Incidence et traitement des infections urinaires chez le

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QUESTION D’ACTUALITÉ
Incidence et traitement des infections
urinaires chez le patient porteur
de vessie neurologique
Incidence and treatment of urinary tract infections
in patients with neurogenic bladder
Aurélien Dinh,
Jérôme Salomon,
Samira Daou,
Louis Bernard
Unité des maladies infectieuses,
Centre hospitalier universitaire
Raymond-Poincaré (AP-HP), Garches.
Résumé
Abstract
Les patients ayant une dysfonction neurologique de la vessie sont plus
à risque de développer des infections urinaires (IU) que la population
générale. Il convient de bien différencier infection urinaire symptomatique et colonisation, cette dernière ne nécessitant pas de traitement
antibiotique. Les signes cliniques d’infection sont divers et souvent
extra urinaires, ce qui rend le diagnostic difficile chez des patients dont
l’examen clinique est peu informatif. L’écologie bactérienne de ces IU
est particulière, car elle concerne diverses espèces souvent multi résistantes. La prise en charge des patients est multi disciplinaire et doit
comprendre le choix d’un mode mictionnel optimal et la lutte contre
les facteurs de risques associés. Certains traitements préventifs sont
en cours d’évaluation. L’antibiothérapie, lorsqu’elle est nécessaire, doit
respecter les règles de bon usage : ciblée sur le germe responsable, la
plus courte possible, secondairement adaptée si nécessaire.
Patients with neurogenic bladder are more likely to develop urinary tract
infection than the general population. It is necessary to make the difference between Symptomatic urinary tract infection must be clearly distinguished from urinary tract colonization, which generally does not require
antibiotics. Clinical signs of infection are variable and often non-urinary,
making the diagnosis difficult in patients in whom clinical examination is
inconclusive. The pathogens responsible for urinary tract infection comprise a large number of strains that are often resistant to multiple antibiotics. The standard of care for these patients is multidisciplinary, and
must comprise determination of the best voiding practice and correction
of predisposing factors. Certain prophylactic treatments are currently
under evaluation. Curative antibiotic therapy, when needed, should be
active on the pathogen, of short duration and secondarily adapted to
antibiotic susceptibility test results, if necessary.
Mots-clés : Blessés médullaires, vessies neurologiques, sondages
intermittents.
Key-words: Spinal cord injury, neurogenic bladder, intermittent catheterization.
Épidémiologie
40 millions de personnes. Par ailleurs, chez
les patients atteints de sclérose en plaques,
80 à 90 % développent une dysfonction
vésico-sphinctérienne au cours de l’évolution de leur maladie ; l’incidence annuelle des
infections urinaires dans cette population
varie de 20 à 74 % selon les études [3].
La gestion des infections sur vessie neurologique est donc un problème majeur de
santé publique par leur fréquence, leur
coût et la morbi-mortalité qu’elles occasionnent.
Correspondance
Louis Bernard
Unité des maladies infectieuses
CHU Raymond-Poincaré (AP-HP)
104, bd Raymond-Poincaré
92380 Garches
[email protected]
Vol. 18 - Juin 2008 - N° 2
Une des principales complications observées chez des patients atteints de troubles neurologiques est l’apparition d’une
vessie neurologique dont la vidange n’est
plus autonome. L’infection urinaire est la
première cause de morbidité et d’hospitalisation ainsi que la deuxième de mortalité
chez ces sujets [1, 2].
La principale cause de vessie neurologique et
la plus étudiée est la lésion médullaire, dont
l’incidence mondiale annuelle est d’environ
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QUESTION D’ACTUALITÉ
Bactériologie
Les espèces microbiennes retrouvées dans les
infections urinaires chez le blessé médullaire
sont plus diversifiées que chez le sujet sans
trouble neurologique vésico-sphinctérien :
Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella
spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp.,
Enterocoques et staphylocoques sont les
germes les plus fréquemment retrouvés [4].
En outre, ces patients sont souvent porteurs
de bactéries multi-résistantes (BMR) en raison de leurs fréquentes hospitalisations, des
antibiothérapies
pies itératives et des procédures
invasives nécessaires (bilans urodynamiques,
endoscopies urinaires, pose de matériel,
implantation de pompe intra-thécale, etc.).
Les infections plurimicrobiennes ne sont pas
rares.
Mode mictionnel
Le choix du mode mictionnel est fondamental dans la prise en charge. La miction
spontanée, en l’absence de résidu, reste le
mode mictionnel ayant le moindre risque
infectieux. En cas de nécessité de cathétérisme vésical, les études montrent qu’il
faut privilégier le sondage intermittent
au sondage à demeure et les techniques
d’auto-sondages aux hétéro-sondages [5].
La sonde à demeure est à éviter car la colonisation est constante au-delà de 30 jours
[10], ses indications et sa durée doivent
être les plus restreintes possibles.
Aux techniques de drainage, il convient
d’associer une déconnexion pharmacologique du détrusor suffisante, qui limite
le reflux vésico-rénal et facilite la vidange
vésicale évitant la stase et la distension. Ces
différents paramètres doivent être régulièrement ré-évalués et le traitement adapté
lors de consultations spécialisées.
Diagnostic
Il convient de différencier les infections urinaires symptomatiques (IUS) de la colonisation
quasi permanente de ces patients. Soixante à
70 % des patients porteurs de vessie neurologique présentent une bactériurie asymptoma-
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Incidence et traitement des infections urinaires chez le patient porteur de vessie neurologique
tique : il s’agit de la présence de germes dans
les urines sans signe clinique. L’antibiothérapie
dans ces cas là ne permet ni de diminuer l’incidence des épisodes fébriles, ni leur sévérité,
ni la durée de la bactériurie [6, 7].
Il ne faut traiter une colonisation urinaire que
dans les deux situations suivantes : chez des
patients immunodéprimés ou avant un geste
invasif. En dehors de ces indications, il faut
réserver l’administration des antibiotiques aux
infections symptomatiques, dont les signes
cliniques peuvent être urinaires (pollakiurie,
pyurie, dysurie, fuites, impériosité douleur
pelvienne ou lombaire) ou extra-urinaires
(fièvre, spasticité, céphalée, hyper-réflexie
autonome). La fièvre serait le plus fidèle
témoin de l’atteinte parenchymateuse d’après
la conférence de consensus nord américaine
de 1992 [8].]. Toutefois, devant une fièvre, et en
l’absence de signes d’orientation univoques, il
faut rechercher une autre cause avant d’incriminer les urines (hyper-activité autonome,
déshydratation, autres causes de sepsis, etc.).
Si le traitement a été débuté, il ne faut pas
hésiter à réviser le diagnostic initial.
Sur le plan clinique, la prise en charge de ces
patients est d’autant plus délicate que leur
examen physique est souvent difficile, faisant
courir le risque d’une errance diagnostique
ou de ne pas déceler à temps, des signes de
gravité. Il convient de réaliser rapidement
une imagerie (échographie réno-vésicale +
prostatique) à la recherche d’abcès ou d’obstacle nécessitant un avis chirurgical urgent et
qui peut aussi aider au diagnostic topographique de l’atteinte (pyélonéphrite, prostatite).
Sur le plan biologique, les PSA peuvent aider
au diagnostic topographique de l’atteinte et
seront utiles pour le suivi, le choix de l’antibiotique et la durée de traitement.
L’ECBU permet d’identifier les germes responsables, mais les seuils de significativité de
bactériurie et de leucocyturie déterminant
une infection urinaire vraie sont mal définis.
Dans le suivi de l’infection, il n’y a pas lieu
de contrôler le prélèvement urinaire, en
dehors de l’absence d’amélioration. Il faut
donc privilégier les signes cliniques, mêmes
s’ils sont peu spécifiques pour le diagnostic
et le suivi de ces patients.
Traitement
Actuellement, il n’y a pas de durée de traitement standardisée concernant les infections
urinaires chez ces patients [1]. En effet, il
n’existe pas d’étude randomisée de bonne
qualité sur la prise en charge par antibiothérapie curative des infections urinaires
survenant sur vessie neurologique. Chez le
blessé médullaire, les données concernant
les infections urinaires sont rares et contradictoires. Cependant, devant une infection
urinaire basse, un traitement antibiotique
de 5 jours semble raisonnable [4].
Concernant les infections urinaires fébriles,
il n’est pas toujours aisé de différencier les
prostatites des pyélonéphrites, le dosage des
PSA et l’échographie prostatique peuvent
aider à déterminer l’organe atteint. Habituellement, les pyélonéphrites sont traitées 7 à
10 jours et les prostatites 2 à 3 semaines.
Dans tous les cas, il convient d’utiliser des
antibiotiques à bonne diffusion urinaire en
privilégiant ceux à faible pression de sélection
(furadantine, cotrimoxazole, céphalosporine
de 3e génération et fosfomycine orale)
(figure 1)..
Les fluoroquinolones doivent être discutées,
car si leur activité et leur bonne pénétration
urinaire en font un antibiotique de choix, cette
classe augmente nettement le risque d’apparition de mutations responsables de résistance
(pyocyaniques, entérobactéries) et l’incidence
des BMR (en particulier les SARM).
De préférence, il faut utiliser un seul antibiotique afin de limiter l’impact sur la flore
microbienne [4]. L’antibiothérapie empirique
ne doit être réservée qu’à des cas particuliers ou graves et le choix de la molécule doit
reposer sur la connaissance de l’écologie du
patient et de son environnement, celle-ci
doit toujours être secondairement adaptée
aux résultats de l’antibiogramme.
Il faut tenter de limiter l’utilisation des aminoglycosides en raison de leur toxicité rénale
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Figure 1 : Prévention et traitement des infections urinaires sur vessie neurologique autosondée en ville.
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Figure 2 : Conduite à tenir en cas d’infection urinaire à l’hôpital.
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Incidence et traitement des infections urinaires chez le patient porteur de vessie neurologique
et auditive. Devant un risque d’évolution
rapide vers un sepsis grave, on débutera
une bi-antibiothérapie probabiliste synergique et bactéricide à large spectre qui sera
révisée à la réception des examens bactériologiques définitifs, afin de privilégier le
spectre d’action le plus étroit (figure 2).
En l’absence de signes de gravité, les patients
peuvent être traités en ambulatoire si la
compliance au traitement est bonne et à
condition de pouvoir consulter rapidement
en cas d’évolution défavorable. L’entourage
doit être informé.
Le principal risque individuel à long terme
(en dehors de l’émergence de résistance
et de récidives infectieuses) des infections
urinaires répétées ou insuffisamment traitées est l’évolution vers l’insuffisance rénale
chronique, chez des patients présentant
déjà un handicap important.
Points à retenir
Lutte contre
les facteurs de risque
Il faut en permanence lutter contre les facteurs de risque associés : déshydratation,
lithiase, troubles du transit (en particulier
la constipation chronique), obstacle, reflux
vésico-urétéral, volume résiduel > 400 ml.
Ils doivent être régulièrement recherchés
et corrigés, ce qui passe notamment, par
l’éducation du patient et de son entourage.
En outre, il convient de veiller régulièrement au bon équilibre vésico-sphinctérien
en consultation spécialisée. Il est nécessaire
d’organiser un bilan, au moins annuel comportant : bilan urodynamique, uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle, clairance de la créatinine et échographie rénale
et des voies excrétrices. Il faut aussi rechercher et corriger les facteurs d’immunodépression sous-jacents comme la dénutrition
ou les médicaments immunosuppresseurs
(ex. : anti inflammatoires) chez ces patients
fragiles.
• Prise en charge multi-disciplinaire
• Éducation du patient, de l’entourage
et du personnel soignant
• Différencier colonisation et infection
urinaire symptomatique (IUS)
• Ne traiter que les IUS
• Les IUS peuvent être apyrétiques ou
fébriles, signant une atteinte parenchymateuse
• Utiliser des antibiotiques actifs sur
les uropathogènes responsables avec
une bonne diffusion urinaire et une
faible pression de sélection
Traitements préventifs
Les traitements préventifs occupent une
part importante de la recherche, ils permettraient de diminuer le nombre d’hospitalisation, la consommation d’antibiotique,
l’émergence de BMR et d’améliorer la
qualité de vie des patients avec un intérêt
économique associé. La prise d’extrait de
canneberge n’a pas encore fait la preuve
• Éviter l’utilisation prolongée des
aminoglycosides ; prudence avec les
fluoroquinolones
• Imagerie précoce indispensable
(abcès, rétention, etc.) à la recherche
d’une indication chirurgicale
• Rechercher et corriger les facteurs
de risques, notamment ré-évaluer le
mode mictionnel
• Bilan annuel spécialisé de la fonction
vésico-sphinctérienne
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QUESTION D’ACTUALITÉ
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de son efficacité et les modalités de son
administration restent à définir. Dans une
étude récente, l’antibiocycle consistant en
la prise hebdomadaire alternée d’antibiotique à forte dose diminue sensiblement
l’incidence des IUS ainsi que le taux de portage de BMR [9]. D’autres pistes de recherche sont en cours d’exploration, comme la
compétition bactérienne qui consiste à inoculer des bactéries non pathogènes à des
patients présentant des infections urinaires
à germe multi résistants [11].
Conflit d’intérêt
Aucun.
Remerciements
Pierre Denys, Emmanuel Chartier-Kastler et
Alain Ruffion.
Références
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Conclusion
Il est important de bien prendre en charge ces pathologies au regard du risque individuel aigu (qualité de vie, sepsis grave, décès) et chronique (évolution vers l’insuffisance
rénale), ainsi que collectif : risque d’émergence de BMR, surcoût.
La prise en charge de ces patients complexes doit être globale et associée à un
suivi régulier, l’éducation du patient et de l’équipe soignante aux techniques de
sondages, aux signes d’infection et aux mesures d’hygiène. Il s’agit d’une prise en
charge multidisciplinaire associant urologues, médecins de médecine physique et
de réadaptation (MPR) et infectiologues, et nécessitant une étroite collaboration.
Le choix du mode mictionnel et la correction des facteurs de risque en sont des
éléments clés.
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QUESTION D’ACTUALITÉ
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