abords veineux profonds

UNIVERSITE ABDEL HAMID IBN BADIS DE MOSTAGANEM
DEPARTEMENT DES SCIENCES INFIRMEIRES
UEF 2.1.
Les soins infirmiers, interventions II
Les voies d'abord
Abords veineux percutanés
Dr. Esselma d.e
Abords veineux percutanés
Les abords veineux se divisent en deux grands groupes : les « abords
veineux superficiels » où la veine ponctionnée, sus-aponévrotique,
est vue et palpée, et les « abords veineux profonds», concernant les
veines de gros calibre, sous-aponévrotiques, invisibles, mais dont les
dimensions, la situation et les rapports sont à peu près constants d’un
individu à l’autre.
On emploie les termes d’« abord périphérique » lorsque l’extrémité
du cathéter est dans une veine périphérique, de petit diamètre et à
faible débit sanguin, et d’« abord central » lorsque cette extrémité est
dans une veine endothoracique, généralement la veine cave
supérieure.
Abords veineux superficiels=
abord périphérique
La pose de voie veineuse périphérique est l’un des gestes
symboliques de la profession infirmière. Elle fait partie des
techniques parfois génératrices d’angoisse chez les soignants et les
étudiants qui doivent apprendre à la maîtriser. Comme tous les
gestes, elle nécessite des connaissances et une certaine pratique.
La pose de voie veineuse périphérique (VVP) et son ablation se
réalisent sur prescription médicale, même si c’est la surveillance
infirmière qui en a posé les indications (signes infectieux, inefficacité,
diffusion…). Sa surveillance relève du rôle propre infirmier et repose
ainsi sur les seules initiatives du soignant.
DÉFINITION :
Geste invasif qui consiste à l’introduction d’un cathéter dans une
veine périphérique,
afin de permettre l’administration de solutés et de médicaments
quand la voie orale n’est pas possible.
-Ce sont les voies veineux préférer pour la perfusion standard de
court duré.
-Elles ont l’inconvénient de ne pas permettre la perfusion de
solutés veinotoxique ou hypertonique.
-Elles ne peuvent pas être prolongées au delà de quelques.
Matériel d'abord veineux
Aiguilles classiques :
- la ponction ne peut s'effectuer commodément que si elles sont
préalablement montées à l'extrémité d'une seringue, d'un système de
prélèvement ou d'une tubulure de perfusion.
- Délaissées dans cette dernière indication au profit des aiguilles
épicrâniennes et des cathéters courts, elles sont pratiquement réservées
à l'injection intraveineuse simple (ou aux prélèvements).
Aiguilles épicrâniennes :
Conçues à l'origine pour la perfusion dans les veines du scalp du
nourrisson et du nouveau-né, elles sont parfois utilisées chez l'adulte.
B. Aiguille épicrânienne. 1. Aiguille à parois minces et à biseau court ; 2.
ailette permettant une prise plus sûre lors de l’insertion de l’aiguille ; 3.
tubulure spéciale pouvant se couder sans interrompre le flux du liquide ;
4. adaptateur Luer avec verrouillage
C. Pose d’une aiguille épicrânienne.
Cathéters courts (ou canules) :
Si la prescription de perfusion est médicale, le choix du cathéter se
fera en toute connaissance de cause et en fonction du contexte.
L’ensemble est composé :
-d’un trocart qui se trouve au centre d’un cathéter. C’est cette partie
souple qui, après ponction de la veine restera en place dans le
vaisseau.
-A l’arrière de cet ensemble se trouve une chambre transparente,
témoin d’un reflux sanguin attestant de la position intraveineuse de
l’extrémité du trocart. Cette chambre est parfois munie d’un bouchon
qu’il est facile de retirer pour réaliser une injection ou un prélèvement
direct.
-Entre ces ceux parties se trouvent généralement des ailettes, supports
de fixation pour pansements transparents ou encore pouvant être fixés
à la peau à l’aide de fils de suture. Un certain nombre de trocarts n’ont
pas d’ailettes et ils sont parfois équipés de sites d’injection.
Les cathéters veineux périphériques possèdent deux caractéristiques
principales. Leur calibre et leur longueur. Pour des raisons historiques,
le calibre s’exprime en Gauge (GA). Plus la Gauge est élevée, plus le
calibre du cathéter sera faible.
plus ce cathéter sera long, moins le débit sera élevé (loi de Poiseuille).
Cependant, choisir un cathéter long permet de limiter le risque
infectieux en augmentant le trajet sous cutané avant d’atteindre la
veine visée.
Les couleurs sont normalisées. En revanche cela ne concerne pas les
longueurs des cathéters.
Couleur
Calibre GA et mm
24GA 0,7mm
22GA 0,9mm
20GA 1,1mm
18GA 1,3mm
16GA 1,7mm
14GA 2,1mm
12GA 2,8mm
Débit ml/min
24
36
62
105
215
330
449
Les débits maximums théoriques des cathéters ne prouvent pas
seulement que la taille augmente les possibilités de remplissage. Il
s’agit également d’une indication importante lorsque des dispositifs
spécifiques sont utilisés. Connaître ces débits (ils sont indiqués sur
les emballages) permet d’éviter de dépasser leurs limites physiques et
ainsi d’éviter de provoquer le détachement du cathéter et sa migration
dans le système veineux du patient, ce qui pourrait avoir des
conséquences désastreuses sur ses chances de survie.
Le choix de la taille et de la longueur du cathéter dépend des
paramètres suivants que le soignant aura pris soin de considérer.
- Le débit souhaité. Si la taille standard admise est généralement de
18G,
- le choix est en fonction des débits souhaités pour les thérapeutiques
et du but de la mise en place d’une voie d’administration
parentérale. par exemple, inutile de tenter de poser une G12 chez un
patient dont le risque hémorragique est faible pour une intervention de
courte durée (ambulatoire par exemple).
-lorsque les risques hémorragiques sont importants ou que l’état du
patient est instable, il est préférable de tenter de poser le plus gros
calibre possible.
- Le capital veineux du patient. Même s’il est préférable d’utiliser un
calibre conséquent, il vaut mieux poser une taille plus faible en
augmentant les chances de succès que risquer un échec si le patient ne
dispose d’aucune autre voie d’administration. Les patients âgés ou
bénéficiaires de traitements spécifiques (chimiothérapies) ont parfois
des veines plus fragiles de d’autres.
- La localisation des zones de ponction. En fonction des situations et
du capital veineux, il n’est pas toujours possible de ponctionner des
vaisseaux en position idéale. Parfois, il faut piquer à distance de la
veine visée afin de ne pas avoir à cathétériser le vaisseau sur une trop
longue distance. Il risquerait alors de buter sur une bifurcation ou
d’être plié en fonction de la position du membre. Idéalement, il faut
choisir une veine rectiligne qui ne se trouve pas au niveau d’une
articulation. Il faut donc choisir la longueur du cathéter en fonction de
ces contraintes.
La durée de conservation de la VVP. Une VVP engendre des risques
infectieux. Il faut donc la conserver le moins longtemps possible et en
proposer l’ablation dès qu’elle n’est plus nécessaire. Il est conseillé de
piquer à distance du vaisseau concerné. La partie sous cutanée
parcourue bénéficie ainsi d’un effet de tunélisation qui réduit
l’incidence des infections sur cathéters. Ceci n’est possible qu’avec
des cathéters de 45mm au moins.
- L’âge du patient. Il est évident qu’il sera impossible de poser des
cathéters de grande taille chez de jeunes enfants ou des nouveaux nés.
Cathéters longs :
Techniques :
A. 1. Veine cubitale superficielle ; 2. veine radiale superficielle.
B.
1. Parotide ; 2. glande sous-maxillaire ; 3. jugulaire oblique antérieure ; 4. muscle sternocléido-mastoïdien ; 5. muscle peaucier du cou ; 6. muscle trapèze ; 7. veine jugulaire externe
; 8. veine auriculaire postérieure
.
1. Veine saphène interne.
Techniques :
Initialement décrite par Duffy en 1949, elle est simple :
-le patient est installé en décubitus dorsal et en position proclive
modérée,
- le membre inférieur choisi en abduction et rotation externe ;
- chez les grands obèses, un aide peut être nécessaire afin de repousser
vers le haut la paroi abdominale ptosée.
- Le premier temps de la ponction consiste à faire apparaître les
veines superficielles grâce au garrot, en principe au dessus du coude
(les os de l’avant-bras empêchant une bonne compression des
masses musculaire).
-Les veines de choix sont celles de l’avant-bras et de la main. On
commence toujours par les veines distales en évitant les plis de
flexion, les zones inflammatoires ou infecté, on utilise de préférence
les veines rectilignes.
-On évite le plus possible les veines du membre inferieur.
-Pour que la ponction soit aisée, la veine doit être vue et surtout
palpée.
- Sa perception peut être facilitée par le massage et/ou le tapotement
de la zone traversée, la mise du membre en position déclive, le
réchauffement et la mise en confiance du patient.
- Une fois la veine repérée, on désinfecte largement et longuement
(2 à 3 minutes) la peau avec un antiseptique (Hibitane® ou Bétadine®)
et, du pouce de la main libre, on tend légèrement la peau audessous du point de ponction.
- L'aiguille, inclinée de 20 à 30° par rapport au plan cutané,
perfore la peau et la paroi veineuse, puis est redirigée tangentiellement
à l'axe de la veine afin de la cathétériser.
-Généralement, la pénétration endoveineuse donne une sensation
de ressaut, suivi d'un reflux de sang dans l'embout de l'aiguille (ou
de la canule) ; celle-ci est alors introduite complètement en suivant
la lumière veineuse.
-On desserre le garrot et on raccorde la tubulure de perfusion, en
vérifiant le bon écoulement du liquide, l'absence d'extravasation locale
et, si la veine est d'un diamètre suffisant, l'existence d'un reflux
sanguin dans la tubulure en abaissant le flacon de perfusion audessous du plan du lit.
- Pour la ponction de la veine jugulaire externe, la tête est tournée
du côté opposé à la ponction. Pour rendre la veine turgescente,
plusieurs méthodes peuvent être utilisées : mettre le patient en
position tête déclive, lui demander de pratiquer une manœuvre de
Valsalva, comprimer le pied de la jugulaire par un doigt placé
dans le creux sus-claviculaire. En dépit de ces manœuvres, la veine
n'est pas toujours franchement turgescente ; il est donc recommandé
de monter la canule sur une seringue et d'effectuer la ponction le «
vide à la main » pour mieux visualiser le reflux sanguin. La saillie du
maxillaire inférieur gêne parfois la ponction, et il est alors nécessaire
de couder l'aiguille ou la canule.
Cathéters courts (ou canules)
A. Pénétration dans la veine.
B. Retrait de l’aiguille.
C. Canule en place
Figure. Pose d’une canule à aiguille interne.
A. Pénétration dans la veine.
B. Retrait de l’aiguille. C. Canule en place.
Cathéters longs
A. Ponction veineuse, utilisation du guide souple.
B. Ablation de l’aiguille.
C. Introduction de la canule dilatatrice et de la gaine externe.
D. Ablation du guide souple.
E. Ablation de la canule dilatatrice
F. Introduction du cathéter.
G. Ablation de la gaine externe.
Figure . Méthode de Seldinger utilisant un dilatateur de veine (Désilet®).
A. Ponction veineuse, utilisation du guide souple.
B. Ablation de l’aiguille.
C. Introduction de la canule dilatatrice et de la gaine externe.
D. Ablation du guide souple.
E. Ablation de la canule dilatatrice.
F. Introduction du cathéter.
G. Ablation de la gaine externe.
Fixation, protection, surveillance
- La fixation d'un abord veineux doit être soigneuse afin d'éviter un
arrachement accidentel. On emploie habituellement du sparadrap ou
un adhésif transparent, les fils transcutanés étant réservés le plus
souvent à la fixation des cathéters.
-Le cathéter est fixé en le cravatant avec un morceau de
sparadrap. Une 02 éme cravate fixe les derniers centimètres du
perfuseur en laissant l’embase de raccordement libre Une boucle
de sécurité de la tubulure Complete cette fixation.
- Le pansement doit protéger parfaitement le point de pénétration
cutanée, afin d'éviter la contamination bactérienne.
- La surveillance est primordiale : elle doit s'exercer par un examen
quotidien de la courbe thermique et de l'état local à la recherche
d'œdème, de signes d'inflammation, de douleur spontanée ou
provoquée, ou de lymphangite du membre. Tout signe anormal doit
faire procéder au retrait du matériel et au changement du lieu de
perfusion.
Indication :
Les veines périphériques sont réservées à des perfusions de liquides
isotoniques non agressifs, de durée et de quantité limitée (2000 ml /24
h) :
-garde-veine pré ou post-opératoire ;
-transfusion sanguine :
-voie veineuse temporaire pou IVD régulières (antibiotiques,
anticoagulants, etc.) ou continues (seringue électrique régulièrement),
on peut l’entretenir en l’heparinant .Il suffit de mettre 01 à 02 goutte
d’héparine dans 05 cm cube de sérum physiologique.
-Elle ne permettent pas la perfusion de liquide agressifs ou
hypertonique (antimitotique, amines vasopressives… ) car risque non
négligeable d’extravasation et de nécrose locale .
Surveillance :
- La surveillance est primordiale : elle doit s'exercer par un examen
quotidien de la courbe thermique et de l'état local à la recherche
d'œdème ,un hématome, de signes d'inflammation, la diffusion
extra-veineuse de certains produits (amines vaso-actives,
antimotiques, drogue anesthésique…) qui provoquer une nécrose
cutanée, de douleur spontanée ou provoquée, ou de lymphangite
du membre. Tout signe anormal doit faire procéder au retrait du
matériel et au changement du lieu de perfusion.
POINTS ESSENTIELS
- Un respect des conditions d’asepsie lors de la pose, de la
manipulation et du retrait de la VVP, permet de minimiser les
risques d’infections
- Il faut une vérification régulière du site d’insertion à la
recherche de signes locaux
- La ligne de perfusion doit être montée avant la pose de la VVP
- Tout cathéter doit être changé au bout de 72 h s’il n’y a pas de
diffusion ou
de signes d’infection auparavant
- Une VVP posée dans le cadre de l’urgence (SAMU ou autre…)
doit être retirée dès que possible
- Les robinets doivent être manipulés avec des compresses stériles
imbibées de chlorhexidine alcoolique.
Cette recommandation est valable pour tout lepersonnel
manipulant les robinets .
RECOMMANDATIONS
- Choisir un site d’insertion aux membres supérieurs
plutôt qu’aux membres inférieurs
- Éviter d’insérer un cathéter en regard d’une articulation
- Ne pas insérer de cathéter sur un membre sur lequel un
curage ganglionnaire ou une radiothérapie ont été réalisés
ou sur lequel une tumeur maligne a été diagnostiqué
- Ne pas insérer un cathéter sur un membre avec une
fistule arterio-veineuse
- Ne pas insérer de cathéter à proximité de lésions cutanées
infectieuses suintantes
- Éviter d’insérer de cathéter sur un membre avec une
prothèse orthopédique ou sur un membre paralysé
- Éviter de dépiler la zone d’insertion ; si la dépilation est
indispensable, privilégier la tonte (pas de rasage)
- Il est recommandé de passer la main au bout de 3 échecs
Abords veineux profonds
Abord veineux sous-clavier
Ponction de la veine sous-clavière.
a. Voie d’Aubaniac ;
b. voie de Yoffa
Abord veineux jugulaire interne
Ponction de la veine jugulaire interne : voie de Daily
Abord veineux fémoral
Figure. Veine fémorale au triangle de Scarpa. 1. Épine pubienne ; 2.
crosse de la saphène ; 3. triangle de Scarpa ; 4. nerf crural ; 5. arcade
crurale ; 6. épine iliaque antérosupérieure ; 7. artère fémorale ; 8. veine
fémorale ; P : point de ponction.
Voie intra-osseuse
Indication :
- Patient en arrêt cardiaque, après échec de pose de VVP, avant la
pose d’une voie centrale
- Alternative à l’abord vasculaire périphérique quand celui-ci ne
peut être pratiqué (échec de pose de la voie veineuse périphérique
après 2 tentatives ou tentative supérieure à 90 secondes) ou peu
efficace (du fait du faible débit de perfusion).
Indications principales :
- Mort subite du nourrisson
- Arrêt cardio-respiratoire de l’adulte et de l’enfant
- Brulé grave
- Hypothermie
- Polytraumatisé inconscient
Contre-indication:
- Fracture du membre perfusé (certain)
- Infection locale (certain)
-Prothèse ou matériel d’ostéosynthèse présent sur l’os d’abord intraosseux (certain).
- Maladie osseuse congénitale (relative)
- Obésité morbide définie par un BMI supérieur à 35 (relative) : Il
existe en effet une aiguille spécialement adaptée aux patients obèses.
Site de pose:
-Humérus, pose en sa partie proximale sous la tête humérale (accès au
réseau cave supérieur) et en utilisant l’aiguille (Jaune, identique a celle
pour patients obèses).
-Tibia, 1/3 supérieur sur la face interne, au niveau de la partie
médiane et 2cm sous la tubérosité tibiale (Aiguille "Bleue" chez
l’adulte, "Rose" chez l’enfant de plus de 3 kg et de moins de 40 kg).
A savoir, les 3 conditionnements d’aiguilles (Rose pédiatrique COURT, Bleu
adulte MOYEN et jaune obèse ou tête humérale LONG) ont le même diamètre
(15 Gauges).
Référence :
-Guide pratique des gestes médicaux D.Y Dallot-A .Bordeloup
-C. Darribet IFSI Montauban 2012/15
-Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical Mmes Fontaine et
Schiappapietra
-Boudaoud S., Alhomme P. Abords veineux percutanés chez l’adulte. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-010-D-10, 2007.
- Faculté de Pharmacie :Laboratoire de Pharmacie Clinique Pr. G.
AULAGNER, B. DEMORÉ
-C. DEBEAUX, J.E. MENOTTI-P.HODDE/S. MARTIGNONI
-SAMU-SMUR :Utilisation du dispositif de perfusion intra-osseuse: A.
Mesbahi, R. Briot, M-H. Schmidt
-CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation 2008