Date - Clinique Esthétique Saint

Date : 2013
PROTOCOLE
DIR/PRO/DP/ 00
/01
FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES AU DP
Clinique Esthétique Saint Aubin
1
FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES AU DOSSIER MEDICAL
Vous souhaitez obtenir des informations sur le contenu d’un dossier médical. Sachez que suels les
patients concernés, les ayants droits d’un patient décédé et les tuteurs peuvent avoir accès, sous
conditions, à un dossier médical.
Afin de satisfaire votre demande, veuillez compléter le formulaire ci-dessous, joindre les pièces
justificatives demandées et retourner la demande à l’adresse suivante :
Madame La Directrice
Clinique Esthétique Saint-Aubin
9 impasse Saint-Aubin
31000 Toulouse
PATIENT CONCERNE PAR LA DEMANDE
Nom : …………………………… Nom de jeune fille : ……………………………….
Prénom : …………………………………
Demeurant : ……………………………………………………………………………….
CP : …………………..
Commune : ………………………………………………..
Date de naissance : …………………… Lieu de naissance : …………………………..
Le patient est-il décédé ? □ OUI □ NON
DEMANDE DE DOSSIER EFFECTUÉE PAR
Demandeur
A transmettre
Documents à joindre
□ Le patient lui-même
□ A vous-même
□ A votre médecin
Coordonnées :
………………………………………
Copie recto/verso de votre
pièce d’identité
□ Un ayant droit
□ Un tuteur
Condition :
Uniquement en cas de décès de la
personne
Pour les mineurs ou les majeurs
incapables
Copie recto/verso de votre
pièce d’identité
Document officiel attestant
de votre filiation avec le
patient (livret de famille ou
certificat d’hérédité)
jugement de tutelle

Date : 2013
PROTOCOLE
DIR/PRO/DP/ 00
/01
FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES AU DP
Clinique Esthétique Saint Aubin
1
IDENTITE DU DEMANDEUR
Nom : ………………………… Nom de jeune fille : ………………………………………
Prénom : …………………………………………….
Date de naissance : …………………….. Lieu de naissance : ……………………………
Demeurant ; ……………………………………………….
CP : …………… Commune : ………………………….
Téléphone : …………………………
Lien de parenté avec le patient : …………………………
Motif de la demande :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
NATURE DE LA DEMANDE
Pièces du dossier médical souhaitées :
□ L’intégralité du dossier médical
OU
Les pièces suivantes :
□ CRO
□ Résultats d’examen
□ Autres pièces (à préciser) ……………………………………………………..
Date de l’hospitalisation du patient : …………………………….
Modalités de communication du dossier médical :
□ Consultation sur place en présence d’un médecin (la Direction prendra contact avec vous
pour fixer un rendez-vous)
□ Copie du dossier que vous viendrez chercher sur place
□ Copie du dossier envoyé au domicile en LRAR (la reproduction ainsi que les frais d’envoi
seront à la charge du demandeur)
LE DEMANDEUR EST INFORME :
- Que conformément à la loi du 4 Mars 2002, son identité établie, l’établissement dispose
d’un délai de 48h pour examiner sa demande
- Qu’ensuite, la clinique doit répondre dans des délais compris entre 8 jours et 2 mois selon
l’ancienneté du dossier
- Que les informations du dossier médical sont strictement personnelles. Un usage non
maitrisé par la révélation ou la diffusion de certaines de ces informations peuvent nuire à
son titulaire
- Que les documents transmis seront des copies
- Que les frais de reproduction et d’envoi sont a sa charge

Date : 2013
PROTOCOLE
DIR/PRO/DP/ 00
/01
FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES AU DP
Clinique Esthétique Saint Aubin
1
Demande faite à : ………… Le : ………………
Signature
Indice de
révision
Rédaction :
Visa, Nom, Fonction
Date
Validation :
Visa, Nom, Fonction
Date
Approbation :
Visa, Nom, Fonction
Date
1
Responsable qualité
Hélène HOMBOURG
Août 2013
BAQ
Dr de SAINT-MARTIN
Août 2013
Gérante de
l’établissement
Christine de SAINT-
MARTIN
Août 2013
Partie réservée à la direction :
Date de réception de la demande : ………………………….
Validation de la demande : □ OUI □ NON Motif du refus : ……………………..
Formulaire transmis pour la recherche du dossier le : ………………
Signature