103,5 Ko - Fondation de la faune du Québec

PHOTOGRAPHIES PRISES LORS DE L’ACTIVITÉ PÊCHE EN HERBE
FORMULAIRE D’AUTORISATION POUR L’UTILISATION DE PHOTOGRAPHIES
D’ENFANTS AYANT PARTICIPÉ À L’ACTIVITÉ PÊCHE EN HERBE (VEUILLEZ ANNEXER
LA PHOTO AU FORMULAIRE)
J’autorise, par la présente, la Fondation de la faune du Québec à utiliser la photographie
de ________________________________________ à des fins de promotion
institutionnelle, de publicité dans les médias ou dans Internet et dans tout autre outil de
communication pour une période illimitée. La Fondation s’engage à faire un usage
honnête et respectueux des photographies.
Nom et prénom de l’enfant :
Adresse :
__________________________________________
___________________________________________________________
Ville et province :
___________________________________ Code postal ________
Téléphone : (_____)_____________________________________________________
Nom et prénom du parent :
___________________________________________
Signature du parent (père, mère ou tuteur) :
_________________________________
Nom de l’organisme participant à l’activité Pêche en herbe :
Signature d’un représentant de l’organisme responsable de l’activité Pêche en herbe :
_________________________________________ Date : ______________________