Critères de jugement de la commission

Explication formulaire de demande d’aide – 2004 – Fonds de Solidarité SIDA
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Formulaire de demande d’aide
Le Fonds de Solidarité SIDA a pour objet, de manière générale, de porter
aide et soutien aux personnes séropositives au VIH résidant dans la Région
de Bruxelles-Capitale ou en Région wallonne , c’est-à-dire offrir une aide
financière et matérielle individuelle, qu’elle soit urgente ou non, dont le
conseil d’administration reconnaîtra la nécessité ou l’utilité, lorsque ces frais
ne peuvent être supportés par les personnes concernées et ne sont pas
couverts par les pouvoirs publics ou d’autres organismes. Pour ce faire, un
formulaire de demande d’aide doit être complété et transmis au Fonds de
Solidarité.
Qui peut introduire la demande ?
La personne elle-même avec l’aide d’un intervenant social. Le formulaire
devant être le plus complet possible, il est conseillé de se faire aider par un
travailleur social (assistant social, éducateur,…) afin que la demande ne
soit pas reportée à une commission ultérieure.
Quand introduire la demande ?
La demande d’aide doit être introduite avant les « dates butoirs »
mensuelles fixées ci-dessous afin que cette demande soit analysée
préalablement par les membres de la commission avant leur réunion
mensuelle. Le cas échéant, les membres de la commission peuvent
prendre contact avec l’intervenant social ayant aidé à compléter le
formulaire pour demande de renseignements complémentaires. La
commission d’analyse des dossiers se réunit une fois par mois. Une aide ne
peut être demandée qu’une fois par an, l’année débutant à la date
d’introduction de la première demande d’aide. Le montant maximum de
l’aide octroyée est de 1000 euros par an, cependant toute situation
individuelle sera prise en compte. En cas de situation d’urgence et
exceptionnelle, le formulaire peut être faxé à un des membres du conseil
d’administration. Un contact préalable par Email doit être pris. Un original
papier doit être envoyé cependant par la Poste 237 chaussée
d'Alsemberg 1420 Braine-l'Alleud.
Les demandes seront de préférence envoyée par email :
[e-mail] mais le certificat médical original doit être envoyé
sous format papier au Fonds dans une enveloppe séparée mentionnant le
code du dossier
Le formulaire de demande d’aide doit être le plus complet et le plus lisible
possible. L’anonymat le plus strict est demandé dans le formulaire de
demande d’aide. Les factures, demandes de paiements,… peuvent être
jointe au dossier dans une enveloppe séparée mentionnant le code du
demandeur d’aide et adressée au trésorier du Fond. Le confidentialité des
données est bien évidemment assurée.
Pour les demandes d’aide d’ordre purement médical, le formulaire médical
spécifique doit être complété. La demande sera alors évaluée sur le plan
social par le comité d’analyse et analysée dans un deuxième temps sur le
plan médical par un comité composé de médecins spécialisés dans le
domaine du V.I.H. Pour les autres types de demande, le formulaire médical
simple doit être complété.
Siège social
87 rue de la Croix de Pierre
1060 Bruxelles
Compte bancaire :
310-1480763-47
Site internet :
www.fondsdesolidaritesida.be
Email :
[e-mail]
Président d’Honneur
Peter Piot
Directeur Exécutif ONUSIDA
Secrétaire-Général adjoint des
Nations Unies
Conseil d’administration :
Pascal Semaille, Président
Amélie Vanhecke, Secrétaire
Jean-Marie Lebrun,Trésorier
Ariane Guelluy
Myriam Monheim
Membres fondateurs (et effectifs)
Act Up-Bruxelles
Aide Info SIDA
CAW Mozaïek-Adzon
CHU Liège,
centre de référence SIDA
CHU Saint-Pierre,
centre de référence SIDA
Clinique universitaire Saint-Luc,
centre de référence SIDA
CUMG ULB
Jean-Pierre Leroy
Projet Rousseau
Team Info SIDA,
du Ministère de la Défense
Membres effectifs
Centre Arthur Rimbaud
CH Notre Dame et Reine Fabiola
CHU Erasme,
centre de référence SIDA
Ex-Aequo
Dr Guillaume-CHU Brugman
Modus Vivendi
Projet Matonge
SIREAS
Membres sympathisants
Centre médical du Solbosh
Coordination SIDA-Assuétudes
Espace P
Exil
Plateforme de Prévention SIDA
SIDA MST Charleroi
Zorgwonen

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La commission d’analyse des demandes.
La commission se réunit une fois par mois et est composée de:
. un membre du Conseil d’administration du Fonds
. trois assistants sociaux
. un médecin agréé par le Conseil d’Administration
L’intervenant social ayant introduit le dossier ne prendra pas part à la décision finale.
L’aide octroyée dépend de la situation globale évaluée par la commission.
Date butoir Date commission Date butoir Date commission
16/01/2006 30/01/2006 11/07/2006 26/07/2006
10/02/2006 23/02/2006 14/08/2006 29/08/2006
13/03/2006 27/03/2006 12/09/2006 27/09/2006
12/04/2006 26/04/2006 10/10/2006 25/10/2006
15/05/2006 29/05/2006 13/11/2006 27/11/2006
14/06/2006 28/06/2006 04/12/2006 18/12/2006
Critères de jugement de la commission
1. personnes séropositives au VIH résidant dans la Région de Bruxelles-Capitale ou en
Région wallonne
2. une demande d’aide par an, l’année commençant à la date d’introduction de la
première demande d’aide
3. une aide financière et matérielle individuelle, qu’elle soit urgente ou non, dont le
conseil d’administration reconnaîtra la nécessité ou l’utilité, lorsque ces frais ne
peuvent être supportés par les personnes concernées et ne sont pas couverts par
les pouvoirs publics ou d’autres organismes.
4. une aide financière pour les frais motivés permettant à la personne infectée et son
entourage d’améliorer la qualité de vie, l’autonomie, stimuler l’intégration
sociale,…
Exemple de frais médicaux/paramédicaux :
. les frais médicaux et paramédicaux (consultations médicales, frais de laboratoire, frais
d’hospitalisation, frais de kinésithérapie, médicaments, soins dentaires, soins à domicile,
aide familiale, frais de transport liés aux soins, régularisation de mutuelle,…). Ces frais
seront évalués en tenant compte de la franchise sociale.
. les traitements de soutien (compléments alimentaires,..) motivés par un dispensateur de
soins. Un formulaire spécifique doit être complété et transmis sous enveloppe fermée au
médecin du Fonds lors de l’introduction de la demande.
. les frais de médecine non traditionnelle . Un formulaire spécifique doit être complété par
un dispensateur de soins et transmis au médecin du Fonds sous enveloppe fermée lors de
l’introduction de la demande.
Cette liste n’est pas limitative ! !
Rappelons que le Conseil d’Administration est le seul à pouvoir donner l’accord pour l’aide
demandée. Le cas échéant, le médecin du Fonds contactera le dispensateur de soins
pour de plus amples renseignements.
Une demande d’aide pour des frais récurrents (exemple : loyer, gaz/électricité) peut être
introduite, cependant ces frais récurrents pourront être payés par le Fonds pour un
maximum de trois mois dans l’année (le Fonds ne disposant pas encore d’assez de
moyens pour payer ces frais pendant une plus longue période).

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Le formulaire de demande d’aide
Un exemplaire doit être adressé au Fonds de Solidarité SIDA :
Fonds de Solidarité SIDA
237 chaussée d'Alsemberg
1420 Braine-l'Alleud.
Le formulaire sera cependant transmis de préférence sous format informatique par email :
[email protected], le certificat médical original devant cependant être transmis par
courrier. Dans le cas d’envoi email, l’original papier du formulaire doit également être
obligatoirement transmis par courrier. Les envois postaux ne se feront pas par envoi
recommandé !!
1. le formulaire de demande d’aide en lui-même
Pour rappel, cette demande doit être complétée par la personne elle-même avec l’aide
d’un intervenant social. Le formulaire devant être le plus complet possible, il est conseillé
de se faire aider par un travailleur social (assistant social, éducateur,…) afin que la
demande ne soit pas reportée à une commission ultérieure. L’anonymat doit être le plus
scrupuleusement respecté dans ce dossier de même que dans toutes les pièces jointes.
La nature de la demande : préciser le but de la demande d’aide en quelques mots clairs
Le montant de la demande : préciser la somme demandée
A. La date d’introduction de la demande
B. Le code du demandeur d’aide :
La demande d’aide ne comprendra jamais le nom complet du demandeur mais
bien un « code demandeur » reprenant :
La date de naissance inversée
Les deux dernières lettres du nom de famille
Les deux dernières lettres du prénom
H pour homme, F pour femme
Exemple : Gérard Dupont né le 29 février 1981 – code : 19810229NTRDH
C . Les coordonnées de l’intervenant social ayant complété le formulaire avec le
demandeur
D. Les dates d’aides antérieures : date de la demande, motif et décision, description de
l’évolution sociale du demandeur depuis la précédente demande
E. Nationalité, domicile, statut de résidence et situation de ménage (personne(s) vivant
sous le même toit et âge)
La nationalité, de même que le statut de résidence (belge, régularisation en cours,…) sont
demandés à des fins statistiques et afin de faciliter la compréhension du dossier et surtout
l’évaluation des démarches de régularisation et non à des fins discriminantes.
F. Le formulaire financier : Un rapport de l’intervenant/travailleur social est
indispensable, les pièces justificatives sont laissées à son appréciation.
Les rentrées financières :
Les revenus du travail, les revenus liés aux allocations de statut (chômage,
allocation d’intégration, allocation de remplacement de revenu, allocation de
mutuelle, aides sociales;…) ; les allocations familiales ; les pensions
alimentaires ; autres rentrées de toute nature
Les dépenses mensuelles
Le loyer ; les charges (gaz, électricité,…) ;
les frais de téléphonie, les frais de télévision (taxe, télédistribution) ;
les frais de transport ; les frais médicaux en tenant compte de la franchise
sociale si elle est appliquée;

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les taxes diverses ; les frais de remboursement, de dette(s), de crédit(s) ;
les pensions alimentaires (à préciser)
G. Frais financier : suite
Le rapport de l’intervenant social doit être le plus complet possible. Pour rappel le Fonds
apporte une aide lorsque des frais ne peuvent être supportés par les personnes
concernées et ne sont pas couverts par les pouvoirs publics ou d’autres organismes, frais
motivés permettant à la personne infectée et à son entourage d’améliorer la qualité de vie,
l’autonomie, stimuler l’intégration sociale,…
H. Les demandes d’aides à d’autres organismes :
Un rapport de l’intervenant/travailleur social est indispensable ; les pièces justificatives
sont laissées à son appréciation. Doivent être précisées les demandes déjà introduites et
les demandes refusées. Le cas échéant, l’assistant social du Fonds se mettra en contact
avec l’intervenant/le travailleur social pour de plus amples renseignements.
A titre d’exemple : aide demandée auprès de mutualité, de l’INAMI, du Ministère des
Affaires Sociales, du CPAS, du chômage,…
I.Un document réservé au demandeur de l’aide et/ou à l’intervenant/travailleur social
pour tout commentaire, explications supplémentaires,…
J. Modalité de paiement
Sauf cas exceptionnel, le Fonds ne verse pas d’argent directement chez le demandeur.
L’intervenant social, s’il dispose d’un compte d’une association ou d’un service
(hospitalier,..) peut demander à ce que l’aide soit versée sur ce compte. Il remplira alors la
rubrique « modalité de paiement » le plus précisément possible (numéro de compte avec
nom, prénom, adresse du titulaire et communication). Le Fonds peut également régler
directement des factures du demandeur : à cette fin une copie de ces factures sera jointe
à la demande d’aide sous pli scellé avec mention « confidentiel – pour le trésorier du
Fonds » en mentionnant le code demandeur afin de conserver l’anonymat du formulaire
de demande d’aide.
2. Le formulaire médical : ce formulaire doit être complété en cas de demande
d’aide d’ordre non médical
Ce formulaire doit être complété par le médecin prenant en charge le demandeur de l’aide
et doit être annexé en même temps que la demande d’aide sous pli fermé confidentiel
destiné au médecin du comité d’aide avec mention du code du demandeur sur
l’enveloppe. Ce formulaire doit être le plus complet possible.
Ce formulaire comprendra :
. le code demandeur (cfr précédemment) ;
. le statut médical du demandeur d’aide
. les traitements en cours
. le cas échéant les motivations pour une demande de traitement de soutien
(psychologique, alimentaire,…) ou de prise en charge en médecine parallèle
(acupuncture, homéopathie, ostéopathie,..)
4. Le formulaire concernant une demande d’aide d’ordre médicale : ce formulaire
doit être complété en cas de demande d’aide d’ordre médical.
Ce formulaire doit être complété par le médecin prenant en charge le demandeur de l’aide
et doit être annexé en même temps que la demande d’aide sous pli fermé confidentiel
destiné au médecin du comité d’aide avec mention du code du demandeur sur
l’enveloppe. Ce formulaire doit être le plus complet possible. La demande sera alors
évaluée sur le plan social par le comité d’analyse et analysée dans un deuxième temps
sur le plan médical par un comité composé de médecins spécialisés dans le domaine du
V.I.H. Pour les autres types de demande, le formulaire médical simple doit être complété

Explication formulaire de demande d’aide – 2004 – Fonds de Solidarité SIDA
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Le code patient doit être indiqué. Une description médicale précise de la situation
nécessitant une intervention doit être notée, reprenant les symptômes et signes cliniques,
la date d’apparition, l’étiologie, le type d’intervention souhaitée (médication, chirurgie,
soins paramédicaux,…) et justification,..
Expliquez en quoi l’intervention demandée va apporter au patient une amélioration :
. sur le plan médical et/ou sur le plan psychologique et/ou sur le plan social.
Le traitement actuel en cours (médical, infirmier, kinésithérapie,…) doit être noté, de
même que depuis quand le traitement est pris et s’il a été modifié (et quand) en vue
d’apporter une réponse au motif de l’intervention demandée.
Un devis pour l’intervention demandée sera joint au certificat médical.
5. Tout autre document, commentaire de la personne introduisant la demande d’aide
et/ou de l’intervenant/travailleur social
Le cas échéant, avant la réunion de la commission, les membres de la commission ou le
médecin prendront contact avec l’intervenant/travailleur social et/ou le médecin du
demandeur pour obtenir de plus amples renseignements.
Attention, la demande d’aide doit être complétée le plus précisément possible !
La commission statue sur les demandes une fois par mois. Le Conseil d’Administration du
Fonds est le seul à pouvoir donner l’accord pour l’aide demandée. Tout refus d’octroyer
une aide sera de préférence justifiée par le Conseil d’Administration sans que ce soit une
obligation formelle. Aucun recours n’est possible, cependant une demande d’aide peut
être réintroduite en cas de demande mal formulée, de changement/évolution négative.