Cancers colorectaux

Cancers colorectaux
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Généralités :
o Le côlon est la partie terminale du tube digestif étendue de l’iléon à l’anus.
o Les côlons / le rectum
o Vascularisation par arcade
Constitution des parois digestives :
o Muqueuse glandulaire
o Couche sous-muqueuse : anastomoses vasculaires…
o Couche musculaire (péristaltisme)
o Séreuse…
Physiopathologie :
o Fonction de digestion terminale :
 Fermentation et putréfaction des résidu alimentaires : résidus « ultimes » : fécès
o Fonction d’absorption de l’eau et des électrolytes :
 Dessication des fécès
 …
o Organe septique (+++) : flore microbienne de digestion (putréfaction)
o Vascularisation en arcade
o Drainage lymphatique :
 Relais ganglionnaire des mésos
 Ganglions latéro-aortiques (veines mésentériques)
o Anastomose…
Pathologies colo-rectales :
o Lésions tumorales :
 Malignes : adénocarcinomes (cancer du colon / rectum)
 …
Généralités :
o Cancer digestif le plus fréquent en France :
 15 % de tous les cancers : 40 % des cancers digestifs
 Rares avant 45 ans plus multiplié par deux par décennie.
 Problème de santé publique +++
o Pronostic très variable en fonction du stade d’extension : survie globale à 10 ans = 50%
o Importance d’un diagnostic précoce : dépistage systématique à formaliser
o Surveillance de population ciblées (+++) selon les facteurs de risque (âge supérieur à 50
ans, hérédité, polyadénome)
Anatomo-pathologie :
o Trois formes macroscopiques : végétante / infiltrante / ulcéreuse
o Aspects microscopiques :
 Adénocarcinome (glandulaire) : 95 % des cas
 Classé selon différenciation
 Tumeur colloïde = pronostic péjoratif
 Plusieurs populations cellulaires peuvent cohabiter
 Autres tumeurs beaucoup plus rares
Evolution :
o Tumorale d’abord locale :
 In situ : localisée à la muqueuse
 Infiltration profonde trans-pariétale
 Exension transversale (circulaire) = sténose +/- obstructive
 Extenion longitudinale limitée
Extension lymphatique (veineuse et péri-nerveuse) :
 Grande importance pronostic
 Varie selon l’extenion tumorale trans-pariétale
 Jusqu’à la muquese : inférieur à 15 %
 Au-delà de la musculeuse : supérieur à 60 %
 Extension de proche et proche (relais gangionnaires)
o Extension métastatique :
 Hépatique +++, poumons, os, cerveau (lymphatique et sang)
o Extension extra-murale :
 Cavité péritonéale et organes de voisinage (anarchique, infiltrative)
Physiopathologie :
o Etats pré-cancéreux :
 Polypes adénomateux coliques (tumeurs bénignes) :
 Filiation « polype adénomateux – cancer » est admise +++
 Risque augmenté par degré de dysplasie, taille, durée d’évolution
 Facteurs héréditaires :
 ATCD familiaux de cancer digestif
 Polypose
 Syndrome de Lynch (cancer colique familial)
 MICI : maladie de Crohn
o Facteurs environnementaux
Diagnostic :
o Signes d’appel (révélateurs) :
 Latence clinique (+++) = fortuit – dépistage
 Troubles du transit
 Hémorragies intestinales (répétées)
 Douleurs abdominales (crises spastiques)
 Complications +++
o Examen clinique :
 Souvent négatif
 Stades évolués :
 Masse abdominale et/ou pelvienne
 Hépatomégalie, ascite
 Ganglion de Troisier (sus-claviculaire)
 Complications : météorisme, OIA (occlusion intestinale aigue), signes infectieux
o Examens complémentaires à visée diagnostique :
 Coloscopie avec biopsies (+++)
 Examens radiologiques :
 TDM adbomino-pelvienne avec injection et balisage
 Lavement opaque
 Bilan d’extension (« stadification » TNM) :
 Loco-régional (tumeur, ganglions) : TDM abdomino-pelvienne
 Métastatique :
 Foie : Echo, TDM, IRM
 Poumons : Radio de thorax, TDM (coupes spécifiques)
 Autres localisations selon les signes d’appel
 Marqueurs tumoraux :
 Intérêt pronostic dans le suivi (et sonore…)
 ACE, CA 15-3, 15-3, CA 125, CA 19-9…
 Bilan d’opérabilité +++
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Formes évolutives :
 Complications évolutives quasi-inéluctables :
 Occlusion colique (sténose tumorale)
 Infection et abcès péri-néoplastique
 Péritonite localisée +/- diffuse :
o Perforation colique (tumorale)
o Perforation caecale diastatique
 Fistule interne :
o Colo-digestive
o Colo-urinaire, colo-vaginale
 Carcinome péritonéale
 Cachexie
Principes thérapeutiques :
 Chirurgie d’exérèse colique carcinologique :
 Colectomie au large de la tumeur en amont et en aval
 Selon les impératifs vasculaires et du curage ganglionnaire dans le
territoire de drainage anatomique :
 Rétablissement de continuité digestive
 Chimiothérapie adjuvante (post-chirurgie radicale) : amélioration de la survie au
stade N+
 Radiothérapie : palliatif sur récidive loco-régionale
Forme non compliqué :
 Chirurgie d’exérèse (colectomie) :
 Fonction de la localisation tumorale +++
 …
 Colon droit
 Colon transverse
 Angle colique gauche
 Colon gauche
Formes compliquées :
 OIA colique sur cancer sténosant :
 Retentissement de l’OIA et état général
 Localisation tumorale et stade de la maladie
 Facteurs favorables (traitement étiologique / Traitement OIA) :
 Résection anastomose en un temps :
o Colo-colique
o Iléo-colique
 Colostomie latérale de décharge :
o Proche en amont
o A distance
 OIA colique sur cancer sténosant :
 Facteurs défavorables (traitement OIA +/- étiologique) :
o Colostomie latérale de décharge :
 Définitive : palliatif
 Temporaire
o Résection sans rétablissement
o Traitement palliatif :
 Chirurgical : dérivations internes
 Endoscopie : stents coliques
 Infection et abcès péri-néoplastique :
o Stade infectieux et retentissement
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o Localisation tumorale et stade de la maladie
o Traitement néo-plastique
o …
 Péritonite localisée +/- diffuse :
o Perforation tumorale
o Perforation diastatique du caecum
Surveillance du côlon –surveillance carcinologique :
o Pendant 5 ans au moins :
 A titre systématique :
 Examen clinique
 Echographie hépatique
 Radiographie de thorax
 Coloscopie complète : bilan hépatique, marqueurs tumoraux
 Buts : dépistage précoce des récidives
Résultats et pronostics :
o Survie globale : 60 % à 5 ans
o Survie selon l’extension tumorale :
 Tumeur in situ (muqueuse) : 85%
 Tumeurs atteignant la séreuse : < 50 %
 Atteinte ganglionnaire :
 Pas d’atteinte des ganglions (N-) : 70%
Prévention :
o La meilleure prévention des cancers coliques réside probablement dans le dépistage et
l’éradiction des polypes…
Les polypes colo-rectaux :
o Tumeurs bénignes saillant dans la lumière intestinale.
o Principalement dans le recto-sigmoïde
o Deux types de polypes :
 Juvéniles ou hyperplastiques = bénins
 Adénomateux
 …
o Signes d’appel :
 Latence clinique +++
 Emission de sang dans les selles (dégénérescence ?)
 Emission de glaires (formes villeuses)
o Pas de signes cliniques d’examen
o Coloscopie :
 Diagnostic (visualisation et biopsies)
 Thérapeutiques (résections)
 Résection chirurgicale
Polypose recto-colique familiale :
o Diagnostic et traitement :
 Enquête génétique familial +++
 Coloscopie : diagnostic (visualisation + / - biospsies)
 Résection
Cancer du rectum
o Particularité :
 Anatomiques :
 Situation pelvienne
 Accessible à l’examen clinique
 Physiologique :
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 Fonction de réservoir
 Rôle dans l’exonération
 Thérapeutiques :
 Un peu radio-sensible
 Chimio-sensible ???
 Evolutions chirurgicale récentes
Signes d’appel (révélétaeurs) :
 Latence clinique : fortuit – dépistage
 Latence clinique (+++) minimes mais répétées
 Syndrome rectal :
 Rectorragies, écoulements glaireux
 Plénitude et gêne rectale, faux besoins
 Examen clinique :
 Toucher rectal = tumeur..
 …
Bilan d’extension :
 Loco-régional :
 Touchers pelviens +++
 Echographie endo-rectale
 TDM et IRM pelviennes
 Eventuellement cytoscopie
 Localisation synchromes coliques : coloscopie complète
 Métastatique :
 Foie
 Poumons
 Autres localisations selon les signes d’appel
Formes évolutives : Complications évolutives quasi-inéluctables :
 Envahissement loco-régional
 Syndrome rectal (douleurs +++)
 Occlusion colique (sténose tumorale)
 Abcédation pelvienne
 Fistulation :
 Recto-vésicale
 Recto-vaginale
 Cutanée
 Cachexie
Principes thérapeutiques :
 Chirurgie d’exérèse ++++
 Résection rectale = marges de sécurité
 M. / tumeur en amont et en aval
 M. / Méso-Rectum latéralement
 M. / Relais ganglionnaire distaux et proximaux
 Reconstruction digestive :
 Récupération d’une fonction « pseudo-rectale » satisfaisante :
o Fonction de réservoir
o Fonction sphinctérienne
o Fonction d’exonération
 Radiothérapie adjuvante : traitement post-opératoire
 Chimiothérapie adjuvante : amélioration de la survie au stade N+ ???
Chirurgie curative :
 Résection tumorale localisée
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Résection rectale partielle
Résection rectale totale : voie haute + voie basse (périnéale) :
 Conservation sphinctérienne
 Amputation sphynctériene
 Résultats et pronostic :
 Comparable au côlon
 Importance du stade tumoral
 Séquelles chirurgicales :
 Colostomie définitive (anus artificiel) = stomatéhrapie
 Troubles sexuels +/- urinaires
 Evolution : récidives loco-régionales et métastases
 Surveillance :
 Type colique
 Locale en cas de reconstruction :
o Examen clinique
o Echo-endoscopie
Soins infirmiers spécifiques :
o Colectomies :
 Pré-opératoire :
 Etat général : poids, nutrition, tares associées
 Bilan physique (cardio, pneumo, hépatique)
 Préparation physique (laparotomie)
 Préparation colique +++ selon protocoles …
 Post-opératoire :
 Mobilisation précoce
 Aspiration digestive et transit (gaz +++)
 Plaie abdominale et drains (+++)
 Température, nausées, météorisme, état de conscience
 Complications à dépister = fistule anastomotique, complications de
stomie.