Date - Clinique Esthétique Saint
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PROTOCOLE Date : 2013 DIR/PRO/DP/ 00 /01 FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES AU DP Clinique Esthétique Saint Aubin 1 FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES AU DOSSIER MEDICAL Vous souhaitez obtenir des informations sur le contenu d’un dossier médical. Sachez que suels les patients concernés, les ayants droits d’un patient décédé et les tuteurs peuvent avoir accès, sous conditions, à un dossier médical. Afin de satisfaire votre demande, veuillez compléter le formulaire ci-dessous, joindre les pièces justificatives demandées et retourner la demande à l’adresse suivante : Madame La Directrice Clinique Esthétique Saint-Aubin 9 impasse Saint-Aubin 31000 Toulouse PATIENT CONCERNE PAR LA DEMANDE Nom : …………………………… Nom de jeune fille : ………………………………. Prénom : ………………………………… Demeurant : ………………………………………………………………………………. CP : ………………….. Commune : ……………………………………………….. Date de naissance : …………………… Lieu de naissance : ………………………….. Le patient est-il décédé ? □ OUI □ NON DEMANDE DE DOSSIER EFFECTUÉE PAR Demandeur □ Le patient lui-même □ Un ayant droit □ Un tuteur A transmettre □ A vous-même □ A votre médecin Coordonnées : ……………………………………… Condition : Uniquement en cas de décès de la personne Documents à joindre Copie recto/verso de votre pièce d’identité Pour les mineurs ou les majeurs incapables jugement de tutelle Copie recto/verso de votre pièce d’identité Document officiel attestant de votre filiation avec le patient (livret de famille ou certificat d’hérédité) PROTOCOLE Date : 2013 DIR/PRO/DP/ 00 /01 FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES AU DP Clinique Esthétique Saint Aubin 1 IDENTITE DU DEMANDEUR Nom : ………………………… Nom de jeune fille : ……………………………………… Prénom : ……………………………………………. Date de naissance : …………………….. Lieu de naissance : …………………………… Demeurant ; ………………………………………………. CP : …………… Commune : …………………………. Téléphone : ………………………… Lien de parenté avec le patient : ………………………… Motif de la demande : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… NATURE DE LA DEMANDE Pièces du dossier médical souhaitées : □ L’intégralité du dossier médical OU Les pièces suivantes : □ CRO □ Résultats d’examen □ Autres pièces (à préciser) …………………………………………………….. Date de l’hospitalisation du patient : ……………………………. Modalités de communication du dossier médical : □ Consultation sur place en présence d’un médecin (la Direction prendra contact avec vous pour fixer un rendez-vous) □ Copie du dossier que vous viendrez chercher sur place □ Copie du dossier envoyé au domicile en LRAR (la reproduction ainsi que les frais d’envoi seront à la charge du demandeur) LE DEMANDEUR EST INFORME : - - Que conformément à la loi du 4 Mars 2002, son identité établie, l’établissement dispose d’un délai de 48h pour examiner sa demande Qu’ensuite, la clinique doit répondre dans des délais compris entre 8 jours et 2 mois selon l’ancienneté du dossier Que les informations du dossier médical sont strictement personnelles. Un usage non maitrisé par la révélation ou la diffusion de certaines de ces informations peuvent nuire à son titulaire Que les documents transmis seront des copies Que les frais de reproduction et d’envoi sont a sa charge PROTOCOLE Date : 2013 DIR/PRO/DP/ 00 /01 FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES AU DP Clinique Esthétique Saint Aubin Demande faite à : ………… 1 Le : ……………… Signature Partie réservée à la direction : Date de réception de la demande : …………………………. Validation de la demande : □ OUI □ NON Motif du refus : …………………….. Formulaire transmis pour la recherche du dossier le : ……………… Signature Indice de révision 1 Rédaction : Visa, Nom, Fonction Date Responsable qualité Hélène HOMBOURG Août 2013 Validation : Visa, Nom, Fonction Date BAQ Dr de SAINT-MARTIN Août 2013 Approbation : Visa, Nom, Fonction Date Gérante de l’établissement Christine de SAINTMARTIN Août 2013
