autorisation parentale d`utlisation des photos et

Modèle d’autorisation parentale pour la prise et/ou la diffusion de
photographies, et/ou la réalisation et diffusion de vidéos et déplacement de
mon enfant.
Je, soussigné, ………………………………………………………………… (Noms et prénoms parents)
Responsable de … .………………………………………………………………… (Nom et prénom de l’enfant)
Dans le cadre des activités organisées lors du séjour enfants, marque mon accord pour :
o La prise de photographies
o La diffusion de photographies sur le site internet www.campdegenval.apeb.net
o La réalisation de vidéos
o Les déplacements de mon enfant dans un véhicule appartenant à un membre de l’équipe
ayant le permis de conduire.
o Mais aussi pour que les photos soit utilisées dans une publicité des camps, pour la
réalisation d’un magazine inter-église, d’un journal fait sur place par les enfants.
Par les responsables de ce séjour :
 Ruben Wautier
 Rousseau Anne
 Auspert Priscille
Adresse :
Bois Pirart, 127
1332 Genval – Rixensart
Le milieu d’accueil garantit que l’ensemble des règles existantes visant à assurer la protection de la
vie privée de chacun, telle qu’énoncée à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie
privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel seront respectées.
Dans ce cadre, les parents bénéficient du droit à l’information, à poser des questions, d’accès et
d’opposition.
.............................. …………………………
Date Signature