dans la prise en charge et poser la question du sens des
symptômes.
 Volet social et abord somatique à ne pas négliger.
 Lieux de prise en charge :
 Ambulatoire : CMP, CATTP, HDJ (hôpital de jour)
 htp
Psychose maniaco-dépressive :
 Phase maniaque :
 Thymorégulateur ou neuroleptique atypique, voire association
 …
 Phase dépressive :
 Thymorégulateur
 Intérêt de la Lamotrigine (Lamictal)
 Neuroletpique atypique : Xeroquel
 Place controversée des antidépresseurs, le cas échéant posologie
minimale.
 Hospitalisation
 Traitement d’etnretien :
 Thymorégulateur ou neuroleptique atypique ou association des deux
 Parfois neuroleptique classique, souvent d’action prolongée
 Abord psychothérapeutique
Mélancolie :
 ECT : traitement de référence
 A défaut et le plus souvent :
 Antidépresseur tricyclique par voie intraveineuse
 Antidépresseur IRS en IV
 Neuroleptique
 Hospitalisation
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