Filières de soins et de réseaux de santé
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15.03.2010 UE.1.2.S2 Filières de soins et de réseaux de santé Définition - Système de soins La prise en charge des patients passe par l’intervention de structures et de professionnels de santé multiples : notion de « système de soins ». - Les filières de soins Ce sont les différentes modalités de recours aux soins et les trajectoires suivies par les patients. Les filières de soins peuvent être décrites selon le niveau de recours ou selon la nature des structures et personnels concernés. On parlera de filières « publiques » ou « privés » selon le statut des établissements participants. La nécessité de mieux coordonner les interventions des différents partenaires et la difficulté à dvpé une coordination dans le cadre des financements traditionnels à conduit à la notion de réseau, d’abord constitué de façon informelle, puis encadré par des dispositions règlementaires. - Réseau de santé (selon la HAS) Forme organisé d’actions collectives apportées par des professionnels en réponse à un besoin de santé des individus et/ou d’une population à un moment donné sur un territoire donné. Le réseau est : A un moment sur un lieu donné la réponse apportée par un groupe de professionnels à un pb de SP, tenant en compte des besoins des individus et les possibilités de la communauté Des « réseaux de soins » qui composent également : o En amont de la prévention o En aval de l’éducation pour la santé du patient Deviennent des « réseaux de santé » Selon l’art. D766-1-2 du CSP : « les réseaux de santé répondent à un besoin de santé de la population dans une aire géographique définie prenant en compte l’environnement sanitaire et sociale. En fonction de leur objet, les réseaux de santé mettent en œuvre des actions de préventions d’éducation, de soins, et de suivi sanitaire et social ». 1 15.03.2010 UE.1.2.S2 Les réseaux ont pour objet : art. L.6321-1 CSP : « De favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies, ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne : tant sur le plan de l’éducation de la santé, de la prévention, du diagnostic, que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique (dépistage du cancer). Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations ». Les différents éléments de définitions rendant les réseaux de santé spécifiques et superposables à aucune offre de santé existante. Ils sont constitués par des partenariats entre : - Les professionnels de santé libéraux Les établissements de santé Les centres de santé Les institutions sociales ou médico-sociales Les représentants des usagers Les principes fondamentaux des réseaux : - Un principe d’organisation (mise en lien, connexions entre diverses unités) Un principe de circulation et d’interactions (fluidité et souplesse) Les acteurs des réseaux : - Les patients Les professionnels de santé Les financeurs Un peu d’histoire Une reconnaissance par voie légale tardive : Les premières expériences de terrain ont été initialement dvpé à l’initiative de professionnels soignants et ont concernés des pathologies pour lesquelles l’interdépendance d’acteurs différents était forte. Circulaire DGS/DH N°612 du 4 Juin 1991 : relative à la mise en place des réseaux « ville hôpital » (financement mixte Etats/Assurance Maladie), dans le cadre de la prise en charge des personnes atteintes d’infections VIH. L’apparition du SIDA a mis en évidence les manques du système de soins, les insuffisances de l’évaluation, de l’auto contrôle des professionnels et des pratiques. Révélation de l’opacité du système de soins et la nécessité de réhabiliter la prévention (meilleur ttt du SIDA est le préservatif). 2 15.03.2010 UE.1.2.S2 Deux étapes ont marqué la constitution des réseaux en France : - Officialisation des réseaux de sabré/instauration d’un encadrement légal La LFSS 2002 et la loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la quantité du système de santé Cadre juridique Les « ordonnances Juppé » 1996 ont inscrit une nouvelle forme d’organisation des soins crée 2 types de réseaux : - - « les réseaux de ville » : conçus essentiellement dans le cadre de la médecine libérale avec la possibilité toutefois d’associer des établissements de santé et des institutions sociales ou médico-sociales de maintien à domicile. « les réseaux Hôpital » : constituables par des établissements de santé, mais qui peuvent associés des médecins libéraux et d’autres professionnels de santé et organismes à vocation sanitaire et sociale. Ce type de réseau doit être agrée par le directeur de l’ARH. Les 2 ont des objectifs communs : améliorer la prise en charge des patients et la qualité des soins en favorisant la coordination des intervenants et l’accès au système sanitaire. On trouve alors dans la législation fr. 2 corpus de textes sur les réseaux et les filières : - L’un dans l’ordonnance n° 96-345 du 24 avril relative à la maitrise médicalisée des dépenses de soins et qui complète le CSS L’autre contenu dans l’ordonnance n°96 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisme publique et privée et qui complète le CSP a) Les réseaux et filières et l’ordonnance relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins Art. L. 162-31 -1 du code de la Sécurité sociale : "Pendant une durée de cinq ans à compter de la publication de l'ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996, des actions expérimentales sont menées dans le domaine médical ou médico-social sur l'ensemble du territoire, en vue de promouvoir, avec l'accord du bénéficiaire de l'assurance maladie concerné, des formes nouvelles de prise en charge des patients et d'organiser un accès plus rationnel au système de soins ainsi qu'une meilleure coordination dans cette prise en charge, qu'il s'agisse de soins ou de prévention ». Les réseaux « SOUBIE » : - Des filières de soins organisées à partir des médecins généralistes, chargés du suivi médical et de l'accès des patients au système de soins. Des réseaux de soins expérimentaux permettant la prise en charge globale de patients atteints de pathologies lourdes ou chroniques. Les projets d'expérimentation peuvent être présentés par toute personne physique ou morale. Ils sont agréés par l'autorité compétente de l'Etat, compte tenu de leur intérêt médical et économique, après avis d'un conseil 3 15.03.2010 UE.1.2.S2 d'orientation comprenant notamment des représentants des organismes d'assurance maladie ainsi que des professions et établissements de santé. b) Les réseaux et filières et l'ordonnance relative à la réforme de l'hospitalisation publique et privée Art.L.712-3-2 du Code de la Santé publique : "En vue de mieux répondre à la satisfaction des besoins de la population tels qu'ils sont pris en compte par la carte sanitaire et par le schéma d'organisation sanitaire, les établissements de santé peuvent constituer des réseaux de soins spécifiques à certaines installations et activités de soins, ou à certaines pathologies. » Les réseaux de soins ont pour objet d'assurer une meilleure orientation du patient de favoriser la coordination et la continuité des soins qui lui sont dispensés et de promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité. Ils peuvent associer des médecins libéraux et d'autres professionnels de santé et des organismes à vocation sanitaire et sociale. Les établissements de santé peuvent participer aux actions expérimentales visées à l'article L. 162-31-1 du CSS (actions expérimentales sur les réseaux de ville). La convention constitutive du réseau de soins est agréée par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation. LFSS 1999 : crée pour une durée de cinq ans, à compter du 1er janvier 1999 au sein de la CNAMTS, du Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville « FAQSV ». La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 et la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Depuis 2002 un dispositif législatif nouveau a été mis en place avec d’une part, la loi de financement de la sécurité sociale 2002 qui a permis d’assurer le financement des réseaux et d’autre part, la loi relative aux droit des malades et qualité du système de santé, qui pose la base même des réseaux que l’on n’appelle plus réseaux de soins mais réseaux de santé. a) La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 Elle contient plusieurs dispositions concernant le financement des réseaux : création de la « DNDR » (dotation nationale des réseaux). L’article 36 pose le principe de la création d’une enveloppe pérenne destinée au fonctionnement des réseaux. L’enveloppe nationale sera intégralement répartie au niveau des régions pour que tout porteur de projet, qu’il soit libéral, associatif ou encore établissement hospitalier puisse s’adresser à une seule destruction unique. Le FAQSV est prorogé pour 3 ans c'est-à-dire jusque fin 2006. 4 15.03.2010 UE.1.2.S2 b) La loi portant modernisation du système de santé Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé: modifie le financement des réseaux en substituant à la logique expérimentale antérieure, une logique de généralisation des réseaux. Est créé un guichet unique auquel s'adresseront les porteurs de projets, sans besoin de saisine préalable devant le Conseil Régional de Santé. Il s'agit d'une cellule collégiale ARH-URCAM qui instruira les dossiers déposés (demandes de financement) par les promoteurs des réseaux et mettra en place des dispositifs qui associeront au maximum les partenaires locaux : collectivités locales, représentants d'associations d'usagers et des professionnels doivent y trouver un lieu de débat. c) Loi du 13 aout 2004 relative la réforme de l’assurance maladie Mise en place dans chaque région d’une « Mission Régionale de Santé » (MRS) pour renforcer le partenariat entre l’Etat et l’Assurance Maladie sur certains enjeux et notamment l’amélioration de l’efficience du système de soins. La MRS se concrétise donc par la mutualisation des moyens entre l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) et l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM). Elle est dirigée alternativement, par période d'un an, par le directeur de l'ARH ou le directeur de l'URCAM. LFSS 21 décembre 2006/décret d’application du 1er juillet 2007 : Création du Fonds d’intervention pour la Qualité et la Coordination des soins le « FIQCS » pour remplacer le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQS) et la Dotation nationale de développement des réseaux (DNDR). Les Objectifs : Il a pour objectif d’améliorer l’efficacité du système de coordination des soins et le décloisonnement du système de santé. Le FIQCS permet de financer six types d’action dont le développement de nouveaux modes d’exercice et de réseaux de santé, la permanence des soins, le maintien d’une offre de soins en zone déficitaire et les actions favorisant l’exercice regroupé des professionnels de santé. Suite à l’objectif ministériel de créer en 2009 plus de 100 nouvelles maisons de santé pluridisciplinaires, l’autorité de gestion du FIQCS a décidé de soutenir également financièrement les projets de maisons de santé. Les acteurs Le pilotage du FIQCS s’effectue pour les orientations générales au niveau national et pour la gestion opérationnelle au niveau régional. Cette mission a été confiée au Conseil régional de la qualité et de la coordination de soins « CRQCS » installé par le préfet de région et le bureau régional présidé par le président de l'URCAM. La politique des réseaux est placée sous la responsabilité du directeur de la Mission régionale de santé (MRS). 5 15.03.2010 UE.1.2.S2 Cette gestion centralisée au niveau régional doit permettre d’accroître la cohérence des actions menées, de simplifier les circuits de décision et de financement afin d’améliorer le soutien aux porteurs de projets. Les changements induits par les réseaux de santé - Modalités pratiques - Le FIQCS permet le financement des nouvelles pratiques médicales tel l’exercice groupé en maison de santé pluridisciplinaire, en pôle de santé ou en centres de santé Afin d’assurer une bonne visibilité financière aux porteurs de projet, des conventions pluriannuelles de financement sont conclues avec la mission régionale de santé En effet, les MRS peuvent, sur décision de leur directeur, procéder à l’attribution des aides sur une base pluriannuelle et pour une durée maximale de cinq ans Le renouvellement du financement est subordonné à l’évaluation des résultats de chaque action. Une convention unique peut être signée entre le promoteur du projet et plusieurs MRS Le fonctionnement des réseaux induit des changements d’exercice de la médecine : la relation soignant/soigné évolue, les relations entre médecins sont profondément modifiées La création de nouveaux métiers : comme celui de coordonnateur Quelle place pour réseaux dans le périmètre des ARS ? La loi du 21 juillet 2009 « HPST » portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires : Une réforme qui va transformer en profondeur le paysage sanitaire actuel. 1er avril 2010 Création des agences régionales de santé : clé de voûte de la nouvelle organisation voulue par la loi. Un triple objectif : Efficacité : améliorer l’état de santé de la population par une réduction des inégalités un meilleur accès aux soins Efficience : permettre une meilleure utilisation des ressources/améliorer la santé à un moindre coût Démocratie : favoriser la concertation avec les acteurs et partenaires de la santé et les usagers Une double approche : - Globale : recomposition de l’offre de soins, associant la médecine de ville, l’hôpital et le secteur médicosocial/organisation de relations plus transversales entre l’hôpital, la médecine de ville et le secteur médicosocial 6 15.03.2010 UE.1.2.S2 - Par territoire de santé : meilleure analyse des besoins de santé et d’accompagnement médico-social au plus proche de la population, facilite la coordination entre acteurs au sein d’un même territoire Cinq types de compétences : Sécurité, promotion de la santé, organisation des prises en charge, animation territoriale, régulation. Un pilotage unifié : rassemblement de l’Etat et de l’Assurance Maladie. En résumé : l’amorce d’un chantier considérable sur plusieurs années, dans lequel, les ARS ne seront sans doute qu’une étape… Les réseaux en pratique : procédures/outils - Demande de financement Instruction Instances délibératives Décision conjointe Convention de financement Obligations du promoteur Audits Evaluations externes Le panorama alsacien 1. Des facteurs de frein et de développement Un développement tardif à présent rattrapé Une région déjà fortement médicalisée Une conjoncture favorable entre des besoins identifiés, des réponses adaptées et des financements disponibles 2. Typologie des réseaux alsaciens Les réseaux régionaux Les réseaux territoriaux 3. Un maillage régional et territorial par thématique - 2009 : Réseau Alsace Gérontologie 1 réseau régional basé à Colmar 4 antennes territoriales T1 : Bischwiller T2 : Strasbourg T3 : Colmar T4 : Mulhouse 7 15.03.2010 UE.1.2.S2 Qqs chiffres pour 2009 Enveloppe FIQCS régionale 6 684 467 € dont : Réseaux et PDS (MRS) : 5 531 042 € Expérimentations soins de ville : 1 153 425 € Taux d’exécution : MRS (réseaux et PDS) : 96,34% Taux d’exécution expérimentations soins de ville : 92,22% Total du taux d’exécution : 96,08% Les réseaux par thématique 8
