Infection urinaire - chu

Infections urinaires
de l’adulte
Juste usage de l’antibiothérapie en Franche-Comté
RFCLIN-PRIMAIR | Table des matières
Version 2 octobre 2015
1
RFCLIN-PRIMAIR | Table des matières
2
Table des matières
Table des matières ..................................................................................................................... 3
Introduction................................................................................................................................ 7
Liste des abréviations ............................................................................................................... 11
Définitions et principes généraux ............................................................................................ 12

Infection urinaire ................................................................................................... 12

Facteur de risque de complication ........................................................................ 12

Critères de gravité .................................................................................................. 13

Critères de fragilité de Fried .................................................................................. 13

Bandelettes urinaires ............................................................................................. 14

Antibioprophylaxie en cas de geste urologique .................................................... 14

À propos de la nitrofurantoïne .............................................................................. 14

EBLSE ...................................................................................................................... 15

Durée de traitement .............................................................................................. 15
Colonisation urinaire ................................................................................................................ 16

Définition................................................................................................................ 16

Bilan........................................................................................................................ 16

Traitement ............................................................................................................. 16
Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme ......................................................... 17
Cystite Aiguë Simple ............................................................................................................. 17

Clinique .................................................................................................................. 17

Diagnostic différentiel ............................................................................................ 17

Principaux germes suspectés ................................................................................. 17

Bilan........................................................................................................................ 17

Traitement ............................................................................................................. 17
Cystite récidivante ................................................................................................................ 19

Clinique .................................................................................................................. 19

Principaux germes suspectés ................................................................................. 19

Bilan........................................................................................................................ 19

Traitement ............................................................................................................. 20
Cystite à risque de complication ......................................................................................... 22

Clinique .................................................................................................................. 22

Principaux germes suspectés ................................................................................. 22

Bilan........................................................................................................................ 22

Traitement ............................................................................................................. 22
RFCLIN-PRIMAIR | Table des matières
3

Évolution ................................................................................................................ 23
Cas particulier : infection urinaire femme âgée ET PNA possible ....................................... 24

Bilan........................................................................................................................ 24

Traitement ............................................................................................................. 24

Évolution ................................................................................................................ 25
Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l’homme et prostatites....... 26
Infection urinaire masculine sans signe de gravité ou pauci-symptomatique.................. 27

Clinique .................................................................................................................. 27

Principaux germes suspectés ................................................................................. 27

Bilan........................................................................................................................ 27

Traitement antibiotique ......................................................................................... 28

Évolution ................................................................................................................ 29
Infection urinaire masculine avec signes de gravité .......................................................... 30

Clinique .................................................................................................................. 30

Principaux germes suspectés ................................................................................. 30

Bilan........................................................................................................................ 30

Traitement antibiotique ......................................................................................... 30

Évolution ................................................................................................................ 32
Cas particulier 1 : Infection urinaire chez l'homme >70 ans sans orientation pour une
prostatite .............................................................................................................................. 33

Bilan........................................................................................................................ 33

Traitement ............................................................................................................. 33
Cas particulier 2 : Infection urinaire récidivante chez l'homme âgé > 70 ans ..................... 34

Bilan........................................................................................................................ 34

Traitement ............................................................................................................. 34

Durée ...................................................................................................................... 34
Prostatite chronique bactérienne ........................................................................................ 35

Clinique .................................................................................................................. 35

Bilan........................................................................................................................ 35

Traitement ............................................................................................................. 35

Durée ...................................................................................................................... 35
Orchi-épididymite aigüe ....................................................................................................... 36

Clinique .................................................................................................................. 36

Principaux germes suspectés ................................................................................. 36

Bilan........................................................................................................................ 36

Traitement ............................................................................................................. 36
RFCLIN-PRIMAIR | Table des matières
4

Évolution ................................................................................................................ 37
Infection urinaire et sondage ................................................................................................... 38
Infections urinaires chez le patient sondé à demeure. ........................................................ 38

Principaux germes suspectés ................................................................................. 38

Patient asymptomatique ....................................................................................... 38

Patient symptomatique ......................................................................................... 38

En cas de changement de sonde urétérale y compris sevrage de sonde .............. 39
Infections urinaires chez un patient soumis aux sondages intermittents ........................... 40

Clinique .................................................................................................................. 40

Principaux germes .................................................................................................. 40

Bilan........................................................................................................................ 40

Traitement ............................................................................................................. 40
PNA ........................................................................................................................................... 42
PNA sans signe de gravité .................................................................................................... 42

Définition................................................................................................................ 42

Clinique .................................................................................................................. 42

Principaux germes suspectés ................................................................................. 42

Bilan........................................................................................................................ 43

Traitement antibiotique ......................................................................................... 43

Évolution ................................................................................................................ 45
PNA avec signes de gravité .................................................................................................. 46

Clinique .................................................................................................................. 46

Principaux germes suspectés ................................................................................. 46

Bilan........................................................................................................................ 46

Traitement ............................................................................................................. 46

Évolution ................................................................................................................ 48
Infections urinaires de la femme enceinte .............................................................................. 49
Principaux germes en cause ................................................................................................. 49
Colonisation asymptomatique (ex bactériurie asymptomatique) ....................................... 50

Bilan........................................................................................................................ 50

Traitement ............................................................................................................. 50

Évolution ................................................................................................................ 50
Cystite gravidique ................................................................................................................. 52

Bilan........................................................................................................................ 52

Traitement ............................................................................................................. 52
RFCLIN-PRIMAIR | Table des matières
5

Évolution ................................................................................................................ 52
Pyélonéphrite gravidique ..................................................................................................... 53

Bilan........................................................................................................................ 53

Diagnostics différentiels......................................................................................... 53

Traitement ............................................................................................................. 53

Évolution ................................................................................................................ 54
Autres infections de l’appareil urinaire .................................................................................... 55
Abcès rénal - phlegmon péri-néphrétique ........................................................................... 55

Clinique .................................................................................................................. 55

Diagnostic différentiel ............................................................................................ 55

Principaux germes suspectés ................................................................................. 55

Bilan........................................................................................................................ 55

Traitement ............................................................................................................. 56

Évolution ................................................................................................................ 57
Polykystose rénale et infection des kystes........................................................................... 58

Clinique .................................................................................................................. 58

Diagnostic différentiel ............................................................................................ 58

Principaux germes suspectés ................................................................................. 58

Bilan........................................................................................................................ 58

Traitement ............................................................................................................. 58

Évolution ................................................................................................................ 59
Annexe : correspondance DCI/ Nom de spécialité .................................................................. 60
Bibliographie ............................................................................................................................ 61
Rédaction et coordination ........................................................................................................ 70
RFCLIN-PRIMAIR | Table des matières
6
Introduction
La maîtrise de la consommation antibiotique et de la résistance bactérienne est un enjeu
majeur de santé publique.





La région Franche-Comté, à travers ses professionnels de santé et le réseau RFCLINPRIMAIR1, s’engage fortement dans une politique de juste usage des antibiotiques dont les
principaux messages sont :
Ne traiter que les infections bactériennes
Limiter l’utilisation d’antibiotiques à fort impact écologique (céphalosporines de 3ème
génération (C3G), carbapénèmes et fluoroquinolones (FQs))
Promouvoir à efficacité égale les antibiotiques à plus faible impact écologique (Fosfomycinetrométamol, Pivmécillinam, Nitrofurantoïne)
Réévaluer les antibiothérapies à 48-72h et à 7-10 jours pour les traitements longs
Limiter la durée des traitements.
Afin d’aider les professionnels de santé dans leur pratique quotidienne, différents guides de
juste usage de l’antibiothérapie en Franche-Comté sont proposés. Ils sont rédigés en toute
indépendance de l’industrie pharmaceutique et en collaboration avec des experts locaux
(infectiologues, pharmaciens, microbiologistes). Ils sont basés non seulement sur une revue
de la littérature ainsi que sur les recommandations nationales mais également sur
l’épidémiologie bactérienne régionale.
Cette démarche régionale est liée au fait que la Franche-Comté est l’une des régions les plus
consommatrices de céphalosporines de 3ème génération (C3G) (Figure 1).
Cette famille d’antibiotiques a la particularité, tout comme la famille des fluoroquinolones
(FQs), de favoriser l’émergence de souches productrices de bêta-lactamases à spectre
étendu chez les entérobactéries (EBLSE). Les données de la surveillance BMR-Raisin 2012
montrent que là encore la Franche-Comté est une des régions où l’incidence des EBLSE/1000
journées d’hospitalisation est parmi les plus importantes (Figure 2).
1
Réseau Franc-Comtois de lutte contre les infections nosocomiales - Programme régional interdisciplinaire
pour la maîtrise de la résistance aux anti-infectieux en Franche-Comté
RFCLIN-PRIMAIR | Introduction
7
Figure 1 : Données de consommations
de C3G en DDJ/1000 JH et taux de
couverture des lits (%)
Source ATB-Raisin 2013
Figure 2 : Données d’incidence
des EBLSE (pour 1000 JH)
Source BMR-Raisin 2012
Bien que les EBLSE, qui ont un niveau de résistance « intermédiaire », soient généralement
toujours sensibles à certains antibiotiques à faible impact écologique, les prescripteurs,
peut-être par méconnaissance de cette nouvelle menace, choisissent de prescrire des
carbapénèmes. Les données ATB-Raisin 2013 (Figure 3) montrent effectivement qu’à
quelques exceptions près, les régions à forte incidence d’EBLSE sont également celles où la
consommation de carbapénèmes est la plus importante.
RFCLIN-PRIMAIR | Introduction
8
Figure 3 : Données de consommation
de carbapénèmes en DDJ/1000
journées d’hospitalisation et taux de
couverture des lits (%)
Source ATB-Raisin 2013
Cette famille est certes très efficace, mais possède la particularité de sélectionner des
souches qui auront un « haut » niveau de résistance : les entérobactéries productrices de
carbapénémases (EPC). Là encore, la Franche-Comté ne fait pas exception, les données de
signalement d’EPC de l’InVS, le confirment, là où il y a des carbapénèmes, il y a des EPC
(Figure 4). Le risque est donc de se retrouver dans une impasse thérapeutique.
Figure 4 : Données de
signalement des épisodes
impliquant des EPC au 01
mars 2015
Source InVS
RFCLIN-PRIMAIR | Introduction
9
Pour faciliter la lecture de ce document, vous trouverez les idéogrammes suivants, tout au
long du guide :
Prise en charge
: Prise en charge hospitalière.
: Prise en charge hospitalière ou ambulatoire : nécessité de surveillance étroite et/ou
nécessité d’un avis spécialisé.
: Prise en charge ambulatoire.
Choix thérapeutiques
Le traitement de 1ère intention sera en vert et en gras
: Alternative thérapeutique en cas d’allergie aux bêta-lactamines
Les guides de juste usage des antibiotiques s’inscrivent dans le cadre du programme
PRIMAIR qui propose :
 un réseau d’antibiologie et des conseils adaptés
 un observatoire de la consommation antibiotique et de la résistance bactérienne : OSCAR
 un lien avec les mesures d’hygiène hospitalière ad hoc pour limiter la diffusion de la
résistance.
RFCLIN-PRIMAIR | Introduction
10
Liste des abréviations
ATB
ATCD
BU
Cl
DCI
EBLSE
ECBU
Antibiotique
Antécédent
Bandelette urinaire
Clairance rénale
Dénomination commune internationale
Entérobactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu
Examen cytobactériologique des urines
EHPAD
Établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes
EPC
FDR
InVS
IR
LE
Ni
PNA
PO/IV/IM/SC
TR
UFC
Entérobactérie productrice de carbapénémase
Facteur de risque
Institut de veille sanitaire
Insuffisance rénale
Leucocyte
Nitrite
Pyélonéphrite aigüe
Per os/ intraveineux/ intramusculaire/sous-cutané
Toucher rectal
Unité formant colonie
RFCLIN-PRIMAIR | Liste des abréviations
11
Définitions et principes généraux
Dans ce guide, les antibiotiques sont donnés en DCI (exemple de spécialité ?), et les
posologies proposées sont celles applicables à un adulte de 70-75 kg à fonction rénale et/ou
hépatique normale.
 Infection urinaire
Elle associe :
- au moins un des signes cliniques suivants :
 fièvre (> 38°C),
 impériosité mictionnelle,
 pollakiurie,
 brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en l’absence d’autre cause infectieuse
ou non,
- à des critères microbiologiques :
4
 leucocyturie ≥ 10 /ml
 bactériurie significative (UFC/ml) :
o
Escherichia coli ou Staphylococcus saprophyticus : ≥ 103
o
Pour les autres germes : ≥104
En cas de discordance entre un tableau clinique évident d’infection urinaire (IU) et une
bactériurie et/ou une leucocyturie inférieure au seuil, le tableau clinique prime.
Attention : chez la personne âgée fébrile, compte tenu de la fréquence des colonisations
asymptomatiques, toujours rechercher une autre étiologie avant de considérer l’infection
urinaire comme la cause de la fièvre.
L’IU est dite simple si elle concerne :
 Femme non enceinte
 Voie génito-urinaire normale
 Sujets jeunes
 Sujets de 65 à 75 ans avec moins de 3 critères de fragilité de Fried.
L’IU est à risque de complication si elle est associée à au moins un facteur de risque de
complication.
 Facteur de risque de complication


Toute anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire. Par exemple,
o
lithiase urinaire
o
reflux vésico urétéral
o
vessie neurologique
o
adénome de prostate, tumeur de l’arbre urinaire
o
geste urologique récent
o
résidu vésical >100 ml
Terrain particulier
RFCLIN-PRIMAIR | Définitions et principes généraux
12
o
o
o
o
o
sexe masculin,
femmes enceintes,
sujet âgé de plus de 75 ans ou > 65 ans avec ≥ 3 critères de fragilité de Fried
immunodépression grave (notamment traitement immuno-modulateurs,
cirrhose, transplantation …),
insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min)
 Critères de gravité
Une infection sera qualifiée de grave si au moins un des critères suivants est présent :
1. sepsis grave : sepsis + au moins un des critères suivants







hypotension artérielle systolique < 90mmHg (ou diminuée de 40 mmHg par rapport au
chiffre de base ou PA diastolique < 40 mmHg)
dysfonctionnement d'un organe :
respiratoire : saturation < 90 % en air ambiant et à fortiori si patient sous oxygène.
rénal : oligurie < 0,5 ml/kg/heure ou persistance pendant 3 heures malgré le
remplissage, ou créatinine > 177µmol/l ou augmentation de plus de 50 % par rapport au
chiffre de base.
coagulation : thrombopénie 30 % des plaquettes ou du TP sur 2 prélèvements successifs
ou présence d'une CIVD.
hépatique : hyperbilirubinémie > 34 µmol/l.
fonctions supérieures : encéphalopathie ou syndrome confusionnel et notamment un
score de Glasgow < 14.
2. choc septique : persistance de l'hypotension ou signes francs d'hypo-perfusion malgré le
remplissage au cours du sepsis grave, ou d'emblée chez un patient ayant des signes
d'infection.
3. indication de drainage chirurgical ou interventionnel (hors pose d’une sonde urétrale).
 Critères de fragilité de Fried





perte de poids involontaire ≥ 5% du poids depuis 1 an
vitesse de marche ralentie
diminution de la force musculaire
épuisement ressenti par le patient
activité physique réduite
RFCLIN-PRIMAIR | Définitions et principes généraux
13
 Bandelettes urinaires
Les bandelettes urinaires (BU) sont des outils d'aide pour le dépistage et le diagnostic.
Elles permettent notamment la détection d'une leucocyturie (LE) et des nitrites (Ni).
Elles ne se substituent pas à l'ECBU si l'identification bactérienne et/ou l'antibiogramme sont
nécessaires.

Prélèvement :
o 2ème jet urinaire, une toilette préalable n'est pas nécessaire.
o Recueillir les urines fraichement émises dans un récipient propre et sec mais non
nécessairement stérile.
 Lecture :
o À température ambiante.
o Après 1 à 2 minutes (fonction des BU utilisées)
 Résultats :
o BU négative : LE- et Ni- : exclusion avec une excellente probabilité le diagnostic
d'infection urinaire (IU) chez la femme.
o BU positive : LE+ et/ou Ni+ : ne permet pas d'affirmer le diagnostic d'IU chez la
femme mais a une excellent valeur d'orientation pour une IU chez l'homme.
 Antibioprophylaxie en cas de geste urologique
En cas de geste urologique à risque de saignement prévu chez un patient asymptomatique,
réaliser un ECBU 3 à 4 jours avant le geste.





Si ECBU négative : pas d'antibioprophylaxie
Si ECBU positive : choix de l'antibiothérapie en fonction de l’antibiogramme.
Fosfomycine-trométamol : 3g en dose unique à J-2 et J0.
Nitrofurantoïne : 100 mg x 3/j de J-2 à J+1 (durée de 3 jours).
Pivmécillinam : 400 mg x 2/j de J-2 à J+1 (durée de 3 jours).
 À propos de la nitrofurantoïne
La fréquence du traitement ne doit pas dépasser 4 cures/an, elles doivent être espacées de 3
mois.
Contre-indication à la Nitrofurantoïne :
 clairance à la créatinine < 40 ml/min,
 fibrose pulmonaire,
 déficit G6PD,
 polyneuropathie,
 traitement au long cours ou répétitif (risque de survenu d'effets indésirables hépatique
et/ou pulmonaire).
Chez la femme enceinte : à éviter par prudence les 15 derniers jours de grossesse et en cas
de déficit en G6PD.
RFCLIN-PRIMAIR | Définitions et principes généraux
14
Germes naturellement résistants à Nitrofurantoïne:
Streptocoque B (S. agalactiae), Proteus sp, Providencia, Morganella morganii et
Pseudomonas æruginosa.
 EBLSE
Les EBLSE sont des entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu.
Dans le choix de l’antibiothérapie probabiliste des infections urinaires grave uniquement, il
faut tenir compte du risque d’infection à EBLSE en fonction de la présence de certains
facteurs de risque (tableau).
IU sans signe
de gravité
(simple ou à
risque de
complication)
Facteurs de risque
d’infection à EBLSE
ATCD colonisation urinaire ou
digestive / IU à EBLSE dans les 6
mois précédents
Amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ
dans les 6 mois précédents
Voyage récent en zone d’endémie
de EBLSE
Hospitalisation < 3 mois
Vie en long séjour
Situation clinique
IU grave
drainage
chirurgical ou
interventionnel
Sepsis
grave
Choc
septique
NON
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
OUI
NON
NON
NON
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
OUI
OUI
Attention : le portage d’EBLSE (colonisation/ infection) peut nécessiter la mise en place de
précautions complémentaires. Renseignez-vous auprès de l’équipe opérationnelle en
hygiène (EOH) de votre établissement ou du RFCLIN.
 Durée de traitement
La durée totale de traitement tient compte du traitement probabiliste (avant
antibiogramme) et du traitement adapté à l’antibiogramme.
RFCLIN-PRIMAIR | Définitions et principes généraux
15
Colonisation urinaire
 Définition
Présence d’un ou plusieurs agents infectieux dans les urines sans manifestations cliniques
(bactériurie asymptomatique).
La leucocyturie n’intervient pas dans la définition et Il n’y a pas de seuil de bactériurie (sauf
chez la femme enceinte [seuil de bactériurie à 105UFC/ml]).
La colonisation urinaire est très fréquente chez la personne âgée (particulièrement en
institution).
 Bilan
L’ECBU ne doit pas être systématique chez le sujet âgé.
Il n’y a aucun examen complémentaire à faire chez un patient avec une colonisation urinaire.
 Traitement


Mesures hygiéno-diététiques.
PAS DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE y compris chez le patient diabétique et le patient
porteur d’une sonde à demeure sauf cas particuliers :
o procédure invasive urologique à risque de saignement (cf. chapitre
antibioprophylaxie)
o femmes enceintes à partir du 4e mois (cf. page 47)
o Bien que ne faisant plus partie des indications actuelles la situation du patient
neutropénique ou immunodéprimé peut se discuter selon la clinique.
RFCLIN-PRIMAIR | Colonisation urinaire
16
Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme
Cystite Aiguë Simple
 Clinique
Signes fonctionnels urinaires (en l’absence de prurit ou pertes vaginales) :
 impériosité,
 pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions),
 brûlures et douleurs mictionnelles,
 urines troubles,
 hématurie macroscopique (dans +/- 30 % et ne constitue pas un signe de gravité).
 Les symptômes peuvent être plus discrets chez le sujet très âgé.
 Diagnostic différentiel







Vaginite
Infections gynécologiques hautes (salpingite)
Urétrite
Anomalie structurelle de l’urètre
Cystalgie à urines claires
Lithiase rénale
Déshydratation (notamment en cas d’urines troubles ou malodorantes isolées
comme seules symptômes).
 Principaux germes suspectés
Escherichia coli (>80%), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus
saprophyticus (1- 5%).
 Bilan
Bandelette urinaire exclusivement.
 Traitement
1. Traitement de 1ère intention
Fosfomycine-trométamol PO 3 g monodose
Remarque : résistance possible de Staphylococcus saprophyticus à la Fosfomycinetrométamol.
RFCLIN-PRIMAIR | Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme
17
2. Évolution - Traitement en cas d’échec
L’échec du traitement antibiotique de 1ère intention est défini par la persistance des
symptômes > 3 jours ou rechute précoce dans les 15 jours ou symptomatologie initiale > 7
jours. Il faut le distinguer de la persistance normale des symptômes urinaires pendant les 2
premiers jours de traitement.
Faire ECBU avec antibiogramme.
Choix entre :



Pivmécillinam PO : 400 mg x 2/jour pendant 5 jours.
Nitrofurantoïne PO : 100 mg x 3/jour pendant 5 jours.
Fosfomycine-trométamol PO 3 g à J1 et J3.
RFCLIN-PRIMAIR | Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme
18
Cystite récidivante
Au moins 4 épisodes sur une période de 12 mois consécutifs.
 Clinique
À l’interrogatoire rechercher :
 antécédents (familiaux d’infection urinaire, personnels de PNA, lithiase, incontinence
urinaire, toute pathologie urologique, chirurgie abdominale ou pelvienne, diabète…)
 ménopause
 relations sexuelles et corrélation avec la survenue des cystites
 nombre de partenaires
 contraception dont l’utilisation de spermicides
 antibiothérapie antérieure
 première infection urinaire avant l’âge de 15 ans
Examen clinique :
 Examen pelvien avec recherche de prolapsus et examen de l’urètre.
 Facteur favorisant les cystites récidivantes:
 activité sexuelle
 antécédent d’infection urinaire dans la famille au premier degré (mère, sœur, fille)
 Facteur supplémentaire chez les femmes ménopausées :
 prolapsus vésical
 incontinence urinaire
 résidu vésical post-mictionnel
 déficit en œstrogènes
 Principaux germes suspectés
Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus (1- 5
%).
 Bilan
BU et ECBU

BU (autogestion possible uniquement si la prise en charge est bien comprise par la
patiente).
 ECBU:
o 3 premières récidives : ECBU systématique
o Ensuite : uniquement si échec du traitement probabiliste.
o Remarque : des rechutes à la même souche doivent faire rechercher une cystite à
risque de complications méconnues sous-jacentes.
RFCLIN-PRIMAIR | Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme
19
Examens complémentaires :

Femme non ménopausée, sans antécédent urogénital et avec examen clinique normal :
aucune autre investigation complémentaire.
 Dans les autres situations, en particulier lorsque sont présents des FDR de complication :
investigation au cas par cas (examen à discuter de façon multidisciplinaire [associant
infectiologue, urologue, gynécologues et radiologues])
o mesure du résidu post mictionnel et débimétrie urinaire
o uroscanner (à défaut échographie uniquement si uroscanner non disponible)
o cytoscopie
o évaluation gynécologique.
 Traitement
Traitement prophylactique/préventif non antibiotique

Mesures hygiéno-diététiques : apport hydrique suffisant, mictions non retenues,
régularisation du transit intestinal, mictions post coïtales le cas échéant,
Canneberge : 1 gélule/j contenant au moins 36 mg de PAC A (proanthocyanidine A) non
agréée collectivité,
Œstrogènes chez la femme ménopausée : en application locale après avis
gynécologique,
Dans les cystites post-coïtales, l’arrêt des spermicides le cas échéant.



Traitement curatif antibiotique
 En 1ère intention: Fosfomycine-trométamol PO 3 g monodose
 En 2ème intention : Pivmécillinam PO 400 mg x 2/j Durée : 5 jours
 En 3ème intention: Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/j Durée : 5 jours
 Autres options :
 Cotrimoxazole PO 1 cp forte (800/160 mg) x 2/ j Durée : 3 à 5 jours sur documentation
bactériologique
 ou Amoxicilline PO 1 g x 3 / j Durée : 7 jours
Remarque : les récidives < 4 sur 12 mois : traitement de chaque épisode .
Antibioprophylaxie :
Si récidives > 4 sur 12 mois ET < 1 épisode/mois ET échec d’un traitement
prophylactique non antibiotique : traitement de chaque épisode (cf. cystite simple).

Certaines patientes peuvent gérer elle-même ce traitement après réalisation d’une BU.
Si récidives > 4 sur 12 mois ET au moins un épisode/mois ET échec d’un traitement
prophylactique non antibiotique : envisager antibioprophylaxie en fonction de la sensibilité.
o Cotrimoxazole PO 1 cp faible (400/80 mg) le soir au coucher Durée : 6 mois
o Fosfomycine-trométamol PO 3 g tous les 10 j Durée : 6 mois à discuter avec un
référent antibiotique.

RFCLIN-PRIMAIR | Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme
20
Autres options non antibiotiques:
Canneberge 1 gélule/j (non agréée collectivité) contenant au moins 36 mg de PAC A
(proanthocyanidine A) Durée : 6 mois
La décision d’antibioprophylaxie doit tenir compte :
 de la fréquence des cystites
 de la sévérité des symptômes
 du rapport bénéfice/risque
 des facteurs de risque de récidive
 des résistances bactériennes
 des effets indésirables potentiels
Si infection urinaire post-coïtale et que la miction post-coïtale systématique ne suffit
pas à éviter les infections :
o Cotrimoxazole PO 1 cp faible (400/80 mg) dans les 2 heures précédant ou suivant
un rapport sexuel
o Fosfomycine-trométamol PO 3 g en prise unique dans les 2 heures précédant ou
suivant le rapport sexuel (tous les 7 à 10 jours au maximum, en raison de l’effet
prolongé de la prise unique)

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21
Cystite à risque de complication
 Clinique
En plus des signes de cystite, il peut également exister des signes cliniques témoignant d’une
anomalie urologique sous-jacente (notamment dysurie).
 Principaux germes suspectés
Escherichia coli (mais en proportion moindre et plus de résistance), fréquence plus élevée
d’autres entérobactéries (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia, Providencia...),
Entérocoques, Pseudomonas aeruginosa, Staphylocoques et levures.
 Bilan
BU et si BU positive : ECBU.
Bilan étiologique : discuté au cas par cas (en fonction du facteur de risque de complication).
En cas de suspicion de rétention aiguë d’urines, mesurer le résidu vésical post mictionnel par
ultrasons (par exemple bladder-scan®) ou à défaut par échographie.
Cette mesure est particulièrement utile chez les personnes âgées.
 Traitement
Traitement symptomatique (antalgiques, cure de diurèse)
Antibiothérapie, si possible attendre le résultat de l'ECBU pour la débuter.
Traitement antibiotique ne pouvant être différé
En cas d’ATCD de cystite d’évolution vers une PNA (terrain ID/uropathie) ou raison
« logistique » : long délai d’attente avant résultat de l’antibiogramme.

Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/ j Durée : 3 jours. À J3, switch selon antibiogramme (cf.
traitement différé)

Si contre-indication à la Nitrofurantoïne : Pivmécillinam PO 400 mg x 3/j Durée : 7 jours
Traitement antibiotique différé à la réception de l'antibiogramme :
Si entérobactérie non BLSE
 Fosfomycine-trométamol PO 3g J1 (éventuellement deuxième dose à J3 si symptômes
persistants)
 ou Pivmécillinam PO 400 mg x 2/j Durée : 7 jours
 ou Cotrimoxazole PO 1cp Forte x 2/j Durée : 5 jours
 ou Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/j Durée : 7 jours (maximum 4 cures/an espacées de 3
mois)
RFCLIN-PRIMAIR | Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme
22
Si EBLSE
 Fosfomycine-trométamol PO 3 g monodose 1x/j à J1 J2 J3
 ou Pivmécillinam PO 400 mg x 3/j Durée : 7 jours
 ou (en 3ème intention) Nitrofurantoïne 100 mg x 3/j Durée : 7 jours
Si entérocoque
 Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 7 jours
 Évolution
Pas de BU ou ECBU de contrôle, sauf si évolution défavorable : persistance des signes
cliniques > 3 j ou récidive précoce dans les 15 j.
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23
Cas particulier : infection urinaire femme âgée ET PNA
possible
Chez la femme très âgée la distinction entre une cystite et une pyélonéphrite n’est pas
toujours évidente.

Infection urinaire de la femme âgée > 65 ans avec 3 critères de fragilité ou > 75 ans
ET PNA (pyélonéphrite aigüe) pouvant être exclue  cf. cystite à risque de complication.

Infection urinaire de la femme âgée > 65 ans avec 3 critères de fragilité ou > 75 ans
ET PNA (cf. traitement de la pyélonéphrite aiguë).
 Bilan


BU et si positive ECBU (avant antibiothérapie).
Échographie rénale
 Traitement

Dès réalisation de l’ECBU et jusqu’à réception des résultats de l’antibiogramme :



Céfotaxime IV 1g x 3/j Durée : ~2 jours
Si difficulté de voie d’abord : Ceftriaxone IV/IM/SC 1 g x 1/j Durée : ~ 2 jours
Dès réception de l’antibiogramme :
Si entérobactérie non BLSE




Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Durée totale : 10 jours
ou si Cl 60-30 ml / min : Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j Durée totale : 10 jours
ou Cotrimoxazole PO 1 cp forte (800 mg / 160 mg) x 2/j Durée totale : 10 jours
ou Ceftriaxone IV/IM/SC 1 g x 1/j (uniquement si impossibilité de traitement PO) Durée
totale : 10 jours
Si EBLSE

CMI Pipéracilline-tazobactam ≤ 8 mg/L
Pipéracilline-tazobactam IV 4 g x 4/j Durée totale : 10 jours

CMI Pipéracilline-tazobactam > 8 mg/L et Ertapénème S
Ertapénème IV/SC (hors AMM) 1 g x 1/j Durée totale : 10 jours ou appeler référent
antibiotique
Autre alternative si sensible :
Témocilline IV/IM 1g x 2 /j Durée totale : 10 jours
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24
 Évolution
Réévaluation clinique à 72 heures est indispensable

Favorable (disparition des signes cliniques en 2-3 j)
Pas de BU ou ECBU de contrôle post traitement sauf en cas de PNA sur lithiases (afin
d’exclure une évolution vers une PNA chronique).

Évolution défavorable (persistance des signes cliniques (notamment de la fièvre) > 23 j après une antibiothérapie efficace ou récidive précoce dans les 15 j après l’arrêt du
traitement)
o ECBU
o Uroscanner (sauf contre-indications)
o La mise en évidence d’un obstacle avec indication de drainage chirurgical ou
interventionnel constitue un critère de gravité, en raison du risque d’évolution
défavorable en l’absence de drainage, et du risque d’aggravation septique en périopératoire.
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25
Infections
urinaires
bactériennes
communautaires chez l’homme et prostatites
aiguës
 Les infections urinaires chez l’homme sont très hétérogènes (des formes peu
symptomatiques sans fièvre jusqu’au choc septique) et justifient une prise en charge initiale
en fonction des signes cliniques. Aucun test diagnostique non invasif ne permet d’écarter
une infection prostatique d’où le choix particulier des antibiotiques, de la durée de
traitement et du bilan urologique.
 Classification des prostatites :
Type I
Prostatite aiguë bactérienne
Type II
Prostatite chronique bactérienne (infection récidivante de la prostate)
Type III
Prostatite chronique non bactérienne (ou syndrome douloureux pelvien chronique). Pas
d’infection objectivée.


III a : inflammation (présence de leucocytes dans les sécrétions prostatiques ou le
sperme)
III b : pas d’inflammation (absence de leucocytes)
Type IV
Prostatite asymptomatique (découverte histologique ou fortuite de leucocytes dans
sécrétion prostatique ou le sperme)
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l’homme et prostatites
26
Infection urinaire masculine sans signe de gravité ou paucisymptomatique
 Clinique
 Signes fonctionnels urinaires
 Douleurs pelviennes
 Fièvre
 Principaux germes suspectés
 Escherichia coli (moins fréquent chez l’homme de moins de 35 ans).
 Si contamination vénérienne : gonocoque, Chlamydiae, Mycoplasma.
 Si prostatite aiguë nosocomiale, plus grande diversité bactérienne et plus de résistance.
 Bilan
 ECBU systématique
 Hémoculture en cas de fièvre
 Pas de dosage de PSA pour le diagnostic initial. L’élévation des PSA au cours des IU
masculines est inconstante et peut persister jusqu’à 3 mois après traitement
 Échographie par voie sus-pubienne en urgence, dans les 24 h en cas de douleur lombaire,
suspicion de rétention aiguë d’urine ou contexte particulier (ATCD lithiase…).
Premier épisode d’IU masculine : rechercher une anomalie anatomique et /ou
fonctionnelle des voies urinaires par interrogatoire et examen clinique (pollakiurie, miction
impérieuse, diminution de la force du jet, nycturie, dysurie ou anomalie au TR).

Dès le deuxième épisode d’IU masculine ou en cas de suspicion d’anomalie des voies
urinaires (notamment chez le patient de plus de 50 ans) :
o Échographie des voies urinaires et de la prostate avec évaluation du résidu postmictionnel
o Consultation en urologie
o +/- débitmétrie urinaire

RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez
l’homme et prostatites
27
 Traitement antibiotique



À débuter immédiatement après prélèvements si :
o rétention aiguë d’urines (associer un drainage vésical par cathétérisme suspubien ou voie urétrale).
o ou immunodépression grave
o ou fièvre
o ou mauvaise tolérance des signes fonctionnels urinaires
Céfotaxime IV 1 à 2 g x 3/j - Durée : 3 jours
Si difficulté de voie d’abord : Ceftriaxone IV/SC 1 à 2 g x 1/j Durée : 3 jours
Si allergie vraie aux β-lactamines:
 Aztréonam IV 2 g x 3/j - Durée : 3 jours.
En dehors de ces situations, attendre la réception de l'antibiogramme.

Si apyrexie et évolution favorable relais PO à 72 h
Si entérocoque (selon la sensibilité sur l’antibiogramme)



Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée : 14 jours
ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 21 jours
ou linézolide PO 600 mg x 2/j Durée : 21 jours
Si EBLSE

Fluoroquinolones sensibles :
o Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Durée : 14 jours (Patient obèse 200 mg x 3/j Durée :
14 jours)
o ou si IR avec Cl 60-30 ml/min : Ciprofloxacine PO 500 -750 mg x 2/j Durée : 14
jours

Fluoroquinolones R et Cotrimoxazole S :
o Cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée : 14 jours

Fluoroquinolones R et Cotrimoxazole R : tester Doxycycline (bonne diffusion prostatique)
o Si Doxycycline S :
 Doxycycline PO 100 mg x 2/j Durée : 21 jours
o Si Doxycycline R :
 Ertapénème IV 1 g x 1/j Durée : 21 jours
 ou appeler référent antibiotique
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l’homme et prostatites
28
Remarques :
Les molécules suivantes : Céfixime, Amoxicilline/acide clavulanique, Nitrofurantoïne ne sont
pas indiquées car leur diffusion prostatique est insuffisante.
La durée du traitement sera d'au moins 21 jours si :


trouble urinaire sous-jacent préexistant ou ne régressant pas sous traitement,
autres FDR de complications associés (lithiase des voies urinaires,
immunodépression…)
Si Entérobactérie non BLSE

Ofloxacine PO 200 mg x 2/j (Patient obèse 200 mg x 3/j) Durée totale : 14 jours

ou si IR avec Cl 60-30 ml/min : Ciprofloxacine PO 500 -750 mg x 2/j Durée totale : 14
jours

ou si germe sensible : Cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée totale : 14 jours.
 Évolution
 Si évolution favorable : pas d’ECBU de contrôle.
 Si évolution défavorable à 72 h de l’antibiothérapie (persistance de la fièvre sans
amélioration clinique, apparition de signes de gravité) :
o
o
o
ECBU de contrôle,
Rechercher une complication (abcès ou extension péri prostatique …) : IRM
de la prostate ou échographie,
Si abcès prostatique : le traitement antibiotique généralement efficace ;
drainage chirurgical à discuter qu’en cas d’évolution défavorable.
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez
l’homme et prostatites
29
Infection urinaire masculine avec signes de gravité
Infection urinaire masculine associant au moins un signe de gravité (Cf. définitions)
 Clinique
Association de signes fonctionnels urinaires, de douleurs pelviennes et de fièvre. Certaines
infections peuvent s’avérer grave de par le terrain ou l’aspect clinique (bactériémie, choc
septique, rétention aiguë d’urines). Il faut distinguer les tableaux aigus primitifs des
prostatites récidivantes chroniques (avec manifestations aiguës) ou iatrogènes.
 Principaux germes suspectés



Escherichia coli (moins fréquent chez l’homme de moins de 35 ans)
Si contamination vénérienne : gonocoque, Chlamydiae, Mycoplasma genitalium.
Si prostatite aiguë nosocomiale, plus grande diversité bactérienne et plus de résistance
 Bilan




ECBU systématique,
Hémocultures,
Échographie par voie sus-pubienne en urgence (< 24 h),
Pas de dosage de PSA pour le diagnostic initial (L’élévation des PSA au cours des IU
masculines est inconstante et peut persister jusqu’à 3 mois après traitement).
 Premier épisode d’infection urinaire chez l’homme : rechercher une anomalie
anatomique et/ou fonctionnelle (par interrogatoire et examen clinique) des voies
urinaires (notamment vésico-prostatique) : pollakiurie, miction impérieuse,
diminution de la force du jet, nycturie, dysurie, ou anomalie au TR.
 Dès le 2ème épisode ou si anomalie des voies urinaires est suspectée
(et notamment > 50 ans) :
o échographie des voies urinaires avec quantification du résidu post-mictionnel,
o consultation en urologie,
o +/- débitmétrie urinaire selon la situation.
 Traitement antibiotique
Mise en route du traitement immédiatement après l’ECBU + ou – les hémocultures.
La durée totale de traitement (1ère intention + relais per os) =14-21 jours en fonction de
l'évolution et du choix d'ATB (cf. infra).
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez
l’homme et prostatites
30
Traitement de 1ère intention :

Si apyrexie et évolution favorable relais PO à 72 h :




Si entérocoque:




Ofloxacine PO 200 mg x 2/j (Patient obèse 200 mg x 3/j) Durée : 14 jours
ou si IR avec Cl 60- 30 ml/min : Ciprofloxacine PO 500 -750 mg x 2/j Durée : 14 jours
ou si germe sensible Cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée : 14 jours
si germe sensible : Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée : 14 jours
ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 21 jours
ou Linézolide PO 600 mg x 2/j Durée : 21 jours
Si EBLSE :



Si CMI Pipéracilline-tazobactam ≤ 8 mg/L:
 Pipéracilline-tazobactam IV 4 g x4/j Durée : 21 jours
Si CMI Pipéracilline-tazobactam > 8 mg/L:
 Imipénème IV 1 g x 3/j Durée : 21 jours
 ET Amikacine IV pendant 24 à72 h : 25 mg/kg/j J1 puis 15 mg/kg/j J2 ± J3
Relais PO : adaptation selon sensibilité (cf. supra)
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l’homme et prostatites
31
Remarques :
Les molécules suivantes : Céfixime, Amoxicilline/acide clavulanique, Nitrofurantoïne ne sont
pas indiquées car leur diffusion prostatique insuffisante.
La durée du traitement sera d'au moins 21 jours si un trouble urinaire sous-jacent préexiste
ou ne régresse pas sous traitement, ou si d’autres FDR de complications sont associés
(lithiase des voies urinaires, immunodépression…).
 Évolution


Si évolution favorable : pas d’ECBU de contrôle.
Si évolution défavorable à 72 h de l’antibiothérapie (persistance de la fièvre sans
amélioration clinique, apparition de signes de gravité) :
o ECBU de contrôle,
o Rechercher une complication (abcès ou extension péri prostatique …) : IRM de la
prostate (ou échographie par voie endo-rectale [si elle est possible]),
o L’échec thérapeutique peut être favorisé par l’absence de correction d’un trouble
urologique sous-jacent,
o Si abcès prostatique : le traitement antibiotique est le plus souvent efficace ;
drainage chirurgical à ne discuter qu’en cas d’évolution défavorable.
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez
l’homme et prostatites
32
Cas particulier 1 : Infection urinaire chez l'homme >70 ans
sans orientation pour une prostatite
Homme âgé de plus de 70 ans présentant un tableau de cystite sans aucun élément
orientant pour une prostatite (pas de fièvre, toucher rectal indolore, …).
Remarque : Si le patient vit en EHPAD, vérifier les critères suivant pour initier une
antibiothérapie devant une suspicion d’infection urinaire :
 Patients sans sonde urinaire:
o Présence d’une dysurie aiguë isolée OU fièvre isolée (température > 37,9°C)
o ET au moins 1 des signes suivants :
 Apparition ou aggravation d’une miction impérieuse ou d’une incontinence
 Pollakiurie
 Douleur ou gène sus pubienne
 Hématurie macroscopique
 Sensibilité de l’angle costo-lombaire
 Aggravation du statut mental ou de la dépendance
 Patients porteurs d’une sonde urinaire à demeure,
o Présence d’au moins 1 des signes suivants :
 Fièvre (température > 37,9°C)
 sensibilité de l’angle costo-lombaire
 Frissons
 Apparition ou majoration d’une confusion
 Bilan


ECBU
Discuter un bilan urologique
 Traitement
Pas de traitement probabiliste.
Adapter le traitement en fonction des résultats microbiologiques.
 Si germe Cotrimoxazole ou Amoxicilline sensible :
o Cotrimoxazole PO 1 cp forte (800 mg/160 mg) x 2/j Durée : 7 jours
o ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 7 jours
 Si germe Cotrimoxazole et Amoxicilline résistants:
o Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Durée : 7 jours
o ou si IR avec Cl 60-30 ml/min : Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j Durée : 7 jours
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez
l’homme et prostatites
33
Cas particulier 2 : Infection urinaire récidivante chez
l'homme âgé > 70 ans
Devant toute infection urinaire récidivante chez l’homme, évoquer une prostatite chronique.
 Bilan



ECBU
Bilan urologique + cytologie urinaire +/- PSA (à contrôler à 6 mois)
+ examens complémentaires selon la situation clinique.
 Traitement

Pas de traitement probabiliste, le traitement est à adapter selon les résultats
microbiologiques (molécules de choix si sensibles) :
o Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée : 6-12 semaines
o ou si IR avec Cl : 60-30 ml/min : Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j Durée : 6-12
semaines
o ou Cotrimoxazole PO 1 cp forte X2/j Durée : 6-12 semaines
 Durée


6 à 12 semaines selon la rapidité de la réponse clinique.
ATTENTION : réévaluation après 2 semaines de traitement : traitement à poursuivre
uniquement si amélioration réelle de la symptomatologie.
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez
l’homme et prostatites
34
Prostatite chronique bactérienne
 Clinique
Durée > 3 mois d’une symptomatologie plus frustre (pesanteurs pelviennes, poussée de ‟
cystite aiguë ″ …)
 Bilan



ECBU et avis urologue.
À distance de l’épisode aigu : échographie per et post-mictionnelle.
Dosage PSA (à 6 mois).
 Traitement
Pas de traitement probabiliste, le traitement est à adapter selon les résultats
microbiologiques (molécules de choix si sensibles) :
o
o
o
o
Ofloxacine PO 200 mg x 2/j (20 mg x 3/ j si obèse) Durée : 6-12 semaines
ou si IR avec Cl 60- 30 ml/min : Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j Durée : 6-12
semaines
ou Cotrimoxazole PO 1 cp Forte (800 mg/160 mg) x 2/j Durée : 6-12 semaines
ou Levofloxacine 500 mg x si entérocoque et si sensible
 Durée


6 à 12 semaines selon la rapidité de la réponse clinique.
ATTENTION : réévaluation après 2 semaines de traitement : traitement à poursuivre
uniquement si amélioration réelle de la symptomatologie.
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez
l’homme et prostatites
35
Orchi-épididymite aigüe
 Clinique
Forme classique : syndrome infectieux +/- sévère associé à des douleurs scrotales intenses et
signes locaux d’intensités variables (rechercher une prostatite ou urétrite associée), évoluant
depuis moins de 6 semaines.
Exclure une torsion du cordon spermatique surtout si la symptomatologie est d’apparition
brutale.
 Principaux germes suspectés



Patient > 35 ans : germes habituels des infections urinaires (principalement E. coli)
Patient < 35 ans : rechercher aussi une IST (essentiellement Chlamydia trachomatis et
Neisseria gonorrhoeae), souvent associé à une urétrite.
Autres : virus ourlien, Mycobacterium tuberculosis, Brucella, Cryptococcus
 Bilan





ECBU
Recherche de gonocoque et Chlamydia selon orientation clinique
Échographie si douleur scrotale en l’absence de diagnostic de certitude ou si suspicion
de torsion du cordon spermatique
Avis urologique
Selon orientation clinique : discuter sérologie VIH, syphilis, hépatites B et C
 Traitement
 Si étiologie gonococcique ou à Chlamydia :
o Ceftriaxone IM 500 mg dose unique
o ET Doxycycline PO 100 mg x 2/j Durée : 10 jours
o Si allergie vraie aux β-lactamines : avis infectiologue
 Si étiologie gonococcique ou à Chlamydia et germe entérique (rapport anal) :
o Ceftriaxone IM 500 mg dose unique
o ET Levofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée : 10 jours
o Si allergie vraie aux β-lactamines : avis infectiologue
 Si probabilité élevée d’infection par germes entériques :
o Céfotaxime IV 1-2 g x 3/j Durée : ~2-3 jours
(Si difficulté de voie d’abord : Ceftriaxone IV/IM/SC 1-2 g/j Durée : ~2-3
jours).
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez
l’homme et prostatites
36
Puis adaptation aux résultats bactériologiques dès obtention de l'antibiogramme :
 Si Ofloxacine sensible :
o Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Durée totale : 10 jours
 Si Ofloxacine résistant :
o Cotrimoxazole PO 1 cp forte (800 mg/160 mg) x 2/j Durée totale : 10 jours
 Si allergie vraie aux β-lactamines :
o Aztréonam IV 1 g x 3/j Durée : 10 jours
o ET Doxycycline PO 100 mg x 2/j Durée : 10 jours
La durée du traitement sera prolongée en cas de prostatite associée.
 Évolution
 En l’absence d’amélioration sous 2 à 3 jours, demander un avis urologique.
 En cas d’IST, examiner et traiter les partenaires sexuels.
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez
l’homme et prostatites
37
Infection urinaire et sondage
Infections urinaires chez le patient sondé à demeure.
 Principaux germes suspectés
Grande diversité et plus à risque de bactéries résistantes : E. coli (fréquence moindre que
dans les infections communautaires), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae mais aussi
Serratia sp, Enterobacter sp, Citrobacter sp, Enterococcus sp, Pseudomonas sp,
Staphylococcus sp et levures (exceptionnel).
Parfois polymicrobiens
 Patient asymptomatique
Bilan :
Pas d’ECBU.
Traitement :
Pas de traitement
 Patient symptomatique

Retrait de la sonde si non indispensable, ou changement de la sonde si en place depuis
plus de 15 jours. ECBU après retrait de la sonde ou sur nouvelle sonde + hémoculture(s).
Remarque : uniquement dans la situation particulière chez l’homme où le retrait de la sonde
et la repose pourraient être difficile, on peut faire l’ECBU sur l’ancienne sonde et débuter
l’antibiothérapie avec retrait/repose après 24 h d’antibiothérapie pour éviter le risque
potentiel de bactériémie lors de la repose difficile de la sonde. Mais la fiabilité de cette ECBU
est sujette à caution.

Absence de gravité : attendre résultats de l’ECBU et antibiogramme.

Si signes de gravité : traitement cf. PNA grave.

Si infection bactérienne confirmée :
o Absence de gravité : monothérapie adaptée à l’antibiogramme.
Cf. traitement des PNA sans signe de gravité. Durée : 7 jours
o
Si signes de gravité, ou germes particuliers (P. aeruginosa, S. marcescens,
Acinetobacter), ou terrain particulier (patients en situation post-opératoire
après manœuvre instrumentale urologiques, neutropénies, immunodéprimés,
patients greffés) : bithérapie Cf. traitement des PNA grave. Durée 7 jours.
RFCLIN-PRIMAIR | Infection urinaire et sondage
38
o
Si Infection à Candida : en général l’ablation de la sonde entraine la
disparition de la candidurie. Si nécessité de traitement : voir avec référent
infectiologue.
 En cas de changement de sonde urétérale y compris sevrage
de sonde
Antibioprophylaxie indiquée UNIQUEMENT lors d’un changement de sondes urétérales JJ
avec une dose d’antibiotique adaptée au germe :



Fosfomycine - trométamol 3g en dose unique à J-2 et J0
Nitrofurantoïne 100 mg x 3/j débutée à J-2 pour une Durée de 3 jours.
Pivmécillinam 400 mg x 2/j débutée à J-2 pour une Durée de 3 jours.
RFCLIN-PRIMAIR | Infection urinaire et sondage
39
Infections urinaires chez un patient soumis aux sondages
intermittents
Le respect des règles de prescription des sondages intermittents est primordial dans la
prévention des infections urinaires.
Ces règles sont les suivantes :




5 sondages intermittents par jour (minimum),
réalisés toutes les 3-4 heures ou selon les besoins mictionnels,
associés à une prise hydrique d’1,5 à 2 l/24h,
volume recueilli inférieur à 400 ml à chaque sondage.
 Clinique
Signes cliniques évocateurs d'une IU chez les patients avec sondage intermittent.






Majoration brutale du degré de spasticité des membres (effet d'épine irritative)
Apparition ou majoration des fuites inter-sondages
Sensation de pesanteur pelvienne
Fièvre
Urines malodorantes et/ou aspect trouble
Signes dysautomatiques en cas d'IU grave
 Principaux germes
Presque tous les patients sous sondage urinaire au long cours sont colonisés par des
bactéries dans les six premières semaines.
Infection plurimicrobienne possible (~1/3 des cas).
 Bilan
ECBU uniquement si suspicion d’infection urinaire ou en cas de réalisation d’un examen
invasif urinaire à risque de saignement (Il est inutile de faire des ECBU systématiques chez
les patients avec sondages intermittents).
 Traitement

Colonisation (bactériurie asymptomatique) : PAS DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
RFCLIN-PRIMAIR | Infection urinaire et sondage
40

Suspicion d’infection urinaire :
o Mettre d’abord en place un traitement non antibiotique
o Vérifier les critères d’infections du patient
o Augmenter la diurèse à 2 l par 24 h, voire plus
o Augmenter le nombre de sondages
o Augmenter le traitement anticholinergique dans le cadre des vessies
neurologiques centrales.
o Faire un ECBU en cas d’échec de ces mesures après 72 h (Préciser sur la
demande de prélèvement que le patient est en sondages intermittents).
L’éducation du patient est importante et dans bon nombre de cas cette prise en charge
permet l'amélioration des symptômes cliniques.

Traitement antibiotique

Cystite & infection urinaire masculine sans argument pour une prostatite
o Attendre les résultats de l’ECBU avant de débuter un traitement et adaptation
à l’antibiogramme :
 Choix 1: Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 7 jours
 Choix 2: Pivmécillinam PO 400 mg x 3/j Durée : 7 jours (CI si allergie
vraie aux β-lactamines)
 Choix 3 : Cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée : 5 jours
 Choix 4: Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/j pendant les repas Durée : 7
jours
 Choix 5 : Fosfomycine trométamol PO 3 g J1, J3, J5
o En cas de traitement ne pouvant être différé notamment si ATCD de cystite
d’évolution vers une PNA (terrain ID/ uropathie) ou si raison « logistique »
(long délai d’attente avant résultat de l’antibiogramme) :
 Traitement de 1ère intention : Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/ j Durée
: 3 jours À J3, switch selon antibiogramme (cf. traitement différé)
 Traitement de 2nde intention (si contre-indication à la Nitrofurantoïne)
: Pivmécillinam PO 400 mg x 3/j Durée : 7 jours

Infections urinaires symptomatiques récidivantes
o Proscrire l’antibioprophylaxie
o Demander un avis spécialisé neuro-urologique lors d’infections urinaires
symptomatiques à répétition
o Chez l'homme exclure des poussées de prostatites chroniques.

PNA
o Cf. chapitre PNA
RFCLIN-PRIMAIR | Infection urinaire et sondage
41
PNA
PNA sans signe de gravité
(PNA chez l’homme et chez la femme)
 Définition
La prise en charge ne sera hospitalière que si au moins un des signes suivants est présent :







PNA hyperalgique
doute diagnostique
impossibilité d'obtenir l'ECBU
de vomissements rendant impossible un traitement per os
présence de conditions socio-économiques défavorables
doute concernant l’observance du traitement
traitement par antibiotique à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie,
…)
Remarque :
La bactériémie n’est pas un facteur de gravité supplémentaire lors d'une PNA simple, mais
l'est lors d'une PNA à risque de complication (Cf. définition p11), et nécessitera un
traitement d'une durée totale de 14 jours.
 Clinique




Fièvre (> 38°C)
± Douleurs de la fosse lombaire et/ou angle costo-lombaire
± Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, météorisme abdominal)
± Signes fonctionnels urinaires.
Il existe des formes frustre avec simple fébricule et lombalgie uniquement provoquée, d’où
l’importance de systématiquement rechercher ces symptômes chez un patient consultant
pour un tableau évocateur de cystite.
 Principaux germes suspectés
Dans les PNA sans FDR de complication :
Escherichia coli (> 80 %), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae.
Dans les PNA avec FDR de complication :
Escherichia coli (< 80% et plus de résistance), autres entérobactéries plus fréquentes
(Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae), entérocoques, Pseudomonas aeruginosa.
RFCLIN-PRIMAIR | PNA
42
 Bilan
Dans les PNA sans FDR de complication :



BU et si positive ECBU (avant antibiothérapie).
Pas d’échographie rénale sauf si PNA récidivante ou hyperalgique (échographie dans les
24 heures)
Test de grossesse si grossesse potentielle.
Dans les PNA avec FDR de complication :





BU et si positive ECBU (avant antibiothérapie),
NFS, plaquettes, urée, créatinine, CRP,
Hémocultures,
Uroscanner dans les 24 heures ou à défaut échographie rénale. L’uroscanner est à éviter
en cas d’insuffisance rénale car il y a un risque d’aggravation favorisée par l’injection
diode, et en cas de PNA gravidique. Cet examen est inutile en cas de PNA du sujet âgé
sans autre facteur de risque de complication.
Test de grossesse si grossesse potentielle.
 Traitement antibiotique
Traitement antibiotique probabiliste à débuter dès réalisation de l'ECBU
 Absence FDR de complication :
o Céfotaxime IV 1 à 2 g x 3/j (ou Ceftriaxone IV/SC 1 à 2 g x 1/j si difficulté de
voie d’abord) Durée : 48-72 h
o Si allergie vraie aux β-lactamines :
 Aztréonam IV 2 g x 3/j Durée : 48-72 h
 Si PNA avec FDR de BLSE FDR de complication et/ou risque de bactéries nosocomiales
o Pipéracilline-tazobactam IV 4g x 4/ j Durée : 48-72h
Relais per os à adapter selon les données de l'antibiogramme et apyrexie.
 Si entérobactérie non BLSE
o Cotrimoxazole PO 1 cp Forte x 2/j (Patient obèse 1 cp x 3/j) Durée totale : 10
jours
o ou Ofloxacine PO 200 mg x 2/j (patient obèse 200 mg x 3/j) Durée totale : 7
jours
o ou si Cl 60-30 ml/min Ciprofloxacine PO 500 -750 mg x 2/j Durée totale : 7
jours
RFCLIN-PRIMAIR | PNA
43
 Si EBLSE :
o Fluoroquinolones S :
 Ofloxacine PO 200 mg x 2/j (Patient obèse 200 mg x 3/j) Durée totale :
7 jours
 ou Ciprofloxacine PO 500 -750 mg x 2/j Durée totale : 7 jours.
o Fluoroquinolones R et Cotrimoxazole S :
 Cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée totale : 10 jours
o Fluoroquinolones R et Cotrimoxazole R :
 CMI Pipéracilline-tazobactam ≤ 8 mg/L
 Pipéracilline-tazobactam IV 4 g x 4/j Durée totale : 10 jours
Remarque : possibilité en cas de sortie à domicile, Pipéracillinetazobactam IV 8g sur 12h x2/j
 CMI Pipéracilline-tazobactam > 8 mg/L et Ertapénème S
 Ertapénème IV 1 g x 1/j Durée totale : 10 jours
 ou appeler référent antibiotique
o autre alternative si sensible
 Témocilline IV/IM 1gx2/j (si infection sévère IV 2gx2/j) Durée totale :
10 jours.
 Si entérocoque
o Amoxicilline IV 1-2 g x 3/j Durée : 48-72 h
o Si allergie vraie aux β-lactamines :
 Vancomycine IV 30 mg/kg/j en perfusion de 2 h en 2 à 4 prises/j Durée
: 48-72 heures
Relais PO



Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée totale : 10 jours
ou Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée totale : 10 jours si sensible
ou appeler référent antibiotique
Remarque :
Durée totale du traitement = 10 jours
Sauf si PNA sans FDR de complication traitée par fluoroquinolones  Durée 7 jours.
En cas d'abcès rénal, la Durée de traitement est prolongée jusqu'à 21 jours.
RFCLIN-PRIMAIR | PNA
44
 Évolution
Réévaluation clinique indispensable à 72 heures
Favorable (disparition des signes cliniques en 2-3 j)
o Pas de BU ou ECBU de contrôle post-traitement sauf en cas de PNA sur
lithiase (afin d’exclure une évolution vers une PNA chronique).
 Défavorable (persistance des signes cliniques > 2-3 j après une antibiothérapie efficace
ou récidive précoce dans les 15 j après l’arrêt du traitement)
o ECBU
o Uroscanner (sauf contre-indications). La mise en évidence d’un obstacle avec
indication de drainage chirurgical ou interventionnel constitue un critère de
gravité, en raison du risque d’évolution défavorable en l’absence de drainage
et du risque d’aggravation septique en péri opératoire.

RFCLIN-PRIMAIR | PNA
45
PNA avec signes de gravité
 Clinique




fièvre (> 38°C),
± douleurs de la fosse lombaire et/ou angle costo-lombaire,
± troubles digestifs (nausée, vomissement, diarrhées, météorisme abdominale,
± signes fonctionnels urinaires.
Il existe des formes frustre avec simple fébricule et lombalgie uniquement provoquée, d’où
l’importance de systématiquement recherché ces symptômes chez un patiente consultant
pour un tableau évocateur de cystite.
 Principaux germes suspectés
Escherichia coli (mais en proportion moindre et plus de résistance), fréquence plus élevée
d’autres entérobactéries (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia, Providencia..),
entérocoques, Pseudomonas aeruginosa, Staphylocoques, levures.
 Bilan
-
Avec FDR de complication:
o BU et si positive ECBU (avant antibiothérapie).
o NFS, plaquettes, urée, créatinine, CRP.
o Hémocultures systématiques.
o Uroscanner (éviter si insuffisance rénale : risque l’aggravation favorisée par l’injection
d’iode, PNA gravidique) (ou à défaut échographie) dans les 24 h.
o Test de grossesse si grossesse potentielle.
 Traitement
Hospitalisation systématique
Antibiothérapie à débuter immédiatement après ECBU et hémocultures.
Antibiothérapie initiale probabiliste, et un drainage chirurgical ou interventionnel en
urgence en cas d’obstacle.



Céfotaxime IV 2 g x 3/jDurée : 48-72 h
ET Amikacine IV 25 mg/kg/j J1 puis 15 mg/kg/j J2 ± J3*
Si allergie vraie aux β-lactamines :
o Aztréonam IV 2 g x 3/j Durée : 48-72 h.
o ET Amikacine IV pendant 24 à 72 h 25 mg/kg/j J1 puis 15 mg/kg/j J2 ± J3*
RFCLIN-PRIMAIR | PNA
46
 Si ATCD de BLSE (infection ou colonisation urinaire < 6 mois) ou choc septique ET
présence d’au moins 1 FDR de EBLSE
o Imipénème IV 1 g x 3/j (ou Méropénème IV 1 g x 3/j) Durée : 48-72 h
o ET Amikacine IV pendant 24 à 72 h 25 mg/kg/j J1 puis 15 mg/kg/j J2 ± J3
Remarques :
 La dose supplémentaire à J3 d’Amikacine se décide en fonction de l’évolution
(persistance du sepsis sévère).
 En cas d’insuffisance rénale, prévoir un dosage de l’amikacinémie à la vallée.
Relais per os si apyrexie et selon l'antibiogramme
 Si BGN non EBLSE
o Cotrimoxazole PO 1 cp Forte x 2/j (Patient obèse 1 cp x 3/j) Durée totale : 14
jours
o Ou Ofloxacine PO 200 mg x 2/j (patient obèse 200 mg x 3/j) Durée totale : 14
jours
o Ou si Cl 60-30 ml/min Ciprofloxacine PO 500 -750 mg x 2/j Durée totale : 14
jours
 Si EBLSE :
o Fluoroquinolones S :
 Ofloxacine PO 200 mg x 2/j (Patient obèse 200 mg x 3/j) Durée totale :
14 jours
 ou Ciprofloxacine PO 500 -750 mg x 2/j Durée totale : 14 jours.
o Fluoroquinolones R et Cotrimoxazole S :
 Cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée : 11-12 jours
o Fluoroquinolones R et Cotrimoxazole R :
 CMI Pipéracilline-tazobactam ≤ 8 mg/L
 Pipéracilline-tazobactam IV 4 g x 4/j Durée : 11-12 jours
 CMI Pipéracilline-tazobactam > 8 mg/L et Ertapénème S
 Ertapénème IV 1 g x 1/j Durée : 11-12 jours
o Ertapénème R
 Imipénème IV 1g x 3/j Durée : 11-12 jours
 ou appeler référent antibiotique
o Autre alternative si sensible
 Témocilline IV 2gx2/j Durée totale : 14 jours.
 Si entérocoque :
o Amoxicilline IV 1-2 g x 3/j Durée : 48-72 h
o Si allergie vraie aux β-lactamines :
 Vancomycine IV 30 mg/kg/j en perfusion de 2 h en 2 à 4 prises/j Durée
: 48-72 heures
RFCLIN-PRIMAIR | PNA
47
o Relais PO
 Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée totale : 14 jours
 ou Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée totale : 14 jours si sensible
 ou appeler référent antibiotique
Remarque :
En cas d'abcès rénal, la durée totale de traitement est prolongée jusqu'à 21 jours.
 Évolution
Réévaluation de l’antibiothérapie à 48 – 72 heures et envisager une désescalade si possible

Évolution favorable (disparition des signes cliniques en 2-3 j)
o Pas de BU ou ECBU de contrôle sauf dans certaines circonstances notamment
PNA sur lithiases (exclure une évolution vers une PNA chronique)

Évolution défavorable (persistance des signes cliniques > 2-3 j après une antibiothérapie
efficace ou récidive précoce dans les 15 j après l’arrêt du traitement)
o ECBU de contrôle
o Échographie en cas de suspicion de lithiases) et/ou uroscanner (en cas de
suspicion d’abcès et sauf CI).
RFCLIN-PRIMAIR | PNA
48
Infections urinaires de la femme enceinte
Principaux germes en cause
Comme pour les femmes non enceintes, Escherichia coli est le principal uropathogènes.
D’autres organismes sont retrouvés notamment Klebsiella, Enterobacter, Proteus ainsi que
des Gram + (streptocoque du groupe B notamment).
L’isolement de plus d’une espèce ou la présence de lactobacilles ou de Propionibacterium
peut indiquer une contamination vaginale ou cutanée.
La présence répétée de Lactobacillus avec un taux >105 UFC/ml sans autre organisme
identifié sur plusieurs ECBU peut être considérée comme responsable du tableau clinique.
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires de la femme enceinte
49
Colonisation asymptomatique (ex bactériurie
asymptomatique)
L’ascension des bactéries de la vessie au rein est facilitée par :
 La relaxation des muscles lisses,
 la dilatation urétérale,
 la pression utérine sur la vessie.
La bactériurie gravidique, en l’absence de traitement, présente une augmentation du risque
de pyélonéphrite de 20 à 40 %. L’antibiothérapie permet de réduire de 75 % l’incidence
d’une pyélonéphrite.
Toute colonisation asymptomatique doit être traitée.
 Bilan

Patiente sans facteur de risque d’infection urinaire : bandelette urinaire (BU) lors de la
1ère visite (+/- entre 12ème et 17ème semaine d’aménorrhée)
o si BU négative
 pas de suivi systématique
o si BU positive :
 ECBU et traitement
 Puis BU 1 x/mois jusqu’à l’accouchement.

Patiente à haut risque d’infections urinaires (uropathie sous-jacente organique ou
fonctionnelle, troubles mictionnels, infection vaginale, diabète, antécédents de cystite
récidivante, infection vaginale, économiques défavorisés …) :
o BU+ ECBU à partir du 4ème mois et tous les mois
 Traitement
Traitement à réception ECBU (choix prioritaire selon antibiogramme)
 Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 7 jours
 Fosfomycine trométamol PO 3 g monodose
 Pivmécillinam PO 400 mg x2/j Durée : 7 jours
 Nitrofurantoïne PO (Attention contre-indication en cas déficit en G6PD et à éviter par
prudence les 15 derniers jours de grossesse) 100 mg x 3/j Durée : 5-7 jours
 Évolution
 Contrôle ECBU après 1 semaine de traitement.
 Puis BU mensuelle jusque l’accouchement (si BU positive  ECBU).
SI ECBU positive ≥ 105 UFC/ml avec la même bactérie (bactériurie persistante) : nouveau
traitement antibiotique (selon la sensibilité : soit le même antibiotique pendant 7 jours [si
une durée de 3 jours avait été utilisée précédemment] soit une autre molécule).
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires de la femme enceinte
50


Une antibioprophylaxie peut se discuter chez les femmes présentant une bactériurie qui
persiste après 2 ou 3 cures thérapeutiques.
Par contre, aucune antibioprophylaxie n’est recommandée pour les colonisations
asymptomatiques récurrentes.
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires de la femme enceinte
51
Cystite gravidique
Les symptômes sont les mêmes que chez la femme non enceinte. Le diagnostic est parfois
difficile pendant la grossesse car de nombreuses femmes enceintes présentent des troubles
urinaires comme des mictions impérieuses sans avoir nécessairement d’infection urinaire.
 Bilan


ECBU (positive si ≥ 103 UFC/ml)
Pas de bilan d’imagerie.
 Traitement
Probabiliste sans attendre résultats de l’ECBU (adaptation secondaire)
 En probabiliste
o Fosfomycine- trométamol PO 3 g monodose
o 2ème intention : Pivmécillinam PO 400 mg x 3/j Durée : 7 jours
o 3ème intention :
 Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/j Durée : 7 jours
 Céfixime PO 200 mg x 2/j Durée : 5 – 7 jours
 Réévaluation selon antibiogramme
o Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 7 jours
o 2ème intention :
 Fosfomycine trométamol PO 3 g monodose J1 et éventuellement J3
 Pivmécillinam PO 400 mg x 3/j Durée : 7 jours
o 3ème intention :
 Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/j Durée : 7 jours
 Amoxicilline/acide clavulanique PO 1 g x 3/j Durée : 7 jours
 Céfixime PO 200 mg x 2/j Durée : 7 jours
 Évolution



Contrôle ECBU à J7 post-traitement
Puis BU mensuelle jusqu’à l’accouchement (si positive  ECBU)
Si l’ECBU est positive ≥ 105 UFC/ml avec la même espèce bactérienne (bactéries
persistantes) : nouveau traitement antibiotique pour une durée d’au moins 7 jours soit
une autre molécule en fonction de la sensibilité.
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires de la femme enceinte
52
Pyélonéphrite gravidique
Les femmes enceintes avec anomalies du système urinaire et comorbidités comme le
diabète, la drépanocytose ou des problèmes neurologiques sont à haut risque de
pyélonéphrite au cours de la grossesse.
Tableau clinique de pyélonéphrite comme pour les femmes non enceintes, mais peut parfois
être trompeur au début. La plupart des PNA surviennent au 2ème ou 3ème trimestre de la
grossesse.
 Bilan


ECBU
Groupe sanguin et RAI (si non fait), NFS plaquettes, ionogramme, urée et créatinine,
glycémie, CRP, hémocultures (surtout si signes de sepsis).
Remarque : comme pour la femme sans facteur de risque non-enceinte une bactériémie
isolée n’est pas en soi un facteur de gravité.



Échographie abdomino-rénale principalement si présentation sévère ou avec facteurs de
risque ou tableau sévère (vérifier l’absence d’obstacle).
Uro-IRM sans injection [sauf 1er trimestre] en cas d’échographie non contributive et de
tableau clinique sévère.
Bilan du retentissement fœtal (monitoring RCF +/- échographie obstétricale).
 Diagnostics différentiels




Néphrolithiase
Infection intra-amniotique, avec ou sans travail prématuré
Décollement placentaire
Autres causes possibles en l’absence de bactériurie : grippe, pneumonie, appendicite…
 Traitement
 Si obstacle : drainage en urgence
Traitement probabiliste urgent, sans attendre résultats de l’ECBU (adaptation
secondaire)
o Céfotaxime IV 1g x 3-4/j
 Si suspicion cocci de Gram positif à l’examen direct :
o Amoxicilline /acide clavulanique IV 1 g x 3/j
o Si allergie aux Bêta-lactamines : Aztréonam IV 1 g x 3/j
 Si antécédent de BLSE :
o Méropénème IV 1 g x 3/j
o Pipéracilline/tazobactam IV 4 g x 4/j si sensible (CMI)
Uniquement si sepsis grave : + Gentamicine IV 4 mg/kg x 1/j Durée : 24 (48) h
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires de la femme enceinte
53
Relais per os (selon antibiogramme) dès disparition du syndrome infectieux (après 48 h
d’apyrexie et amélioration clinique)
o Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 10 à 14 j
o Amoxicilline/ac. clavulanique PO 1 g x 3/j (à éviter en cas d’accouchement
imminent) Durée : 10 à 14 j
o Céfixime PO 200 mg x 2/j Durée : 10 à 14 j
 Évolution
 Évolution favorable : amélioration en 24 à 48 heures.
 Évolution défavorable : persistance de la fièvre au-delà de 24 à 48 heures
d’antibiothérapie :
o ECBU
o Échographie
o Contrôle ECBU à J +2 ou 3 du traitement puis à 1 semaine après traitement
puis suivi par BU mensuelle jusque l’accouchement (si positive  ECBU).
RFCLIN-PRIMAIR | Infections urinaires de la femme enceinte
54
Autres infections de l’appareil urinaire
Abcès rénal - phlegmon péri-néphrétique
 Clinique







Fièvre prolongée
Vague douleur abdominale lombaire
Pâleur, fatigue, sueurs
Perte de poids
Sensibilité à la percussion de l’angle costovertébral
En cas d’abcès périrénal, la peau en regard peut-être inflammatoire
Les signes d’infection urinaire typique comme dysurie et/ou pollakiurie ne sont
habituellement pas présents en cas d’abcès rénal ou périrénal
 Diagnostic différentiel






Néphrite lobaire aiguë
Nécrose papillaire
Pyélonéphrite emphysémateuse
Malakoplakie
Pyélonéphrites xanthogranulomateuse
Cancer rénal
 Principaux germes suspectés

Abcès dans les
polymicrobienne.

Origine hématogène : Staphylococcus aureus
suites
d’une
pyélonéphrite
:
entérobactérie
ou
infection
 Bilan



Bilan urinaire :
o ECBU
o +/- ponction (ECBU pas toujours positive si absence de communication avec le
système collecteur Cf. résultats uroscanner et/ou échographie)
Bilan sanguin :
o NFS plaquettes,
o CRP,
o hémocultures,
o créatinine,
o ionogramme
Échographie et uroscanner avec injection (examen le plus performant)
RFCLIN-PRIMAIR | Autres infections de l’appareil urinaire
55
 Traitement

Traitement chirurgical à débuter avant l'antibiothérapie (s'il peut être réalisé
rapidement chez un patient cliniquement stable)
o Drainage abcès rénal : uniquement en fonction de la taille de l’abcès
 < 5 cm de diamètre : pas de drainage, antibiothérapie seule (drainage
si les symptômes cliniques et les images radiologiques persistent après
plusieurs jours de traitement).
 > 5 cm de diamètre : antibiothérapie + drainage percutané jusque
tarissement (+/-7 jours)
 abcès périrénal : drainage
o Chirurgie urologique : à discuter
 En cas d’obstruction
 En cas d’abcès (contexte d’anomalies organiques ou trop étendu)
 En cas d’abcès périrénal avec drainage percutané insuffisant
 Une néphrectomie possible si abcès rénal sur un rein atrophique peu
ou non fonctionnel

Antibiothérapie :
 Si dans les suites d’une pyélonéphrite :

Antibiothérapie probabiliste :
o Piperacilline/tazobactam IV 4 g x 4/j Durée : 48-72 h
o ou Céfépime IV 1 à 2 g x 3/j Durée : 48-72 h
o ou Imipénème IV 1 g x 3/j Durée : 48-72 h
o ou Méropénème IV 1-2 g x 3/j Durée : 48-72 h
o ET si tableau clinique sévère
o Gentamicine IV 4-5 mg/kg/j en 1 injection Durée : 48 h
o ou Amikacine IV 25 mg/kg à J1 puis 15 mg/kg en 1 injection à J2

Adaptation secondaire à l’antibiogramme :
o Ciprofloxacine IV 400 mg x 2/j Durée : 2 à 3 semaines (ou Lévofloxacine
IV 500-750 mg x 1/j Durée : 2 à 3 semaines)
o ou Céfotaxime IV 1 -2 g x 3/j Durée : 2 à 3 semaines (si difficulté de voie
d’abord Ceftriaxone IVD/IM/SC 1 g x1/j Durée : 2 à 3 semaines.
o Si allergie vraie aux β-lactamines :
 Aztréonam IV 1 g x 3/j Durée : 2 à 3 semaines

Relais PO
o
o
o
o
Ciprofloxacine PO 500 – 750 mg x 2/j Durée : 2 à 3 semaines
ou Ofloxacine PO 200 mg x 2-3/j Durée : 2 à 3 semaines
ou Lévofloxacine PO 500-750 mg x 1/j Durée : 2 à 3 semaines
ou Cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée : 2 à 3 semaines
RFCLIN-PRIMAIR | Autres infections de l’appareil urinaire
56
 Si entérocoque :
o Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 2 à 3 semaines
 Si infection à S. aureus par voie hématogène
Pas de relais PO
Rechercher l’origine : endocardite …


SAMS:
o Oxacilline IV ou Cloxacilline IV 2 g x 6/j Durée : 2 à 3 semaines
SAMR :
o Vancomycine IV
 en perfusion continue : dose de charge de 15 mg/kg/j et débuter en
même temps 30 mg/kg/j en continu Durée : 2 à 3 semaines
 ou en discontinue (2-3g/j en 2 à 4 perfusion d'1h) Durée : 2 à 3
semaines
Remarques :
En cas de drainage poursuivre l’antibiothérapie pendant et après le drainage
La Durée moyenne de traitement est d'au moins 2 à 3 semaines, selon l’étendue de
l’infection, la réponse clinique, la normalisation des paramètres inflammatoires et
l’évolution radiologique.
 Évolution
 Favorable : amélioration clinique après 4 - 5 j d’antibiothérapie avec apyrexie en 1 à 2
semaines, amélioration du syndrome inflammatoire (CRP) plus lentement.
o Arrêt du traitement si persistance de l’apyrexie, des douleurs, normalisation
de la CRP depuis 10 j et guérison de l’abcès en imagerie (échographie).
o Suivi biologique tous les 15 j pendant 2 à 3 mois.
 Défavorable :
o bilan d’imagerie (uroscanner)
RFCLIN-PRIMAIR | Autres infections de l’appareil urinaire
57
Polykystose rénale et infection des kystes
 Clinique



Fièvre,
Douleurs lombaires,
Nausées et vomissements.
En cas d’infection du kyste la présentation clinique est fréquemment plus insidieuse avec
une sensibilité dans une zone spécifique en regard de la localisation du kyste infecté.
 Diagnostic différentiel
La distinction entre infections du parenchyme rénal (pyélonéphrite) et infection du kyste est
souvent difficile. En cas de pyélonéphrites, les manifestations sont plus aiguës et
ressemblent au tableau des pyélonéphrites aiguës sans polykystose rénale.
Les deux infections peuvent coexister.
 Principaux germes suspectés
Principalement des bacilles à Gram négatif d’origine entérique.
Quelques cas d’origine hématogène ont été décrits.
 Bilan

ECBU (souvent négative car l’infection kystique ne communique pas avec le système
collecteur).

Hémocultures.

L’imagerie (échographie, scanner, I.R.M.) sont habituellement de peu d’utilité (les
changements au niveau du kyste induit par l’infection sont similaires à ceux d’une
hémorragie au niveau du kyste). Une scintigraphie ou un PET scan peuvent avoir un
certain intérêt pour identifier un processus infectieux.
 Traitement


Hospitalisation
Antibiothérapie
 Cas d’infection kystique peu symptomatique :
o traitement d’emblée PO : Cotrimoxazole ou Ciprofloxacine
RFCLIN-PRIMAIR | Autres infections de l’appareil urinaire
58
 Autres situations : traitement parentéral
o traitement probabiliste :
 Ciprofloxacine IV (ou autres fluoroquinolones IV) (mais risque de
résistance
 ou céfotaxime IV plus Gentamicine IV
o Puis adaptation aux résultats bactériologiques
 Si infections à streptocoques ou à staphylocoques :
 Vancomycine
 ou Lévofloxacine (infection à SGA)
 Si anaérobies :
 métronidazole ou clindamycine
Posologie et Durée du traitement : à discuter au cas par cas avec un infectiologue.


Polykystose sans kyste infecté ou abcès + PNA : 10 à 14 jours
Polykystose avec kyste infecté : 4 à 6 semaines (parfois plus en fonction de la situation)
 Évolution
 Favorable : amélioration rapide (en 72h) de la symptomatologie
 Absence d’amélioration à 72 heures ou persistance de la fièvre pendant plus d’une
semaine possibilité de :
o micro-organismes non traités par l’antibiothérapie initiale
o lithiase ou obstruction
o kyste infecté trop large pour répondre à une antibiothérapie parentérale
o exclure d’autres causes de fièvre notamment fièvre médicamenteuse
o Discuter un drainage percutané du kyste ou de la cavité abcédée avec
documentation bactériologique
o En cas de faible réponse ou de réponse incomplète à l’antibiothérapie dans
les 5 à 7 jours exclure un abcès périnéphritique.
o La constatation d’un kyste emphysémateuse : néphrectomie en urgence doit
être envisagée.
o Une procédure de retrait de la lithiase peut-être nécessaire si la lithiase
contribue aux infections urinaires récurrentes.
o La néphrectomie chirurgicale reste le traitement de dernier recours
notamment en présence d’organismes producteurs de gaz (Clostridium…)
o Patients présentant des infections récurrentes ou réfractaires pour lequel une
transplantation rénale est prévue.
o Patient présentant un calcul en forme de « corne de cerf » responsable
d’infections récurrentes en présence d’un rein relativement non fonctionnel.
RFCLIN-PRIMAIR | Autres infections de l’appareil urinaire
59
Annexe : correspondance DCI/ Nom de spécialité
DCI
Spécialité (hors générique)
Amikacine
Amiklin
Amoxicilline
Clamoxyl - Agram - Amodex -Bristamox - Hiconcil Bactox
Amoxicilline - acide
clavulanique
Augmentin - Ciblor
Aztréonam
Azactam
Céfépime
Axépim
Céfixime
Oroken
Céfotaxime
Claforan
Ceftriaxone
Rocephine - Triacephan
Ciprofloxacine
Ciflox - Uniflox
Cloxacilline
Orbénine
Cotrimoxazole
Bactrim
Doxycycline
Doxy - Doxylis - Granudoxy - Spanor - Tolexine Vibramycine
Ertapénème
Invanz
Fosfomycine-trométamol
Monuril - Uridoz
Gentamicine
Gentalline
Imipénème
Tienam
Lévofloxacine
Tavanic
Linézolide
Zyvoxid
Méropénème
Méronem
Nitrofurantoïne
Furadantine - Microdoine - Furadoine
Ofloxacine
Oflocet - Monoflocet
Pipéracilline-Tazobactam
Tazocilline
Pivmécillinam
Selexid
Vancomycine
Vancocine
RFCLIN-PRIMAIR | Annexe : correspondance DCI/ Nom de spécialité
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Rédaction et coordination
Dr Joël LEROY
RFCLIN/PRIMAIR, Service de Maladies Infectieuses et Tropicales
CHRU de Besançon
[email protected]
Experts
Pr P. Chavanet
Pr C. Chirouze
Pr B. Hoen
Service de maladies infectieuses et
tropicales
Service de maladies infectieuses et
tropicales
Service de maladies infectieuses et
tropicales, Dermatologie et médecine
interne
CHU de Dijon
CHRU de Besançon
CHU de la Guadeloupe
Pr F. Kleinclauss
Service d'urologie et d'andrologie
CHRU de Besançon
Pr L. Piroth
Service de maladies infectieuses et
tropicales
CHU de Dijon
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