Cancers colorectaux
Généralités :
o Le côlon est la partie terminale du tube digestif étendue de l’iléon à l’anus.
o Les côlons / le rectum
o Vascularisation par arcade
Constitution des parois digestives :
o Muqueuse glandulaire
o Couche sous-muqueuse : anastomoses vasculaires
o Couche musculaire (péristaltisme)
o Séreuse…
Physiopathologie :
o Fonction de digestion terminale :
Fermentation et putréfaction des résidu alimentaires : résidus « ultimes » : fécès
o Fonction d’absorption de l’eau et des électrolytes :
Dessication des fécès
o Organe septique (+++) : flore microbienne de digestion (putréfaction)
o Vascularisation en arcade
o Drainage lymphatique :
Relais ganglionnaire des mésos
Ganglions latéro-aortiques (veines mésentériques)
o Anastomose…
Pathologies colo-rectales :
o Lésions tumorales :
Malignes : adénocarcinomes (cancer du colon / rectum)
Généralités :
o Cancer digestif le plus fréquent en France :
15 % de tous les cancers : 40 % des cancers digestifs
Rares avant 45 ans plus multiplié par deux par décennie.
Problème de santé publique +++
o Pronostic très variable en fonction du stade d’extension : survie globale à 10 ans = 50%
o Importance d’un diagnostic précoce : dépistage systématique à formaliser
o Surveillance de population ciblées (+++) selon les facteurs de risque (âge supérieur à 50
ans, hérédité, polyadénome)
Anatomo-pathologie :
o Trois formes macroscopiques : végétante / infiltrante / ulcéreuse
o Aspects microscopiques :
Adénocarcinome (glandulaire) : 95 % des cas
Classé selon différenciation
Tumeur colloïde = pronostic péjoratif
Plusieurs populations cellulaires peuvent cohabiter
Autres tumeurs beaucoup plus rares
Evolution :
o Tumorale d’abord locale :
In situ : localisée à la muqueuse
Infiltration profonde trans-pariétale
Exension transversale (circulaire) = sténose +/- obstructive
Extenion longitudinale limitée
o Extension lymphatique (veineuse et péri-nerveuse) :
Grande importance pronostic
Varie selon l’extenion tumorale trans-pariétale
Jusqu’à la muquese : inférieur à 15 %
Au-delà de la musculeuse : supérieur à 60 %
Extension de proche et proche (relais gangionnaires)
o Extension métastatique :
Hépatique +++, poumons, os, cerveau (lymphatique et sang)
o Extension extra-murale :
Cavité péritonéale et organes de voisinage (anarchique, infiltrative)
Physiopathologie :
o Etats pré-cancéreux :
Polypes adénomateux coliques (tumeurs bénignes) :
Filiation « polype adénomateux cancer » est admise +++
Risque augmenté par degré de dysplasie, taille, durée d’évolution
Facteurs héréditaires :
ATCD familiaux de cancer digestif
Polypose
Syndrome de Lynch (cancer colique familial)
MICI : maladie de Crohn
o Facteurs environnementaux
Diagnostic :
o Signes d’appel (révélateurs) :
Latence clinique (+++) = fortuit dépistage
Troubles du transit
Hémorragies intestinales (répétées)
Douleurs abdominales (crises spastiques)
Complications +++
o Examen clinique :
Souvent négatif
Stades évolués :
Masse abdominale et/ou pelvienne
Hépatomégalie, ascite
Ganglion de Troisier (sus-claviculaire)
Complications : météorisme, OIA (occlusion intestinale aigue), signes infectieux
o Examens complémentaires à visée diagnostique :
Coloscopie avec biopsies (+++)
Examens radiologiques :
TDM adbomino-pelvienne avec injection et balisage
Lavement opaque
Bilan d’extension stadification » TNM) :
Loco-régional (tumeur, ganglions) : TDM abdomino-pelvienne
Métastatique :
Foie : Echo, TDM, IRM
Poumons : Radio de thorax, TDM (coupes spécifiques)
Autres localisations selon les signes d’appel
Marqueurs tumoraux :
Intérêt pronostic dans le suivi (et sonore…)
ACE, CA 15-3, 15-3, CA 125, CA 19-9…
Bilan d’opérabilité +++
o Formes évolutives :
Complications évolutives quasi-inéluctables :
Occlusion colique (sténose tumorale)
Infection et abcès péri-néoplastique
Péritonite localisée +/- diffuse :
o Perforation colique (tumorale)
o Perforation caecale diastatique
Fistule interne :
o Colo-digestive
o Colo-urinaire, colo-vaginale
Carcinome péritonéale
Cachexie
o Principes thérapeutiques :
Chirurgie d’exérèse colique carcinologique :
Colectomie au large de la tumeur en amont et en aval
Selon les impératifs vasculaires et du curage ganglionnaire dans le
territoire de drainage anatomique :
Rétablissement de continuité digestive
Chimiothérapie adjuvante (post-chirurgie radicale) : amélioration de la survie au
stade N+
Radiothérapie : palliatif sur récidive loco-régionale
o Forme non compliqué :
Chirurgie d’exérèse (colectomie) :
Fonction de la localisation tumorale +++
Colon droit
Colon transverse
Angle colique gauche
Colon gauche
o Formes compliquées :
OIA colique sur cancer sténosant :
Retentissement de l’OIA et état général
Localisation tumorale et stade de la maladie
Facteurs favorables (traitement étiologique / Traitement OIA) :
Résection anastomose en un temps :
o Colo-colique
o Iléo-colique
Colostomie latérale de décharge :
o Proche en amont
o A distance
OIA colique sur cancer sténosant :
Facteurs défavorables (traitement OIA +/- étiologique) :
o Colostomie latérale de décharge :
Définitive : palliatif
Temporaire
o Résection sans rétablissement
o Traitement palliatif :
Chirurgical : dérivations internes
Endoscopie : stents coliques
Infection et abcès péri-néoplastique :
o Stade infectieux et retentissement
o Localisation tumorale et stade de la maladie
o Traitement néo-plastique
o
Péritonite localisée +/- diffuse :
o Perforation tumorale
o Perforation diastatique du caecum
Surveillance du côlon surveillance carcinologique :
o Pendant 5 ans au moins :
A titre systématique :
Examen clinique
Echographie hépatique
Radiographie de thorax
Coloscopie complète : bilan hépatique, marqueurs tumoraux
Buts : dépistage précoce des récidives
Résultats et pronostics :
o Survie globale : 60 % à 5 ans
o Survie selon l’extension tumorale :
Tumeur in situ (muqueuse) : 85%
Tumeurs atteignant la séreuse : < 50 %
Atteinte ganglionnaire :
Pas d’atteinte des ganglions (N-) : 70%
Prévention :
o La meilleure prévention des cancers coliques réside probablement dans le dépistage et
l’éradiction des polypes…
Les polypes colo-rectaux :
o Tumeurs bénignes saillant dans la lumière intestinale.
o Principalement dans le recto-sigmoïde
o Deux types de polypes :
Juvéniles ou hyperplastiques = bénins
Adénomateux
o Signes d’appel :
Latence clinique +++
Emission de sang dans les selles (dégénérescence ?)
Emission de glaires (formes villeuses)
o Pas de signes cliniques d’examen
o Coloscopie :
Diagnostic (visualisation et biopsies)
Thérapeutiques (résections)
Résection chirurgicale
Polypose recto-colique familiale :
o Diagnostic et traitement :
Enquête génétique familial +++
Coloscopie : diagnostic (visualisation + / - biospsies)
Résection
Cancer du rectum
o Particularité :
Anatomiques :
Situation pelvienne
Accessible à l’examen clinique
Physiologique :
Fonction de réservoir
Rôle dans l’exonération
Thérapeutiques :
Un peu radio-sensible
Chimio-sensible ???
Evolutions chirurgicale récentes
o Signes d’appel (révélétaeurs) :
Latence clinique : fortuit dépistage
Latence clinique (+++) minimes mais répétées
Syndrome rectal :
Rectorragies, écoulements glaireux
Plénitude et gêne rectale, faux besoins
Examen clinique :
Toucher rectal = tumeur..
o Bilan d’extension :
Loco-régional :
Touchers pelviens +++
Echographie endo-rectale
TDM et IRM pelviennes
Eventuellement cytoscopie
Localisation synchromes coliques : coloscopie complète
Métastatique :
Foie
Poumons
Autres localisations selon les signes d’appel
o Formes évolutives : Complications évolutives quasi-inéluctables :
Envahissement loco-régional
Syndrome rectal (douleurs +++)
Occlusion colique (sténose tumorale)
Abcédation pelvienne
Fistulation :
Recto-vésicale
Recto-vaginale
Cutanée
Cachexie
o Principes thérapeutiques :
Chirurgie d’exérèse ++++
Résection rectale = marges de sécurité
M. / tumeur en amont et en aval
M. / Méso-Rectum latéralement
M. / Relais ganglionnaire distaux et proximaux
Reconstruction digestive :
Récupération d’une fonction « pseudo-rectale » satisfaisante :
o Fonction de réservoir
o Fonction sphinctérienne
o Fonction d’exonération
Radiothérapie adjuvante : traitement post-opératoire
Chimiothérapie adjuvante : amélioration de la survie au stade N+ ???
o Chirurgie curative :
Résection tumorale localisée
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